HUITIÈME LEÇON

DE l'intervention CHIRURGICALE DANS LES TUMEURS

Restés longtemps les spectateurs inactifs et impuissants des symptômes et des accidents causés par les néoplasmes de la vessie, les chirurgiens sont entrés depuis quelques années dans une voie nouvelle. Ils se sont attaqués résolument par l'opération à des lésions dont ils palliaient à peine autrefois les symptômes par un traitement médical. Les résultats obtenus ont justifié cette extension nouvelle de leur action, mais les difficultés qui les avaient si longtemps obligés à s'abstenir s'imposent encore à toute leur attention. Elles sont à la fois relatives au diagnostic et à l'opération, et nous ne saurions un seul instant les perdre de vue.

Je me suis appliqué, pour ma part, avec une égale sollicitude, à éclairer ou à résoudre les nombreuses questions du diagnostic, et à déterminer avec méthode le choix du meilleur procédé opératoire, en apportant à sa technique tous les I perfectionnements dont elle est susceptible.

Ces leçons ont avant tout pour objet ma pratique personnelle ; vous ne devez donc pas vous attendre à y trouver les

GUYON. — Air. chir. (Je la \essic. in

TUMEURS DE LA VESSIE

travaux et les faits déjà nombreux qui ont été publiés jusqu'à ce jour, et qu'une étude complète aurait à reproduire. Aussi bien le moment d'entreprendre cette étude ne me semble-t-il pas venu et le simple exposé des faits justifiera cette appréciation. La question du diagnostic et de l'intervention dans les néoplasmes de la vessie est encore en voie d'évolution. Le rôle de ceux qui s'en occupent est d'y apporter leur contribution personnelle, de fournir des documents, de les rendre aussi utilisables que possible, de chercher à définir méthodiquement le rôle de la chirurgie dans la lutte qu'elle engage et qui intéresse un si grand nombre de malades.

Je commencerai donc par vous exposer les cas de ma pratique, et, sans entrer dans trop de détails, je vous donnerai au complet les observations des malades que j'ai eu l'occasion d'opérer. L'histoire de ces malades ne vous fournira pas seulement une base pour vos appréciations ; elle vous permettra encore de participer à l'étude que nous poursuivons, de vous rendre compte des ressources diverses du diagnostic, des motifs et des résultats de l'intervention, des conditions qui permettent de déterminer le moment où il convient d'agir, question délicate entre toutes et que les perfectionnements successifs du diagnostic et de la technique opératoire m'ont insensiblement amené à envisager tout autrement que je ne l'avais fait au début. Il est, en effet, légitime de penser à fournir aux malades le bénéfice d'une opération radicale, lorsque Von a pu réunir à la fois les moyens d'en poser l'indication et d'en poursuivre lappHcation rigoureuse, sans leur faire courir de sérieux dangers opératoires. Une fois seulement, je me suis décidé à proposer et à exécuter une opération hâtive et j'ai eu heu de m'en féliciter. C'est cependant un des points qui méritent le plus la discussion et je ne manquerai pas de m'y attacher.

En tous cas, pour que les résultats soient jugés à leur véritable valeur, je ne pourrai me dispenser de faire la distinction des cas où l'on n'a d'autre but qu'une action palliative, c'est-à-dire la lutte contre un symptôme qui me-

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nace la vie ou la trouble profondément, et de ceux où l'on poursuit la guérison radicale de la lésion elle-même, en opérant dans les conditions de moment et par les procédés qui permettent de l'obtenir. îl me sera facile de vous démontrer combien est puissante, combien même est certaine l'intervention du chirurgien, lorsqu'il s'attaque seulement aux symptômes. Je vous dirai, au contraire, que son rôle est moins défini et par cela même moins efficace lorsqu'il vise des résultats qui mettent dans le présent et l'avenir le malade à l'abri des retours offensifs de la lésion. Ces deux genres de résultats, quelle que soit leur connexion, sont encore trop différents pour que l'on puisse, à l'heure actuelle, juger la valeur de l'intervention dans les néoplasmes de la vessie sans définir avec soin le but et la portée possible de l'acte opératoire.

Après vous avoir rappelé les faits que la plupart d'entre vous ont pu suivre, exposé les opérations dont vous avez été les témoins, j'aurai, dans autant de leçons qu'il sera nécessaire, à étudier les différents points dont je viens de vous donner l'aperçu.

Je passerai successivement en revue :

Les symptômes et le diagnostic, en appréciant exactement les ressources que nous fournit la clinique pour étudier, interpréter et contrôler avec méthode chacun des signes fonctionnels ou physiques de la lésion. J'insisterai en particulier sur la marche et la coordination des symptômes. A propos du diagnostic, je devrai nécessairement discuter l'opportunité et la valeur de l'exploration digitale de la vessie, que des chirurgiens de grand mérite et en particulier sir H. Thompson préconisent, pour ainsi dire dans tous les cas où le diagnostic ofTre des difficultés.

Les notions d'étiologie et d'anatomie pathologique dont le chirurgien peut tirer parti, soit pour poser les indications et les contre-indications opératoires, soit pour exécuter l'opération elle-même.

La discussion des indications et des contre-indications de ^intervention chirurgicale.

TUMEURS DE LA VESSIE

Le traitement chirurgical palliatif et curatif étudié au point de vue de la technique opératoire, du pansement et des soins consécutifs. Cela nous permettra d'aborder le parallèle des opérations faites par la voie hypogaslrique et la voie périnéale, en comparant les manœuvres et les résultats opératoires que permet chacune d'elles.

Enfin, dans une dernière partie de cette étude, je vous rappellerai, pour les discuter, les résultats de ma pratique personnelle.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I

Sommaire : Homme de 59 ans. — Début par des hématuries spontanées qui, peu à peu, deviennent plus fréquentes, plus abondantes et de plus longue durée. Elles se compliquent bientôt de douleur et de fréquence des mictions. Dans l'espace de quelques mois, ces trois symptômes acquièrent une grande intensité et déterminent un affaiblissement extrême; ils constituent pour la vie une menace très prochaine.

L'exploration directe par le toucher rectal et par la palpation abdominale donne des renseignements trop positifs pour permettre d'entreprendre un traitement radical.

Cependant, sous la pression des symptômes et malgré le mauvais état général, une opé.r-ation palliative paraît indiquée. Elle est acceptée par le malade.

Incision hypogastrique et grattage du néoplasme.

RésuUat: Disparition des hématuries et diminution très marquée des souffrances.

Mort d'adynamie le cinquième jour.

Le premier des malades que j'ai opérés était un ancien militaire, âgé de 59 ans, domicilié à Saint-Ouen.

Il avait eu, dans sa jeunesse, une excellente santé. Atteint, il y a douze ans, d'une dyspepsie très rebelle, il dut faire une

OBSERVATIONS

saison de Vichy, à la suite de laquelle il fut complètement gue'ri.

On ne retrouve dans l'histoire de ses antécédents qu'un seul fait positif au , point de vue diathésique : la mort d'une sœur par cancer de l'utérus.

Depuis quelques années, le malade avait rendu fréquemment des urines briquetées, mais il ne s'en inquiétait pas et continuait de se livrer avec ardeur à ses travaux.

Il y a huit ou neuf mois, il fut pris brusquement et sans aucune cause provocatrice d'une hématurie; depuis cette époque, il en a eu beaucoup d'autres. Dans les premiers temps, ces hématuries duraient deux ou trois jours et étaient séparées par des intervalles de quatre ou cinq jours de calme. Bientôt elles devinrent plus abondantes et de plus longue durée. En même temps, le malade commença à souffrir chaque fois qu'il voulait uriner. Puis, les symptômes s'aggravèrent avec une grande rapidité, les besoins devinrent très fréquents et la douleur des mictions absolument intolérable. Chacune d'elles était la cause d'épouvantables angoisses, et l'administration de la morphine, même à haute dose, était impuissante à procurer un soulagement appréciable.

C'est dans ces conditions que je fus appelé à revoir le malade qui s'était déjà présenté à ma consultation depuis quelques mois et sur lequel j'avais essayé en vain tous les moyens médicaux.

Les caractères des hématuries, la marche des accidents étaient à eux seuls assez significatifs pour ne laisser aucun doute sur le diagnostic : tumeur de la vessie. — ^Le toucher rectal, combiné avec la palpation hypogastrique, révélait, en effet, l'existence d'une masse volumineuse, non fluctuante, à surface bosselée située sur la paroi postérieure de la vessie et faisant saillie vers le rectum. Le cathétérisme explorateur de la vessie ne me parut pas nécessaire.

L'état général avait subi une attéinte profonde. Le malade était anémié, très pâle, infiltré. 11 était évidemment menacé d'une mort prochaine si on l'abandonnait à lui-même. Aussi, malgré les conditions particuHèrement défavo-

l-'î" TUMEURS DE LA VESSIE.

rables en présence desquelles nous nous trouvions, je fus d'avis qu'il y avait lieu d'intervenir par un acte chirurgical, de pratiquer la taille hypogastrique et d'enlever le néoplasme soit par le raclage, soit de toute autre manière, suivant ses dispositions anatomiques.

L'opération fut acceptée et pratiquée le 29 août 1883. Le malade supporta très bien le chloroforme.

Dans un premier temps de l'opération, je fis l'ouverture de la vessie suivant les règles que j'ai précisées en étudiant la taille hypogastrique V L'introduction du ballon de Pétersen offrit quelques difficultés cependant il fut possible ensuite d'y faire pénétrer environ 350 grammes de hquide, et, lorsqu'on eut injecté dans la vessie 250 grammes de solution boriquée, le globe vésical donnait lieu à un soulèvement très suffisant de la région hypogastrique.

La vessie une fois ouverte, le doigt introduit dans sa cavité fit constater l'existence d'une masse volumineuse non pédiculée, insérée sur la paroi postérieure et le bas-fond, prédominant surtout à droite ; le col paraissait indemne. Avec le doigt, j'enlevai un fragment du néoplasme du volume d'une noix environ, puis j'essayai de racler sa surface d'implantation avec la curette de Volkmann; cela me fut d'abord impossible, la vessie se déprimant et fuyant sous l'instrument. Mais, ayayit eu l'idée de passer une a/ise de fil dans chacune des lèvres de la boutonnière vésicale, je réussis facilement en exerçant de légères tractions, à porter en avant et à soulever le bas-fond de la vessie sur lequel s'implantait le néoplasme. Dès lors, les manœuvres intravésicales furent possibles et même faciles; je parvins à enlever toute la partie de la tumeur qui faisait relief à la surface interne de la vessie. Ce n'était là sans doute qu'un résultat incomplet, mais le néoplasme étant infiltré à une grande distance dans l'épais-

1. Guyon, Contribiilion clinique à l'élude de la taille hypogastrique. {Annales des maladies des organes gènito-urinaires. Décembre 1883 et janvier 1883.)

OBSERVATIONS. 131

seur de la paroi, il était impossible d'en poursuivre l'extirpation complète.

Pendant le raclage, il ne s'était écoulé qu'une quantité de sang insignifiante. En terminant, je lavai abondamment la cavité de la vessie par la plaie -, le liquide ressortait à peine teinté en rose. Je plaçai dans l'angle inférieur de l'incision des tubes-siphons que je fixai par un fil d'argent à la paroi abdominale, je fis à la partie supérieure de la plaie deux points de suture pour en diminuer l'étendue, enfin j'appliquai un pansement de Lisier.

Le malade, qui s'était un peu refroidi pendant l'opération, fut aussitôt reporté dans un lit chauffé, et réconforté par des boissons chaudes alcoolisées.

La journée fut bonne, les tubes fonctionnaient à merveille et, dès le soir, l'urine qui en sortait ne contenait plus trace de sang. La nuit suivante se passa encore assez bien; le malade était complètement délivré de ces épreintes qui le faisaient tant souffrir. Cependant, il continua de s'affaiblir, refusa de s'alimenter, tomba dans la prostration et s'éteignit le cinquième jour après l'opération.

En raison des conditions particulièrement défavorables dans lesquelles avait eu lieu l'intervention opératoire, la terminaison fatale ne saurait lui être exclusivement imputée. On peut dire que le malade avait continué de mourir malgré l'opération, tant la faiblesse déterminée par les souffrances et l'hématurie était extrême. Mais ce qui doit être soigneusement noté, c'est que, à partir de l'opération, les deux symptômes, sous la pression desquels avait eu lieu l'intervention, ont complètement disparu.

J'attire aussi votre attention sur les services que me rendirent la suspension de la vessie par les anses de fil passées dans les lèvres de l'incision. Cette manœuvre que je dus imaginer séance tenante a été utilisée depuis, dans toutes mes opérations et je la considère comme un des détails les plus importants de la technique opératoire à suivre dans tous les cas où des manœuvres réitérées devront être faites dans la vessie. G'estainsi

da2 . TUMEDRS DE LA VESSIE.

que j'en suis arrivé à m'en servir, même chez les calculeux, lorsque la pierre est volumineuse. La tension et la fixation des lèvres de la plaie facilitent singulièrement l'extraction ou la fragmentation.

OBSERVATION II

Sommaire : Homme de 58 ans. — Début par des hématuries spontanées qui se rapprochent de plus en plus et sont parfois si abondantes qu'elles donnent lieu à la formation de caillots et à des crises de rétention. Ces hématuries constituent jusqu'à la lin runique symptôme ou du moins celui dont tous les autres dépendent. Elles amènent un état de véritable cachexie qui fait craindre une mort prochaine.

Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogaslrique est négatif; c'est une condition favorable pour l'intervention.

L'exploration intravésicale fait reconnaître une tumeur assez largement implantée du côté droit près du col.

Ces conditions sont telles qu'il n'est pas impossible de tenter une extirpation complète. Cependant l'intervention est surtout entreprise dans un but palliatif.

L'incision hypogastrique permet de réaliser d'une façon très convenable l'ablation de la tumeur qui peut être pédiculisée et de gratter son point d'implantation.

L'opération ne donne lieu qu'à une perte de sang insignifiante.

Résultat : Elle arrête immédiatement et complètement les hématuries. Aussi le malade, bientôt guéri de la plaie hypogaslrique, reprend-il ses forces à vue d'œil. Il peut sortir et retourner à ses occupations.

Cinq mois après les hématuries reparaissent et sont tellement abondantes que, dans l'espace de huit jours, elles créent une situation menaçante.

Une seconde opération par la voie hypogaslrique est exécutée aussi heureusement que possible sans aucune perte de sang. L'anse galvano-caustique est très facilement appliquée.

Résultat: Le malade ne perd plus une seule goutte de sang, néanmoins il est tellement épuisé qu'il ne peut se relever. Il s'éteint le troisième jour sans avoir présenté aucun accident imputable à l'opération.

Ce malade élait un mécanicien, âgé de 58 ans, que vous

avez pu suivre pendant plusieurs mois au if 20 de la salle Saint-Vincent. Il était entré le 12 novembre 1883 pour des hématuries toutes particulières. fCUes offraient, en effet, ce caractère extrêmement important, au point de vue séméiologique, de survenir et de disparaître sans aucune cause appréciable, de se prolonger plusieurs jours, quelquefois I même plusieurs semaines, sans être influencées par aucun I traitement, enfin de n'être séparées les unes des autres que ipar de très courts intervalles.

C'est ainsi que, sans avoir jamais eu aucune affection des voies urinaires, pas même la blennorrhagie, il avait pour la première fois, le 25 mars de la même année 1 883, en sortant ide déjeuner, commencé à rendre du sang rouge, liquide, I mélangé à l'urine; cela sans aucune espèce de cause, sans ; aucun phénomène prémonitoire, sans la moindre douleur. I Cette hématurie se reproduisant à toutes les mictions penidant plusieurs jours, le malade se décida à consulter un médecin qui ordonna de la tisane de bourgeons de sapin et une potion au perchlorure de fer. Comme il ne souffrait pas et qu'il urinait facilement, le sang ne se prenant pas en cailllots dans la vessie, il put continuer son travail. Les mouveiments, la fatigue du jour n'augmentaient en aucune façon la .proportion du sang contenu dans les urines; par contre, le I repos de la nuit était suivi de l'émission d'une urine plus 1 foncée; quelquefois même il arriva au malade de rendre des (caillots le matin, au réveil.

Le 1"" mai, le sang devint subitement plus abondant ; des i caillots se formèrent et mirent obstacle à l'issue de l'urine. Le malade eut alors l'idée de se faire lui-même des injections dans l'urèthre à l'aide d'une petite seringue de verre. Cela ne rendit pas la miction beaucoup plus facile, et, le M 2 mai, la rétention était à peu près complète. Déjà les forces avaient considérablement diminué; le malade était pâle, ■ amaigri; il avait de l'œdème des membres inférieurs.

Le médecin consulté de nouveau ne voulut pas exposer la ' vessie au danger d'une exploration ; il fit continuer la potion

TDMEDRS DE I.A VESSIE.

au perchlorure de fer, prescrivit le régime lacté, quelques bains de siège et le repos absolu.

Après quelques jours, les hématuries cessèrent complètement; la miction redevint facile et l'urine claire et limpide. Il en fut ainsi pendant trois semaines. A cette époque, on essaya de pratiquer le cathétérisme explorateur. Mais l'instrument fut arrêté dans la traversée du canal et l'exploration fut prudemment ajournée.

A la fm de juin, les hématuries reparurent avec les mêmes caractères ; le sang était d'habitude intimement mélangé à l'urine, mais de temps à autre il formait des caillots qui rendaient la miction difficile. Celle-ci n'était du reste jamais douloureuse ni beaucoup plus fréquente qu'à l'état normal. Cette nouvelle période d'hématurie se prolongea deux ou trois semaines, puis fut suivie d'une rémission de quelques jours. Depuis lors et à des époques que le malade ne peut exactement préciser, les hématuries se sont reproduites plusieurs fois, à intervalles irréguliers, mais séparés par des périodes de moins en moins longues pendant lesquelles les urines redevenaient parfaitement limpides.

Aussi l'affaiblissement avait-il fait des progrès incessants et lorsque le malade est entré dans notre service (1 2 novembre 1 883), il offrait tous les signes d'une cachexie très avancée. Vous avez été frappés de sa pâleur, de son amaigrissement, de son état d'anémie profonde. Les téguments étaient jaunâtres et les muqueuses décolorées. Les membres inférieurs étaient le siège d'un œdème cachectique. 11 n'y avait pas de fièvre ; mais les fonctions digestives étaient languissantes, l'appétit presque nul, la diarrhée fréquente. A l'auscultation du cœur et des gros vaisseaux du cou, on entendait un bruit de souffle anémique assez fort.

Au moment de son entrée, le malade était encore en pleine hématurie. Les urines très foncées laissaient déposer au fond du bocal des masses noirâtres fibrineuses. Elles étaient acides et n'exhalaient aucune mauvaise odeur. On n'y constatait du reste la présence d'aucun élément figuré en sus-

dob

pension, si ce n'est des globules rouges et des cellules épithéliales vulgaires.

Comme vous le voyez, Messieurs, l'histoire du malade, avant son entrée à l'hôpital, pouvait en quelque sorte se résumer en CCS mots : hématuries spontanées, répétées, prolongées, rebelles à tous les traitements. C'était là l'unique symptôme, ou du moins celui dont tous les autres dépendaient.

Il nous a suffi cependant, en raison des caractères que je viens de vous rappeler, pour établir sans aucune hésitation le diagnostic de néoplasme de la vessie, bien qu'il fût impossible de retrouver dans les ascendants ou les collatéraux du malade aucun indice de la diathèse cancéreuse.

Mais le symptôme qui nous conduisait à ce diagnostic était devenu si menaçant par son intensité et sa durée, de même que par sa résistance à tous les traitements que le malade était évidemment condamné à une mort prochaine, si nous restions impuissants à suspendre l'hémorrhagie.

C'était précisément l'époque oiî la question de l'intervention chirurgicale dans les tumeurs de la vessie commençait à être à l'ordre du jour. Nous nous trouvions en présence d une situation si grave qu'il nous était impossible de ne pas songer à offrir à notre patient les chances d'une opération.

Dans ce but, nous avions à compléter notre diagnostic en étudiant la forme, les dimensions, la consistance, les connexions de la tumeur, sa topographie en un mot.

Ainsi que j'aurai plus tard à vous le redire, nous avons à utiliser, pour arriver à ce résultat, deux grands moyens, le i toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique et l'exploration intravésicale.

Le premier est resté absolument négatif. La prostate est 1 normale et le bas-fond vésical offre sa souplesse habituelle. En aucun point nous n'avons senti ni bosselures, ni indurations. Entre le doigt rectal et la main hypogastrique, il nous a été également impossible de percevoir aucune sensation anormale. La vessie, explorée de cette manière après la

^'>6 TUMEURS DE LA VESSIE

miction ne paraissait ni épaissie, ni incomplètement évacuée.

Quant au cathélérisme explorateur intravésical, je n'ai pas voulu tout d'abord y recourir, en raison du danger auquel il expose de provoquer de la cystite ou de nouvelles hématuries. Mais lorsque j'ai vu tous les traitements rationnels être mis en œuvre sans succès, les hématuries persister avec intensité, la faiblesse et l'anémie faire des progrès menaçants, j'ai voulu rechercher dans quelle mesure une intervention chirurgicale serait possible et j'ai fait l'inlroduction d'un explorateur métalhque.

J'ai pu sentir ainsi très nettement, du côté droit, une tumeur assez molle, ou du moins ne paraissant pas entourée de phosphates calcaires. Cette tumeur semblait avoir une large base d'implantation. Elle mesurait environ 4 à 5 centimètres dans le sens de la longueur par rapport à l'instrument. J'ai recueilli ces notions, en procédant comme j'ai l'habitude de le faire pour apprécier par l'exploration les dimensions d'un calcul vésical. Je me suis assuré d'abord que la tumeur s'avançait jusqu'au voisinage du col ; puis, en accrochant son bord postérieur dans la concavité de l instrument et en répétant la même manœuvre sur le côté gauche, qui était parfaitement libre, j'ai noté sur la tige une différence de 4 à 5 centimètres.

Dans ces conditions, j'ai pensé que l'incision hypogastrique nous permettrait non seulement de supprimer la vessie au point de vue fonctionnel, et de l'empêcher ainsi de se distendre, de se congeslionner et de saigner, mais de plus qu'elle nous offrirait la possibilité d'attaquer directement le néoplasme, de le détruire aussi complètement que possible et peut-être de donner au malade quelques chances d'une guérison radicale.

Facilement acceptée par le malade, l'opération (5 décembre 1 883) a été conduite suivant les règles que vous connaissez. Après l'incision de la vessie, l'introduction du doigt m'a permis de constater et de faire constater par mon col-

OBSERVATIONS

lègue le docteur Reclus et par mes internes que le siège et l'implantation du néoplasme étaient absolument conformes au diagnostic précédemment porté. Les deux lèvres de la plaie vésicale ayant alors été saisies chacune dans une anse de fil solide, il me devint facile d'attirer la vessie en avant et de rendre la tumeur plus accessible aux instruments, au doigt et même à l'œil. Elle siégeait, ainsi que l'avait indiqué le cathétérisme, du côté droit, près du col et offrait le volume d'un petit œuf de poule. Bien qu'implantée par une base assez large, elle offrait un certain degré de pédiculisation. Très friable, la masse néoplasique s'écrasait facilement sous le doigt. Cependant, il me fut possible d'en faire une ablation à peu près complète avec' un serre-nœud dont l'application fut très simple. L'exploration digitale répétée à ce moment fit reconnaître, dans le voisin;ige de la surface cruentée, lisse, régulière, mais un peu indurée, de petites saillies polypiformes de même nature. Avec la curette et les ongles, je détruisis aussi complètement que possible ces saillies ainsi que le tronçon restant du pédicule et ne m'arrêtai qu'en reconnaissant sous le doigt la sensation de la souplesse normale des parois de la vessie.

Dans le cours de l'opération, il y eut très peu de sang répandu, malgré les craintes que pouvait inspirer à cet égard une affection aussi essentiellement hémorrhagique. Le même fait a d'ailleurs été noté à la suite de presque toutes nos opérations; il y a cependant des cas où j'aurai à vous signaler la vascularité du point d'implantation. L'écoulement sanguin, très modéré, aussi bien au commencement qu'à la fin des manœuvres, s'est définitivement arrêté après quelques lavages de la "vessie avec une solution d'acide borique.

Les tubes et le pansement furent appliqués de la même manière qu'après la taille hypogastrique ordinaire.

L'examen microscopique de la tumeur montra qu'elle était de nature épilhéliomateuse. Il n'était donc pas permis de compter sur une guérison radicale.

Les suites de l'opération furent des plus simples : il n'y eut

1"'*^ TUMEURS DE LA VESSIE

pas la moindre ascension thermométrique et aucune complication ne se produisit. Le jour même, les hématuries cessèrent complètement pour ne plus reparaître. L'appétit devint meilleur, l'état général se releva rapidement et le malade reprit des forces.

Les tubes lurent enlevés le septième jour. Vers le douzième, l'urine cessa de passer par la plaie hypogastrique.

Celle-ci était complètement fermée cinq ou six semaines après l'opération. Les urines étaient alors parfaitement claires et transparentes. Il n'existait plus ni douleurs, ni fréquence de la miction. L'œdème avait complètement disparu. La mine était excellente. Le malade se levait toute la journée, | avait repris ses occupations et se croyait définitivement guéri . I

Il ne devait cependant pas tarder, aussi que nous l'avions : prévu, à offrir des symptômes de récidive. 11 revint, au cora- l| mencement du mois de mai 1 884, réclamer pour la seconde- ; fois nos soins à l'hôpital. Les hématuries avaient reparu t avec toute leur intensité d'autrefois, entraînant bientôt ' l'anémie la plus prononcée et un véritable état cachectique. Malgré ces mauvaises conditions, je résolus de pratiquer sur I lui une seconde opération. L'examen direct nous avait per- I mis, en effet, de constater qu'il n'existait pas de lésions i diffuses appréciables par le toucher rectal. Il était donc possible de tenter encore l'opération qui avait, la première i fois, si complètement arrêté l'hématurie. Le malade était venu la réclamer. Je n'avais aucune raison pour la lui refuser.

Je me proposais de pratiquer d'abord l'ablation des tumeurs, puis de cautériser leur point d'implantation à l'aide du galvano-cautère. Dans les cas rares oii il existe une pédiculisa- ^ tion très nette, il doit être possible de comprendre le pédicule | dans l'anse métallique et d'exécuter du même coup l'ablation 1 et la cautérisation. En tout cas, j'étais prêt à cautériser après i l'ablation, si je ne pouvais me servir de l'anse galvanique. ■

L'opération eut lieu le 24 mai 188'i . ■

OBSERVATIONS

Comme la première fois, j'ai suivi la voie hypogastrique et j'ai à dessein conduit exactement l'incision sur l'ancienne cicatrice. Ainsi, je n'ai pas rencontré de vaisseau et je suis parvenu jusque dans la vessie sans éprouver aucune difficulté, sans répandre de sang, circonstance d'aulant plus importante que le malade était à peu près exsangue et qu'il y avait pour lui un intérêt capital à ne plus avoir la moindre hémorrhagie.

Le doigt introduit alors dans la vessie reconnut sans peine l'existence de deux végétations polypiformes, à pédicules étroits implantés sur le bas-fond et pouvant être aisément compris dans l'anse du galvano-cautère. Je réussis, en effet, très facilement à les sectionner simultanément, toujours sans la moindre hémorrhagie

La partie principale de l'opération était terminée. Mais avant d'apphquer les tubes et de procéder au pansement, je