FORMES DIVERSES

sipn, que « quelque chose de pointu la louche en tel ou tel point » qu'elle détermine d'ailleurs très exactement. Et si, procédant à une exploration plus minutieuse, vous effleurez même légèrement la peau, ici ou là, sur l'un des doigts par exemple, la malade accuse aussitôt la sensation et le siège de ce contact d'une façon très précise. Elle sent de môme la température. En un mot, elle est analgésique, et simplement analgésique .

Seconde forme, moins fréquente : analgésie et anesthésie simultanées.

Voici une autre femme qui a contracté la syphilis depuis quelques mois et qui aujourd'hui encore, comme vous le voyez, en présente de nombreux symptômes. Elle est analgésique, d'abord, car elle n'accuse aucune douleur en ce moment où je traverse avec une épingle les téguments de la face dorsale d'une de ses mains. Elle est de plus anesthésique, comme vous allez voir. Je lui touche légèrement l'un des doigts, puis un autre encore, et elle nous dit « n'avoir rien senti ». Ce ne serait qu'en exerçant une certaine pression sur le point où je la touche que je parviendrais à lui donner la sensation d'un contact.

Sur cette femme, donc, non seulement les perceptions douloureuses n'existent plus, mais en outre le sens du tact est aboli. L'analgésie, dans ce cas, se complique d'anesthésie.

Or, plaçons immédiatement ici une remarque curieuse. Nous venons de voir que l'analgésie syphilitique peut exister avec ou sans anesthésie. Eh bien, la réciproque n'a pas lieu. L' anesthésie syphihtique ne se produit jamais ou presque jamais que coïncidemment avec l'analgésie. Il semble qu'elle ne saurait exister seule. Jusqu'à ce jour, du moins, je n'ai pas rencontré une seule malade qui fût simplement anesthésique sans être insensible à la douleurS

1. Rien d'étonnant, certes, à ce que l'analgésie soit méconnue des malades et du médecin; du médecin, parce que, pour la trouver, il faut de toute nécessite qu'il la recherche; des malades, parce qu'elle ne les trouble, ne les incommode en rien. Mais ce qui est plus difficile à comprendre, c'est que ranesthésie puisse échapper à l'attention des malades; car, théoriquement, elle doit être l'origine de troubles sérieux qui ne sauraient passer inaperçus. Conçoit-on la situation d'un sujet qui ne sent rien, de ce qui l'approche, qui ne peut diriger ses mouvements par la sensation du con-

598 ANALOI';SIE SECONDAIRE.

Troisième forme : analgésie associée à la perle du sens de la température.

Etudions enfin, Messieurs, cette ti'oisième malade, syphilitique depuis cinq à six mois environ. Elle n'est pas seulement analgésique; elle a perdu de plus et perdu complètement le sens de la température. Jugez-en. Nous plaçons sur la face dorsale de son avant-bras deux timbales remplies l'une d'eau très chaude et l'autre d'eau très froide. Pour elle, ces deux timbales sont à la même température; elle ne ressent ni le froid de celle-ci, ni la chaleur de celle-là. Il y a plus. Nous enflammons une allumette que nous promenons sous ses doigts. Voyez : elle supporte la flamme, et ne retire sa main qu'après quelques secondes. Ces derniers jours, elle s'est brûlée vivement en prenant un fer à repasseï' très chaud, dont elle n'avait pas apprécié la haute température. Une autre fois elle a voulu répéter elle-même l'expérience de l'allumette, et, sans en avoir conscience, elle s'est brûlée assez profondément pour déterminer sur l'un de ses doigts une véritable eschare du derme.

tact, qui ne peut apprécier si sa main tient ce qu'elle tient, touche ce qu'elle touche, etc.?Eli bien, en fait et contrairement à toute prévision, il n'est pas moins constant que les femmes aneslhésiées par la sypliilis ne se plaignent pas de la perte de leurs sensations tactiles, ou ne s'en plaignent que très exceptionnellement. La plupart semblent n'en avoir pas conscience; quelques-unes même s'en montrent très étonnées quand on les renseigne à ce propos. A ce point de vue, nos syphilitiques se rapprociieiit tout à faij, des hystériques, qui, comme on le sait, restent le plus souvent indifférentes au.>c troubles que peut subir leur sensibilité. M. le professeur Lasègue a signalé de longue date ce curieux phénomène dans l'hystérie : « Il semble, dit-il, que le fait d'être privé des notions que fournit le contact doit apporter un obstacle aux actes les plus nécessaires de la vie... Et cependant il est d'expérience que les hystériques, non encore éclairées par les investigations d'un médecin, ne font pas mention de l'aneslhésie. J'ai examiné, à ce point de vue, un grand nombre de filles affectées d'iiyslérie, d'une intelligence plus que moyenne ; je les ai sollicitées avec de vives instances de ne rien omettre des incommodités qu'elles éprouvaient, et je n'en ai pas encore rencontré une qui fit spontanément figurer l'ancsthésie parmi les accidents dont elle avait à se plaindre.. . I-ors même que les malades ont été renseignées surxjet ordre de phénomènes, combien en rencontre-t-on qui souffrent réellement et qui se plaignent des désagréments que l'insensibilité leur occasionne?»

11 y a donc, au point de vue clinique, une grande distinction à établir entre l'aneslhésie cutanée de la syphilis ou de l'hystérie et celle des affections cérébro-spinales. Cette dernière est perçue par les malades, qui en ont conscience, qui en sont incommodés, qui s'en plaignent amèrement; Taulrc, pour une raison qui nous échappe trouble bien moins les fonctions et laisse les malades bien plus indifférents, au iioinl de rester souvent ignorée, méconnue.

DEGRÉS. - SIÈGE. r,9l)

De ces divers troubles de sensibilité, le plus commun, vous aije dit, et le plus important, c'est l'analgésie, l'analgésie soit simple, soit associée quelquefois à l'anesthésic. Revenons donc avec quelques détails sur cette analgésie.

Comme degré, d'abord, l'analgésie secondaire comporte de nombreuses variétés. Tantôt elle ne consiste qu'en une diminution légère de la sensibilité à la douleur ; ainsi beaucoup de nos malades ont cette sensibilité simplement émoussée, mais non éteinte. Tantôt, au contraire, ce qu'on observe est une abolition complète, absolue, des perceptions douloureuses, comme sur les deux premières malades que je viens de vous présenter. Entre ces deux extrêmes tous les termes moyens peuvent se rencontrer.

Comme siège, mêmes variétés. Chez telle femme, l'analgésie est générale et s'étend, on peut le dire, de la tête aux pieds. C'est le cas de la malade sur laquelle vous m'avez vu implanter toute une série d'épingles en divers points du corps, à la face, au crâne, aux membres, au thorax, au sein, au cou, au dos, etc., et cela sans déterminer le moindre sentiment douloureux. — Chez telle autre, au contraire, l'analgésie n'est que jiartielle, limitée à certaines réo-ions.

Lorsqu'elle est partielle (ce qui de beaucoup constitue le cas le plus fréquent), l'analgésie secondaire est presque toujours circonscrite soit aux exlrémilés des membres (et des membres supérieurs bien plus souvent que des inférieurs), soit à certaines régions pour lesquelles elle affecte une préférence marquée, telles que la face dorsale du métacarpe, le sein, les joues, etc.

Ainsi, les cas les plus usuels, les cas qui se présentent chaque jour ici à notre observation, sont ceux où l'analgésie occupe la face dorsale des mains, la face postérieure des avant-bras, et les seins.

En tant que. distribution à la surface des téguments, l'analgésiesecondaire (et cette remarque s'applique également aux autres troubles de la sensibilité) est presque toujours symétrique d'un côté du corps à l'autre côté. Elle diffère en cela (notez ce carac-

COO ANALGÉSIli SECONDAIRE.

tère) de l'analgésie hysléiique, laquelle, comme vous le savez, est souvent limitée à la moitié gauche du corps.

C'est là toutefois une icgle qui n'est pas sans exceptions. Ainsi, sur plusieurs de nos malades, nous avons constaté des analgésies très irrégu Hères comme localisations, bizarres même et inexplicables. Quelques exemples : Cette jeune femme est analgésique sur la face dorsale du métacarpe gauche et de l'un des doigls de celte main, l'annulaire seulement; partout ailleurs elle conserve la sensibilité intacte; — cette autre est analgésique sur les seins, sur les joues, sur la face dorsale des métacarpes et de tous les doigts sauf V annulaire et V auriculaire gauches; — cette troisième enfin n'est analgésique que du côté droit, au niveau de la joue, du cou, du sein, du bras, de l'avant-bras et de la face dorsale du métacarpe.

Autre particularité curieuse. Lorsque l'analgésie siège sur les membres, elle les affecte surtout, souvent même exclusivement, sur leur face dorsale, du côté de l'extension. Ce caractère, du reste, n'est pas spécial à l'analgésie de cause syphilitique; il se rencontre fréquemment avec certaines analgésies d'autre origine, par exemple avec l'analgésie du saturnisme.

Quelquefois encore l'analgésie est distribuée par îlots à la surface des téguments. Elle existe sur un point et n'existe pas sur le point voisin. Il n'est pas rare, ainsi, de la rencontrer isolément sur une portion de la cuisse ou du mollet, alors que les parties voisines conservent la sensibilité normale. Il n'est pas rare non plus de la constater sur la face dorsale du métacarpe, alors que le poignet et les doigts sentent très bien la piqûre*.

Mais ce qui donne surtout à l'analgésie secondaire un cachet spécial, c'est (je reviens à dessein sur ce caractère majeur), c'est,

1. Comme exemple de cette curieuse distribution de l'analgésie par îlots, je citerai sommairement le cas d'une des malades actuelles de notre service. Devenue analgésique sous nos yeux, par le fait d'une sypiiilis secondaire à manifestations nerveuses multiples, cette femme n'a perdu la sensibilité à la douleur que sur certains départements de l'enveloppe cutanée. Ainsi, au niveau du tronc, l'analgésie est distribuée par plaques, à la périphérie desquelles le contact douloureux de l'épingle est nettement perçu. — Sur les membres supérieurs, elle occupe les faces externe et postérieure des bras, la face externe des avant-bras, la face dorsale du métacarpe et des doigts; mais partout ailleurs la sensibilité est restée normale. — Aux membres inférieurs, la

ANALGÊSIli EN ILOTS. — ANALGÉSIK DU SEIN. (Wl

dis-je, la prédilection qu'elle affecte pour certaines régions, pour deux régions notamment, à savoir :

i" le dos de lamain (face dorsale du métacarpe);

2° les seins.

N'est-ce pas chose étrange, d'abord, que de voir le sein, cet organe si délicat, si sensible, devenir analgésique par le fait de la syphilis, et cela au point de ne plus percevoir la piqûre d'une épingle, même profondément implantée dans la région? Et n'estil pas plus extraordinaire encore de voir le sein analgésié, alors que souvent la sensibilité des parties périphériques se conserve intacte? Le fait cependant est réel, incontestable. Exemple : cette femme(une de nos anciennes malades, sur laquelle autrefois nous avions noté l'intégrité complète de la sensibilité) vient de rentrer dans nos salles pour divers accidents syphilitiques de récidive, papules vulvaires, arthralgies, céphalée, névrite optique, etc. Elle est actuellement analgésique sur quelques points; mais les seins surtout sont frappés d'insensibilité à la douleur. Or, suivez bien les détails de la petite expérience que je vais instituer devant vous : je pique avec une épingle la peau de la région sous-claviculaire; la douleur est perçue; — je pique la région thoracique au-dessous du sein; même sensation de douleur; — je pique les téguments en dehors et en dedans du sein, même résultat; — enfin, je pique le sein lui-même, fortement, très fortement ; j'implante même l'épingle dans les tissus : aucune sensation de douleur, analgésie absolue en ce point, en ce point seulement, alors que toutes les régions périphériques sont restées sensibles!

Mais bien plus commune encore et bien plus caractéristique est la locaKsation de l'analgésie sur le dos de la main. Dans une centaine de cas, pour le moins, j'ai observé le fait suivant : la face dorsale du métacarpe devient absolument analgésique, alors qu'au voisinage, à laface palmaire de la main notamment, la sensibilité

localisation de l'analgésie est plus irrégulière encore : longue bande analgésique suivant la face externe de la cuisse; plaques analgésiques sur les faces latérales du genou, dont les parties antérieure et postérieure conservent la sensibilité intacte; large plaque analgésique occupant la face antéro-externe de la jambe; îlots analgésiques autour de l'articulation tibio-tarsienne. Sur tous les autres points et aux pieds notamment, état absolument normal delà sensibilité.

1)02 ANALGÉSIE SECONDAIIIE. — LOCALISATION DORSO-MÉTACARPIENNE.

ù la douleur reste conservée. C'est même un contraste saisissant que celle analgésie dorsale de la main coïncidant avec une sensibilité normale de la face palmaire. Nombre de l'ois déjà je vous en ai rendus témoins. N'importe; je n'hésite pas, pour mieux graver ce l'ait en vos souvenirs, à vous le représenter encore.

Voici une malade qui, contagionnéc depuis cinq mois environ, a été assez rudement éprouvée par la syphilis. Je lui implante très profondément une épingle sur la face dorsale d'une de ses mains; elle ne manifeste aucune souifi-ance. Je retourne la main et j'effleure seulement avec l'épingle les téguments de la face palmaire; aussitôt cette femme se récrie, car elle a perçu vivement cette légère douleur.

J'appelle votre attention sur ce point, Messieurs. La localisation de l'analgésie syphilitique à la face dorsale du métacarpe ou de la main (car en quelques circonstances elle se prolonge sur la face postérieure des doigts) est certes un phénomène des plus intéressants. Et j'ajoute; c'est un phénomène des plus communs, que nous observons ici presque journellement.

Aussi, déduction pratique, est-ce sur la face dorsale du métacarpe que nous recherchons et qu'il faut rechercher l'analgésie syphilitique de prime abord ; car, d'une part, elle existe toujours là alors qu'elle existe ailleurs, et elle existe très souvent là seulement, alors qu'elle fait défaut en tout autre point.

Ce n'est pas tout. Lorsque les troubles de la sensibilité sont plus ou moins étendus comme surface, ou lorsqu'ils sont généralisés, ils atteignent le plus souvent leur intensité maxima en ce même point, la face dorsale du métacarpe. Légère par exemple ou moyenne sur toute la surface des téguments, il n'est pas rare que l'analgésie soit absolue et complète sur le dos des mains.

Puis encore, lorsqu'une analgésie plus ou moins étendue ou même générale vient à s'atténuer, à se dissiper, c'est à la face dorsale des métacarpes qu'elle survit en dernier lieu. Quelquefois même elle existe encore là, alors qu'elle a disparu partout ailleurs.

Il y a donc dans celte localisation tlorso-métacarpicnne de l'analgésie quelque chose de spécial, tenant au génie même delà maladie cl olTrant un intérêt clinique incontestable.

ANALGÉSIE DKS MUQUEUSES. 603

L'analgésie sypliililique est en général superficielle et exclusivement cutanée. Ainsi, les excitations n'intéressant que la peau ne sont pas perçues, mais elles sont senties dès qu'elles portent sur le tissu cellulaire ou les filets nerveux sous-cutanés. La plupart de nos malades analgésiques restent sensibles au pincement. Nous en avons observé quelques-unes toutefois dont on pouvait pincer, tordre, tortiller la peau sans provoquer de phénomènes douloureux K

Cette analgésie cutanée se propage parfois aux muqueuses. Dans un certain nombre de cas nous avons noté, coïncidemment avec elle, des troubles anesthésiques et surtout analgésiques de la muqueuse buccale, de la langue, de la pituitaire, de la conjonctive, et bien plus rarement de la muqueuse vulvaire. L'une des malades que je vous présentais tout à l'heure'n'esl pas seulement analgésique sur la peau, elle l'est aussi sur les muqueuses, comme vous allez le voir. Je promène en ce moment sur la sclérotique la tête d'une épingle sans déterminer de clignement; j'introduis cette épingle dans les fosses nasales et je titille la pituitaire sans provoquer d'éternument; je pique la langue sans éveiller la moindre douleur; je touche avec le doigt le voile du palais, la luette, le pharynx, sans exciter d'efforts de vomissement.

Il y a plus (mais avec ce nouvel ordre de faits nous allons entrer dans le domaine des exceptions ou du moins des cas infiniment plus rares), l'analgésie tégumentaire peut se compliquer de troubles plus profonds, intéressant la sensibilité musculaire . Ainsi :

4° J'ai constaté sur quelques-unes de nos malades analgésiques que les masses musculaires n'étaient plus sensibles à la pression.

I. Il est très fréquent, dans riiysléric, que l'uxallation morbide de la sensibilité, c'est-à-dire l'hyperesthésie, coïncide avec des accidents anesthésiques ou analgésiques. Cette association de phénomènes opposés ne s'observe pas dans la syphilis; du moins elle y est très rare, .le n'ai vu que trois fois jusqu'à ce jour de véritables phénomènes 1^ d'hyperesthésie coexister avec ranalgésie d'origine spécifique. J'ajouterai que, dans les trois cas en question, les phénomènes d'hyperesthésie ont été circonscrits comme étendue, relativement épiiéinères comme durée, et au total très secondaires comme importance clinique.

m AN ALGÉSIE . SECONDAIRE.

Nous pouvions comprimer, serrer vivement, pincer, tordre les muscles sans déterminer de douleur, et quelquefois même sans éveiller la sensation d'un contact. Très sûrement donc il existait dans cescas,coïncidcmmcnt avec l'analgésie cutanée, une véritable analgésie musculaire avec ou sans anesthésie.

2° Sur ces mêmes malades, j'ai observé plusieurs fois (et cela avec le concours ou plutôt sous la direction de M. le docteur Duchenne (de Boulogne), si compétent et si habile dans les recherches de ce genre), j'ai observé, dis-je, la perte de ce qu'à tort ou à raison on a appelé le sens musculaire. Ces malades, dès que nous leur bandions les yeux, n'avaient plus conscience ni de la situation qu'affectaient leurs membres, ni des déplacements, des changements d'attitude que nous leur imprimions. Sans le secours de la vue, elles n'étaient pas capables d'exécuter le plus simple mouvement, d'étendre le bras par exemple, de porter la main à la bouche, etc. ; bref, elles n'avaient plus notion de l'état de repos, Qu d'activité de leurs muscles; elles avaient perdu la conscience musculaire.

Tous ces faits vous étonnent. Messieurs, et sans nul doute un soupçon a déjà traversé vos esprits. «Est-cebien là de la vérole,vous dites-vous;we serait-cepas làplutôt de r%siéne.^))Croyez-le,cesoupçon,je l'ai eu comme vous; cette objection, je me la suis adressée. Bien des fois, en constatant de tels phénomènes, j'ai recherché s'ils ne pouvaient dépendre de causes étrangères à la vérole, s'ils ne faisaient que coïncider accidentellement avec elle sans lui être reliés par un rapport pathogénique. Bien des fois, notamment, je me suis demandé si la curieuse analgésie que je viens de vous décrire n'était pas le fait d'une névrose antérieure, de l'hystérie, du nervosisme,de l'anémie, d'un état morbide quelconque fortuitement associé à la diathèse. Eh bien, après mûr examen, ma conviction s'est établie, et je puis vous affirmer que ces divers troubles se manifestent chez les syphilitiques du fait propre, du fait seul de la syphilis. Je les ai observés très fréquemment sur des malades qui ne présentaient ni les attributs extérieurs, ni les signes physiques de l'anémie; sur des malades qui n'offraient dans leurs antécédents aucun signe d'hystérie convulsive ou vaporeuse, aucun signe

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIE L . (iOî)

même d'hystéricisme ou de nervosisme sur des malades qui, scrupuleusement, minutieusement étudiées, semblaient indemnes de toute prédisposition héréditaire ou personnelle aux accidents nerveux. Dans de telles conditions, l'impossibilité même de rattacher ces phénomènes à une cause morbide quelconque autre que la syphilis n'était-elle pas déjà une présomption en faveur de leur caractère syphilitique? Mais d'autres et de meilleures raisons nous autorisent à rattacher à la syphilis les divers troubles de sensibilité dont je viens de vous entretenir. Ces raisons, les voici en quelques mots :

1. Il serait prémàturé peut-être de vouloir dès aujourd'hui instituer le diagnostic différentiel de l'analgésie lij'stériquc et de l'analgésie sypliilitique si récemment connue Déjà cependant nous possédons quelques éléments de ce diagnostic, qui peuvent être résumés comme il suit :

ANALGÉSIE SYPHILITIQUE.

I. Assez souvent symélrique d'un côté du corps à Fautre côté, et n'affectant pas de prédilection pour la moitié gauche du corps.

II. Prédilection très marquée pour certaines localisations spéciales, à savoir : 1° face ilorsale du métacarpe; — 2o région du sein.

III. Distribution remarqual)lcment irréguUére, en nombre de cas; — fréquence de la forme dite analgésie par îlots.

IV. Anestliésie ne s'associant à l'analgésie que dans un nombre de cas assez limité.

V. Coïncidence exceptionnelle de pliénomènes hypereslliésiqucs avec l'analgésie de la syphilis.

VI. Extension assez rare de l'analgésie cutanée aux muqueuses; — aneslhésie et analgésie musculaires tout à fait exceptionnelles.

VII. Symptômes concomitants : Accidents spécifiques secondaires. — Antécédents de syphilis.

ANALGÉSIE HYSTÉRIQUE.

I. Très souvent asymétrique, et affectant une prédilection bien marquée pour la moilié gauche du corps.

II. Pas de prédilection marquée pour la fane dorsale du métacarpe et les seins.

m. Distribution moins irrégulicre relativement; nappes analgésiques généralement plus étendues.