FORME ÉROSIVE

(lésion érosive) qu'une méprise sera possible. Envisageons donc le chancre sous chacune des formes dont il est susceptible, et voyons à quelles erreurs le clinicien est exposé pour chacune d'elles.

j. — Sous la /orme drosife ou exulcéreuse, le chancre risque surtout d'être confondu soit avec une érosion simple, traumatique, inflammatoire ou autre, soit avec un herpès.

Parlons d'abord des érosions.

N'est-il pas étrange. Messieurs, qu'à propos d'une maladie aussi grave que la vérole nous ayons à mettre une de ses manifestations capitales, essentielles, en parallèle avec des choses aussi insignifiantes que celles-ci : une érosion simple pouvant résulter d'une écorchure, une égratignure survenue dans le coït, une érosion dérivant d'une inflammation locale minime? Eh bien, si étrange que cela soit, cela est ; et, dans bon nombre de cas, c'est avec des lésions d'importance nulle ou médiocre qu'il nous faut agiter le diagnostic différentiel du chancre. Le vrai, comme vous le voyez, peut quelquefois en clinique n'être pas le vraisemblable.

J'insiste à dessein et je produis mes preuves.

Lorsqu'on s'est mépris sur la nature d'un chancre, savez-vous commenton s'est trompé, savez-vous à quel diagnosticfaux on aété conduit neuf fois sur dix? — Neuf fois sur dix on a pris le chancre pour une écorchure, pour une lésion insignifiante quelconque, et l'on a congédié le malade en lui affirmant « qu'il n'avait rien, qu'il en serait quitte pour la peur ». Écoutez les doléances des clients qui viennent après coup se plaindre à vous de ce qu'on a méconnu l'accident originel de leur maladie. C'est invariablement le même thème, la même phrase stéréotypée qu'ils vous répètent tous : « Le premier médecin que j'ai vu, vous disent-ils, m'a affirmé que 7e ii'avais rien, que je m'étais simplement écorché avec une femme. Plus tard seulement on s'est aperçu que j'avais un chancre. i>

Ainsi, c'est le diagnostic « écorchure » qui est le plus souvent émis à la place du diagnostic « chancre ». Rappelez-vous bien cela. Messieurs, et tenez-vous en méfiance. C'est qu'en effet, je ne

'92 DIAGNOSTIC DU CUANCllE.

saurais trop vous le répéter, le chancre n'est souvent, très-souvent, surtout chez la femme, qu'une érosion en tous points semblable à ce que serait une écorchurc, une desquamation épilhélialc, une bagatelle, un insignifiant « bobo ».

Quels sont en pareil cas les éléments diagnostiques qui peuvent être invoqués pour diiïérencier et reconnaître le chancre?

11 en est deux, deux bons, et deux seulement bien démonstratifs : Vinduralion et Vadénopalhie. Tous les aulres signes que l'on a invoqués comme pouvant servir utilement à ce diagnostic et que l'on a empruntés à la physionomie de la lésion, à soji contour, à sa l'orme, à la teinte et au revêtement de sa surface, etc., etc., tous ces signes n'ont rien de constant, rien de fixe. 11 est illusoire de s'y arrêter, et à dessein je ne vous en parlerai pas. Deux signes seulement, je vous l'affirme, peuvent guider le clinicien en pareille occurrence el éclairer son jugement sans crainte d'erreur. Ce sont les suivants :

i" Palpez soigneusement, d'après les règles que je vous ai formulées, la base de la lésion. Avez-vous affaire à un chancre, presque infailliblement vous constaterez sous sa base une certaine rénilence, une certaine dureté. Si faible que soit cette pénitence, c'est un indice, c'est un signe majeur, propre tout au moins à éveiller le soupçon. A fortiori, si celte rénitence est bien formulée, si elle se présente à vos doigts avec les caractères pi'opres à l'induration chancreuse, serez-vous autorisés à soupçonner un chancre; caries érosions vulgaires ne s'accompagnent jamais de cette rénitence si spéciale qui constitue l'induration.

2° Interrogez les ganglions : si vous ne trouvez aucun engorgement ganglionnaire (à une époque où la lésion est bien déclarée et vieille au minimum d'un à deux septénaires), vous pouvez hardiment vous prononcer contre le chancre. Car, avec le chancre, ainsi que je vous le disais dans noire dernière conférence, avec le chancre âgé d'un à deux septénaires, l'adénopalhie est constante, nécessaire, fatale, suivant le mot de M. Ricord.

Que si, au contraire, vous rencontrez une adénopathie présentant les caractères du bubon primitif, si vous rencontrez une pléiade, presque à coup sûr alors vous pouvez affirmer le chancre,

INDURATIONS ARTIFICIELLES. 193

car il n'esl que lui pour provoquer un retentissement de cet ordre et de ce degré sur les ganglions.

C'est grâce à ces deux signes (induration et adénopalhie) que vous pourrez, sinon toujours, du moins dans la plupart des cas, instituer un diagnostic entre le chancre et les érosions vulgaires.

Mais, avant de passer outre, laissez-moi vous signaler à ce propos une particularité des plus importantes dans la pratique, vous indiquer un piège auquel chacun se laisse prendre et dont il faut vraiment être prévenu pour l'éviter. On n'offrira pas toujours à votre diag'nostic. Messieurs, des lésions vierges de tout traitement; loin delà. Très fréquemment, au contraire, les lésions sur lesquelles on sollicitera votrejugement auront déjà été traitées, cautérisées, soumises à divers remèdes. Or, sous l'influence de certains topiques, tels que l'alun, le sublimé, le tanin, l'alcool, etc., et plus spécialement encore à la suite des cautérisations pratiquées avec le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, la cendre de pipe, etc., les érosions les plus vulgaires s'indurent parfois d'une façon surprenante, et s'indurent au point de simuler les indurations syphilitiques les plus accentuées, au point de tromper les médecins les plus experts. C'est ainsi, pour n'en citer qu'un exemple, que des indurations très manifestes, simulant à s'y méprendre l'induration chancreuse, succèdent à la cautérisation des végétations par le nitrate acide de mercure.

Si donc le médecin n'est pas prévenu du traitement antérieur subi par la lésion à diagnostiquer, il court risque de prendre une induration artificielle pour une induration spontanée syphilitique; et vous comprenez, sans que j'aie besoin de vous les dire, les conséquences regrettables d'une telle erreur.

Aussi, pour éviter des surprises de ce genre, faut-il s'imposer comme règle absolue, une érosion étant donnée à diagnostiquer, d'adresser aux malades, avant toute investigation, la question suivante : « Cette lésion a-t-elle été traitée, et comment? Cette lésion a-t-elle été cautérisée? » En c,as de réponse affirmative, il n'est-plus aucun compte à tenir de l'induration perçue sous la base de la lésion. Car cette induration peut n'être qu'un résultat des traitements antérieurs subis par le malade; elle n'est plus

bonne qu'à donner le change; elle n'a plus en tout cas de signification pour le diagnostic*.

II. — Il est une seconde lésion avec laquelle le chancre érosif court risque d'être souvent confondu ; c'est Vherpès.

S'il est rare qu'on prenne un herpès pour un chancre,'il esl plus fréquent qu'on prenne un chancre pour un herpès. Cela vient de l'idée de bénignité qu'on accorde à l'herpès, tandis qu'on se fait souvent du chancre une idée fausse, en se figurant qu'une affection aussi grave que la syphilis ne peut débuter que par une lésion locale d'importance proportionnelle. En tout cas, le diagnostic différentiel de ces deux lésions est souvent assez délicat et assez difficile pour qu'il m'incombe le devoir de l'étudier minutieusement devant vous.

Ce diagnostic, il faut l'avouer, se trouve formulé d'unefaçon assez étrange dans la plupart de nos livres classiques, où il est dit à peu près ceci : « Le chancre se distingue de l'herpès parce qu'il est constitué par une ulcération, tandis que l'herpès est une lésion primitivement vésiculeuse, s'offrant à l'examen sous forme soit d'une série de petites vésicules groupées, soit plus tard d'érosions miliaires. » C'est là. Messieurs, presque une naïveté. Si l'herpès, en effet, consistait toujours eh cela (vésicules ou érosions miliaires), il ne serait jamais pris pour un chancre, et il n'y aurait que les aveugles, en vérité, qui pourraient se méprendre à des choses si dissemblables. Si donc on le confond avec le chancre, et cela d'une façon commune, journalière, c'est vraisemblablement qu'il se présente sous certaines formes qui s'éloignent de son type normal pour se rapprocher delà physionomie du chancre. Et telle est, en effet, la véritable difficulté qui s'impose souvent au clinicien.

L'herpès susceptible d'être confondu avec le chancre, ce n'est

1. De significalion actuelle, bien entendu; car, si cette induration persiste, si elle résiste à un traitement antiphlogisliqiic au delà de plusieurs jours, alors elle reprend sa valeur sémiologique et atteste le chancre infectant. L'induration spontanée, en effet, la véritable induration syphilitique est tn'-s habituellement persistante; elle d<ire au moins ce que dure le chancre et lui survit mémo presque toujours. Les indurations phlcf;masiques ou artificielles, au contraire, sont relativement très promptes à s'atténuer et à se dissiper complctemcni.

UEKl'ÈS. 195

ni l'herpès vésiculeux, ni l'hei'pès à pcliles érosions miliaires conséculives à la rupture de vésicules isolées; c'est l'herpès plus ou moins con/luenl, formant des groupes, des bouquets d'érosions contiguës, lesquelles à un moment donné se réunissent, , se fusionnent et aboutissent ainsi à constituer une érosion assez large; — c'est aussi l'herpès creiia), qui va au delà de l'épiderme, qui attaque superficiellement le derme, comme fait le chancre; —c'est l'herpès à longue durée, exigeant plusieurs semaines pour son évolution complète ; — c'est encore l'herpès solitaire, forme assez rare, mais très réelle, constituée par une érosion unique, souvent assez étendue; — c'est, en un mot, l'herpès qui, sous des formes diverses, se rapproche assez du chancre pour avoir mérité la qualilication significative dlierpès chancri forme, et qui, disons-le immédiatement, s'en rapproche, à ce point en quelques circonstances que, de l'aveu des maîtres de l'art, de M. Ricord en particulier, « il n'est pas de diagnostic possible à établira première vue ou pendant un certain temps entre le chancre et lui ».

Or, Messieurs, lorsqu'on a affaire à ces variétés d'herpès, comment les distinguer du c^iancre? Quels signes- nous permettent d'établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel?

Je pourrais vous dire en premier lieu, à l'instar de la plupart des auteurs, « que l'herpès est habituellement plus multiple et plus confluent que le chancre, que ses érosions sont habituellement moins étendues en surface que celles du chancre, qu'elles sont aussi plus superficielles, etc. ». Mais ces divers signes n'ont que fort peu de valeur; ils n'ont d'ailleurs rien de «onstant, car il est des herpès peu confluents, voire solitaires comme le chancre, et il est aussi des herpès plus étendus ou plus creux que certains chancres, etc. Laissons donc ces prétendus signes différentiels et cherchons-en de meilleurs.

Yoici déjà un signe qui a plus de valeur que les précédents. Le plus habituellement (je ne dis pas toujours) l'herpès s'accompagne, soit avant son explosion, soit à son début, d'une excitation, d'une ardeur locale, d'un /"m local, que nos malades de cet hôpital accusent parfois très bien en nous disant : « Cela me dévorait ; j'avais le feu à la matrice ». Or, rien de semblable ne se produit avec le chancre, lésion essentiellement indolente, lésion aprurigi-

nense par excellence. — Mais ce signe est encore bien sujet à caution, et je ne vous le donne que pour ce qu'il vaut. C'est là en clTct un signe purement subjectif, complètement livré à l'appréciation des malades. Or il n'estjamais prudent en clinique d'instituer un iuf'ement sur de simples sensations de malades. Le critérium diagnostiquc que nous cherchons n'est donc pas là.

Trois signes bien plus sérieux et bien autrement significatifs sont les Luivants, sur lesquels en somme nous baserons le diagnostic différentiel du chancre et de l'herpès :

\° Vétail des ganglions;

2° VindtiraLion ;

3" Le tracé circonférenciel de la lésion. Quelques mots sur ces divers signes.

i" État des ganglions. — Avec le chancre, adénopathie constante que vous connaissez, indolente, dure, persistante et le plus habituellement polyganglionnaire(|9^eiade) ;

Avec l'herpès, ou bien (c'est là de beaucoup le cas le plus fréquent) aucun retentissement ganglionnaire, ou bien, tout au plus, très légère tension subinflammatoire des ganglions \

2" Base de la lésion. — Avec le chancre, induration constante ou presque constante, à des degrés divers, sous les formes diverses que nous avons décrites précédemment;

Avec l'herpès, état souple delà base, ou tout au plus légère rénitence inflammatoire qui ne donne pas aux doigts la sensation sèche, nette, de l'induration spécifique.

3° Tracé circonférenciel de la lésion. — C'est là, d'après moi, Messieurs, un des signes les plus pratiques pour servir au diaanostic différentiel de l'herpès et du chancre, signe minutieux peutêtre, mais très réel et très dislinclif. Voici ce en quoi il consiste :

Si vous examinez le contour d'un chancre, vous le trouvez représenté soit par un cercle d'un certain diamètre, soit par un ovale plus ou moins régulier, soit par une forme quelconque non géométrique, irrégulière.

Si vous examinez le contour d'un large herpès, vous le voyez

1 II n'csl -lucslion ici, bioii entendu, que de riierpcs dM; cu.M.our peu qu'il soit confluent, riierpcs ne laisse pas de réagir assez fréquemment sur les ganglions.