SIXIÈME GROUPE : TYPE 'BULLEÏÏX

Les syphilides bulieuses se rangent natureîlemenl à côté des syphilidcs pustiilo-crustacëes du dernier groupe que nous venons de décrire.

On en distingue haîbitucllement deux espèces : le pemphigus et le rupia.

terminé le soulèvement de l'cpiderme et produit la formation d'une bulle, dont les débris sont encore flottants au-dessus de l'ulcération. Le décollement épidermique s'étend à une certaine distance en dehors des parties centrales, et il est môme exagéré en quelques points par les épanchements sanguins. Quelques cellules du corps muqueux décollé se retrouvent encore sur la surface du derme à laquelle elles sont adhérentes.

(t A la périphérie de cette surface suppurante, le corps muqueux reste en contact avec le derme enflammé. Mais il est aminci; ses prolongements sont déformés, comprimés; ses cellules sont gonflées par des gouttelettes de mucine ou bien offrent une apparence granuleuse. La couche intermédiaire de l'épiderme et la couche cornée sont très amincies.

■X Quel est le point de départ de ces lésions? Ce n'est pas dans les glandes qu'il faut le chercher. Les glandes sébacées et sudoripares participent bien au travail phlegmasique, mais n'offrent rien de spécial comme altérations. Le processus morbide a évidemment pour point de départ et pour siège particulier le système vasculaire. On voit sur les coupes, et cela d'une façon bien manifeste, que l'infiltration des cellules embryonnaires se localise avec une prédilection marquée à la périphérie des vaisseaux^ autour desquels elle forme, pour ainsi dire, des manchons plus ou moins volumineux, très nettement appréciables surtout dans les parties encore faiblement altérées. Des manchons semblables se rencontrent aussi autour des gaines lymphatiques périvasculaires, qui sont elles-mêmes gorgées de jeunes cellules. Mais il y a plus. L'infiltration de jeunes cellules ne s'observe pas seulement autour des artères de la peau ; elle envahit en outre leur tunique externe. Et même, dans plusieurs de ces artères, nous avons constaté une inflammation intense de la tunique interne, dont les noyaux proliféraient abondamment. La tunique moyenne seule reste respectée.

» Ces lésions intenses des vaisseaux et spécialement l'cndartérite montrent bien la part prépondérante que prend ici le système vasculaire dans l'évolution du processus morbide.

» Quant aux nerfs, ils nous ont paru non altérés. « En résumé, doiic ;

« 1» La lésion qui a été soumise à notre examen consiste dans une inflammation circonscrite de la peau;

« 2° Cette inflammation s'accompagne d'une exsudation surabondante de globules blancs qui se produit dans toute l'épaisseur de la peau, mais plus particulièrement à sa surface, où ces globules s'accumulent de façon à décoller l'épiderme, à le soulever et à constituer une ampoule buUouse ;

« 3" Naturellement, les vaisseaux jouent un rôle important dans ce processus inflamniKtoire; mais la pari prépondérante qu'ils y prennent est manifestement attestée et par l'intensité même de leurs lésions et par l'allération spéciale de -la tunique interne des artères. » i

324 TYPE BULLEUX.

I. Le pemphigus est tellement rare (chez l'adulte, du moins) que son existence est môme contestée par beaucoup d'auteurs. Je n'en ai jamais observé le moindre cas, pour ma part. Je serais mal venu, en conséquence, à vous en parler ici

II. Je pourrai également être assez bref sur la seconde variété, car tout ce que je vous ai dit de l'ecthyma profond se rapporte trait pour trait au rupia. Je ne vois même qu'une seule différence qui sépare le inipia de l'ecthyma profond, à savoir : le caractère huileux de sa lésion initiale.

Cette lésion, en effet, n'est pas ce qu'on est convenu d'appeler en dermatologie une pustule; c'est une huile, c'est-à-dire une grosse ampoule, une véritable phlyclène, bien plus volumineuse que ne l'est jamais une pustule, et gorgée d'une sérosité trouble, opaline ou pyoïdc, quelquefois même sanguinolente et comme hémorragique^.

A ce caractère, à ce délail près (j'emploie ce mot à dessein), la symptomatologie du rupia est exactement calquée sur celle de l'ecthyma profond, ainsi du reste que vous allez en juger.

Gomme l'ecthyma profond, en effet, le rupia est constitué par une ulcération recouverte d'une croûte. Or :

1° A l'instar de celle de l'ecthyma, la croûte rupiale qui succède à la bulle est épaisse; — foncée en couleur, brune, d'un brun presque noir en certains cas, auquel se mêlent parfois des reflets verdâtres; — inégale, rugueuse, bombée, conique, étagée, de façon à rappeler l'aspect de l'écaillé d'huître; — entourée à son pourtour d'une aréole inflammatoire d'un rouge sombre ou d'un brun violacé.

2' A l'instar de celle de l'ecthyma, l'ulcération rupiale est

1. Si le pemphigus sypliilitique se montre jamais chez l'adulle, il faut qu'il soit bien rare pour que M. Bazin, en dépit de son énorme expérience, ne l'ait jamais rencontré. Voici ce que dit à ce propos le célèbre dermatologiste de rhùpital Saint- Lnuis : « Je ne nie pas d'une manière formelle Tcxistence du pemphigus syphilitique chez l'adulle, mais je ne l'ai point encore rencontré jusqu'à ce jour. » {Leçons théoriques et cliniques sur la syphilis et les sijphilides, Paris, 1866.)

-1. Je nie souviens d'avoir observé un cas dans lequel les bulles d'un rupia conducnt des membres inférieurs étaient gorgées d'un liquide séro-sanguinolent, rouge, véritablement hémorrhagiquo.

RUPIA. 325

presque toujours arrondie, circulaire;— creuse ou demi-creuse ' ;— à bords nets et parfois taillés à pic;— à fond grisâtre et pultacé, ou bien vineux et livide; — à cicatrice maculeuse, noirâtre, ne se décolorant qu'après un temps fort long, et restant plus ou moins déprimée.

Pour compléter cette analogie, je pourrais presque dire cette identité de caractères, le rupia, ainsi que l'ecthyma, est une éruption habituellement discrète; - se produisant de préférence sur les membres inférieurs; — affectant une marche lente et souvent presque chronique; — susceptible de subir la déviation phagédénique ou serpigineuse ; —attestant en général soit une syphilis -rave, soit un état grave de l'organisme infecté.

A tous ces titres, donc, le rupia se rapproche singulièrement de l'ecthyma, à ce point qu'on l'en distingue plutôt par habitude traditionnelle que par de légitimes et suffisantes raisons. A tous ces titres, il rentre dans la classe des syphilides ulcéreuses et ne doit être considéré cliniquement que comme une variété de l'ecthyma profond ^

1. J'ai fait cette remarque qu'en un certain nombre de cas l'éruption franchement rupiale ne présente qu'une ulcération peu profonde, moins profonde assurément que celle des lésions ccthymateuses.

2. C'est là de même l'opinion de M. Hardy : « Pour nous, dit ce savant professeur, le rupia n'est qu'une éruption pustuleuse survenant, chez ua individu débilité et cachectique ».

Au point de vue diagnostique, je ne crois guère, contrairement à ce que professe M. Bazin, que le rupia syphilitique puisse être sûrement différencié du rupia vulgaire rien que par ses seuls caractères objectifs, à savoir : « son auréole cuivrée, la couleur noirâtre de ses croiites, l'aspect grisâtre de ses ulcérations, sesbords taillésà pic, etc. ». Dans la plupart des cas, il m'a semblé que la spécificité du rupia n'est guère possible à déterminer que d'après la notion des accidents contemporains et des accidents antérieurs, d'après un ensemble de considérations tirées de l'examen intégral du malade, de sa constitution, de son tempérament, de ses antécédents, de son état général, etc. .le ne conteste pas que les signes locaux de l'éruption aient, en quelques circonstances, une valeur réelle ; je dis simplement qu'ils sont loin d'être assez caractéristiques dans tous les cas pour autoriser, de par eux seuls, un diagnostic d'emblée, pour permettre d'affirmer la nature spécifique ou vulgaire de la lésion. — Telle est également, du reste, l'opinion de M. Cazenave (Traité des syphilides, i^. 557), de M. RoUct, et d'autres syphiliographes.

TYPE MACULEUX.

SEPTIÈME GROUPE : SYPHILIDE PIGMENTAIRE ou ÉPHÉLIQUE.

Toutes les syphilides dont je vous ai parlé jusqu'à présent, Messieurs, sont communes aux deux sexes, et s'observent chez la femme et chez l'homme avec un degré de fréquence à peu près égal.

Celle dont il me reste à vous entretenir, et qu'à dessein j'ai réservée pour la fin dé cet exposé, est au contraire un type presque exclusivement féminin, que je dois en conséquence étudier ici d'une façon particulière.

Ce type, c'est la syphilide pigmentaire, accident très bizarre, très curieux, qui s'éloigne à tous égards des autres déterminations cutanées de la vérole.

D'un mot, tout d'abord, je puis vous le définir. C'est une pigmentation circonscrite de la peau ; c'est quelque chose d'analogue aux éphéUdes ou plutôt encore au masque des femmes grosses. — Mais venons aux détails.

Cette lésion, sans être rare, n'est pas très commune, même chez la femme; Dans notre sexe elle est tout à fait exceptionnelle, et je dois déclarer que, pour ma part, je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois chez l'homme. Quelques-uns de mes collègues, paraît-il, ont été plus heureux que moi ; mais, d'après leur dire même, ils n'ont jamais observé celte syphilide que sur des hommes «|à peau féminine », blanche, délicate et transparente.

Cômme chronologie, la syphilide qui nous occupe appartient à la période secondaire et au terme moyen de cette période (fin de la première année et cours de la seconde).

Comme symptômes, ce qui d'abord lui donne un caractère tout spécial, c'est sa localisation singulière. Vingt-neuf fois sur trente, d'après ma statistique, elle siège siw lecoti. C'est presque exclusi-

SYPHILIDE PIGMENTAIIIE. 3-27

vement là qu'on l'observe. On l'a rencontrée cependant, mais d'une façon infiniment plus rare sur d'autres régions, telles que le thorax*, l'abdomen et les membres.

Sa caractéristique est des plus simples. Elle consiste en ceci : une série de taches ou de marbrures ocrenses, d'une teinte bistre plus ou moins foncée, sans forme régulière, disposées les unes au voisinage des autres, se touchant et se confondant pour la plupart en enveloppant des îlots de téguments sains, de façon à figurer sur le eoiii une sorte de réseau ou de dentelle à larges mailles.

Ce sont des taches, et rien autre. Elles sont ce que serait la peau si on l'avait peinte, si on l'avait maculée à l'aide d'un pinceau chargé d'une couleur jaune grisâtre. Elles sont, ou peu s'effi faut, — pai'don de la comparaison — ce qu'est le cou sale de certains sujets peu soigneux. Interrogez, en effet, les malades affectées de cette lésion ; presque toutes vous raconteront qu'elles l'ont prise au début pour de simples « taches de malpropreté », et qu'elles se soM lavé le cou à maintes et maintes reprises, Sml étonnées « de le voir rester noir »; en dépit de tous leurs soins.

C'est assez vous- dire que ces taches^^ne présentent ni saillies, ni efflorescences, ni desquamation. Elles n'occasionnent non plus aucun prurit. Et, comme en définitive elles ne sont pas toujours très apparentes, il arrive, en bon nombre de cas, qu'elles passent inaperçues de la malade comme du médecin, qu'elles restent ignorées ou' négligées..

Ces marbrures n'ont pas de contour bien net, bien arrêté. Elles se fondent dans la peau par transitions de' ton^ presque insensibles. Elles ne laissent pas toutefois de faire un contraste assez marqué avec les téguments voisins, et plus encore avec les îlots de téguments sains qu'elles enlacent dans leurs maillés. Si bien que, par opposition de teinte, ces portions de peau saines paraissent plus blanches qu'à l'état normal et qu'on les croirait décolorées. Au premier aspect il arrive même parfois que l'observa-

1 . Voyez au musée de l'hôpital Saint-Louis (collection particulière) la pièce portant le n" 255.

328 SYl'lllLIDES CUTANÉES. — TYPE MACULEUX.

leur surpris se demande quelles sonl les parties malades, si les parties brunes ne sont pas les téguments sains, et si les parties blanches au contraire ne constituent pas un état morbide. On serait tenté, en elTet, de considérer ces dernières comme affectées de vitiligo; et même certains auteurs, trompés par cette apparence, ont avancé qu'il existe là un double état pathologique, à savoir : 1" une hyperchromie de certaines portions de la peau; 2° une achromie vitiligineuse de certaines autres. Cette opinion me semble erronée. Jamais, pour ma part, je n'ai constaté sur mes malades de véritable vitiligo, et les taches blanches contenues dans les mailles du réseau pigmentaire m'ont toujours paru n'être que relativement blanches par opposition de couleur, sans jamais présenter celte teinte achrome ou laiteuse qui constitue seule le vitiligo. Ces prétendues taches vitiligineuses ne sont donc pour moi que les téguments sains, normaux, qu'une simple illusion d'optique rend plus pales et fait croire décolorés

Comme confluence et comme étendue, la syphilide pigmentaire est assez variable. Tantôt elle se circonscrit à une portion plus ou moins restreinte des faces latérales du cou; tantôt elle occupe tout le cou qu'elle contourne, qu'elle enlace à la façon d'un collier sur plusieurs centimètres de hauteur. Quelquefois même elle se prolonge jusque sur les régions sus-claviculaires et la partie supérieure du thorax; mais cela est assez rare.

La pigmentation maculeuse en question ici comporte des nuances diverses. En certains cas elle est fortement teintée, d'un

1. Le docteur V. Tantuiri, qui a eu roccasioii d'examiner au microscope la peau de inaludcs aflectés de sypliilide pigmentaire, a trouvé dans les points d'apparence vitiligineuse « autant de pigment qu'à l'état normal ». Donc, dit-il, Topinion qui introduit ici le vitiligo dans la syphilide pigmentaire est uniquement basée sur une illusion d'optique.

Cette illusion d'ailleurs est facilement et nettement démontrée par la petite expérience que voici. Faites un trou de quelques millimètres de diamètre dans une feuille de papier, puis placez cette feuille sur le cou de la malade, de façon à ce que le trou corresponde à une plaque prétendue décolorée. Cette plaque alors vous apparaîtra avec une teinte absolument identique à celle de la peau saine, c'esi-îi-dire vuus apparaîtra non décolorée, non vitiligineuse. Enlevez la feuille, et cette même plaque reprendra tout aussitôt, par opposition avec les parties pigmentées qui ne seront plus couvertes, son apparence vitiligineuse. Donc cette apparence n'est (|u'nn effet d'oplique , une pure illusion de nos sens trompés par un contraste de couleurs.

SYIMIILIDE PIGMENTAIRIÎ. 329

gris sombre, briinùLre; plus habituellement elle oflVe une couleur ocreuse assez claire, d'une jaune sale, gris.

Les taches qui constituent cette sypiiilide sont plus ou moins larges. Elles varient de l'étendue d'une lentille à celle d'une amande, d'une pièce d'un franc, etc.. Il est assez difficile, d'ailleurs, d'en apprécier les dimensions, car le plus souvent elles se touchent, se confondent et forment ainsi par fusion réciproque une sorte de nappe à réseaux.

Mais de tous les attributs de cette lésion bizarre les deux plus curieux, sans contredit, sont d'une part sa durée excessivement longue et d'autre part sa résistance au traitement spécifique.

i° Sa durée habituelle est inliuiment plus longue que celle de toutes les autres syphilides et de la plupart des manifestations diathésiques. Elle excède toujours au minimum une année ou deux, et souvent elle dépasse ce terme. On dit même avoir vu persister cette lésion « d'une façon indéfinie » ; mais cette assertion ne me paraît pas suffisamment démontrée.

2° Ce qui n'est pas moins singulier, c'est que les macules pigmentaires dont nous parlons résistent à tous les agents de la thérapeutique. Les mcrcuriaux — particularité certes exceptionnelle en syphilis — paraissent n'exercer aucune action sur elles, ou du moins ne les modifient qu'avec une lenteur désespérante. L'iodure de potassium ne les influence pas davantage. Cent autres remèdes, internes ou externes, ont été expérimentés contre elles en pure perte. Rien n'y fait, voilà ce qui n'est que trop certain.

Fort heureusement, cette impuissance de l'art n'a pas ici de conséquences bien regrettables. Car cette lésion n'est ni grave ni douloureuse. C'est un ennui, c'est une incommodité pour les malades, mais ce n'est que cela. Encore la coquetterie ingénieuse des femmes trouve-t-elle habituellement moyen de dissimuler cette disgrâce par quelque artifice de toilette.

Au point de vue diagnostique, la syphilide pigmentaire sera toujours facilement distinguée soit des éphélides, soit des pigmentations cachectiques ou tuberculeuses, soit de la mélanoder-

330 SYlfHtLlDE PIGMEI«HA1RB.

mk (l'Addison, laxfiiclle présente pour caractères d'être générale, d'abord, et uniforme ensuite dans sa distribution, c'est-àv-d ire non tachetée. Les commémoratifs empêcheront aussi de hi confondre avec les macules consécutives de certaines éruptions spécifiques. — Ces exclusions faites, reste une seule lésion qui pourrait don-ner le change, c'est le pityriasis versicolor. Cette dernière maladie présente en effet une certaine analogie d'apparence avec la syphilide pigmentaire; mais elle s'en différencie assez aisément : 1° en ce qu'au lieu d'être simplement maculeuse, elle desquame légèrement et offre à sa surface une fine poussière furfuracée; — 2." en ce qu'elle est plus jaune, plus ocreuse, plus semblable à la couleur du « café au lait » ; — 3° en ce qu'elle s'accompagne d'un léger prurit; — 4° en ce qu'elle n'affecte pas habituellement le cou; — 5"- enfin et surtout, caractère essentiel, pathognomonique, en ce que ses squames contiennent une matière cryptogamique, un champignon spécial, bien connu des derraatologistes sous le nom de Microsporon fiirfur.

Telle est cette syphilide pigmentaire, sur laquelle on a beaucoup écrit, beaucoup discuté dans ces derniers temps, et dont la caractéristique, très simple en somme, peut se résumer comme il suit : une lésion maculeuse de la peau, se produisant dans la période secondaire de la syphilis, presque absolument exclusive à la femme, occupant presque toujours la région du cou, indolente,, aprurigineuse, chronique d'évolution, et rebelle jusqu'à ce jour à tous les agents thérapeutiques.

Nous avons terminé. Messieurs, la revue des lésions que la syphilis peut déterminer à la peau dans le cours de la période secondaire. Jusqu'ici nous n'avons enyisagé ces lésions qu'à un point de vue purement descriptif. Il est indispensable actuellement que nous complétions cette étude par quelques aperçus rapides sur le traitement applicable aux syphilides, sur leur' diagnostic général, sur licur évolution réciproque, etc..

SYPHILIDES QtîTANÉES. — DR AI/DEMENT. 331

Il est Gerlaki, il est iincoalest'aJjlis que Uant peut agir, mm- les Ryphilicles.

Ili peut agir sur elies de deuix façons : d'une façon curativ.c et d'une façon préventive.

D'une façon, cwa^iw, le fait est notoire, et l'observalion journalière' témoigne à chaque instant de l'aulhenticilé bien réelle de cette action thérapeutique.

D'une façon préventive, la chose est tout aussi certaine ; et même, à ce point de vue, l'art peut exercer sur les syphilides une triple influence qu'il, est utile de spécifier. Ainsi :

\° II peut les supprimer entièrement, c'est-à-dire en. prévenir le développement d'une manière absolue. Ge résultat idéal de la thérapeutique est certes rarement obtenu. Cependant on rencontre parfois des sujets qiui,.énergiquement et assidûiTient traités, dès le début de leur maladie, ont traversé la période secondaire de la syphilis sans le moindre accident cutané, sans la; moindre éelaboussure à;la peaui,,

2° L'art peut atténuer les syphilides dans leur développement,, dans leur intensité d'expansion.

Cette influence palliative, tempérante, de la thérapeutique sur les déterminations cutanées de la: syphilis est, je puis dire, absolument banale, et presque chaque malade traité nous en offre un exemple. C'est un. fait d'observation, courante que, chez les sujets soumis à un traitement convenable et régulier, la syphilis se réduit à des manifestations cutanées- peu importantes,, bénignes, et comme avortées. Ce: qu'on' constate, en effet, dans de telles conditions, ce sont oui bien des^ éruptions appartenant aux types les plus superficiels et les plus légers, comme des éruptions de forme sèche spécialement (syphilides érythémateuses, papuleuses, papulo^quameuses, etc.) , ouibien des éruptions remarquablement et anormalement discrètes, circonscrites, amoindries, atténuées, avortées- (i^ reprends à; dessein ce dernier mot). — Tel est, entre mille exemples, le cas de la malade que je vous présente en. ce: moment. Traitée dans cet hôpital, il y a quelques mois, cette femme est rentrée dans nos salles, ces derniers jours, avec une syphilide papuleuse constituée en tout par une demi-douzaine de papules. Une dcmirdouzaine de papules:,. est-ce là, je vous le demande, le

332 SYPHILIDES CUTANÉES.

contingent habituel, normal, d'une syphilide de ce genre abandonnée à sa libre expansion? Eh bien, loin d'être rares, des faits semblables ou analogues se rencontrent à chaque pas dans la pratique, et démontrent péremptoirement l'influence tempérante de certains remèdes sur les manifestations de la diathèse,

3° Un troisième elfet qu'exerce le traitement sur les syphilides, c'est d'en troubler l'ordonnance chronologique, de relarder l'échéance normale de leur développement.

Exemple : dans l'évolution naturelle de la diathèse, la roséole fait son apparition habituelle vers le quarante-cinquième jour après le début du chancre. Or, qu'un malade alîecté de chancre vienne h prendre du mercure, ne serait-ce que pour deux à trois semaines, la roséole n'apparaît plus au quarante-cinquième jour; elle retarde quelque peu, elle ne se manifeste qu'à délai plus éloigné. A plus forte raison, si le malade s'est traité plus longtemps, la roséole peut-elle devenir de plus en plus tardive et se proroger jusqu'à la seconde ou la troisième année. Il en est de même pour toutes les autres syphilides; et c'est ainsi que journellement nous voyons des éruptions, qui, dans la chronologie normale de la diathèse, appartiennent aux premiers mois de l'infection, ne se manifester qu'à échéance infiniment plus reculée.

L'influence que peut exercer sur les syphilides une certaine thérapeutique n'est pas chose nouvelle. Sur ce point l'expérience date de loin. Elle date des dernières années du xv« siècle. Les syphilides, en effet, pour une raison toute naturelle, furent les symptômes qui frappèrent le plus l'attention des observateurs du vieux temps. Désignées à l'origine sous le nom générique de pustules (puslulœ), elles furent d'abord traitées par cent médications empiriques qui n'aboutirent à aucun résultat. Plus tard, l'analogie conduisit à expérimenter contre elles quelques remèdes à base mercnrielle, qui jouissaient d'une efficacité reconnue pour la cure de certaines dermatoses. Le succès dépassa toute attente, et il faut lire dans les écrits du temps l'enthousiasme qui accueillit l'application des onguents mercuriels au traitement des exanthèmes du Mal Français. A dater de cette époque, le mercure entra dans la thérapeutique de la vérole, et y entra pour y rester, en dépit des

préjugés vulgaires, en dépit des oppositions violentes qu'il rencontra jusque dans le public médical, en dépit môme de l'abus qu'on en fit et des désastres qui résultèrent de son administration mal dirigée.

Depuis lors, l'expérience a eu le temps de se compléter, et les observateurs sérieux de tous les siècles ont tous énergiquement témoigné de l'influence exercée par le mercure sur les accidents cutanés de la vérole.

C'est en effet le mercure, Messieurs, qui est l'agent le plus efficace que nous ayons à opposer aux syphilides. Certes il ne constitue pas la seule ressource dont nous disposions contre elles, mais il constitue sans contredit notre recours le plus certain. C'est donc à lui que nous devrons nous adresser dans la presque totalité des cas, et nous adresser en toute confiance; car, réserve faite pour un seul de leurs types, les syphilides secondaires sont toutes justiciables du mercure, qui exerce sur elles une action curative des plus marquées.

Pour la plupart des syphilides secondaires le mercure suffit amplement, sans adjonction d'autres remèdes. 11 suffit notamment dans tous les cas de syphilides précoces et intermédiaires. Mais, à coup sûr, il devient moins puissant, il perd de son activité curative à mesure que la diathèse vieillit, à mesure que les manifestations cutanées revêtent le caractère tardif et profond. Ainsi, l'observation démontre que pour les types de syphilides un peu âgées, telles que le rupia et l'ecthyma, le mercure n'a plus que des effets thérapeutiques amoindris, qu'il importe de soutenir par le concours d'un autre remède. Cet autre remède, dont l'association au mercure constitue, comme vous le savez, ce qu'on appelle le traitement mixte de la vérole, c'est Viodure de potassium, lequel exerce sur les syphilides tardives une influence incontestée et sert en nombre de cas de très utile auxiliaire à la médication hydrargyrique.

Je ne fais pour l'instant. Messieurs, que vous signaler ces deux remèdes, me réservant de les étudier plus tard en détail au point de vue de leurs effets thérapeutiques et de leur mode d'administration.

33i SYPIllLIDiES 'CUTANÉES.

D'ailleurs, mutile d'ajouter f[ue l'usage de ces agents spéciliqucs n'exclut en don l'intervention d'autres remèdes dont l'emploi peut ressortir d'indications particulières. Inutile de dire aussi qu'aux traitements internes pourront utilement se joindre, en certains cas, les médications locales. — Quelques mots à propos de ces dernières.

On a préconisé contre les syphilides les médications locales les plus variées : bains de tout genre (bains simples, alcalins, suH'unreux, gélatineux, mercuriels, iodés, bai'us de vapeur, bains d'air chaud, bains d'eaux minérales, etc.); — fumigations sèches, lumigations . de vapeur, de cinabre, de calomel, d'iode, etc. ; — onguents, emplâtres et pommades de toute espèce, dont la seule énuraération formerait un volume; — topiques secs ou humides, variés à l'infini; — 'Cathérétiques, caustiques, etc., etc., etc. Toul l'arsenal de la thérapeutique y a passé, je crois.

Plus de prodigalité que de raison a présidé certes à l'invention et à l'apphcalion de tous ces remèdes ; car, dans la plupart des cas, sept ou huit fois sur dix en moyenne, il n'y a que faire d'une médication externe pour le traitement des syphilides secondaires. — Spécifi ns.

i° Les syphilides érythémateuses (roséoles de tout genre), les syphilides papuleuses, les syphilides papulo-squameuses à desquamation légère, ne réclament absolument aucune médication locale, réserve faite, bien entendu, pour les bains, toujours essentiels à l'hygiène, toujours favorables, ici comme ailleurs, à l'entretien des fonctions de la peau.

2° Il en est à peu près de même pour les syphilides papulosquameuses où l'élément squameux est plus accusé, pour les srj'philides psoriasiformes, herpétiformes, vésioulcuses, acnéiqucs, voire pour l'ecthyma plat à petites pustuio-croûtcs disséminées.

La coutume est d'associer aux bains simples, dans le traitement des syphilides précitées, l'emploi des baim de vapeur. C'est là, qufiant à ses résultats locaux, une bonne pratique, 'oar les bains 'de vapeur ifont promptement tomber les squames, les croûlelles, les croûtes, et détergent en quelques jours les sui'faces affectées. Mai:-

THAilTEMENT LOiCAtL. 335

c'«st, là, dois-je afjoia'tci% une pratique dont il ne faut user 'qu'avec réserve et sun^eillance. Elle comporte, en effet, \m mconvénient réel, celui d'affaiblir, d'anémier, de prosbrer certains sujets, les femmes en particulier. Sans danger toutefois, on peut y recourir d'une façon passagère.

Parmi les syphilides de ce groupe, il n'en est 'qu'uTiie seule qui, en raison de sa fréquence et de la résistance singulière qu'elle offre parfois au traitement, mérite de nous arrêteir d'une façon spéciale. C'est la syphilide dile psoriasis palmaire.

Certes, ce psoriasis g-uériraiL bien et guérit souvent sous la seule influence de la médicaîtion géuérale. Mais il se montre parfois rebelle, devient douloureux, et exige le secours d'un trai'tement local. Les meilleurs moyens qu'on puisse alors lui -opposer sont les suivants :

Bains de vapeur générau:x, ou, s'ils sont mal tolérés, s'ils sont contre-indiqués par une raison quelconque, douches de vapeur partielles; — à défaut de ces deux moyens ou pour en seconder l'effet, fumigations ou pulvérisations locales, dont plus €ommodcment les malades pourront faire usage à domicile; — 'Onctions avec une pommade mercurielle, telle -qu'onguent napolitain, pommade au proto-iodure, an turbith minéral, e'Lc. ; ces onctions seront faites le soir, et l'on aura soin de maintenir la pommade en contact avec les parties affectées à l'aide d'un gant laissé à demeure pendant la nuit; — ou bien, ce qui est préférable encore, pansement chaque soii' avec bandelettes de sparadrap 'de Yigo; on enlève ces bandelettes le matin, et l'on se contente pour la journée de quelques onctions à la glycérine ou au giycérolé d'amidon. — Ce dernier mode de pansement est indispensable dans les cas où le psoriasis a dégénéré en fissures ou en crevasses douloureuses; il est toujours suivi des meilleurs résultats. — Les bains généraux, simples ou amidonnés, gélatineux, etc., sont aussi d'utiles auxiliaires.

3" En revanche, towtes les syphilides ptistulo-cruslacécs , à croûtes larges, épaisses, et recouvrant des ulcéralions véritables, réclament un traitement topique.

33G SYPUILIDES CUTANÉES.

Le pi-emicr soin, ici, contrairement à ce que prescrivent certains médecins, doit être de faire tomber les croules; car ces croûtes, loin d'être un moyen naturel de protection pour les lésions sous-jacentes, constituent au contraire une cause permanente d'irritation, et cela parce que d'abord elles séquestrent sous elles une nappe de pus, parce que, de plus, elles sont souvent arrachées par les mouvements, les frottements, les habits, les ongles des malades, et que de là résultent des excitations répétées, presque permanentes. — • Or, rien de plus facile que de provoquer le détachement et la chute de ces croûtes. 11 suffit pour cela de quelques bains, de cataplasmes de fécule appliqués pendant une durée de vingt-quatre heures, ou, plus simplement encore, d'un pansement occlusif au sparadrap.

Ce premier résultat obtenu, reste à traiter la plaie mise à découvert.

Si l'on n'a affaire qu'à une érosion superficielle, on parvient aisément à la dessécher soit par quelques badigeonnages à la teinture d'iode, soit à l'aide d'aspersions d'un topique pulvérulent, tel que calorael, oxyde de zinc, bismulh, talc, etc. Mais s'il existe une ulcération véritable, d'autres moyens sont nécessaires. Le meilleur, sans contredit, celui dont vous nous voyez faire ici un usage journalier, c'est le pansement occlusif au sparadrap de Vigo.

Ce pansement, qui est des plus simples, s'exécute suivant la méthode d'occlusion de M. Chassaignac, à l'aide d'une série de bandelettes de sparadrap de Vigo % que l'on entrecroise et que

1. Il est essentiel de ne faire usage pour ce mode de pansement que de sparadraps de bonne fabrication, très différents en conséquence de ceux que fournissent la plupart des piiarmacies. Celui que je recommande sous le nom de Ta/fetas de Vigo est un sparadrap composé d'une couclic très mince d'emplàtrc, étendue sur un tissu très fin, tel que le talTclasoula soie. Ainsi préparé, ce sparadrap a l'avantage d'être souple, flexible, et de s'adapter aux diverses anfractuosités des plaies. Quand il est de fabrication récente, il jouit de propriétés agglutinalives qui assurent une adhésion parfaite. S'il est plus ancien, il doit être légèrement ciiaulfé à la flamme d'une bougie avant de servir au pansement.

Les bandelettes que l'on découjie dans ce sparadrap ne doivent pas excéder cinq à dix millimètres au plus en largeur. Plus larges, elles s'appliquent mal, n'adhèrent pas, <i godent », suivant l'expression consacrée, et ne remplissent |)lus l'indication majeure qui fait le succès de la méthode.

Le pansement aux bandelettes sera toujours recouvert d'une compresse assujettie

l'on imbrique sur la plaie de façon à la recouvrir tout entière, en la débordant quelque peu, de quelques millimètres environ. — Suivant l'abondance de la suppuration, il doit cire renouvelé plus ou moins souvent, toutes les quarante-huit heures en moyenne. — Pour mieux déterger la plaie ou pour calmer les phénomènes inflammatoires, il y a souvent avantage à faire précéder chaque pansement d'un bain tiède, de trois quarts d'heure à une heure de durée. — S'il y a lieu, on profitera de l'époque du pansement pour toucher la plaie avec la teinture d'iode, ou, lorsqu'elle bourgeonne 'trop activement, avec le crayon de pierre infernale.

Ce mode de traitement, appliqué aux syphilides ulcéreuses (impétigo, rupia, ecthyma profond), fournit les résultats les plus satisfaisants. D'abord, il calme toute douleur, toute irritation; de plus, il modère la suppuration, avantage précieux en certains cas; enfin, il modifie rapidement les ulcérations, dont le fond se déterge, prend une physionomie meilleure, tourne à la plaie simple, s'exhausse, bourgeonne, et se cicatrise. Il constitue, je puis le dire, la méthode cicatrisante par excellence des syphilides ulcéreuses. Je dois à cette méthode, pour ma part, nombre de succès dans des cas de tout ordre, voire dans des cas en apparence très graves et presque désespérés. Je ne saurais donc assez lui accorder d'éloges — et je la loue d'autant plus à l'aise que l'invention, certes, ne m'en appartient pas* — ni la recommander trop vivement à votre attention.

Je me garderai cependant de vous la donner comme infaillible. H est des cas où elle échoue, où elle échoue comme toute autre médication topique. Et grand alors est l'embarras du médecin, qui n'a plus à sa disposition que des traitements bien moins actifs, bien moins sûrs, pour ne pas dire plus incertains et plus infidèles les uns que les autres. Que faire en pareille situation?

par quelques tours de bande, de façon à éviter la possibilité de tout glissement, de tout déplacement.

Ces détails pourront paraître excessifs et minutieux aux personnes qui n'ont pas la pratique de ce mode de traitement; aucun, en réalité, n'est indlITérent aux bons résultats de la méthode.

1. Je serais fort embarrassé dédire à qui revient l'invention de celte méthode. Ce qui est certain, c'est qu'elle date de loin. — M. Ricord n'avait pas recours à d'autre mode de pansement pour les syphilides ulcéreuses. — Ce qui n'empêche que, dans ce» derniers temps, on n'en ait parlé comme d'une méthode « nouvelle ».

338 SYl'llILIDES CUTANÉES.

Vous trouverez conseillé l'emploi de diverses pommades (pommades au calomel, à l'iode, à l'iodure de potassium, au protoiodure, au digestif mercuriel, au tannin, etc); — de solutions non moins variées (solution iodée ou iodurée, solutions au nitrate d'argent, au tartrate ferrico-potassique, à l'alcool, au guaco, au sublimé, à l'acide phénique, etc., etc.); — de topiques de tout genre, iodoforme, oxyde de zinc, tannin, calomel, chlorate de potasse, cliloral, camphre, etc. Tous ces agents, certes, ont pu réussir en quelques cas, à preuve le témoignage des médecins qui en ont préconisé l'emploi ; mais ce qui n'est pas moins certain, c'est qu'au total ils comptent plus de revers que de succès, c'est que, s'ils font bien sur un malade, ils font mal ou ne font rien sur dix autres, et qu'aucun d'eux en définitive n'offre de sécurité en pratique. Pour ma part, lorsque j'ai été forcé d'abandonner la méthode occlusive dans le traitement des syphilides ulcéreuses, je n'ai jamais mis la main sur un remède ou sur une médication qui me satisfît complètement dans une série de cas donnés. J'ai scrupuleusement essayé, je puis le dire, de tout ce qui a été expérimenté avant moi comme aussi de nombreux agents nouveaux, et cela sans profit véritable. Ce qui en définitive m'a le moins mal réussi, c'est soit un pansement avec de la charpie imbibée d'une so\\ilion faible de nitrate d'argent (i gramme de ce sel pour 100 à 150 grammes d'eau distillée), soit des badigeonnages à la teinture d'iode, suivis, après quelques jours, de pansements à la pommade de calomel.

Enfin, je ne dois pas vous dissimuler qu'il est des cas déplorables où rien ne fait, où tous les remèdes, toutes les méthodes viennent échouer tour à \our. J'ai déjà vu plus d'une vingtaine de malades qui, traités par mes maîtres, par mes collègues ou par moi, pour des syphilides ulcéreuses rebelles ou phagédéniques, épuisèrent inutilement pendant des années entières tout l'arsenal de la thérapeutique. Devant de pareils cas ai-je besoin de vous dire combien le médecin reste anxieux et perplexe? Tout a été essayé et rien n'a réussi ; que prescrire, que faire à nouveau?... La conduite la plus sage, en pareille occurrence, ce n'est pas à nion sens de multiplier et de varier coup sur coup les médications,

de faliguorles malades et d'irriter les plaies par cent traitements empiriques d'action incertaine ou inconnue; c'est au contraire de suspendre pour un temps toute intervention active; de panser les ulcérations avec le topique le plus simple, avec celui qui les excite le moins et qui semble le mieux toléré; de confier aux modificateurs généraux (tels que les toniques, l'hydrothérapie, la campagne, l'air marin, etc.) le soin de corriger la constitution; d'attendre en un mot plusieurs semaines, voire plusieurs mois au besoin, sans rien faire d'actif localement; et, t^Ims, tard, de revenir à l'emploi de la méthode topique la plus rationnelle et la mieux éprouvée. J'ai vu cette pratique couronnée du plus brillant succès sur un malade traité par M. Ricord. Un impétigo rodens labourait le crâne et la face depuis plus de trois ans; tout avait été mis en œuvre, et avec un insuccès aussi absolu que possible. A bout de ressources, mais non désespéré, M. Ricord prescrivit de suspendre toute médication interne et externe, de panser simplement les plaies avec de la charpie imbibée d'eau de guimauve, et de passer quatre mois à la campagne sans toucher à un seul remède. Quand, ces quatre mois écoulés, le malade nous revint, la lésion n'avait pas changé de physionomie. Le traitement interne fut alors repris avec vigueur, et les plaies furent pansées par occlusion. Six semaines plus tard la cicatrisation était complète ! — Plusieurs fois déjà, pour ma part, j'ai imité cette sage pratique de mon maître, et, sur deux malades notamment, j'ai eu la satisfaction d'obtenir ainsi la guérison de syphilides ulcéreuses phagédéniques, qui avaient résisté pendant plusieurs années à des traitements de tout genre.

Certes, les syphilides secondaires sont aussi multiples que variées, et j'aurais pu les multiplier encore, à l'exemple de certains auteurs, par une série de divisions et de subdivisions successives, si je n'avais tenu à rester sur le terrain de la pratique. Mais ne vous abusez pas, Messieiu^s, sur l'importance de ces caractères différentiels qu'on est forcé de faii'c intervenir d'une syphilide à