SEPTIÈME LEÇON

DE l'extraction DES CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

CHEZ l'homme

Distinction importante des corps étrangers de la vessie en anciens et récents. S îmcien/ recouverts de couches phosphatiques, peuvent être opérés en rtPiix temps • 1» lithotritie; 2° extraction. Un exemple dans les salles.

Corps étrangers récents. - Il est important, au point de vue pratique, de savoir .'ils ontune forme arrondie ou allongée, s'ils sont flexibles ou ng.des, sils sont durs ou friables. Il n'est pas moins utile de prévoir dans quelle région de la vessie et dans quelle position le chirurgien pourra les rencontrer.

Or il existe pour les corps étrangers dans la vessie une accommodation comparable à celle du fœtus dans la cavité utérine.

Cette accommodation est démontrée par les recherches expérimentales de M Henriet Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant. H varie entre 8 et 10 centimètres et ne s'efface pas même dans l'état de vacuité complète. Aussi les corps étrangers de forme allongée tendent-ils a se placer transversalement et près du col.

Ces données expérimentales sont parfaitement en rapport avec les sensations aueTon peut recueillir pendant la lithotritie lorsque la vessie se contracte. Les diamètres antéro-postérieur et vertical sont les premiers a dnïimuer; ils finissent par disparaître ; seul le diamètre transversal ne s efface janriais

Lextractiord'un corps étranger long et rigide n'est possible que s il est saisi nar son extrémité" de manière à prolonger en quelque sorte 1 instrument.

Artifice de Caudmont pour reconnaître de quelle manière le corps étranger se présente dans l'instrument qui l'a saisi.

rmiiment il faut procéder pour saisir une extrémité.

Commen on peuf alors corriger la direction si elle est mauvaise. - Manœuvre de^iviaL - Extracteurs à bascule de Collin. - Manœuvre rectale ou vagi-

SuTLofre mïad": l'uUUté de ces divers moyens a été démontrée. Cependant l'extraction par les voies naturelles n'a pu être laite. , . . ,

En pareil cas la taille hypogastrique doit être préférée à la taille périneale.

Praîiquée sur ce malade! elle n'a présenté aucune difficulté, et a conduit a une très prompte guérison.

Messieurs,

Vous avez vu entrer, mercredi dernier, dans notre service, un malade qui s'était introduit un corps étranger dans la vessie. Il racontait assez volontiers qu'il s'agissait d'un tuyau de pipe en bois dur, d'une longueur de 10 centimètres environ et terminé à une de ses extrémités par un bord évasé, à l'autre par un ajutage métallique. L'introduction était récente et datait seulement de deux ou trois jours. Au repos, le corps

étranger était assez bien supporté. Pendant la marche et les mouvements brusques, il donnait lieu à divers symptômes, tels que douleurs, mictions fréquentes et petites hématuries. A l'arrivée du malade, les urines rendues en notre présence étaient légèrement teintées en rose. Le corps étranger se comportait donc de la même manière qu'un véritable calcul.

En général, les porteurs de corps étrangers de la vessie ne s'adressent que tardivement au chirurgien, soit parce qu'ils reculent devant les questions qui leur seront nécessairement adressées et les aveux souvent humiliants qu'il leur faudra faire, soit parce que, dans les premiers temps du moins, ils n'éprouvent pas beaucoup de douleur. Mais à la longue, le corps étranger provoque de la cystite, se recouvre de couches phosphatiques, augmente ainsi de volume et de poids, et devient de moins en moins supportable. Les conditions de l'intervention chirurgicale sont, on le conçoit, fort différentes dans ces deux cas et permettent de diviser les corps étrangers de la vessie en deux grandes variétés, suivant qu'ils sont ajiciens ou récents.

Pour les uns et les autres, l'extraction par les voies naturelles peut offrir de très grandes difficultés ; mais il est bien évident que les anciens qui sont devenus le noyau d'un calcul secondaire, créent pour le chirurgien une situation particulièrement complexe. Longtemps ils ont paru imposer l'obligation de pratiquer la taille. Cependant, il est possible de soustraire un certain nombre de malades à cette extrémité. Il s'agit pour cela, à! opérer en deux temps : dans le premier, on s'attaque au calcul par la lithotritie ; dans le second, on procède à Xextraction du corps étranger dépouillé de ses concrétions et ramené, par conséquent, à ses conditions premières.

Vous m'avez vu dernièrement appliquer cette méthode sur une jeune fille qui s'était introduit une épingle à cheveux dans la vessie une année auparavant. Cette épingle était devenue le noyau d'une pierre assez volumineuse.

GUYON. — Air. chir. de la vessie. 9

J'ai pu réussir à broyer la pierre et à extraire ensuite l'épingle par l'urèthre. Les suites de l'opération ont été des plus favorables, la guérison est survenue très rapidement, et si vous pouvez encore voir la malade au n" 4 de la salle Sainte-Cécile, c'est qu'elle est atteinte d'une coxalgie grave qui exigera longtemps encore son séjour à l'hôpital.

D'un autre côté, M. le docteur Henriet, un de mes anciens internes, aujourd'hui mon très distingué collègue, a lu, à la société de chirurgie, un travail sur l'application de la lithotritie aux corps étrangers devenus le centre d'un calcul. Son étude a pour base, outre certains faits qui lui sont personnels et qu'il a recueillis dans mon service, à la tête duquel il me remplaçait pendant les vacances dernières, plusieurs cas tirés de ma pratique et dans lesquels j'ai pu également éviter la taille aux malades.

Mais je ne veux vous parler maintenant, à l'occasion de notre malade actuel, que des corps étrangers récents.

Après avoir vérifié ses aveux par une exploration directe et avoir saisi le tuyau de pipe entre les mors d'un hthotriteur, j'ai renvoyé au samedi suivant les tentatives d'extraction; pour être faites dans de bonnes conditions, elles nécessitaient l'emploi d'instruments spéciaux que je n'avais pas sous la main. Je vous ai dès lors annoncé que je n"hésiterais pas à recourir, séance tenante, à la taille, si les tentatives d'extraction par les voies naturelles restaient infructueuses.

J'ai à vous dire aujourd'hui comment j'ai pratiqué l'opération, quelles sont les diverses particularités qu'elle a offertes et quelle est, à mon avis, la meilleure conduite à suivre dans les cas de ce genre.

Je n'ai pas toutefois l'intention de vous faire l'histoire complète des corps étrangers" de la vessie. Je ne vous dirai pas quelles sont les diverses voies qu'ils peuvent suivre pour y parvenir, je ne vous exposerai pas non plus en détail tous les symptômes auxquels ils peuvent donner lieu. Je me bornerai, en me plaçant exclusivement au point de vue pratique, à

insister sur les circonstances qui modifient et dirigent l'intervention chirurgicale.

La nature et la forme du corps étranger ont, vous le pressentez, une importance de premier ordre et elles peuvent être extrêmement variables. Aussi, devrez-vous apporter tous vos soins à interroger les malades de manière à obtenir à cet égard les renseignements les plus précis. Vous éviterez d'insister sur le mode d'introduction. Il s'est effectué la plupart du temps sous l'influence d'une singulière perversion d'esprit, dans un but de lubricité, et les malades cherchent à voiler la vérité sur des détails dont ils ont à rougir. Vous aurez l'air d'accepter sans hésitation la version, même invraisemblable, qu'ils vous présenteront; vous paraîtrez croire que le corps étranger est parvenu dans la vessie par le plus grand des hasards. Ainsi, vous inspirerez plus de confiance et vous obtiendrez, sur les points qui vous intéressent réellement, des confidences très utiles.

Ce sera surtout la forme et la consistance du corps étranger que vous vous apphquerez à déterminer.

Est-il arrondi ou allongé, et alors quelle est à peu près sa longueur? L'extraction d'un haricot, d'un pois, d'une perle de verre, d'un grain de plomb sera, vous le pensez bien, tout à fait différente de celle d'un porte-plume, d'un crayon, d'un étui, d'un bout de sonde.

D'autre part, quelle est la consistance du corps étranger? Est-il assez flexible pour se plier en deux comme une bougie ou une lanière de cuir, au point où vous parviendrez à le saisir ? Ainsi doublé, il serait d'une extraction facile, s'il n'était pas trop volumineux pour le calibre du canal.

Mais est-il rigide au lieu d'être flexible, vous aurez encore intérêt à savoir s'il est friable ou non. Dans le premier cas, s'il s'agissait, par exemple, d'un tuyau de pipe en terre, vous pourriez en pratiquer la lithotritie comme pour un calcul ordinaire. La même conduite est parfois applicable aux bouts de sonde en gomme qui se brisent dans la vessie. Bien

souvent, la cause de l'accident tient à ce que la sonde de mauvaise qualité ou altérée par un long usage est devenue très friable. Vous profiterez de cette circonstance pour broyer le fragment resté dans la vessie et vous obtiendrez ensuite fort aisément l'évacuation complète des débris par l'aspiration.

Il est toutefois bien évident que la lithotritie ne doit s'appliquer aux sondes ou bouts de sonde que si leur friabilité rend absolument impossible une extraction directe quiesttoujours infiniment préférable. Vous vous efforcerez donc tout d'abord de poursuivre ce résultat, et la plupart du temps vous y parviendrez. L'instrument que je préfère employer pour cela, est un lilhotrileur ordinaire. Mais si, pendant ces tentatives, la sonde se rompt chaque fois que vous essayer ezde l'extraire, vous vous souviendrez que la lithotritie vous offre une ressource précieuse que vous ne devez pas laisser échapper.

Si le corps étranger est dur et non friable, s'il est en métal ou en bois solide, vous n'aurez pas la ressource du broiement. Contre un morceau de fer ou de cuivre, votre lithotriteur ne pourrait rien, et contre un morceau de bois, il n'aurait qu'une action incomplète et même dangereuse. L'instrument agit, en effet, en mâchant, et non en divisant nettement. Aussi, peutil entraîner dans la fenêtre, entre les branches màle et femelle, des portions de tissu ligneux. De là, des inconvénients graves^ Il peut se faire ou qu'on ne puisse dégager l'instrument ou que les branches de la fenêtre femelle subissent un écartement si considérable qu'elles ne puissent plus ensuite traverser le canal sans le dilacérer. Je sais bien que, pour prévenir ces accidents, Civiale avait imaginé un sécateur spécial, à l'aide duquel il divisait le corps étranger en plusieurs fragments. Mais l'élimination de ces fragments était abandonnée à la nature et, bien qu'il ait ainsi obtenu quelques succès, il est facile de comprendre combien est préférable une extraction immédiate qui débarrasse complètement les malades en une seule séance.

Celte extraction par les voies naturelles est sans doute un

problème difficile, mais il mérite, en raison de son extrême importance, d'être l'objet des recherches les plus sérieuses. Il s'appliquait absolument à notre malade, puisque le corps étranger était de forme allongée et de consistance trop dure pour pouvoir être broyé. Aussi m'occuperai-je exclusivement, dans cette leçon, des moyens d'extraire, chez l'homme, par le canal de l'urèthre, sans les broyer ni les diviser, les corps étrangers de forme allongée qui ont pénétré dans la vessie.

L'extraction serait une manœuvre des plus simples si on pouvait connaître d'avance la position exacte du corps étranger, de manière à pouvoir le saisir facilement par une de ses extrémités et dans une direction convenable, c'est-à-dire sans qu'il y ait de coude entre son axe et celui de l'instrument. Mais c'est là précisément que réside toute la difficulté. Or, y a-t-il possibilité de prévoir dans quelle région de la vessie et dans quelle position le chirurgien pourra rencontrer les corps étrangers! Je n'hésite pas à répondre par l'affirmative. Oui, cette détermination est possible et elle est seule capable de conduire à des règles d'intervention précises et méthodiques. Elle doit avoir pour base à la fois l'expérimentalion et l'observation chnique.

Il y a plusieurs années déjà que je m'étais posé la question et j'avais alors chargé M. Henriet, mon interne, d'entreprendre diverses expériences pour fixer la position que tendent à prendre les corps étrangers introduits dans la vessie. Les résultats qu'il a obtenus n'ont pas encore été publiés Mis sont cependant très précis et d'autant plus intéressants qu'ils concordent parfaitement avec ceux de la chnique. Toutefois, celle-ci ne m'avait laissé découvrir certaines règles qu'après I beaucoup de lenteurs, d'hésitations, d'incertitudes. Les expé-

{. Depuis le moment où cette leçon a été faite, le travail de M. Henriet ! a été communiqué à la société de chirurgie (Séance du 27 février 188i) et publié dans le numéro d'avril dos Annales des maladies des organes génilo-urinaires.

riences cadavériques, en permettant de varier à volonté les conditions physiques, devaient nécessairement supprimer beaucoup de tâtonnements. Elles ont démontré, ainsi que je l'avais prévu, qu'il y avait pour les corps étrangers de véritables lois d'accommodation, comme il y en a pour le fœtus dans la cavité utérine : quant aux corps arrondis, dont je vous ai prévenu d'ailleurs que je ne voulais pas m'occuper aujourd'hui, ils n'ont pas d'accommodation. On les trouve dans les points où se rencontrent d'habitude les calculs et leurs fragments.

Voici les importantes conclusions des recherches de M. Henriet; je passe sous silence les détails de ses expériences :

1 ° Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant, c'est le seul qui persiste, alors que la vessie est complètement vide, et qui permette, dans cet état, le séjour des corps étrangers, pourvu qu'ils ne dépassent pas une certaine longueur.

2° A. mesure qu'on distend la vessie, elle commence par former ses autres diamètres et devient sphérique. Puis son diamètre transversal arrive le premier à son mnximum, qu'il atteint à 1 0 centimètres au plus. Le diamètre vertical continue à croître et peut acquérir des dimensions excessives.

3" Le maximum du diamètre transversal est à peu près à égale distance du sommet de la vessie, quel que soit son développement, et de la région cervicale, peut-être un peu plus rapproché de cette dernière.

4° Des corps étrangers suffisamment rigides, ayant 12 centimètres et plus, ne peuvent se loger complètement que dans une vessie distendue et suivant un diamètre vertical ou oblique.

5° Des corps longs de G à 8 centimètres tendent généralement à se placer transversalement. C'est seulement lorsque la vessie se remphtet qu'elle subit une distension considérable qu'ils peuvent prendre une position indéterminée verticale ou oblique, ou quelquefois inclinée en bas et en avant, repo-

sant alors par une extrémité dans le voisinage du col de la

Lorsqu'ils ont la position transversale, ils peuvent flotter si leur poids spécifique et l'état de dilatation de la vessie le permettent; mais les corps creux, comme les bouts de sonde par exemple, occupent presque toujours le fond.

Ainsi, messieurs, le diamètre transversal de la vessie est celui qui varie le moins, quel que soit l'état de vacuité ou de réplétion de l'organe. Il est le plus petit quand la vessie est distendue, le plus grand quand elle est vide. 11 ne s'efface jamais complètement et conserve toujours une étendue de plusieurs centimètres. Ces particularités exercent une influence très remarquable sur la direction que prennent les corps étrangers et permettent de prévoir a priori qu'ils tendront à se placer dans le sens du diamètre transversal, sauf dans le cas où ils ont une longueur exagérée, c'est-à-dire quand ils dépassent 6 à 8 centimètres. Lorsqu'ils arrivent du canal dans la vessie, ils sont situés dans le plan antéro-postérieur médian. Mais aux mictions suivantes, l'effacement graduel des deux diamètres antéro-postérieur et vertical, qui résulte de l'évacuation, a pour conséquence d'imprimer au corps étranger une sorte de mouvement de version; son extrémité postérieure reçoit une impulsion de la paroi correspondante de la vessie qui tend à se rapprocher du col. Cette impulsion fait glisser l'extrémité antérieure, de la ligne médiane où elle se trouve primitivement, vers la droite ou -la gauche qui sont toujours libres en raison de la persistance du diamètre transversal. Pendant ce temps, à mesure que la vessie se vide, l'extrémité postérieure est repoussée en avant par la diminution du diamètre antéro-postérieur et en bas par la diminution du diamètre vertical. Le corps étranger est ainsi sollicité à prendre la position qui lui permet de trouver place naturellement et sans que ses extrémités soulèvent jamais les parois vésicales, alors même que l'évacuation est complète. Cela n'est possible que dans le sens du diamètre

transversal. Ainsi peu à peu s'exécute une version assez comparable à celle qu'on produit sur le fœtus par manœuvres externes ou plutôt une véritable accommodation du contenu dans le contenant.

Voilà donc un premier point bien établi par l'expérimentation : Les corps étrangers rigides et allongés ont tendance à se placer transversalement.

D'un autre côté, le diamètre transversal qui est situé, dans l'état de moyenne distension, entre le sommet et le col de la vessie, se rapproche du col à mesure que l'organe se vide. Lorsque l'évacuation est complète, le diamètre vertical est à peu près entièrement effacé et le transversal se trouve alors au niveau même du col. C'est donc dans cette région de la vessie qu'on doit rencontrer le plus souvent les corps étrangers, et ils seront d'autant plus près du col qu'ils seront moins bien supportés. La fréquence de la miction, en s'opposant à l'expansion du réservoir urinaire, les maintient à son entrée.

Les recherches expérimentales nous montrent donc que les corps étrangers de la forme spéciale que nous avons en vue se placent dam le sens transversal., et en outre, près du col.

Mais si leurs dimensions excèdent 6 à 8 centimètres, ils ne peuvent plus s'adapter au diamètre transversal dont ils dépassent l'étendue la plus grande. Ils sont obligés alors de prendre une direction oblique, qui se rapproche d'autant plus du diamètre vertical que le corps étranger offre plus de longueur.

Quant au poids spécifique, il n'a qu'une iniïuence très secondaire. On pourrait croire, lorsque les corps étrangers sont très légers, qu'ils ont une tendance à nager et à gagner le sommet de la vessie. 11 n'en est rien; pourvu qu'ils soient de forme allongée, c'est presque toujours en bas, près du col, qu'on les trouve. Aussi peut-on dire qu'ils obéissent beaucoup plus aux lois physiologiques de la contraction vésicale qu'aux lois physiques de la pesanteur.

Les notions qui précèdent trouvent une confirmation très I nette dans les enseignements qui m'ont été fournis par une pratique déjà longue de la litJioiritie. Vous savez que les manœuvres peuvent se prolonger parfois plus d'une demiheure. Pendant qu'on opère, il est facile d'étudier la physiologie delà vessie. On constate aisément, dans ces conditions, que les contractions de cet organe commencent toujours par 1 un soulèvement de la face postérieure et du fond. Ces parties ; semblent s'avancer vers le col en laissant de chaque côté I deux prolongements latéraux. La sailHe médiane ainsi proiduite m'a fait longtemps admettre l'existence de vessies à éperon. C'était une erreur. Cette forme, au lieu d'être permanente, est essentiellement transitoire et tient simplement aux lois spéciales qui régissent la contraction de la vessie. Le col étant le point fixe de l'organe, il faut bien que les autres parties viennent à sa rencontre. Cest le diamètre antéro-postérieur qui commence la diminution de la capacité vésicale. On •s'aperçoit ensuite bientôt de la diminution du diamètre vertical par surélévation du fond et abaissement du sommet. Au contraire, on ne recueille aucune sensation qui révèle une modification quelconque du diamètre transversal.

Cette élévation du bas-fond de la vessie rend parfois .de grands services pour la préhension des fragments. Hier encore, dans le cours d'une opération sur un malade dont la prostate était très volumineuse et produisait derrière elle une dépression simulant une cellule, j'ai rencontré les plus igrandes difficultés jusqu'au moment où, la vessie entrant en contraction, le bas-fond s'est soulevé pour présenter les fragments au lithotriteur.

Lorsque le bas-fond se soulève ainsi et que l'on cherche à renverser complètement les mors de l'instrument, on est arrêté par la saillie du plancher vésical. Il est impossible de faire exécuter au lithotriteur un tour complet sur son axe, mais il est toujours facile de porter les mors alternativement là droite et à gauche. Gela tient à ce que le diamètre transiverse ne s'efface jamais. Si ces mouvements de latéralité

étaient impossibles, vous pourriez être certains que l'instrument n'a pas pénétré dans la vessie, mais que ses mors sont encore dans la traversée prostatique.

Telles sont, messieurs, les notions importantes que nous fournissent les recherches expérimentales et cliniques sur les modifications des divers diamètres de la vessie pendant ses contractions et son évacuation. Elles sont entièrement applicables, ainsi que le démontre une observation méthodique, aux corps étrangers longs et rigides; leur accommodation est donc soumise à des lois très nettes qui renseignent très utilement sur leur position et leur présentation, et peuvent singulièrement faciliter les manœuvres du chirurgien.

Mais, si on distend la vessie par une injection, les conditions changent immédiatement. Le corps étranger ne touche plus aux parois, il devient mobile et sa position, au lieu d'être régie par des lois physiologiques, n'obéit plus qu'aux lois physiques de la pesanteur. 11 se passe alors un phénomène absolument comparable à ce qui survient dans l'hydro-amnios. Le fœtus flotte, sa position est essentiellement instable, il ne peut plus s'accommoder.

En ce qui concerne les corps étrangers, vous voyez donc qu]une injection abondante, loin de favoriser leur recherche et les manœuvres d'extraction, comme on pourrait être tenté de le croire, n'aurait d'autre résultat que de créer de sérieuses difficultés.

En procédant de la sorte, vous feriez certainement souffrir vos malades, non seulement parce que leur vessie, qui est toujours un peu irritée, ne doit être soumise à aucune distension, mais surtout parce que vous n'auriez plus de règle précise pour diriger vos recherches. Livrées au hasard, elles seraient plus longues et plus pénibles.

Ainsi, messieurs, lorsqu'il s'agit d'un corps rigide, long de six à huit centimètres, vous savez qu'il est placé transversalement près du col et qu'il se présente par le milieu de sa longueur. Si sa position semble permettre d'arriver sur lui assez facilement, sa présentation est telle qu'il est très mal-

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aisé de le saisir par une de ses extrémités et dans la direction convenable. Comment arriverez-vous à savoir s'il est bien ou mal saisi et si vous pouvez sans crainte exercer des tractions sur l'instrument; comment parviendrez-vous, s'il est pris en travers, à le redresser?

Pour reconnaître la manière dont le corps étranger se présente dans rinstrwnent^ Caudmont ' s'est livré autrefois à une série d'expériences sur le cadavre et il est arrivé aux conclusions suivantes :

Lorsqu'on a saisi le corps à extraire avec un lithoclaste à bec plat, si on retire l'instrument, on constate ou bien qu'il s'engage aisément, et alors l'extraction est simple et rapide, ou bien qu'il bute contre le col et qu'il est nettement arrêté. Dans ce cas, si on abandonne l'instrument à lui-même, si on lui laisse la liberté de tourner sur son axe en le maintenant simplement contre le col avec le médius et l'annulaire placés autour de la tige, on le voit, tantôt rester dans la même position, tantôt subir un mouvement de rotation qui tourne directement la face supérieure vers une des branches de l'arcade pubienne.

En ouvrant l'abdomen et la face antérieure de la vessie, Caudmont s'aperçut que le lithoclaste restait dans la même position lorsque le corps étranger était pris vers le milieu de sa longueur, et qu'il éprouvait au contraire un mouvement de rotation très prononcé sur l'axe quand il était saisi par une extrémité dans une direction oblique à celle de l'instrument. La rotation s'effectuait en sens inverse du côté où le corps proéminait. 11 répéta la même manœuvre un très grand nombre de fois et toujours il obtint les mêmes résultats.

Quand le corps étranger était saisi entre le milieu et l'extrémité, le mouvement de rotation de l'axe se produisait encore, mais il était d'autant plus atténué que l'inégalité des deux parties séparées par les mors du lithoclaste était moins prononcée.

{. Caudmont, Gazette des hôpitaux, 1849, p. 271.

La remarque de Caudmont paraît lui avoir rendu les plus grands services en maintes circonstances, en dirigeant ses manœuvres. Récemment encore, un de ses élèves très distingué, M. le D' Delefosse, a réussi, en s'appuyant sur elle, à extraire de la vessie d'un palefrenier une goupille de voiture en fer longue de 8 centimètres.

L'étude que nous avons faite des divers diamètres de la vessie donne l'explication du mouvement de rotation constaté par Caudmont. Lorsque le corps étranger mesurant 6 à 8 centimètres de longueur est saisi par une extrémité et attiré contre le col, l'extrémité opposée tend à s'avancer au delà des limites du diamètre transverse de la vessie. Elle rencontre donc une certaine résistance qu'elle peut vaincre sans doute, mais qui se manifeste dès qu'on laisse au lilhoclaste la liberté de tourner sur son axe. Alors l'extrémité libre du corps étranger se porte, poussée par la tonicité de la paroi vésicale, du côté où elle trouve le plus de liberté, c'est-à-dire dans le sens du plus grand diamètre de la vessie qui est le diamètre veitical. Si, au contraire, le corps étranger est saisi par le milieu, ses extrémités sont comprises dans les limites du diamètre transverse et n'ont aucune tendance à se déplacer. Du reste, alors même que cela aurait lieu, les deux extrémités ayant la même longueur seraient sollicitées avec une égale puissance; les deux forces, agissant en sens inverse, s'annuleraient inévitablement et le corps étranger resterait immobile.

Dans ce cas, toute manœuvre d'extraction serait absolument inutile. Ce qu'on a de mieux à faire, c'est de laisser retomber le corps dans la vessie et de chercher à le saisir de nouveau, cette fois, près de son extrémité, en inclinant vers les parties latérales, où elle se trouve, les mors de rijistrument. On y parviendra d'autant plus difficilement que le corps étranger sera plus long. Aussi pourriez-vous avec avantage» s'il était en bois, le diviser, avec le sécateur de Civiale, en deux ou trois fragments. Userait ensuite beaucoup pins facile de saisir chacun d'eux par une de ses extrémités ou, du moins, de les retourner à l'aide des extracteurs à bascule dont nous

disposons aujourd'hui et sur lesquels je reviendrai dans un instant.

Lorsque le corps étranger dépasse une certaine longueur, lorsqu'il mesure par exemple 10 centimètres, et qu'il est impossible d'en opérer la section, il a plus de tendance à prendre une position inclinée se rapprochant plus ou moins de la verticale. On rencontre alors une de ses extrémités près du col et il est assez facile de la saisir.

Mais, ainsi que je vous le disais en commençant, cela ne suffit pas encore, il faut eu outre, pour que l'extraction soit possible et n'expose à aucun traumatisme du canal, qu'il n'y ait pas un coude trop prononcé entre l'axe du corps étranger et celui du litholriteur, et surtout que le corps étranger ne dépasse pas notablement le talon de l'instrument. Or, ce que nous avons appris de l'accommodation et du mode de présentation peut vous faire prévoir que, dans l'immense majorité des cas, lorsqu'on aura été assez heureux pour saisir une extrémité, la direction sera mauvaise et aura besoin d'être corrigée.

Comment y parviendrez-vous ? Civiale préconisait la manœuvre suivante :siu moment où la partie saillante vient buter contre l'orifice interne de l'urèthre, au Ueu de faire des tractions qui seraient dangereuses, on desserre les mors de l'instrument , quel qu'il soit, pince à trois branches ou lithoclaste à bec plat. Le corps étranger est ainsi retenu avec moins de force. On tire à soi légèrement. Le corps étranger devient libre, pour ainsi dire, et se place dans le sens de la longueur, parallèlement à la direction de l'instruraent. En faisant alors de légères tractions, si on s'aperçoit qu'on obtient un engagement de quelques millimètres, et si en même temps on continue de sentir que le corps étranger reste saisi entre les mors du hthoclaste, on n'a plus qu'à les fixer solidement et à retirer le tout. Ces manœuvres exigent une dextérité manuelle que l'habitude fait acquérir et surtout beaucoup de douceur et de prudence.

Depuis Civiale, on a imaginé des extracteurs à bascule très ingénieux qui redressent facilement les corps étrangers. Je vous signalerai surtout celui de M. Collin, dont j'ai fait usage sur notre malade. Mais, malgré les services rendus par ces perfectionnements, il arrive encore que le redressement du corps étranger se fait incomplètement ou qu'une des extrémités dépasse le talon de l'instrument, en apportant un obstacle invincible à l'extraction. Dans ce dernier cas, M. Collin a eu l'idée d'ajouter à l'intérieur de son instrument un propulseur, c'est-à-dire une sorte de dard à extrémité pointue, grâce auquel il est facile, par de petits coups, de faire glisser le corps étranger dans les mors jusqu'à ce qu'il ne fasse plus aucune saillie en arrière. Ce propulseur a permis récemment à M. le docteur Bazy, un de mes anciens internes, d'extraire facilement, sur un garçon de café, l'étui de cure-dents en ivoire que je fais passer sous vos yeux. 11 mesure 7 centimètres de long. Sa forme est très régulière et son volume est à peu près celui d'une bougie n° 19. Malheureusement, ces manœuvres ne sont pas également faciles avec tous les corps étrangers. Leur forme est trop variable pour pouvoir toujours répondre exactement à celle de l'instrument. En outre, lorsqu'ils n'ont pas une consistance très dure, ils se laissent pénétrer et non repousser par le dard intérieur.

Aussi, messieurs, je tiens à vous recommander une manœuvre particulière qui, bien qu'indirecte, n'en est pas moins de nature à vous rendre, pour le redressement, les plus grands services. Je veux parler du toucher rectal chez l'homme , vaginal chez la femme. Il permet de sentir très facilement le corps étranger à travers les minces parois qui le séparent du doigt , d'apprécier exactement la manière dont il est saisi et de favoriser, par des pressiom méthodiques, son glissement dans les mors de l'extracteur jusqu'à ce que la direction soit bonne, et qu'il n'y ait plus d'extrémité saillante au niveau du talon. Pour procéder à ces manœuvres, il est évidemment nécessaire, après avoir saisi le corps étranger, de desserrer légèrement les mors de l'instrument pour rendre

possible le déplacement qu'on cherche à obtenir. Pendant qu'on se livre à ces tentatives, il sera généralement plus commode de confier à un aide le manche de l'instrument. : Tels sont, messieurs, les préceptes à suivre pour l'extraction des corps étrangers de la vessie, allongés et rigides.

Je reviens maintenant à notre malade pour vous exposer les détails des diverses manœuvres que j'ai pratiquées. J'ai rencontré le corps étranger à l'entrée de^ la vessie, comme cela est de règle, et je n'ai point eu de peine à le saisir. Mais j'ai noté sur la tige de l'instrument un écartement très considérable, mesurant près d'un centimètre. Comme nous avions appris par l'interrogation que le tuyau de pipe était muni, à son extrémité buccale, d'un rebord saillant, je n'ai pas mis en doute que ce ne fût cette extrémité qui avait été saisie. Malheureusement, l'écartement des mors était trop considérable pour permettre l'extraction. 11 fallut laisser retomber le corps étranger et chercher à le saisir par son extrémité la plus mince. J'y suis parvenu, grâce à la manœuvre rectale que je vous ai décrite, et je me suis assuré qu'il était fixé dans une direction convenable et ne faisait aucune saillie du côté du talon. Je me suis mis alors en devoir de pratiquer l'extraction. Mais lorsque les mors de l'instrument arrivèrent au voisinage de la région membraneuse, ils ghssèrent sur l'extrémité conique lisse et métallique du tuyau de pipe, et celuici retomba dans la vessie.

J'avais ainsi pu saisir le corps étranger successivement par ses deux extrémités, et j'avais reconnu que la première donnait aux mors de l'instrument un écartement trop considérable pour permettre la traversée uréthrale, tandis que la seconde, assez . mince, fournissait une surface incUnée trop glissante.

Peut-être, avec un meilleur instrument, serais-je parvenu à faire l'extraction par les voies naturelles. Celui dont je disposais offrait deux inconvénients : l'épaisseur de ses mors, ajoutée à celle du tuyau de pipe saisi par sa grosse extrémité, donnait un trop grand écartement pour le calibre du canal;

d'autre part, ils ne s'appliquaient pas sur le corps étranger avec assez de force pour le retenir solidement lorsqu'on le saisissait par sa petite extrémité. De môme, sur le malade de M. le D'' Bazy, l'étui en ivoire, qui était cependant de forme régulièrement cylindrique et non conique, comme l'une des extrémités de notre tuyau de pipe, a été abandonné dans le parcours du canal. Heureusement, il avait été amené assez près du méat pour ne pas rentrer dans la vessie.

Dans les conditions qui m'étaient imposées, de nouvelles tentatives auraient eu peu de chances de réussir. Elles auraient certainement irrité la vessie ou déchiré le canal. Or, vous n'ignorez pas que si les déchirures de la portion pénienne offrent peu de gravité, vous avez au contraire tout à redouter des lésions de la partie profonde de l'urèthre. J'ai donc pensé qu'il était plus sage de recourir immédiatement à la taille.

Mais fallait-il pratiquer la taille hypogastrique ou une simple boutonnière périnéalel Je n'ai pas hésité à rejeter la boutonnière périnéale, pour ce triple motif qu'elle offre au moins autant de danger que l'incision hypogastrique; qu'elle ne permet pas l'application aussi efficace de la méthode antiseptique ni au moment de l'opération, ni pour les pansements ultérieurs; enfin, et surtout, parce qu'elle donne dans la vessie un accès tellement étroit que les manœuvres sont encore très difficiles, qu'il est impossible de guider les tenettes avec les doigts et d'explorer utilement les parties latérales. On a vu des chirurgiens être obligés, dans certaines opérations de ce'genre, de compléter la section périnéale par la taille hypogastrique.

C'est donc à cette dernière que j'ai eu recours, suivant la méthode que vous m'avez déjà vu si souvent mettre en pratique. J'ajouterai seulement que l'extraction s'est effectuée sans la moindre difficulté, et que les suites immédiates ont été aussi favorables que nous pouvions le désirer.

p.-S. — Cinq jours après l'opération, les tubes étaient reli-

TUMEURS DE LA VESSIF

rés et remplacés par une sonde à demeure. L'urine n'a pour ainsi dire jamais passé par la plaie abdominale, grâce à des pansements compressifs exécutés avec une méthode toute particulière. Au quinzième jour, la plaie cutanée, bourgeonnante, est à peu près complètement cicatrisée. La réunion de la plaie vésicale semble assurée depuis longtemps. Le malade peut donc être considéré comme entièrement guéri.