II. Traitement chirurgical

Un grand nombre de praticiens, parmi lesquels se rangent des hommes du plus grand mérite , frappés de l’incurabilité presque absolue du cancer, ont rejeté comme inutile et dangereuse l’intervention de la chirurgie dans cette affection. C’est une erreur contre laquelle nous ne saurions trop nous élever , et si nous ne craignions de donner à notre pensée une forme trop paradoxale , nous dirions que , loin de repousser ainsi d’une manière absolue l’intervention chirurgicale , on devrait la réclamer dans tous les cas , alors même qu’il ne reste au chirurgien aucun espoir de détruire la totalité du mal.

Nous opérons partout où le cancer est accessible a nos moyens d’action , et l’existence de productions semblables dans d’autres points du corps , l’ impossibilité même de détruire une tumeur cancéreuse dans toute son étendue n’est point pour nous une raison suffisante de nous abstenir ; il nous est arrivé souvent d’attaquer partiellement les productions cancéreuses trop étendues ou trop profondes pour qu’il nous fût possible de les atteindre dans leurs racines. Mais, comme cette doctrine diffère, à beaucoup d’égards, de celle professée généralement par les maîtres de l’art , nous devons entrer à ce sujet dans quelques explications.

En traitant de la marche du cancer , nous avons cherché à faire comprendre de quelle manière cette affection détruisait les sources de la vie ; nous avons vu que , dans un grand nombre de cas , les malades succombaient à des accidents divers avant le développement de la cachexie. C’est ainsi qu’une tumeur cancéreuse peut déterminer la mort en comprimant quelque organe essentiel , la trachée , l’œsophage ,

par exemple ; en obstruant certaines cavités , telles que le pharynx, le rectum, etc.

C’est bien plus alors en sa qualité de tumeur qu’en celle d’affection maligne que le cancer compromet l’existence. Hésitera-t-on alors à enlever cette cause imminente de mort, sous prétexte que tôt ou tard le malade doit succomber aux progrès de l’affection? Il est évident que, si, pour faire respirer un malade qui étouffe , pour permettre aux fonctions digestives interceptées de s’exécuter librement , etc., il suffît d’enlever une minime portion d’une énorme production cancéreuse, le chirurgien ne peut pas hésiter.

Une fois ce principe admis, qu’en présence d’un accident qui menace la vie, une opération même incomplète doit être exécutée, notre doctrine se trouve établie sans conteste.

Il n’est guère de productions cancéreuses, en effet , qui ne donnent lieu à certains accidents capables de hâter la terminaison fatale ; c’est ainsi qu’une tumeur en voie de ramollissement occasionne parfois des douleurs violentes qui jettent le malade dans le désespoir et troublent les fonctions. D’autres fois, de l’ulcère cancéreux s’écoule un ichor abondant et fétide qui épuise les forces, en même temps qu’il le rend un objet de dégoût pour son entourage et pour lui-même. D’une autre part , la résorption qui s’opère dans la profondeur de la masse cancéreuse ou bien à la surface d’un ulcère entretient une fièvre hectique qui hâte le développement de la cachexie.

Dans ces circonstances , on comprend que la destruction de la production morbide d’où naissent ces inconvénients sera d’une utilité réelle, quand bien même on serait forcé de laisser subsister d’autres portions trop profondément placées pour être accessibles à nos moyens.

Enfin , et cette considération sera comprise de tous les praticiens , une opération qui détruit même incomplètement le mal laisse pendant un temps plus ou moins long le malade

dans un état moral qui lui rend l’existence moins pénible. Qui n’ a été témoin de ce désespoir auquel est en proie le malheureux rongé par un cancer et auquel la chirurgie refuse ses secours? Si dans ces circonstances on vient par une opération à produire une cicatrice partielle ou momentanée, l’espoir renaît en son âme et les courts moments qui lui restent à vivre sont encore entremêlés de quelques douces illusions.

D’après ces considérations, nous pensons que la chirurgie doit intervenir dans le traitement de la plupart des affections cancéreuses, quelquefois pour guérir, souvent pour prolonger la vie , plus souvent encore pour amoindrir les souffrances.

Huitième leçon. — Des opérations dans le traitement

du cancer .

Nous avons dit que le traitement chirurgical était indiqué dans toutes les affections cancéreuses externes, parce que lui seul , dans l’état actuel de la science , pouvait en amener la guérison radicale ; que souvent il donnait une guérison temporaire , pendant laquelle le malaide pouvait jouir encore de quelques années d’existence exempt d’inquiétude et de préoccupations sinistres; qu’il avait plus de puissance qu’aucun autre pour combattre les hémorrhagies et les suintements ichoreux qui hâtent l’invasion de la cachexie , pour détruire le foyer des douleurs , enfin pour soutenir le moral des malades et leur rendre l’espérance. Mais le traitement est luimême complexe, et demande dans l’application de ses divers modes une grande sagacité. Nous examinerons successivement 1a. compression , l’opération par instrument tranchant , celle par la ligature, et enfin l’application des caustiques.

1° De la compression dans le cancer.

A l’époque où l’on ne savait point encore distinguer le

cancer véritable des affections cancroïdes, fibro-pîastiques ou autres, on attachait à la compression une importance ma™ jeure. La compression , en effet , ainsi que Font établi les beaux travaux de M. Récamier, donnait dans certaines de ces affections de merveilleux résultats. Un grand nombre de ces tumeurs ont disparu complètement sous l'influence de ce seul moyen.

D’autres, d’adhérentes et diffuses quelles étaient, sont devenues mobiles et enkystées. Des ulcères fongueux et de mauvaise nature ont par la compression été modifiés avantageusement, et sont même arrivés à cicatrisation. Enfin , ce moyen a souvent amené la disparition d’engorgements ganglionaires suspects; c’est principalement dans les tumeurs du sein qu’il a donné d’admirables résultats. Mais l’examen scrupuleux des faits prouve que celles de ces affections qui ont cédé à l’action compressive appartenaient ; soit aux mammites chroniques simples, soit aux hypertrophies partielles.

Nous croyons néanmoins que, si la compression est impuissante à déterminer la résolution du cancer, elle peut en retarder la marche. Nous pensons aussi , avec M. Récamier, qu’après la destruction des tumeurs cancéreuses par le bistouri , la ligature ou les caustiques , la compression est un moyen précieux pour retarder la récidive locale sur la cicatrice.

Pour obtenir de ce moyen tout ce qu’on a droit d’en attendre, il est des précautions qu’il ne faut point oublier. Les substances employées pour son exécution doivent être souples et fermes tout à la fois. Les corps durs sont essentiellement nuisibles ; ceux qui jouissent d’une certaine élasticité sont de beaucoup préférables. C’est à l’agaric de chêne, qu’avec M. Récamier, nous accordons la préférence. La compression doit être faite d’une manière permanente , et ne doit même pas être suspendue pendant la nuit. Elle doit comprendre

toute la surface de l’engorgement et le dépasser même dans tous les sens.

2° Opération par T instrument tranchant .

Toutes les fois que le cancer se présente sous la forme d’une tumeur circonscrite et mobile, quand il occupe une région dans laquelle se trouvent des organes importants, l’opération par le bistouri doit être préférée. Outre l’avantage d’une grande rapidité d’exécution, qui, grâce à la découverte du chloroforme, permet d’épargner au malade de vives douleurs, elle donne la possibilité d’enlever la totalité du mal , tout en ménageant les organes placés dans le voisinage. La plaie qui en résulte peut quelquefois être réunie par première intention, et dans tous les cas elle se trouve dans des conditions favorables à une prompte cicatrisation: lors donc qu’on a le choix entre les divers moyens chirurgicaux , le bistouri mérite en général la préférence. C’est en effet le mode opératoire le plus généralement adopté. Lui seul permet de poursuivre les engorgements ganglionaires ; d’épargner les gros vaisseaux ainsi que les autres organes qui , placés dans le voisinage de la tumeur, n’ont cependant pas subi la dégénérescence cancéreuse.

Mieux qu’aucun autre , ce mode opératoire se combine avec certaines opérations autoplastiques dont l’application est surtout importante dans le traitement des cancers de la face.

3° Opération par la ligature.

Dans le traitement des cancers, la ligature est d’une application beaucoup moins générale que l’instrument tranchant. Malgré les perfectionnements que lui ont fait subir MM. Récamier et Blandin, elle est d’une exécution difficile ou dangereuse quand les tumeurs présentent un certain volume. Beaucoup plus lente dans son action que le bistouri ,

elle se prête moins à remploi des anesthésiques ; elle offre moins de sécurité vis-à-vis des gros vaisseaux, des gros nerfs ou des organes splanchniques voisins de la tumeur. Il est des cas néanmoins où , par l'avantage spécial qu’elle présente de mettre à l’abri de l’hémorrhagie, elle trouve une application utile. C’est ainsi que , pour certains cancers de la langue , du rectum, de la vulve, elle est d’une utilité incontestable. Nous l’avons souvent employée dans ces circonstances, et nous avons eu sujet de nous en applaudir.

Sans vouloir exposer ici les principes généraux qui doivent diriger le chirurgien dans l’exécution de ce procédé opératoire , nous dirons qu’il importe de surveiller avec un soin extrême l’élimination des parties sphacélées par l’étranglement. C’est ainsi, par exemple, qu’après la ligature de tumeurs cancéreuses de la langue ou du rectum , nous avons vu quelquefois survenir des accidents redoutables dus à la décomposition putride des parties étranglées , dont les produits septiques, en contact avec les parties vivantes, étaient absorbés et déterminaient un véritable empoisonnement.

On préviendra le plus souvent ces accidents funestes en excisant de bonne heure les parties mortifiées , en pratiquant de fréquentes injections détersives, ou bien même des irrigations continues.

4° Des opérations par les caustiques.

Il est peu de questions chirurgicales qui aient été plus controversées que celle des caustiques dans les affections cancéreuses.

Vantés outre mesure par quelques praticiens qui leur attribuaient des propriétés spécifiques et qui, bien plus peut-être dans un intérêt de spéculation que par le fa'it de conviction réelle, les employaient exclusivement contre toutes les formes et toutes les variétés du cancer , les caustiques ont été dénigrés plus que de raison par une foule de chirurgiens qui ne

les avaient point suffisamment expérimentés pour en apprécier toute la valeur.

Nul doute que dans le traitement des tumeurs cancéreuses circonscrites et mobiles , que dans celles qui envahissent l’épaisseur des os, qui, enveloppées d’une sorte de membrane celluleuse, semblent enkystées au milieu de régions délicates dans lesquelles rampent des nerfs, des vaisseaux volumineux ou d’autres organes importants , l’opération par le bistouri ne leur soit préférable ; mais dans les cancers ulcérés , alors que des fongosités saignantes s’élèvent à leur surface , qu’un ichor fétide s’en écoule incessamment , que leur base dure et adhérente paraît inattaquable au bistouri ou à la ligature , que le mal enfin semble réfractaire aux ressources de l’art , les caustiques trouvent encore une application utile ; ils permettent de détruire les productions fongueuses , de maîtriser les hémorrhagies , de faire cesser les sécrétions abondantes d’ichor fétide , de poursuivre profondément les indurations , d’attaquer par leur centre les tumeurs en voie de ramollissement et dont l’évolution rapide s’accompagne de violentes douleurs. Comme moyens palliatifs propres à combattre les accidents extérieurs des cancers, les caustiques sont donc des agents précieux que le praticien doit s’habituer à manier habilement ; alors même que le cancer a déjà profondément envahi l’organisme et que la guérison radicale est impossible , les caustiques permettent de prolonger la vie en diminuant les souffrances , en neutralisant une partie des accidents accessoires qui précipitent l’épuisement du malade. Nous voyons tous les jours de vastes ulcères cancéreux se cicatriser en tout ou en partie sous l’influence de cautérisations bien faites , et bien que, dans ces cas, la guérison ne soit qu’apparente et temporaire, elle n’en est pas moins pour le malade un bienfait réel. N’est-ce rien , en effet , que de prolonger l’existence d’une ou de plusieurs années ? N’est-ce rien surtout que de donner à un malheureux dont la vie est

près de s’éteindre quelques mois de calme et de santé apparente ? C’est ce que nous obtenons par les caustiques. Plusieurs des personnes qui suivent notre clinique se rappelleront une malade affectée d’un énorme cancer ulcéré du sein droit, opérée deux fois par le bistouri ; cette femme était en proie à une deuxième récidive. Après un séjour de six mois environ dans plusieurs hôpitaux, où le mal déclaré incurable était abandonné à la nature, elle vint réclamer nos soins. La moitié de la région antérieure du thorax était envahie par un énorme ulcère, d’où s’élevaient des fongosités volumineuses ; celles-ci fournissaient un suintement tellement fétide que, pendant les premiers jours, la salle en était infectée. Cette femme, en proie au désespoir, empoisonnée par la résorption et la respiration d’effluves putrides , épuisée par la douleur et des sécrétions abondantes, était pâle et amaigrie ; ses fonctions digestives étaient profondément altérées , ses nuits sans sommeil; elle semblait n’avoir pas trois mois à vivre. Toute opération par le bistouri ou la ligature étant impossible , je la soumis aux applications caustiques de toute nature , pâte de Cancoin , poudre arsenicale, acide nitrique monohydraté, etc.

En moins de quinze jours , l’ulcère avait complètement changé de face ; ses fongosités avaient disparu ; sa sécrétion ichoreuse était tarie ; les douleurs , devenues supportables, n’entravaient plus le sommeil ; la malade n’exhalait plus cette odeur fétide qui la rendait, pour toutes ses compagnes, un objet de dégoût et d’horreur.

Après trois mois de traitement, une cicatrice d’assez bonne

nature occupait les neuf dixièmes de la surface précédemment occupée par l’ulcère cancéreux ; la malade avait repris de l’embonpoint; ses digestions s’opéraient régulièrement; elle avait recouvré l’espérance, et l’on pouvait dire qu’elle était revenue à la vie.

Deux ans se passèrent ainsi , pendant lesquels des applica-

tions caustiques furent encore, à diverses reprises, employées pour combattre des récidives partielles, et, bien qu atteinte par Tépidémie du choléra de 1849, la malade put continuer à vivre dans des conditions de santé supportables. Ce n’est qu’au bout de deux ans qu’elle fut atteinte d’une maladie aiguë ( pleuro-pneumonie ) à laquelle elle succomba. L’affection cancéreuse n’était certes pas guérie; je ne dirai même point que, comme cause d’affaiblissement général de l’organisme, elle n’ait eu quelque influence sur le développement de la maladie aiguë ; mais très certainement cette malade n’est point morte de son cancer ; elle n’était point arrivée encore à la période de cachexie . et sans cet accident fortuit , elle aurait pu vivre encore peut-être quelques années.

Ces faits ne sont point rares. Nous en possédons plusieurs qui ont, avec celui-ci, beaucoup de ressemblance; aussi ne saurions-nous trop insister sur futilité que peut avoir, entre les mains d’un praticien patient et tenace, l’emploi des applications caustiques dans les cancers ulcérés. Mais là ne se bornent point les avantages des caustiques ; il est des cas où les malades ont de l’instrument tranchant une terreur tellement profonde , qu’ils aiment mieux s’abstenir de tout traitement que de se soumettre à l’opération. Beaucoup de ces malades pusillanimes éprouvent moins de répugnance poulies applications caustiques, de sorte que, dans le cas même où le bistouri serait peut-être mieux indiqué, les caustiques trouvent parfois encore leur application. C’est ainsi que , forcé par le désir des malades, il nous est arrivé souvent d’enlever, sans le secours de l’instrument tranchant, des tumeurs mobiles et facilement énucléables.

Neuvième leçon. — Du choix et du mode d’application des

caustiques dans le cancer.

Parmi les substances caustiques préconisées à diverses époques contre le cancer, les unes ont été considérées comme

douées d'une sorte d'action spécifique sur l’élément cancéreux; d’autres n’ont été recommandées que pour leur puissance désorganisatrice ou pour leur manutention facile : nous allons les passer rapidement en revue, en signalant ce que l’expérience nous a appris sur leur valeur réelle.

1 0 Préparations arsenicales. — La plus célèbre, et celle qui résume toutes les autres , est la poudre de frère Corne. Elle est composée :

Acide arsénieux . 1 partie.

Poudre de cuir brûlé . 1 —

Sang-dragon. . 2

Cinabre . 4 - —

Avec cette poudre , on forme , au moyen d’un peu de salive ou d’eau tiède, une pâte molle que l’on applique sur la partie malade et que l’on maintient en la recouvrant de toile d’araignée ou simplement d’un morceau d’amadou. Ce caustique a un mode d’action tout spécial ; il tue les tissus vivants sans les désorganiser ; il agit sur les parties recouvertes de l’épiderme aussi bien que sur les surfaces dénudées; il produit une eschare profonde parfaitement circonscrite, dans laquelle les tissus conservent leur texture et leur consistance.

Quelques chirurgiens ont attribué à ce topique une sorte d’action élective contre le cancer ; ils le représentent comme susceptible de détruire la production cancéreuse au milieu des tissus sains, et même jusque dans les ganglions lymphatiques. Tout n’est pas absolument faux dans cette idée.

Les productions cancéreuses, en effet, moins vivantes que les tissus normaux , se laissent aussi mortifier plus facilement au contact des agents toxiques proprement dits, c’està-dire de ceux qui tuent les tissus organiques sans détruire leur texture ; et , d’une autre part , comme il est certain que l’arsenic est absorbé , il ne répugne pas de croire que son action se prolonge jusque sur les molécules cancéreuses con-

tenues encore dans les vaisseaux ou les ganglions lymphatiques.

Celte propriété qu’a l’arsenic d’être absorbé constitue l’inconvénient capital des préparations dont il fait la base. On a signalé de nombreux exemples d’empoisonnements consécutifs à leur emploi.

Vous avez pu voir dans notre service plusieurs cas où, malgré les précautions extrêmes que nous avions prises lors de leur application, ces topiques ont déterminé des accidents sérieux et ont exigé l’emploi de conlre-poisons énergiques. Telle est cette femme couchée au n° 3 de la salle St-Jacques, et chez laquelle la poudre de frère Corne, appliquée sur une étendue peu considérable d’un ulcère cancéreux du sein, a déterminé des vomissements , une anxiété précordiale intense et divers autres accidents que nous n’avons pu maîtriser qu’en nous hâtant de neutraliser le poison au moyen du sesqui-oxyde de fer hydraté employé en topique.

Chez cette femme, nous avons constaté que les urines soumises à l’appareil de Marsh fournissaient de nombreuses et larges taches arsenicales. Là ne se bornent pas les inconvénients des préparations arsenicales ; elles déterminent encore une inflammation violente dans les parties voisines; celles-ci deviennent rouges , turgescentes et douloureuses à une distance quelquefois considérable du point de l’application du topique; elles semblent parfois être affectées d’un véritable érysipèle. C’est ainsi que chez la malade couchée au n° 19 de la salle Saint-Jacques, et chez laquelle nous avions appliqué la poudre de frère Corne sur un ulcère cancéreux du col utérin , vous avez vu survenir une gonflement considérable de la vulve, qui nous a fait craindre un instant le développement d’un véritable phlegmon. Vous avez pu remarquer un effet analogue chez cette malade couchée au n° 4 de la même salle, et qui, consécutivement à une cautérisation très circonscrite d’un ulcère cancéreux du nez , a présenté un gonfle-

ment inflammatoire considérable des joues , des paupières et des lèvres. Il n’est donc pas étonnant que, malgré l’incontestable puissance de ces préparations , beaucoup de praticiens répugnent à en faire usage.

2° Caustiques alcalins. — L’ammoniaque et la potasse ne sont plus d’aucun usage dans le traitement des cancers ; on leur a substitué le caustique de Vienne, dont la puissance est beaucoup plus considérable, en même temps qu’il est infiniment plus facile à manier.

Ce caustique est composé de potasse à l’alcool , 5 parties; chaux vive, 6 parties. On l’emploie sous deux formes principales : en poudre et en cylindre solide. La poudre de Vienne transformée en pâte au moyen d’un peu d’alcool est d’une application facile. Elle agit avec une rapidité extrême sur les tissus dénudés ou non; l’eschare qu’elle produit excède peu les dimensions du topique. Elle est noire, molle, un peu diffluente même au moment de sa formation ; mais elle se dessèche promptement et devient dure. Sa chute se fait en général attendre longtemps.

Le caustique de Vienne en cylindre agit presque aussi rapidement que la poudre ; il est surtout utile pour circonscrire une tumeur, pour cautériser au fond d’une cavité.

Sous Lune et l’autre forme , ce caustique est , entre des mains habiles, un agent précieux de destruction. Son action est prompte , énergique , facile à limiter ; seulement il s’oppose moins efficacement que certains autres aux hémorrhagies , et l’eschare qu’il détermine se détache avec un peu trop de lenteur.

3° Chlorures métalliques. — Parmi les chlorures métalliques , le beurre d’antimoine et le chlorure de zinc sont ceux qui présentent le plus d’intérêt. L’un et l’autre sont extrêmement déliquescents, et désorganisent avec rapidité les tissus animaux avec lesquels ils sont en contact. On les emploie rarement purs , à cause de la difficulté qu’à cet état le

chirurgien éprouve à les manier et à limiter leur action. Le plus souvent, on les mélange avec certaines substances qui leur servent de véhicule. Les préparations les plus utiles sont :

1. Les pâtes de Canquoin , dans lesquelles le chlorure de zinc et le chlorure d’antimoine sont en diverses proportions mélangés à la farine de froment ;

2. Le caustique à la jujube, composé de chlorure d’antimoine mélangé avec la substance gommeuse des fruits de jujube;