HERPÈS

Toutefois, Messieurs, avant de passer outre, je dois vous entretenir encore d'une particularité très importante, véritable pierre d'achoppement sur laquelle on vient souvent échouer parce qu'on n'en soupçonne pas l'existence, parce que cet écueil de bien des diagnostics mûrement et sagement institués n'est signalé nulle part.

Alors même que, de par l'ensemble des signes précédents, vous vous croiriez suffisamment autorisés à conclure pour ou contre le diancre, pour ou contre l'herpès, il est encore une réserve que vous devez apporter dans votre diagnostic, encore une erreur possible tà commettre, encore un piège des plus insidieux où peut faillir votre jugement. Ce piège, c'est la coexistence possible des deux lésions' que vous cherchez à distinguer, la coexistence de l'herpès et du chancre sur le même sujet, au même siège, dans le même temps.

Coexistence possible, ai-je dit. Peut-être aurais-je mieux fait de dire coexistence fréquente ou tout au moins assez commune. Chez la femme surtout, en effet, la coïncidence du chancre et de l'herpès est loin d'être rare. Nombre de fois, depuis que mon attention a été plus spécialement attirée sur ce point, j'ai vu des malades nous arriver avec des chancres syphilitiques au pourtour des quels rayonnait une poussée d'herpès, ou bien avec des herpès disséminés, confluents, au milieu desquels, sur un point quelconque, on distinguait — non sans quelque peine — un véritable chancre.

A ce propos, une courte digression doit trouver place ici.

L'herpès, Messieurs, est une affection singulière, singulière surtout par l'étiologie qui préside à son développement. Tantôt elle apparaît au titre d'une affection incontestablement essentielle, c'est-à-dire qui n'est subordonnée à aucune autre, qui a son existence, son individualité propre. Tantôt, au contraire, elle descend au rang d'une affection évidemment symptomatique; ce n'est plus alors une maladie, c'est seulement un symptôme, le symptôme d'une autre maladie, d'un état morbide quelconque

symplome associé, comme manifestation concomitante (herpès dit symptomatique du chancre). On s'abuserait donc, on maintes occasions, si l'on considérait comme herpès toute lésion au pourtour de laquelle rayonne une poussée d'herpès.

auquel il obéit, dont il n'est plus qu'une expression subalterne, accessoire, mineure. Or, cel herpès symptomalique s' ohser\e da.ns deux ordres de cas :

I''0u bien il se manifeste à propos d'une maladie générale ou d'un trouble général de l'économie ;

2° Ou bien il se produit à propos d'un état morbide local, et au voisinage de la région qui est le siège de ce trouble morbide.

Précisons. — J'ai dit que, dans un premier groupe de cas, l'herpès se manil'este comme symptôme d'une maladie générale ou d'un trouble général de l'économie. Tel est, par exemple, Vherpès fébrile, celui qui se produit si communément, aux lèvres surtout ou ailleurs, dans le cours de la fièvre synoque, de la fièvre éphémère ou d'autres fièvres. — Tel est encore le fameux et aingiûier herpès pneumonique, qui prélude à la pneumonie ou se produit pendant sa durée. — Tel est de même Vherpès critique. — Tel est aussi l'herpès qui se montre comme phénomène prémonitoire dans un certain nombre d'états morbides. 11 y a quelques mois, une jeune femme entrait ici avec un herpès énorme, monstre, couvrant toute la vulve. J'annonçai à mes élèves que, vraisemblablement, une telle lésion n'était que le prélude d'un trouble violent de la santé, de quelque maladie grave devant se révéler bientôt. Cinq à six jours plus tard, en effet, se manifestaient chez cette femme des symptômes non équivoques d'une fièvre typhoïde. — Comme dernier type, enfin, je citerai l'herpès dit émotif, celui qui succède à une émotion, à une impression un peu vive, à une secousse morale quelconque. Il est notoire que certains sujets ne peuvent subir une émotion quelque peu violente sans présenter une éruption d'herpès sur les lèvres, sur la verge ou ailleurs.

Dans un second groupe de cas, ai-je ajouté, l'herpès se manifeste à propos d'un état morbide ou d'un trouble fonctionnel local, et généralement alors il se produit au voisinage de la région affectée. Tel est Vherpès blennorrhag ique de la verge, que j'ai observé d'une façon très commune en coïncidence avec la blennorrhagie. 11 est des malades qui sont affectés d'herpès à chacune de leurs chaudepisses, et qui en demeurent exempts tant que leur urètre reste à l'état sain. — De môme, ici, nous observons très fréquemment l'herpès vulvaire en relation avec la vaginite, la vul-

HEKPÈS. 201

vite, l'uréthrite. — Et d'ailleurs n'est-il pas de notion commune que la simple congestion menstruelle suffît à déterminer bien souvent des poussées d'herpès vulvaire (herpès dit périodique ou menstruel)! Il est même certaines femmes qui, régulièrement, invariablement, sont prises d'herpès à chaque apparition de leurs règles.

Eh bien. Messieurs, ce que fait la blennorrhagie, ce que fait la vaginite, ce que font les règles, le chancre aussi le produit en maintes occasions. C'est vous dire que l'apparition d'un chancre sur la vulve ou sur les régions génitales est souvent l'occasion d'une poussée d'herpès qui se produit aux environs. Le fait n'est pas rare. J'en ai observé déjà plus d'une centaine de cas. — Quelques-uns de ces cas m'ont paru assez curieux pour être conservés par le dessin. Les voici ^ Ce sont des témoignages irrécusables à l'appui de la thèse que je soutiens.

Or, Messieurs, pour revenir à notre sujet, voye^ quelle source d'erreurs, voyez quel piège (je reprends ce mot à dessein), quel piège tendu à la bonne foi de l'observateur par cette coïncidence au même siège et dans le même temps de deux maladies aussi distantes comme nature, mais aussi rapprochées quelquefois comme attributs extérieurs. Alors que l'une d'elles seulement se présente à notre observation, on est souvent fort embarrassé pour la taxer d'herpès ou de chancre. Plus grand encore sera nécessairement l'embarras lorsque toutes deux seront réunies et coexisteront au même point. Sans doute, le chancre ne risquera guère de faire méconnaître l'herpès; mais ce sera l'herpès qui fort souvent fera méconnaître, négliger, oublier le chancre. Aussi l'erreur par omission du chcmcre,. si ie puis ainsi parler, est-elle très communément commise en pareil cas. Et comment ne le serait-elle pas Il faut, pour l'éviter, être prévenu de la possibilité d'une telle coïncidence, et nos classiques restent muets sur ce point. J'ajouterai même que, prévenu, on se laisse encore aller quelquefois à prendre le change, tant est insidieuse la particularité sur laquelle je viens d'appeler votre attention.

1. Pièces et dessins dûposés au Musée de l'hôpital Saint-Louis.

-"^ DIAGNOSTIC DU CIIANCUE.

Poui- résumer acluclIcmenL toute celte discussion sur le diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre, je placerai sous vos yeux le tableau suivant, dans lequel je me suis efforcé de présenter d'une façon méthodique les divers signes cliniques qui permettent de distinguer ces deux affections:

DIAGNOSTIC DIITÉllENTIEL DU CHANCRE SYPHILITIQUE ET DE L'HERPÈS.

Herpès.

1° Pas do retenlissement gan-

Trois signes différentiels presque constants.

glionnaire ;

2° Base souple, sans induration ;

3° Contour polycijclique de l'érosion, constitué par des segments réguliers de petites circonférences.

l l" Limitation rapide; Évolution ] 2» Cicatrisation liàtivc.

1° Lésion prurigineuse (ardeur, feu local au début) ;

2° Érosions habituellement nmltiples;

Signes non constants, de valeur moindre.

3° Érosions d'étendue minime, souvent miliaires;

4.° Érosions généralement plus superficielles que lo chancre.

Chancre.

1» Adénopathie constante (indolente, dure, persistante, généralement polyganglionnairo);

2° Base indurée;

3° Contour ne présentant jamais les segments réguliers de petites circonférences propres à l'bcrpès.

1° Limitation moins'^rapide ; 2° Cicatrisation plus lente (en général).

1° Lésion .ibsolument indolente, aprurigineuse ;

2° Lésion souvent unique, ou multiple à un degré moindre que l'herpès;

3° Lésion en général plus étendue

que l'herpès ; 4° Lésion en général moins superficielle que l'herpès.

Cause d'erreur à éviter : Coïncidence possible de l'Iierpés et du chancre.

III. — Vous entretenant ici plus particulièrement de ce qui a trait à la syphilis chez la femme, je dois mettre encore en parallèle avec le chancre érosif une lésion quelquefois confondue avec lui, la vulvile érosive.

La vulvite érosive, que l'on observe à tout âge, mais plus fréquemment dans l'enfance, se distingue en général assez facilement du chancre. Elle .se traduit en effet par des érosions à la fois multiples cl superficielles, superficielles au point de consister

VULVITE ÉROSIVE. 203

seulement en de simples desqiiamalions épidcrmiqiies ou épilhclialcs. Elle oiïre de plus un ensemble de caraclères liabiLucllemenL très accentués et patents : rougeur générale des parties; tuméfaction œdémateuse des lèvres; suppuration abondante, d'aspect blennorrhagique; endolorissement de la région, etc.. Il est bien vrai qu'en quelques circonstances le cbancre détermine un certain degré de vulvite à son voisinage; mais cette vulvite symptomatique et secondaire n'est jamais que partielle et circonscrite, ce qui la différencie aisément de la vulvite essentielle, primitive.

Cependant, il est des cas où la vulvite simple peut donner le change. Lorsqu'au lieu de s'accuser par des érosions confluentes et desquamalives elle détermine des lésions à la fois plus discrètes et plus creuses, plus importantes comme aspect, d'un rouge vif ou d'un gris pultacé, elle court risque d'en imposer pour le chancre. Je l'ai plusieurs fois observée sous cette forme, et je ne crains pas de dire qu'en pareil cas ses lésions simulent parfaitement le chancre syphilitique, le simulent même à ce point qu'il n'est guère de diagnostic possible à établir, au moins immédiatement, entre ces deux maladies, si différentes cependant comme physionomie habituelle et surtout comme conséquences.

Un cas qui s'est présenté à nous ici même, l'année dernière, est un exemple frappant de cette variété de vulvite ulcéreuse chancriforme. Je tiens à vous citer ce cas et à vous le citer avec détails, car il est instructif à deux points de vue. Non s'eulement il vous montrera que des ulcérations simples, inflammatoires, peuvent accidentellement revêtir la physionomie du chancre; mais de plus il vous convaincra incidemment de l'excessive réserve qui doit présider au diagnostic médico-légal de cet accident.

Une jeune enfant de six ans est conduite à cet hôpital et nous est présentée comme affectée de « chancres syphilitiques ». Un attentat a été commis sur elle, nous dit-on, par un individu qui vient d'être écroué à Mazas.

Nous examinons avec soin cette enfant, et nous constatons ceci : D'abord, vulvite intense (grandes lèvres tuméfiées, grosses comme des quartiers d'orange, œdémateuses, rouges, endolories; suppuration abondante, etc.); — de plus, intertrigo érosif des ré-

gions périvulvaircs (plis génilo-cniraux, lace siipéro-interne des cuisses, régions inguinales); — enfin, et ceci esL le plus intéressant, sur l'une des grandes lèvres trois ulcérations, l'une de l'étendue d'une amande d'abricot, les deux autres larges et circulaires comme une lentille. Ces lésions sont grisâtres et couenneuses; elles entament superficiellement le derme; elles sont [jlates de fond, et même la surface de deux d'entre elles est un peu saillante, un peu papuleuse ; elles sont indolentes; leur base, enfin, est assez résistante. — Gomme dernier renseignement, adénopalhie assez fortement accusée dans les deux ailles, où se trouvent plusieurs ganglions libres, indépendants, roulant sous le doigt, gros comme de petites noisettes, à peine douloureux.

En face de cet ensemble symptomatologique, j'&voue que, d'emblée et sans hésitation, je me rangeai à l'avis du premier médecin qui avait examiné Fenfant et je diagnostiquai : Vulvite avec chancres syphililiques. — L'expert commis par le tribunal, M. BergeroU; visita la petite malade le lendemain et posa exactement le même diagnostic que moi.

Or, on demandait un rapport médico-légal. Le juge d'instruction réclamait (comme d'usage) une affirmation immédiate.

L'hésitation, je vous le répète, ne me paraissait guère possible, tant les choses se présentaient simplement. Toutefois, en vertu d'un principe formellement arrêté par moi vis-à-vis de moi comme règle de conduite en pareil cas — principe que je vous exposerai en son temps et que je légitimerai pleinement à vos yeux, je l'espère, — je refusai de signer le certificat qu'on réclamait de nous administrativement, et je fus assez heureux pour faire partager mon refus par l'expert. D'un commun accord, nous voulûmes attendre et nous attendîmes.

Et bien nous prit. Messieurs, de n'avoir pas précipité notre jugement, de n'avoir pas, par l'affirmation d'un diagnostic qui paraissait cependant des plus clairs, aggravé la terrible situation (lu prévenu. Qu'advint-il en effet? C'est d'abord que, sous l'inlluence de quelques soins et en quelques jours, la vulvite et l'intîrtrigo disparurent; c'estensuilequel'adénopathie polyganglionnaire (cette adénopathie que nous avions considérée comme une

VULVITE ËROSIVE. 205

pléiade spécifique) se dissipa comme par enchantement dès que l'infiammation vulvaire eut cédé; c'est enfin que les chancres ouïes prétendus chancres se mirent cà se déterger, à se réparer avec une rapidité plus que suspecte et se cicatrisèrent en une huitaine. Et au delà? Et plus tard? Au delà, plus lard, rien ne se pro duisit. La syphilis que nous avions prévue tout d'ahord, mais que déjà nous n'attendions plus, ne se manifesta pas, pour la bonne raison qu'elle n'avait pas à se manifester. Plusieurs mois l'enfant resta sous nos yeux dans cet hôpital, quotidiennement et minutieusement inspectée par nous. Pas le plus léger signe d'infection ne se révéla sur elle! — Et d'autre part, pour en finir avec cette histoire, les charges qui primitivement s'étaient élevées contre le prévenu furent reconnues, paraît-il, insoutenables; les poursuites furent abandonnées pour des raisons extramédicales que je n'ai pas à dire; bref, la conclusion de toute cette affaire fut que, très certainement, l'enfant n'avait jamais été atteinte que d'une vidvite simple, spontanée, ne résultant en rien d'un viol, vulvite de forme ulcéreuse et à ulcérations simulant d'aspect le chancre syphilitique.

Donc, nous nous étions tous trompés, et trompés radicalement, absolument, trompés sans hésitation, sans arrière-pensée d'une erreur possible, trompés dans un cas qui nous semblait très simple, dans un cas où l'affirmation immédiate d'une syphilis nous paraissait aussi certaine qu'élémentaire. Ces prétendus chancres n'étaient pas des chancres; ce que nous avions pris comme tels n'était que des ulcérations inflammatoires de vulvite, et de vulvite simple, spontanée!

Une telle erreur commise par des médecins attentifs et habitués à ce genre de diagnostics est instructive à divers titres. Loin de la taire, loin de la dissimuler, j'ai considéré comme un devoir de m'en accuser, de la faire connaître, et nous nous sommes promis, M. Bergeron et moi, de la publier. C'est qu'en effet elle comporte deux enseignements :

1° Elle démontre d'abord qu'en certains cas des lésions simples, purement inflammatoires, peuvent prendre à ce point le masque, le cachet du chancre, qu'elles s'imposent comme chancres à l'oLservateur ; ,

2° Elle lémoignc de plus que le diagnostic médico-légal du chancre ne doit pas être institué sur la constatation seule d'une lésion réputée chancre, mais bien sur un ensemble de signes se confirmant les uns les autres, sur une évolution totale et complète, évolution comprenant comme premier terme le chancre-, accident initial de la maladie, et comme second terme, plus probant et plus essentiel, les manifestations dialhésiques secondaires, survenant à point nommé, à échéance fixe et significative.

Aussi, Messieurs, vous disais-je il y a quelques instants que je m'étais imposé comme règle de conduite invariable et inflexible de ne jamais diagnostiquer le chancre par le chancre, alors que de mon diagnostic pouvait dériver une application médico-légale. Appelé en justice poui* un cas semblable à celui dont je viens de vous entretenir, je me refuserais absolument à formuler une opinion, si je n'avais pour légitimer mon jugement qu'une lésion locale, cette lésion me semblât-elle le chancre le plus typique, le plus accompli. Je demanderais à attendre; je voudrais voir ce qui va suivre; car, instruit par l'expérience, je sais qu'on peut se laisser abuser par les cas les plus simples en apparence ; car je me suis trop souvent trompé sur le compte du chancre syphilitique pour m'exposer devant un tribunal au risque d'une erreur 'pouvant compromettre un prévenu. — C'est, là du reste, un point sur lequel je compte revenir, comme ?nora^e de tout cet exposé, dans le cours de notre conférence d'aujourd'hui.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici du diagnostic du chancre syphilitique que sous la forme érosive, desquamative, de la lésion. Prenons le chancre actuellement sous sa forme ulcéreuse, et voyons avec quels accidents il court risque d'être confondu, alors qu'il affecte cet autre aspect, cette physionomie nouvelle.

Lorsque le chancre syphilitique se creuse quelque peu, lorsqu'il

s'exulcèi'o OU s'ulcère, c'est du chancre simple sui'tout qu'il se rapproche comme aspect général. C'est en tout cas de cette dernière aflection qu'il importe le plus, doctrinalement et pratiquement, de le différencier.

L'importance d'un tel diagnostic. Messieurs, ne saurait vous échapper. Elle est majeure, capitale. Un malade, en effet, qui est affecté d'un chancre simple ne porte qu'une lésion temporaire, toute locale, laquelle, une fois guérie, sera entièrement et définitivement guérie, laquelle n'infecte pas, ne crée pas de diathèse, ne réclame pas de traitement général, ne comjjorte pas de conséquences d'avenir. Un malade, au contraire, qui vient de contracter un chancre syphilitique est un malade qui commence une affection grave; il est empoisonné, infecté, diathésé; il doit être pour longtemps soumis à un traitement sévère; c'est un malade non seulement pour le présent, mais encore pour l'avenir. Or, le chancre étant l'exorde, l'accident initial de sa maladie, voyez quel intérêt il y a pour lui, comme pour le médecin, à ce que la nature de cet accident soit rigoureusement reconnue et déterminée.

On a beaucoup exagéré les difficultés que comporte le diagnostic différentiel des deux chancres. Sans doute il est des cas où ce diagnostic, est assez délicat, en raison de circonstances diverses; sans doute il en est encore un certain nombre où, après mûr examen, il n'est permis de se prononcer qu'avec réserve ; et j'ajouterai même qu'il en est aussi où, par suite de conditions particulières, il peut y avoir impossibilité absolue de formuler un jugement immédiat sur la nature de la lésion. Mais, en somme, le nombre des cas difficiles, obscurs, complexes, est de beaucoup inférieur à celui des cas simples, évidents, faciles; et', tout compte fait, je me crois autorisé à dire que le diagnostic différentiel du chancre syphilitique et du chancre simple peut, en général, être assez aisément institué. C'est un diagnostic que nous faisons ici d'une façon courante et sans grand mérite, je vous l'assure, car il ne demande qu'un peu d'instruction spéciale, d'habitude et d'attention.

Quelles sont les bases, quels sont les éléments de ce diagnostic? Les caractères différentiels qui distinguent cliniquement (je dis

cliniquement eL non docli'inaleinenl) les deux chancres peuvent être rangés, ce me semble, sous les cinq chefs suivants •

1° Nombre des lésions ;

2° Physionomie de la lésion ;

3' État de la base de la lésion;

4° État des ganglions corre'spondants;

5° Résultats fournis par le critérium expérimental, l'inoculation. Étudions successivement chacun de ces points.

Nombre des lésions. — Très dilTcrent, en général, d'une espèce à l'autre.

Règle presque absolue, l'infection syphilitique primitive est discrète quant au nombre de ses accidents. Fort souvent on ne rencontre qu'un chancre syphilitique. En existe-t-il plusieurs, le nombre en est encore fort restreint; on en trouve 2, 3, 4 au plus, bien rarement davantage. Presque jamais, en tout cas, on n'en constate 10, 15, 20 et au delà'.

Règle presque absolue, d'autre part, le chancre simple eslmultiple. C'est une rareté extrême, chez la femme spécialement, de ne rencontrer qu'un chancre simple ; c'est même une rareté de n'en trouver que 2, 3 ou 4. Le plus habituellement on en compte 5, 6, 7, 8, et au delà. 11 est commun d'en observer un nombre bien plus considérable, de 10 à 20 par exemple. Cette confluence peut même s'exagérer encore jusqu'au chiiîre presque incroyable de 30 à 4-0. Enfin, je ne serai qu'un narrateur exact en vous disant que certaines femmes entrent à cet hôpital avec un nombre prodigieux de chancres simples nombre que dans quatre de nos observations nous avons vu s'élever à 53, 65, 72 et 75.

Entre le chancre syphilitique et le chancre simple il est une opposition telle, au point de vue du nombre des lésions, que cette considération numérique seule suffit en maintes occasions à instituer du premier coup le diagnostic différentiel. Exemple : Une

1. J'ai relaté, il y a (|uck|i:es années, l'observalion d'un malade qui fut alTcctc do dix-nmf chancres sypliilitiiiuos. De même on a vu cité précédemment (p. 118) le fait d'une nourrice qui portait vingt-trois chancres syphiliti(|uos sur les deux seins. Mais ce ne sont là que des cas extraordinaires, absolument exceptionnels.

2. Voy. le mémoire déjà cité du docteur Barié (Annales de dermatologie et de sijphi lograpliie, Y° année, 1873-74).

CHANCRE SIBIPLE. 209

lemme se présenle-t-elle à vous avec un chancre unique, presque à coiip sûr et avant tout autre examen vous pouvez affirmer qu'il s'agit d'un chancre syphilitique. Telle autre femme est-elle affectée de ving t, trente ulcérations chancrcuses : sans crainte vous pouvez conclure à la nature simple, non syphilitique, de ces chancres, car le chancre syphilitique n'offre jamais une telle confluence. — De sorte qu'en certains cas, je vous le répète (et ces cas sont loin d'être rares), la question diagnostique peut être tranchée d'un seul coup d'œil, à première vue.

2° Physionomie de la lésion. — Ce que nous appelons physionomie de la lésion ne peut être évidemment que la résultante d'un certain nombre de signes, de même que la physionomie d'un individu est la résultante d'un certain nombre de traits, de caractères, de particularités objectives. Or la physionomie du chancre simple est toute différente de celle du chancre syphilitique, comme vous allez le voir.

Détaillons.

Le chancre simple est un ulcère, dans toute l'acception du mot, c'est-à-dire une plaie creuse et excavée; c'est une perte de substance dans les tissus, semblable à celle que ferait un emportepièce. Ses bords sont taillés à pic, abrupts, aigus, découpés « en falaise » et souvent décollés.

Le chancre syphilitique, au contraire, est une érosion bien plus souvent qu'une ulcération ; — même dans sa forme ulcéreuse, il est habituellement moins creux que le chancre simple; — il n'a pas de bords; il n'a qu'un contour adhérent, souvent élevé en couronne, et formant une sorte de bourrelet circulaire autour de l'érosion centrale.

Le fond du chancre simple est inégal, vermoulu, déchiqueté, anfractueux, alvéolaire ; — sa coloration est jaunâtre, d'un ton clair, vif, animé; — sa sécrétion est abondante; et c'est du pus, du pus véritable qu'il fournit.

Le fond du chancre syphilitique, au contraire, est lisse, tellement lisse qu'en bon nombre de cas il semble comme verni, luisant, irisé; — sa coloration est ou grisâtre, ou d'un brun rouge que nous avons comparé à la teinte de la chair musculaire. Cette

coloration est toujours plus sombre, plus foncée que celle du chancre simple. — Quant à la sécrétion que l'ournit ce chancre, elle est le plus habituellement minime, séro-sanieusc plutôt que purulente. C'est seulement lorsqu'il est devenu ulcéreux, pour une raison ou pour une autre, que le chancre syphilitique sécrèle du pus véritable.

De part et d'autre cette réunion de caractères constitue un ensemble qui donne à chacun des chancres une physionomie difl'érente; différente à ce point que, pour un œil quelque peu habitué, le, diagnostic se fait assez aisément, au moins dans la plupart des cas, par le seul aspect des lésions.

3° État de la base. — La base du chancre simple est celle d'une plaie vulgaire; c'est dire qu'elle reste habituellement souple et molle.

Il n'est pas rare, toutefois, que les tissus qui entourent et soustendent ce chancre s'épaississent et s'engorgent pour une raison quelconque. Ils présentent alors aux doigts une certaine rénitence, une certaine dureté. Mais cette dureté n'offre jamais d'autres caractères que ceux d'un engorgement inflammatoire : c'est une dureté pâteuse, œdémateuse, rappelant celle, par exemple, de la base d'un furoncle. De plus, c'est une dnrelé diffuse, étendue sur une certaine surface et non circonscrite exactement à la base, à l'assise même du chancre. Tous caractères qui différencient de la véritable induration syphilitique cette dureté phlegmoneuse et accidentelle du chancre simple.

Avec le chancre syphilitique, au contraire, base indurée, indurée à des degrés divers et sous ces formes variées que je vous ai décrites précédemment, à savoir : 1° induration en profondeur ou induration noueuse, à noyau, à calus sous-chancreux; 2° induration en surface ou lamelleuse, comportant deux degrés : induration parcheminée et induration papyracée, foliacée. — De plus, induration spéciale à deux titres : spéciale d'abord par sa circonscription, c'est-à-dire exactement limitée à la base même du chancre ou ne la débordant que de quelques millimètres, existant là où existe le chancre, mais cessant brusquement et sans transition là où le chancre n'est plus, sans se perdre par degrés

llUANCRli SIMPLE. 211

dans les tissus voisins; — induration spéciale ensuite par la sensation qu'elle fournit d'une rénitcnce propre, sui generis, rappelant la dureté sèche du carton, du parchemin, du cartilage, etc., et très différente en tous cas de la dureté pâteuse de l'inflammation ou de l'engorgement œdémateux (Ricord).

A° État des ganglions. — Caractère meilleur encore que tous ceux qui précèdent.

Avec le chancre syphilitique, adénopathie constante, nécessaire, « fatale ». — De plus, adénopathie de forme tout à fait spéciale, consistant en ceci : intumescence ganglionnaire moyenne comme développement, indolente, aplilegmasique, souvent dure, et géné-^ ralement polyganglionnaire (pléiade).

Avec le chancre simple, de deux choses l'une : ou bien absence complète de tout retentissement ganglionnaire; — ou bien bubon aigu, violemment aigu même le plus souvent, et s'accompagnant en conséquence de tous les caractères propres aux adénites inflammatoires; — bubon monoganglionnaire ; — bubon destiné le plus souvent à suppurer, suppurant même assez fréquemment ■d'une façon nécessaire, et se convertissant alors, après ouverture, en un véritable chancre ganglionnaire (Ricord).

Que de différences. Messieurs! quel contraste entre ces deux adénopathies du chancre simple et du chancre syphilitique ! Aussi, par la seule inspection de Vétat des ganglions, le clinicien peut-il, dans la plupart des cas, instituer le diagnostic différentiel du chancre sans même se préoccuper du chancre, sans même regarder la lésion. Et comment cela? Très simplement, de la façon suivante :

Voici, je suppose, un malade affecté d'un chancre à la verge. Ce chancre, ne le regardons pas; pour n'avoir pas la tentation de le voir, jetons un voile sur les parties génitales. Mais portons notre examen sur les aines et cherchons à résoudre, de par l'état des ganglions seulement, la question diagnostique de la nature du chancre.

Dans les aines, que pouvons-nous trouver? Trois choses seulement, rien que trois : 1° ou bien aucun développement ganglionnaire; absence complète de toute adénopathie; — 2° ou bien

un bubon aigu, inflammaloirc; — 3° ou bien enfin une adénopa- Ihie froide, indolente, aphlegmasique, à ganglions durs et généralement multiples.

Or, dans chacun de ces trois cas — les seuls possibles avec un chancre, je vous le répèle, — l'état des ganglions a sa signification précise qui atteste la nature du chancre et permet de diagnostiquer le chancre sans le voir. — Exemple :

Première alternative : Rien dans les aines, absence de tout développement gangUonnaire. Que signifie cela? Chancre simple seul possible; car il n'est que le chancre simple qui puisse exister sans adénopathie, tandis qu'avec le chancre syphilitique, au contraire, l'adénopathie est constante, fatale, ne fait jamais défaut.

Donc : pas de ganglions, chancre simple.

Seconde alternative : Bubon aigu, inflammatoire. — Presque à coup sûr, l'existence d'un bubon aigu, nettement et franchement inflammatoire, accuse le chancre simple; — car l'adénopathie du chancre infectant est essentiellement aphlegmasique, froide, indolente; elle ne devient inflammatoire qu'au cas de complications surajoutées, et elle ne le devient guère plus d'une fois sur vingt.

Donc : bubon aigu, chancre simple.

Troisième alternative : Adénopathie froide, indolente, aphlegmasique, à ganglions durs, mobiles, indépendants, multiples (pléiade). — Ici, la signification d'un- tel bubon est plus précise encore. Un bubon de cet ordre accuse presque certainement, pi esque infailliblement, un chancre syphilitique, car il n'est que le chancre syphilitique qui s'accompagne d'une pléiade; la pléiade n'existe pas pour le chancre simple.

Vous voyez en conséquence que, dans chacun de ces trois cas, le diagnostic du chancre peut être déterminé par l'état des ganglions, et déterminé d'une façon très sûre, très cHnique, très positive. C'est qu'en effet, de tous les signes du chancre, l'un des plus fidèles, le meilleur à consulter, celui qui fournit au médecin les indices les moins trompeurs, nous est offert sans contredit par le bubon.

Cette expérience dont je viens de vous parler, le diagnostic du chancre par la considération exclusive des ganglions, cette expé-

rience, dis-je, je l'ai laile mille fois pour mon inslriiction propre, et je la fais chaque jour répéter à mes élèves. Or, je puis vous affirmer qu'elle est Irès significative, qu'elle fournit dans la plupart des cas des renseignements très exacts sur la nature du chancre, qu'elle suffît .seit/e bien souvent au diagnostic, ou qu'elle lui apporte tout au moins un appoint de la plus haute valeur, d'une importance clinique considérable K

5° Critérium expérimental, inoculation. — En dépit de cette multiplicité d'éléments diagnostiques, vous reste-t-il un doute? Alors l'inoculation. Messieurs, se présente en dernière analyse pour éclairer votre jugement. Inoculez.

S'agit-il d'un chancre simple, votre inoculation (si tant est qu'elle ait été pratiquée dans les conditions convenables) vous donnera à coup sùr, infailliblement, ce qu'on appelle la pustule spécifique, et cela dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures en général, rarement plus tard. Déchirez cette pustule; au-dessous d'elle vous trouverez un chancre simple, un petit chancre simple, naissant, embryonnaire, mais dont les caractères cependant seront assez nettement accusés, dans la plupart des cas, pour ne pas vous laisser le moindre doute sur le résultat de votre expérience.

S'agit-il, au contraire, d'un chancre syphilitique, votre inoculation restera stérile; elle ne sera suivie d'aucun phénomène; elle sera, comme on dit en langage technique, négative.

Les résultats fournis par l'inoculation sont donc des plus catégoriques, des plus certains, et je dirai même des plus séduisan ts. On est tenté bien souvent d'avoir recours à la lancette pour éclairer des cas obscurs, pour apporter au diagnostic ujie lumière que lui refusent parfois les éléments cliniques. Eh bien, à ce propos, laissez-moi. Messieurs, vous donner un conseil àe. pratique. Soyez sobres, très sobres, de ce procédé expérimental. C'est d'abord un procédé qui plaît peu aux malades et qu'on a quelque peine à leur faire accepter. C'est de plus une expérience qui, sans être dange-

1. J'ai longuement insisté dans un autre travail sur les caractères différentiels de l'adénopatliie syphilitique primitive et du bubon symptomatique du chancre simple. (Voy. article Bubon du Nouveau diclionnaire de médecine et de chi?'urnie praliquei t. V,p, 785.)

reuse, comporte cependant des inconvénients sérieux cl qui même, en certains cas impossibles à prévoir, expose à des dangers véritables. Que fait en somme l'inoculation, alors qu'elle fait quelque chose? Un chancre, un chancre que l'expérimenLatcur ajoute volontairement à ceux que présentait déjà le malade. Or, ce chancre nouveau comporte les accidents possibles de tout chancre : il peut s'étendre, s'enflammer, déterminer des lymphangites, des bubons, des érésipèles, etc. ; il peut enfin et surtout aboutir au phagédénisme. J'accorde que ces accidents soient assez rares, si rares même que les inoculaleurs (et cela bien à tort) ne s'en préoccupent guère en général ; mais ces accidents sont possibles : ils se sont produits, il en existe de terribles exemples dans la science, il y a donc lieu d'en tenir compte et de ne pas perdre de vue qu'ils incombent au médecin, qu'ils chargent singulièrement sa responsabilité vis-à-vis des malades.

Donc, règle absolue, ne faites l'inoculation que si elle vous paraît légitimée par un intérêt sérieux afférent au malade; ne la faites encore que du libre et plein consentement du malade.

Et j'ajoute : l'inoculation pratiquée, surveillez-la avec le plus grand soin; puis, dès qu'elle vous a donné ce que vous pouvez en attendre, sacrifiez-la sans tarder. A-t-elle produit un chancre : hâtez-vous d'en finir avec ce chancre, détruisez-le, anéantissez-le. Dès le second jour en général, dès le troisième ou le quatrième au plus tard, vous savez à quoi vous en tenir sur le résultat de votre expérience; le chancre est produit : ne le laissez pas s'étendre et se développer. Vite le caustique, le caustique destructeur! Pas n'est besoin, en effet, de laisser à ce nouveau chancre la liberté de s'élargir, la possibilité de s'enflammer, de retentir sur les ganglions, etc. Il faut l'éteindre ab ovo; il faut, comme disait M. Ricord, le tuer sur place, immédiatement, à l'aide d'une cautérisation énergique*.

Tels sont. Messieurs, sans vous parler de considérations d'un

1. Pour tous CCS détails de pratique, je renvoie lo lecteur à Tarticle spécial que j'ai consacré à 1'Inocul\tion dans le Nouveau diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIX.

autre ordre ', qui peuvent en quelques cas apporter leur appoint à la solution du problème que nous débattons actuellement, tels sont, dis-je, les éléments cliniques qui vous permettront, sinon

i. Deux ordres ilc considérations peuvent encore, on certains cas, contribuer au diagnostic différentiel du cliancre sypiiilitiquc et du cliancre simple, à savoir : 1° Considérations tirées de Vincubalion; 2° Considér;ilions fournies par la confronlalion des malades. Quelques mots sur ces deux éléments de diagnostic auxiliaires.

i. — L'existence ou la non-existence d'une période d'incubation préludant au chancre peut éclairer sur lu nature de raccidcnt de contagion. Voici comment :

Le chancre syphilitique incube, comme nous l'avons vu, et incube longuement en général. Le chancre simple, au contraire, n'a pas d'incubation; il succède presque aussitôt à la contagion. (Voyez, à ce propos, mon Mémoire portant pour titre : Recherches sur l'incubation de lasijphilis; Paris, 1865.)

Or, supposez sur un malade un accident douteux, douteux sinon comme chancre, du moins comme qualité de chancre. Les commémoratifs sur l'incubation offrent une ressource en pareil cas pour fixer le diagnostic. Le chancre a-t-il incubé ou non? tel est le point à établir. S'il a succède presque immédiatement à la contagion, s'il a suivi le coït à quelques jours de date, dans l'espace d'une semaine par exemple, sans nul doute c'est un chancre simple qui est en cause, c'est un chancre simple dont est affecté le malade; car le chancre simple seul se produit à aussi courte échéance. — Que si, au contraire, plusieurs semaines se sont écoulées à la suite du rapport contagieux sans que rien se soit manifesté; si une incubation véritable a séparé l'époque de la contagion de Fapparition première du chancre, de là sans hésitation vous pouvez conclure à la nature syphilitique du chancre; car il n'est que le chancre syphilitique qui incube de celte manière.

Malheureusement, eu pratique il est rare que les choses se présentent d'une façon aussi simple. Il est rare, conséquemment, qu'on puisse faire servir les données de Fincubation au diagnostic du chancre, et cela parce que le plus souvent plusieurs rapports ont précédé la contagion et qu'on ne sait auquel rapporter l'origine du cliancre. Pour tirer parti de ce signe il faut de toute nécessité des renseignements formels sur la date de la contagion, et les malades ont en général d'excellents motifs pour manquer de précision à cet égard.

II. — La confrontation des malades offre un recours meilleur au diagnostic; mais encore ne l'offre-t-elle qu'en certains cas, alors que le malade n'a eu rapport pendant un temps donné qu'avec une seule femme, ou bien alors qu'on a la possibilité d'examiner les différents sujets desquels la contagion peut dériver (chose bien plus rare encore et bien plus délicate en pratique).

Vous ignorez si tel chancre est simple ou syphilitique, s'il doit ou non être suivi d'infection constitutionnelle; eh bien, la confrontation vous offre un moyen de le savoir. Remontez à la source de la contagion. L'accident d'origine témoignera de la nature de l'accident transmis, et le diagnostic du chancre douteux pourra se faire jjar la maladie constatée sur le sujet de qui dérive ce chancre.

C'est qu'en effet d'innombrables confrontations ont établi la loi pathologique que voici : la nature d'un chancre est subordonnée à la natxire de la maladie dont il dérive. Tel sujet s'expose à la contagion d'un cliancre simple : c'est un chancre simple qu'il contracte. Tel autre s'expose à la contagion d'un accident syphilitique : c'est la syphilis qu'il reçoit. Le chancre transmis est toujours identique dénature avec la source dont il dérive. La syphilis se transmet comme syphilis, et le chancre simple comme chancre simple; c'est là, aujourd'hui, un véritable axiome de pathologie vénérienne.

LoujoLU's, du moins dans la presque totalité des cas, d'instituer un diagnostic différentiel entre le chancre syphilitique et le chancre simple.

Ces éléments, que, pour les besoins de l'analyse et de la discussion, j'ai dû tenir jusqu'ici désunis et dissociés, permettez-moi

En certaines circonstances, la rcch-crclic do la source originelle d'une contagion éclaire innnéiliatcinent sur la nature de la maladie. Tel est le cas des nourrices, jiar exemple, alors qu'elles sont infectées par leurs nourrissons. Soit, sur le sein d'une nourrice, une lésion douteuse, dont le caractère n'a pu être cliniquement déterminé. Examinez l'enfant. Si chez l'enfant vous constatez la vérole, vous avez tout à craindre pour la nourrice; c'est, suivant toute vraisemblance, un chancre qui se développe sur elle, et l'événement ne lait en général que confirmer celte présomption.

De même, pour la contagion d'adulte à adulte, la confrontation des malades éclaire souvent certains diagnostics que les seuls caractères objectifs des lésions pourraient laisser douteux. Plus de cent fois déjà, pour le moins, j'ai eu recours en pratique à ce procédé, et jamais il ne m'a fourni que des notions très sûres, très formelles; jamais il ne m'a trompé jusqu'à ce jour dans les indications que j'y ai puisées. Inutile de produire ici des pièces justificatives qui ne seraient pas à leur place; je ne ferai que citer comme exemple l'observation suivante.

Un ancien camarade de collège vint un jour me demander mon avis sur une lésion qu'il portait à la verge et qui rinquiétait d'autant plus qu'il était sur le point de se marier. 11 me raconta qu'à la suite d'un banquet que lui avaient offert ses amis « pour enterrer sa vie de garçon » , il s'était laissé aller à avoir rapport avec une ancienne amie « de la santé de laquelle il se croyait sîir »; que, trois semaines plus lard, il avait vu naître sur sa verge un bouton; qu'effrayé de ce boulon, il ravait cautérisé à maintes reprises. Dans cet état il était allé ccmsulter plusieurs médecins dont il avait reçu des avis différents et dont l'un, le plus autorisé en pareille malièi'e, lui avait dit qu'un diagnostic ne pouvait être porté sur cette lésion, transfigurée qu'elle était par les caustiques. J'examinai ledit bouton et le considérai comme un chancre mais, vu l'état inflammatoire des parties, je ne pus déterminer à quelle espèce de chancre j'avais affaire. Dans l'une des aines existait bien une adénopathie composée de deux ganglions indolents, durs, aphlegmasiques, analogues à ceux qui accompagnent le chancre infectant; niais, pour comble d'embarras, le malade affirmait qu'il portait ces glandes depuis fort longtemps et qu'elles étaient antérieures à la lésion actuelle.

Dans de telles conditions, tout diagnostic était évidemment impossible. Il fallait attendre pour formuler une opinion. — Pressé néanmoins parle malade de lui donner une réponse immédiate sur son état, j'eus recours aux indications que pouvait fournir une confrontalion, et je demandai à visiter la femme inculpée. — Cette femme me fut amenée le jour mcnic. Je constatai sur elle, à la vulve, une macule rougcàtre, cicatricielle, reposant sur des tissus fortement indurés; de plus, une adénopathie inguinale bien accusée, à ganglions multiples, durs et indolents; et enfin une syphilide érytliémateuse assez confluente. Nul doute, cette femme était affectée de syphilis, et c'était la syphilis qu'elle avait dû transmettre. J'annonçai donc à mon pauvre camarade que le chancre dont il était affecté était certainement de nature infectieuse, et que ce chancre ne larderait guère à être suivi d'accidents généraux. Je lui formulai un traitement, et surtout je le décidai à renoncer pour l'instant à tout projet de mariage. — Quelques semaines, en effet, ne s'étaient pas écoulées qu'une roséole, une angine spécifique et divers autres symptômes confirmaient mon diagnostic cl mes prévisions.

mainlenant de les rassemblci' et de vous les présenter en groupe dans le tableau suivant :