SYPHILIDES CUTANÉES

une autre dans un exposé même élémentaire. Ne vous abusez pas sur la valeur de ces classifications savantes et méticuleuses que quelques dermatologistes ont introduites dans la science. Tout cela peut avoir une utilité réelle au point de vue de la dermatologie pure et abstraite, mais il ne se rattache à cela pratiquement qu'un intérêt des plus médiocres. Qu'importe, en effet, qu'une syphilide soit simple ou polymorphe, qu'elle soit papuleuse ou papulo-squameuse ou papulo-croûteuse, qu'elle soit ou non cerclée, demicerclée, en couronne ou en corymbe ? Ce ne sont là que des détails de forme, que des modalités objectives, d'où ne ressort aucune indication spéciale pour le Iraitement. Quelle que soit môme la forme élémentaire des syphilides, cela n'apporte pas grand changement dans la médication qui leur est applicable. L'essentiel n'est donc pas de mettre sur une syphilide une étiquette bien circonstanciée, spécifiant son ordre, son type, son genre, sa variété, sa dénomination particulière adaptée à telle ou telle classification en faveur. L'essentiel en pratique est de reconnaître la nature syphilitique d'une éruption donnée, de distinguer cette syphilide d'une dermatose vulgaire, de la rattacher à son origine, à sa cause. Tout est là.

Or, comment reconnaître la nature syphilitique d'une éruption?

La chose est parfois des plus simples. Certaines syphilides, en effet, sont tellement caractéristiques par elles-mêmes qu'il est véritablement impossible de les méconnaître. Citons comme telles le psoriasis palmaire, le psoriasis plantaire, la syphilide granulée des ailes du nez, la syphilide pigmentaire, les syphilides puslulocrustacées à groupes circulaires ou semi-circulaires, certaines éruptions à type circiné, à coloration cuivreuse bien manifeste, elc,

En revanche, il est bon nombre d'autres syphilides qui se présenteni avec des caractères moins tranchés et moins évidemment distinctifs. Celles-ci courent risque d'être confondues avec des dermatoses plus ou moins analogues comme modalité éruptive, mais absolument différentes comme nature. C'est ainsi qu'une syphilide éi7thémateuse, une roséole cerclée, un psoriasis, un impétigo.

lin ecthyma syphilitique, etc., pourront être pris pour une roséole simple, un érythème circiné, un psoriasis dartreux, un impétigo ou un ecthyma vulgaire, etc.. De telles erreurs sont communes. Quels moyens avons-nous de les éviter?

Le diagnostic différentiel d'une syphilide repose d'abord, cela va sans dire, sur ses caractères objectifs et sur la comparaison de ces caractères propres avec ceux des éruptions vulgaires de forme analogue. Ce parallèle, pour être institué, implique des notions de dermatologie commune dont je n'ai pas à vous parler pour l'instant.

En second lieu, le diagnostic en question repose sur larecherche et la constatation des accidents syphilitiques antérieurs ou concomitants. Quelques détails à ce propos.

1° Une syphilide se présente-t-elleà vous, Messieurs, ne négligez jamais, pour éclairer votre jugement, de rechercher tout d'abord s'il ne coexiste pas avec elle quelque autre phénomène diathésique ; car, si vous constatez avec cette éruption un phénomène quelconque manifestement syphilitique, à fortiori si vous en constatez plusieurs, c'est là, ou ce sont là de toute évidence — réserve faite pour la possibilité de coïncidences accidentelles — un ou plusieurs témoignages en faveur de la nature spécifique de l'éruption.

Ce témoignage des manifestations contemporaines est d'autant plus essentiel à consulter qu'il fait rarement défaut dans la période secondaire. Car, à cette époque de l'infection, les accidents sont presque toujours multiples et disséminés sur plusieurs régions à la fois. A cette époque, règle presque absolue, en même temps que vous constaterez une syphilide à la peau, vous aurez toute chance pour rencontrer des lésions sur les muqueuses (muqueuses buccale, gutturale, vulvaire, anale, etc.), des croûtes du cuir chevelu, de l'alopécie, des adénopathies, des douleurs en divers points (arthralgies, myosalgies,périostites, etc.), des troubles nerveux, ou tous autres phénomènes secondaires. Ou bien, si vous n'observez pas tout ce cortège d'accidents, du moins surprendrezvoustel ou tel symptôme spécifique isolé; et ce symptôme, quelque peu important qu'il soit par lui-môme, deviendra pour vous un

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appoint à voire diagnostic, une confirmation de la nature syphilitique de l'éruplion.

Il n'en sera plus de même, il est vrai, à un terme plus reculé de l'infection ; car, à mesure qu'elle vieillit, la syphilis devient de moins en moins prodigue de ses manifestations, et l'observation démontre que les syphilides tardives se montrent souvent comme phénomènes isolés de la diathèse. Mais à cette époque il vous restera- du moins comme contrôle le recours aux accidents antérieurs, élément diagnostique précieux dont il me reste à vous parler.

2° Une seconde source d'indications vous est offerte par les antécédents. Ceux-ci ue sont pas moins essentiels à consulter; car, si l'éruption dont vous avez à déterminer la nature est d'origine syphilitique, soyez assurés qu'elle ne s'est pas produite d'emblée, comme premier phénomène de la maladie; soyez assurés qu'elle a été précédée soit peut-être d'autres déterminations secondaires, soit à coup sûr des deux accidents de l'infection primitive, le chancre et le bubon. Interrogez donc le malade sur ses antécédents spéciaux, notamment sur l'existence antérieure d'un chancre et d'une adénopathie; puis, cherchez par vous-mêmes. Examinez les régions où se produit le plus habituellement le chancre, et surtout, ce qui est bien plus important (car le chancre ne laisse que rarement trace de son passage), explorez les aboutissants ganglionnaires de ces mêmes régions. Souvent, bien souvent, une adénopathie persistante témoignera d'un chancre antérieur resté méconnu, d'un chancre ignoré, oublié ou dissimulé. Voyez encore si la peau, la chevelure, les muqueuses, n'ont rien à vous apprendre du passé. En un mot, fouillez dans tout le passé pour éclairer le présent, et tenez pour certain que, dans l'énorme majorité des cas, 48 fois sur 50 environ, cette investigation des antécédents vous fournira les plus utiles lumières.

. C'est qu'en effet — et cela. Messieurs, je ne saurais trop vous le répéter — c'est qu'eu effet la syphilis ne consiste pas en un accident, en une manifestation. La syphilis est un ensemble; c'est un groupe de symptômes ; et c'est môme plus qu'un groupe mor-

DIAGNOSTIC. Wî

bide, c'est une série chronologique d'accidents, une scène, une évolution où tels phénomènes occupent le premier rang-, et tels autres le second, où ceux-ci commandent et impliquent ceux-là. Si vous trouvez ceux du second rang, c'est que ceux du premier ont existé au préalable; et, s'ils ont existé, c'est afTaire à vous d'en obtenir la preuve pour légitimer votre diagnostic.

Donc, imposez-vous, Messieurs, comme règle absolue, une syphilide ou une lésion syphilitique quelconque se présentant à votre examen, de consulter à la fois, avant de vous prononcer sur la nature de ce symptôme, et les manifestations contemporaines et les accidents antérieurs. Dans tous les cas, même les plus simples en apparence, observez religieusement ce principe, car c'est lui qui fait la sûreté du diagnostic. Si habile et si exercé qu'on puisse être, on n'a jamais la certitude de se tenir à l'abri d'une erreur alors qu'on établit un jugement sur un symptôme isolé. Un symptôme isolé est sujet à caution et peut toujours tromper; tandis que ce qui ne peut tromper, c'est la considération d'un ensemble, d'une série d'accidents, d'une évolution pathologique.

Il ne faudrait pas. Messieurs, vous représenter la série des syphilides que je viens de vous décrire comme un programme d'accidents fatalement imposé à tout sujet syphilitique et destiné à se dérouler sans merci. Ce serait une erreur grave de croire que, même abandonnée à son impulsion propre, la syphilis soit assujettie à déterminer sur la peau la longue kyrielle des manifestations qui précèdent. Les choses, fort heureusement, ne se présentent pas de la sorte ; et, si quelques rares sujets, rudement éprouvés par la diathèse, épuisent presque d'un bout à l'autre ce triste chapelet, la règle, le fait commun est que la maladie, même négligée, même non traitée, se limite à quelques-uns des types éruptifs que nous venons de parcourir.

Quant aux raisons qui, dans un cas donné, déterminent la fré-

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quence, rinlensilé et le caractère des syphilides, qui font que sur tels ou tels malades la peau est plus ou moins éprouvée, plus ou moins épai'onéc, nous les ignorons presque absolument. Sans pouvoir l'expliquer, nous nous bornons à constater ce lait, que d'un sujet à un autre il existe le plus souvent une inégalité flagrante au point de vue des manifestations cutanées de la diathèse. Dans certains cas les syphilides abondent et sont triplement remarquables par leur nombre, leur confluence et leur intensité éruplive; la syphilis est alors tout en dehors, si je puis ainsi parler, ou du moins elle est surtout extérieure. En d'autres cas, au contraire, les accidents cutanés sont rares, discrets, superficiels, bénins; et cette bénignité des symptômes apparents ne laisse pas de contraster parfois avec des troubles viscéraux plus ou moins sérieux. Pourquoi cette différence d'un malade à un autre? Pourquoi la diathèse choisit-elle de préférence ici la peau et là tel autre système? Notre éducation reste toute à faire sur ces divers points.

Dans l'exposé qui précède. Messieurs, j'ai pris soin, à propos de chaque type éruptif, de vous spécifier le terme habituel de son apparition dans l'évolution naturelle de la diathèse, c'est-à-dire de vous indiquer à quel âge de la maladie chacun appartient. Quelques mots me restent à ajouter pour compléter ces données premières. Je dois en terminant vous présenter dans un tableau d'ensemble [' ordonnance chronologique des syphilides secondaires.

Au point de vue de leur évolution réciproque, les syphilides secondaires peuvent, ce me semble, être divisées en trois groupes de la façon suivante :

I. Le premier groupe comprend celles qui se manifestent soit au début même, soit dans les premiers temps de la période secondaire. Je les appellerai syphilides précoces, et je rangerai sous ce titre :

la roséole ;

la roséole ortiée;