HUITIÈME LEÇON

DIAGIVOSTIC GÉNÉRAL DU CHAXCRE

Sommaire. — Diagnostic du chancre naissant. — Peul-on reconnaître, est-on autorisé à diagnostiiiuer le chancre dès les premiers jours de son développement?

Diagnostic du chancre à maturité. — Les erreurs auxquelles expose le diagnostic du chancre varient suivant la forme qu'affecte cet accident. — Nécessité d'envisager tour à tour le chancre sous chacune des formes dont il est susceptible.

I. Forme érosive ou exulcéreuse. — Diagnostic différentiel du chancre et des érosions vulgaires, non spécifiques. — Le chancre est souvent confondu avec des lésions d'importance médiocre et même nulle. — L'erreur la plus commune est celle qui le confond avec Yécorchure. — Deux éléments de diagnostic seuls valables pour éviter de telles méprises : \° Induration; S» adénopathic. — Des indurations artificielles. — Comment elles peuvent simuler au plus haut degré l'induration spontanée, spécifique.

Diagnostic différentiel de Vherpès et du chancre. — Quelles formes de l'herpès sont susceptibles d'être confondues avec le chancre? — Éléments d'un diagnostic différentiel. — Présomptions fournies par l'ardeur locale, le feu initial de l'herpès, et la multiplicité, l'étendue, les caractères de la lésion. — Trois signes seuls démonstratifs : lo État des ganglions; — 2° induration; — 3° tracé circonférenciel de la lésion. — Contour polycijclique de l'herpès. — ■ Critérium définitif : évolution ultérieure.

Coe.Kistence fréquente de l'herpès et du chancre. — Digression sur l'herpès en général et sur l'herpès symptomatique en particulier. — Erreurs auxquelles expose la coïncidence de l'herpès et du chancre.

Tableau résumant le diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre.

Diagnostic différentiel du chancre et de la vulvite érosive. — Cas spéciaux dans lesquels la vulvite peut simuler le chancre. — Des ulcérations purement inflammatoires peuvent revêtir accidentellement la physionomie du chancre. — Exemple clinique à méditer. — Réserve imposée au médecin légiste dans l'appréciation de tels cas.

II. Forme ulcéreuse. — Sous cette forme, c'est du chancre simple que le chancre syphilitique se rapproche le plus. — Importance considérable qui se rat-

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tache au diagnostic di; ces deux lésions. — Quelle est la difficulté réelle de ce diagnostic? — Quels en sont les éléments? — 1° Nombre des lésions. 2° Pbysionomie

de l'accident. — 3" lîtal de la base. — A° Étal des ganglions. — Contraste frappant

entre l'adénopathic du chancre simple et celle du cliancre .syphilitique. Comment

il est possible de diagnostiquer la nature du chancre par le seul examen des ganglions. — Une expérience clinique, curieuse i répéter. — 5' Critérium expérimental : inoculation. — Inconvénients et dangers de l'inoculation. — Ressources éventuelles fournies au diagnostic par la notion d'incubation et par la confrontation des malades. — Tableau résumant le diagnostic différentiel des deux chancres.

Vévolution ultérieure juge le diagnostic en dernier ressort. — C'est pour tous les cas, clairs ou obscurs, le critérium absolu, formel, irrécusable. — C'est pour certains diagnostics spéciaux un contrôle indispensable, obligé. — Diagnostic médico-légal du cliancre. — Sur quelles bases ce diagnostic doit être institué.

Difficultés diagnostiques résultant de l'association des deux chancres sur le même malade. — Exemple clinique. — Les deux chancres peuvent, mais exceptionnellement, être réunis, combinés dans la même lésion. — Observation. — Pourquoi de telles associations pathologiques sont moins rares chez la femme que chez l'homme. — Exemples de plusieurs aiïectioi.s vénériennes réunies sur la même femme. — Quels indices peuvent donner l'éveil sur ces maladies associées?

Diagnostic spécial de certains chancres. — 1. Chancre mammaire. — Difficultés variables suivant le siège. — Deux éléments séméiologiques importants : 1° induration; — 2° bubon axillaire.

II. Chancre du col utérin. — Impossibilité absolue de reconnaître et de diagnostiquer ce chancre à la période de réparation. — A la période d'état, trois signes importants : 1» circonscription de la lésion; — 2» état plat ou papuleux de l'érosion; — 3° teinte opaline, pseudo-membraneuse. — En dépit de ces signes, réserve expresse à apporter dans ce diagnostic. — Diverses lésions peuvent simuler le chancre syphilitique du col. — Diagnostic différentiel : !<> avec les syphilides du col; — 2» avec l'herpès utérin; — 3° avec les érosions inflammatoires ou catarrhales; — 4" avec le cliancre .limple. — Cas faciles, cas difficiles. — Peu d'indications à attendre du siège, de la forme, de l'étendue, du nombre même des lésions. — Signes meilleurs fournis par la teinte. des lésions et Vélat de leur surface. — Signe véritablement pratique fourni par Vexamen de la vulve et la nature des accidents vulvaires concomitants. — Tableau résumant la caractéristique ditlërentiellc des deux chancres sur le col utérin.

Messieurs,

Dans le cours de nos conlerences pi'écédenles, je vous ai longuement enli-elenus des deux symplômcb par lesquels s'accuse l'infection syphilitique primitive, le chancre et le bubon. Nous voici donc en mesure actuellement d'aborder une des questions les plus importantes de notre programme, à savoir le diagnostic du chancre syphilitique.

Ce diagnostic est un problème tantôt facile, tantôt difficile à résoudre, suivant les cas; mais c'est toujours un problème grave,

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car de sa solution dérivent et un pronostic des plus sérieux et des indications thérapeutiques des plus importantes.

Attachons-nous donc à celle question avec tout le soin qu'elle réclame.

Un mot d'abord sur le diagnostic du chancre' naissant, du chancre observé à une époque tout à fait voisine de son début.

Peut-on reconnaître le chancre à sa période embryonnaire? Certes la question nous est souvent posée daijs la pratique. Cent Ibis vous verrez accourir près de vous, anxieux, affolés de peur, des malades, hommes oufemmes, qui viendront vous montrer des érosions nées d'hier, nées du jour même, et qui réclameront impérieusement de vous un diagnostic sur ces lésions. Ce diagnostic, pourrez-vous le faire? Serez-vous autorisés à le faire? — Non.

Qu'est-ce, en effet, que le chancre syphilitique dans ses premiers jours? C'est, nous l'avons vu, la plus insignifiante des érosions; c'est une érosion ressemblant à toutes les érosions possibles. Le chancre, à cette époque, n'a pas un seul caractère propre, pas un seul trait qui puisse, sûrement du moins, le différencier de la lésion la plus vulgaire, d'une égratignure, d'une écorchure, d'un léger traumatisme, d'une desquamation très-limitée, accidentelle, inflammatoire ou autre. Comment pourriezvous, sous cette forme, le reconnaître, le distinguer? De même qu'il est impossible à un botaniste, devant une plante sortant à peine de terre, de désigner l'espèce de cette plante d'après les premiers épanouissements de ses cotylédons, de même il nous est impossible, il ne nous est pas permis, à nous cliniciens, de reconnaître le chancre naissant d'après ses manifestations embryonnaires.

Sachez donc en pareil cas. Messieurs, ne pas risquer un jugement à l'aventure; sachez résister aux sollicitations de vos clients, comme à votre tentation propre d'instituer un diagnostic, et répondez simplement à vos malades la seule chose que vous puis-

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siez leur répondre ; « J'ignore aujourd'hui ce que vous avez; je ne pourrai le savoir et vous le dire que dans quelques jours, il faut attendre. »

Mais voici le chancre plus avancé, ayant acquis son plein et complet développement. Alors nous sommes dans l'ohligalion d'instituer un jugement, de donner à nos malades un diagnostic précis.

Ce diagnostic est quelquefois des plus simples et des plus faciles. C'est qu'alors le chancre présente réunis tous les caractères que nous lui connaissons; il est typique, il ne peut être méconnu, ni confondu avec aucune autre lésion.

Malheureusement, il n'en est pas ainsi dans nombre de cas, et le diagnostic du chancre syphilitique est loin de s'imposer toujours au clinicien. Nous savons déjà, en effet, que la physionomie du chancre est susceptible de variétés nombreuses; nous avons vu que quelques-uns de ses signes les plus habituels peuvent lui faire défaut. Ajoutons actuellement que d'autres lésions peuvent lui emprunter tout ou partie de ses caractères, de sa physionomie propre, à ce point que les cliniciens les plus habiles y soient trompés ou se voient dans la nécessité de suspendre toute appréciation, tout jugement. Je n'exagère rien, car il n'est pas d'exagération possible sur les difficultés excessives, inattendues, extraordinaires, que présente parfois, comme vous le verrez bientôt, le diagnostic du chancre syphilitique.

Les erreurs auxquelles on peut être conduit dans l'appréciation du chancre syphilitique varient nécessairement suivant la forme qu'il affecte, sous laquelle il se présente.

Il est évident que, si le chancre est érosif, ce n'est pas avec le chancre simple (lésion ulcéreuse) qu'on pourra le confondre; et qu'inversement, s'il est ulcéreux, ce n'est pas avec l'herpès