SIXIÈME LEÇON

Observation d'un malade : Apparition des premiers symptômes du calcul marquée par la cessation de la gravelle (Qui ne charrie pas bâtit) . — Diagnostic par l'explorateur en gomme. — Pierre constamment au plafond pendant la lithotritie.

Dans un autre cas, diagnostic par la sonde en gomme, au cours de lavages nécessités par une cystite, chronique.

Les troubles fonctionnels des calculs vésicaux ne sont pas ceux de la cystite. L'importance du symptôme douleur, aussi bien que de la fréquence des mictions et des hématuries, est liée aux circonstances qui les réveillent ou les exagèrent. Influence de la locomotion de la pierre par le fait de la miction, par les mouvements du malade, surtout quand ils sont brusques et répétés. — Transport en voiture, en tramway, en chemin de fer. -Valeur diagnostique de l'interruption brusque du jet.

Exploration avec les instruments en gomme. — Explorateur à boule olivaire : Choc perçu. — Valeur de la fixité delà pierre suivant que la vessie est vide ou contient de l'urine. — Sensation de frottement.

Sonde en gomme. — Révélation du calcul due au hasard ou cherchée de propos délibéré. Douleur pendant le retrait de la sonde après évacuation de la vessie. Frottement perçu au même moment.

Exploration avec" les instruments métalliques. — Sonde exploratrice creuse; sonde exploratrice pleine de l'auteur, sa forme, ses dimensions, ses avantages.

— Lithotriteurs spécialement destinés à l'exploration, leurs inconvénients. — Microphone.

Position du chirurgien et du malade pour l'exploration. — Choix du coussin. — Injection préalable. — Manière de pratiquer avec la sonde : le toucher simple, la percussion. — Choc métallique unique ou multiple. — Mensuration approximative. — Consistance.

Des difficultés de l'exploration. — Pierre encellulée. — Vessies en portefeuille.

— Exploration chez la femme et l'enfant. — Faible poids spécifique et consistance molle des calculs. Dans ce cas, utilité du lithoti iteur. Il sert eu outre à apprécier la consistance, le volume et le nombre des pierres.

De l'aspiration au point de vue du diagnostic.

Ne pas prendre pour un calcul des colonnes dures de la vessie ou des incrustations calcaires de la paroi.

Messieurs,

"Vous avez eu l'occasion de voir se succéder dans nos salles un assez grand nombre de malades atteints de la pierre

pour être déjà familiarisés avec tous les signes de cette affection et avec la plupart des incidents qui peuvent survenir au cours du traitement. Je crois utile néanmoins de profiter de la présence actuelle dans le service de plusieurs malades particulièrement intéressants pour reprendre avec vous, dans son ensemble, l'étude du diagnostic de l'affection calculeuse. Je vous en rappellerai brièvement les symptômes rationnels classiques. Mais j'insisterai plus qu'on n'a coutume de le faire sur les circonstances qui les exagèrent et d'où leur vient presque toute leur valeur séméiologique. C'est ainsi que je vous montrerai l'influence capitale de toutes les causes de locomotion de la pierre sur la douleur, sur la fréquence de la miction, sur les hématuries. Puis je vous dirai comment il convient de procéder à l'exploration de la vessie. J'aurai sans doute à réserver alors une place très importante aux instruments métalliques et je ne craindrai pas de vous dire avec détails tous les renseignements précieux qu'ils peuvent vous donner soit par le simple contact, soit par la percussion, soit par la préhension, soit enfin par l'aspiration. Mais je m'efforcerai aussi de vous démontrer que les instruments en gomme, l'explorateur à boule olivaire, la bougie ou la sonde, peuvent révéler sûrement l'existence de la pierre. Depuis longtemps déjà, j'ai attiré l'attention sur les résultats qu'ils peuvent fournir, et je n'ai pas manqué d'en parler dans mes Leçons cliniques. Cependant, comme l'utilité de ce mode d'exploration est encore assez généralement ignorée, je m'appliquerai à vous bien apprendre toutes les circonstances où il pourra vous rendre service.

Le malade couché au n° 2 de la salle Saint-Vincent, sur lequel vous venez de me voir pratiquer une lithotritie très laborieuse, vous offrait à cet égard un exemple des plus remarquables.

Au point de vue du diagnostic, il présentait dans ses antécédents tous les commémoratifs qui peuvent révéler sans aucun doute l'existence de la pierre. Agé de soixante et un ans,

il avait expulsé, il y a deux ans, à la suite de coliques néphrétiques, trois graviers de petit volume et de structure poreuse. De tels graviers sont quelquefois si légers qu'ils peuvent flotter en suspens dans le liquide et offrir d'assez grandes difficultés pour la préhension. Quoi qu'il en soit, depuis cette époque, le malade n'avait pas eu de nouvelle expulsion de graviers. Mais des symptômes vésicaux s'étaient manifestés et avaient acquis assez rapidement une grande intensité. 11 n'en aurait pas fallu davantage pour établir les présomptions les plus sérieuses en faveur d'un calcul de la vessie : Qui ne charrie pas bâtit, dit un proverbe populaire qui serait bien applicable à la circonstance. Comment est-il possible d'expliquer ce phénomène? Les principes salins de l'urine se fixent-ils, sous forme de couches nouvelles, autour du noyau calculeux, au lieu de continuer à donner naissance à des graviers multiples, ou bien, ces graviers se produisant encore, cessent-ils de pouvoir être expulsés parce qu'ils se présentent tous en même temps à l'orifice profond du canal? C'est ce qu'il n'est pas facile de constater. Aussi, sans m'arrêter plus longtemps à l'interprétation du fait, je me contente de vous le signaler : toutes les fois qu'un malade, après avoir rendu pendant un certain temps, avec ou sans coliques néphrétiques, des graviers par l'urèthre, cesse brusquement d'en rejeter, s'il présente en même temps quelques troubles vésicaux, vous avez presque le droit de penser qu'il s'agit d'une pierre en voie de formation.

Depuis quelques mois, d'ailleurs, cet homme offrait tout l'ensemble des signes fonctionnels les plus caractéristiques. Les mictions étaient fréquentes et l'expulsion des dernières gouttes d'urine s'accompagnait de vives soulfrances. Les mouvements, la marche, les cahots de la voiture surtout, exaspéraient l'état douloureux et provoquaient des hématuries fréquentes. Au repos, cependant, le sang ne lardait pas à disparaître, de sorte que, plusieurs fois dans la même journée, le malade avait à volonté, pour ainsi dire, des urines claires ou sanguinolentes.

Lorsque j'ai voulu pratiquer l'examen direct, j'ai commencé, suivant mon habitude, par me servir de l'explorateur à boule olivaire. A peine arrivé dans la vessie, j'ai éprouvé la sensation très nette d'un choc sur un corps dur. Renouvelée a plusieurs reprises, cette exploration a toujours donne les mêmes résultats. J'en ai conclu, non seulement que 1 existence de la pierre n'offrait aucun doute, mais de plus que cette pierre était volumineuse. Ultérieurement, j'ai recouru a la sonde métallique dont les renseignements ont pleinement confirmé ceux que l'explorateur souple m'avait deja lournis.

Enfin, ce malin, au cours de l'opération, un fait particuher a pu frapper votre attention. La pierre s'est tenue constamment au-dessus de l'instrument, au lieu de gagner le bas-tond de la vessie. Je vous ai signalé la même disposition sur un malade du dehors que je viens d'examiner et de recevoir. Cette situation du calcul signifie en général, non pas, comme on l'a prétendu, qu'il est encellulé, mais qu'il est assez volumineux pourarc-bouter par ses deux extrémités sur les parois de la vessie contractée. Quant aux fragments, lorsqu'on les trouve également en haut, c'est tout simplement qu'ils sont retenus par la contraction de la vessie, entre deux phs de la

surface interne.

Plusieurs autres incidents, tels que l'engorgement du lithoiriteur et l'engravement du canal, ont encore signalé cette opération. Mais ce n'est pas ici le lieu d'appeler votre attention sur ces particularités.

Un second malade que vous avez pu suivre récemment et qui était couché au n" 9, était, depuis longtemps, en traitement pour une cystite invétérée. La quantité de pus sécrétée était très abondante et nécessitait des lavages de la vessie. Un jour, l'élève chargé de ce soin crut sentir, avec la sonde en gomme dont il se servait, un frottement rugueux. Aussitôt prévenu, j'examinai le malade et reconnus, en effet, l'existence d'un calcul phosphatique. L'opération pratiquée plus tard a très avantageusement modifié l'état de cet homme, qui

m DIAGNOSTIC DES CALCULS VKSICAUX.

souffre beaucoup moins aujourd'hui et dont les urines se sont notablement éclaircies.

Beaucoup d'autres malades qui ont passé sous vos yeux, vous ont montré que les faits semblables aux précédents, pour n'être pas connus de tout le monde, n'avaient cependant rien de bien exceptionnel. Ils me paraissent offrir un intérêt pratique assez considérable, puisqu'ils établissent que Y existence delà pierre peut être reconnue à Vaille des instruments en gomme. non seulement lorsqu'on soupçonne cette affection et qu'on la recherche, mais encore lorsque, sans avoir aucunement l'intention d'explorer, on se livre simplement à une manœuvre thérapeutique. Je reviendrai bientôt, avec tous les développements utiles, sur les- sensations que peuvent donner les instruments non métalliques et sur la manière de vous en servir pour l'exploration, mais je veux étudier auparavant les troubles fonctionnels qui traduisent d'ordinaire la présence des calculs et invitent à pratiquer un examen direct.

Sont-ce les symptômes de la cystite^ comme on l'a tant de fois répété? Assurément non. Vous n'aurez que bien rarement l'occasion de les rencontrer, et ce sera toujours à une époque fort avancée de la maladie, jamais dans les périodes initiales. J'ai souvent l'occasion de vous faire remarquer combien il est exceptionnel, pour ainsi dire, que nos calculeux de la salle Saint- Vincent aient de la cystite. C'est un des points que je me suis attaché depuis longtemps à mettre en évidence, et tout récemment encore, j'ai chargé mon ancien interne, M. le D'' Hache, de montrer par de nombreux exemples, dans son excellente thèse sur les cystites, la rareté de cette affection chez les calculeux. Ce que vous observerez, c'est un état douloureux sans doute de la vessie, mais en l'absence de cystite. On pourrait presque dire que l'existence bien nette de phénomènes inflammatoires du côté delà vessie est plutôt contraire à l'idée d'un calcul. Il ne faut cependant rien exagérer, car, en chnique, la valeur des signes les plus importants n'est jamais qu'une valeur relative. Je ne veux pas

d'ailleurs insister en ce moment sur cette question importante. Je me réserve d'y revenir en étudiant les cystites.

11 existe donc des phénomènes douloureux, sans cystite. Ce qui sert à les caractériser, c'est l'étude des circonstances qui les réveillent ou les exagèrent. En effet, ils apparaissent et augmentent sous l'influence des conditions qui provoquent la locomotion de la pierre, c'est-à-dire quand le malade urine et quand il remue. Ils se calment, au contraire, et disparaissent promptement dès que le repos est observé.

La locomotion de la pierre par le fait de la miction est une grande cause de douleur, et il est bien facile de s'en rendre compte. Les malades ne souffrent, en général, ni avant ni pendant l'écoulement de l'urine, mais à la fin et après. La douleur est due simplement aux conditions nouvelles que fait naître l'état de vacuité de la vessie. Lorsqu'elle contient une certaine quantité d'urine, le calcul perd, en vertu du principe d'Archimède, une partie de son poids égale à celui du volume d'eau qu'il déplace. Ainsi déjà, son contact doit être singulièrement adouci. En même temps, la capacité du réservoir urinaire étant plus grande, le corps étranger gagne les parties les plus déclives et repose sur le bas-fond de l'organe qui n'est pas très richement doué, comme vous le savez, au point de vue de l'innervation. Dans l'état de vacuité de la vessie, au contraire, le calcul, qui n'est plus allégé par son immersion dans le liquide, pèse de tout son poids sur la paroi inférieure. De plus, il est repoussé par les contractions vésicales contre le col, c'est-à-dire contre la région de la vessie la plus riche en filets nerveux. De là l'apparition de la douleur et sa persistance jusqu'à ce qu'une nouvelle quantité de liquide vienne modifier la situation et atténuer les contacts.

Sans doute, vous pourrez rencontrer des cas où les sensations qui accompagnent la fin de la miction sont faibles et fugaces et il en est d'autres où vous observerez ladouleur de la fin de la miction chez des malades non calculeux. Ce symptôme n'a donc rien de pathognomonique. Mais il a cependant

lOG DIAGNOSTIC DES CALCULS VÉSICADX.

une grande valeur et pour peu que d'autres signes témoignent de la probabilité de la présence d'un calcul, il confirme les présomptions du diagnostic.

La iocomolion de h pierre par les mouvements du malade est une autre cause de douleur beaucoup plus importanie encore que la précédente. Ce sont, on le conçoit sans peine, ks mouvements du malade les plus brusques, les plus rapides et les plus étendus qui impriment à la pierre la locomotion la plus saccadée et la plus offensante. Aussi faut-il, en interrogeant les malades, étudier avec soin l'influence qu'exerce sur la douleur telle ou telle espèce de mouvements. On en voit qui peuvent se livrer à des promenades assez longues sans éprouver de douleurs notables et qui souffrent beaucoup par le seul fait de se mettre au lit lorsqu'ils commencent à s'asseoir au bord, pour se renverser brusquement, en relevant les jambes. Dans' cet acte, la pierre subit nécessairement un grand et brusque déplacement. C'est ainsi également qu'on voit un certain nombre de malades éprouver les premiers symptômes de la pierre après des exercices violents, par exemple le saut d'un fossé, au cours d'une partie de chasse.

Mais, si l'étendue et la brusquerie des mouvements ont beaucoup d'importance, leur répétition fréquente agit plus puissamment encore. Aussi voyez-vous tel malade qm supporte fort bien une promenade de quelques minutes, souffrubeaucoup lorsqu'il essaye de la prolonger, ou lorsqu'il veut se livrer à la course. Tel autre, qui peut marcher sans être trop incommodé et fournir même des promenades assez longues, ne veut aller en voiture. Les mouvements que cette dernière communique au calculeux, et par suite au calcul, se manifestent de telle sorte qu'ils peuvent servir, pour ainsi dire, de critérium pour le diagnostic, en maintes circonstances, avant comme après le traitement, il est , en effet, remarquable de voir combien le transport en voiture est mal supporté, en général, par les calculeux. C'est surtout après l'influence prolongée de cette cause qu'on voit survenir es crises douloureuses, les hématuries, les rétentions d'urine, les

poussées de cystite. Mais je dois vous prévenir que vous rencontrerez les différences les plus accusées entre les divers véhicules. Le tramway est mieux supporté que l'omnibus, qui, lui-même, n'est pas très pénible. Le chemin de fer n'est pas non plus excessivement douloureux. Mais les voitures légères, les coupés les mieux suspendus, sont causes des douleurs les plus intolérables. Ces différences ne sont pas toujours très faciles à expliquer. En général, cependant, elles relèvent des cahots que détermine chacun de ces véhicules. Plus ils sont lourds et moins est sensible la trépidation qu'ils subissent et qu'ils transmettent. Leur poids, du reste, n'est pas seul à entrer en ligne de compte. La nature du sol sur lequel on avance, les inégalités qu'il présente, n'ont pas une moindre importance. C'est grâce à leurs rails unis que les tramways et les chemins de fer sont à peu près inoffensifs, tandis qu'il n'existe pas de moyen de transport plus défectueux qu'une voiture légère ayant à parcourir rapidement des rues mal pavées.

Vous le voyez. Messieurs, l'étude du symptôme douleur, considéré dans ses rapports avec les diverses causes de locomotion de la pierre, offre une véritable importance séméiologique. A lui seul, il n'est pas rare qu'il soit assez significatif pour révéler sûrement l'existence d'un calcul.

Je ne puis vous parler de la douleur chez les calculeux sans vous dire un mot de la fréquence de leurs mictions. Cette fréquence est, en effet, à peu près inséparablement liée à l'élément douleur dans toutes les affections vésicales. Aussi la verrez -vous subir toutes les influences qui agissent sur la douleur, augmentant ou diminuant, suivant que le malade subit des mouvements brusques et répétés ou garde le repos.

11 en est de même des hématuries. Lorsqu'on les observe, car, bien que fréquentes, elles peuvent faire défaut, elles reconnaissent toujours pour cause la locomotion de la pierre. Mais il est rare, exceptionnel, pour ainsi dire, que la simple locomotion due à la miction soit suffisante pour les produire.

Alors, le sang n'apparaît guère qu'à la tin de la miction. Les dernières gouttes d'urine sont seules teintées de sang, et la plus grande partie du liquide conserve sa transparence accoutumée. L'hématurie qui survient dans ces conditions ne reconnaît d'autre cause que l'application intime du calcul contre la région du col plus ou moins irritée et vascularisée par des mouvements antérieurs. C'est là un fait fort rare. Il faut donc, pour que l'hématurie se produise, que les oscillalations imprimées au calcul le soient par les mouvements du corps. C'est dans ces conditions qu'il devient si souvent aggressif et lèse la muqueuse dont il détermine le saignement. Alors la totalité de l'urine est teintée à des degrés divers et vous observerez toutes les nuances depuis le rose jusqu'au rouge le plus hématique. Vous rencontrerez même quelquefois les teintes brunâtres qui rappellent le mélange de marc de café ou de suie très étendue d'eau et que l'on rapporte si mal à propos aux hématuries d'origine rénale. Cet accident n'est pas ordinairement de longue durée. 11 cesse la plupart du temps dès que la cause elle-même est supprimée, ou du moins il ne se prolonge pas au delà de quelques heures. On peut même rencontrer des malades dont la vessie est particulièrement sensible à cet égard. Le sang vient toutes les fois qu'il y a production d'une certaine somme de mouvements. Il s'arrête aussitôt que le repos est gardé. C'est ainsi que certains malades, comme notre n° 2, peuvent à volonté, jusqu'à huit ou dix fois dans la même journée, avoir des urines alternativement claires et sanguinolentes, suivant qu'ils gardent le repos ou entrent en mouvement.

En dehors des cas où l'urine offre une coloration plus ou moins foncée et où l'hématurie est très facilement appréciable, il en est d'autres dans lesquels l'urine, conservant à peu près sa couleur habituelle, présente cependant, à Y examen inicroscopù/ue, des hématies nombreuses. Cette variété d'hématurie, qui passe facilement inaperçue, n'est observée, comme les autres, qu'après l inlluence des causes de locomotion de la pierre. Il est fort intéressant de comparer au point de vue

de la recherche des hématies les urines fournies avant et après un exercice.

Vous voyez, messieurs, combien il est important d'étudier la manière dont les hématuries, aussi bien que la douleur et la fréquence des mictions, sont influencées par le repos et le mouvement.

Au nombre des symptômes rationnels de la pierre, vous trouvez signalée, dans tous vos livres classiques, l'interruption du jet de l'urine. Pour ma part, je serais presque tenté de vouloir vous faire oublier que cette interruption peut être un signe de calcul, tant il y a d'autres causes capables de lui donner naissance et tant on lui accorde une confiance abusive. La plupart des affections inflammatoires du col, dans une multitude de circonstances diverses, peuvent déterminer cet arrêt brusque delà miction. Vous pouvez même l'observer en dehors de toute affection des voies urinaires, : sur ces malades que j'appelle des « faux urinaires, » et dont les troubles fonctionnels de la vessie relèvent d'une maladie : nerveuse. Cependant il n'est pas douteux que Tinterruption idu jet ne soit quelquefois directement liée à la présence d'un calcul. Alors encore elle peut se produire de deux I manières différentes. Tantôt elle tient à une contraction •spasmodique du sphincter, qui témoigne de l'irritation causée par la présence du calcul. Tantôt, enfin, elle est due à la mobilité de ce dernier, qui, entraîné par le courant de l'urine, vient s'appliquer sur l'orifice profond de l'urèthre et joue le rôle de soupape. Ce dernier mécanisme est loin, comme vous lie voyez, de présider exclusivement au phénomène que nous I étudions. Pour que l'obstruction momentanée du col par le I corps étranger puisse avoir lieu, il faut la réunion de tout un (ensemble de conditions spéciales. D'abord il est nécessaire 'que le calcul soit petit et léger, afin que le courant de l'urine 1 puisse l'entraîner. Il faut ensuite que la prostate ne soit pas 'Saillante, qu'il s'agisse par conséquent d'un sujet jeune ou I d'une femme. Lorsque la prostate est grosse et proémine dans i la vessie, la pierre est empêchée de se porter sur le col, non

no DIAGNOSTIC DES CALCULS VÉSICAUX.

seulement par l'obstacle que représente la saillie prostatique, mais encore par la profondeur du bas-fond, qui est d'autant plus prononcée que la prostate est elle-même plus volumineuse.

Toutefois, pour n'être pas la cause unique de l'interruption du jet, le transport du calcul sur l'orifice profond du canal est possible. C'est alors qu'il suffit au malade de faire un mouvement, de changer de position, de se coucher, par exemple, pour voir se rétabhr le jet de l'urine interrompu. Vous devrez donc attacher une grande importance aux conditions dans lesquelles se produit l'interruption. Lorsqu'elle a lieu pendant que le malade est debout, pour cesser dès qu'il prend la position horizontale, lorsque le même fait se reproduit fréquemment, alors vous êtes en droit de considérer ce phénomène comme un symptôme de calcul et comme un symptôme de grande valeur, presque pathognomonique. C'est à tel point que je n'hésiterais pas, dans les conditions particuUères que je viens de vous signaler, à explorer plusieurs fois un malade qui le présenterait, si une première exploration était restée infructueuse.

Mais quelle que soit la valeur de chacun de ces symptômes bien observés et se produisant au milieu des circonstances particuUères que je vous ai fait connaître, quelle que soit surtout la valeur qui résulte de leur réunion sur un même malade, ils ne sauraient, en aucun cas, suffire pour dispenser de Xexploration. Ce serait aller au devant des mécomptes les plus regrettables, que d'entreprendre une opération avant de s'être assuré par une exploration directe de l'existence bien réelle d'un calcul. C'est, en effet, l'exploration et l'exploration seule qui peut fournir la preuve absolue, le symptôme vraiment pathognomonique de la présence d'une- pierre vésicale. Mais si l'étude des signes rationnels ne peut à aucun degré dispenser de l'exploration, au moins leur constatation et leur interprétation méthodiques, légitiment-elles lareclierche que vous allez opérer dans la vessie. En armant votre main,

VOUS avez déjà une quasi- certitude, vous avez plutôt à compléter le diagnostic qu'à l'établir. Si vous savez vous conformer à ces principes j vous sauvegarderez les intérêts du malade, car ce n'est pas au hasard que sera entrepris un acte chirurgical que vous savez n'être jamais indifférent. Votre autorité deviendra d'autant plus grande que vos prévisions auront été plus justes et qu'il sera démontré que vous avez eu le souci de n'agir qu'en toute connaissance de cause, de n'obéir qu'à des indications vraiment précises, soigneusement établies. Dans ces conditions, les indications recueillies sont si importantes, que vous seriez pleinement autorisés à renouveler vos recherches, si une première exploration avait été infructueuse. Il m'est arrivé plus d'une fois de réclamer ainsi, à bon escient, une seconde exploration et de rencontrer enfin un calcul dont l'ensemble des signes rationnels indiquait l'existence.

On a coutume de dire que l'exploration de la vesme ne doit être faite qu'à l'aide d'un instrument métallique. Vous mevoyez, en effet, bien souvent employer la sonde dite exploratrice, et je ne viens pas contester les nombreux avantages qu'elle présente. Cependant, les instruments souples, tels que V explorateur à boule olivaire et la sonde en gomme seront capables bien souvent de vous révéler, par des signes positifs, l'existence de la pierre. Avant de prendre en main un instrument métallique, vous êtes, en effet, obligés de vous renseigner sur l'état du canal et vous ne pouvez convenablement le faire qu'à l'aide de l'explorateur. Or, avec un tel instrument, il est possible, et je tiens à vous le démontrer, de recueillir non seulement sur l'état de l'urèthre, mais sur celui de la vessie, des renseignements précieux et très significatifs. Pour l'urèthre^ il vous apprendra, par une manœuvre facile, non seulement s'il est hbre ou rétréci, mais encore s'il est occupé par un gravier ou un fragment engagé. A ce dernier point de vue, il est infiniment supérieur aux instruments métalliques qui passent contre le corps étranger sans fournir aucune sensation. L'explorateur donne heu, au contraire, à un frottement très

caractéristique; c'est rinstrumenl par excellence pour l'exploration du canal. Pour la vessie, il permet souvent de reconnaître si elle contient un calcul, et cette notion est fournie par deux ordres de sensations différentes, un choc spécial et un frottement dur et râpeux.

11 est encore possible, sur les malades qui font un usage habituel du cathétérisme évacuateur, d'obtenir des renseignements analogues à l'aide de la sonde qu'ils emploient, à la condition que cette sonde ne soit pas en caoutchouc vulcanisé, mais en gomme. Tantôt alors la révélation du calcul sera due simplement au hasard qui vous fera constater un frottenaent inattendu; tantôt, au contraire, guidés par certains indices, vous irez, en connaissance de cause, à la recherche des signes positifs que la sonde peut vous fournir, et vous vous placerez, pour les recueillir, dans les conditions favorables que j'aurai soin de vous indiquer.

Je reviens maintenant, pour vous en décrire toutes les variétés, sur les divers signes, choc ou frottement, que pourront vous donner chacun de ces deux instruments, explorateur à boule olivaire et sonde en gomme.

Tout d'abord, avec l' explorateur, vous pourrez, dès que l'instrument aura franchi la région profonde du canal pour entrer dans la vessie, éprouver une sensation de choc plus ou moins nette. Cette sensation est telle, ordinairement, qu'elle ne permet de conserver aucun doute. Elle peut cependant offrir des variétés. Tantôt la résistance est complète, absolue; vous sentez que l'extrémité de l'explorateur arrive non seulement sur un corps dur, mais sur un corps immobile, qui reste en place, alors même que vous communiquez n l'instrument une impulsion assez forte. D'autres fois, au contraire, un choc léger suffit pour déplacer le corps étranger qui fuit sous la pression de l'instrument. Non seulement vous aurez alors la notion positive de l'existence d'une pierre, mais vous saurez de plus si elle est grosse ou petite. Dans le premier cas, lorsqu'elle est immobile, il y a de grandes chances pour

qu'elle soit volumineuse, qu'elle mesure, par exemple, de 3 à 5 centimètres. Dans le second, lorsque l'obstacle se déplace sous une faible impulsion, il est probable que la pierre est petite. 11 pourra même, exceptionnellement il est vrai, vous arriver, à l'aide de ces instruments en gomme, de savoir si le calcul est unique ou s'il en existe plusieurs. Dans ce dernier cas, vous pourriez percevoir la sensation de chocs multiples en frappant avec l'extrémité de l'explorateur le premier obstacle qui se présente.

Si vous voulez toutefois retirer de ce mode d'exploration tout ce qu'il peut donner de renseignements, vous n'oublierez pas de demander au malade depuis combien de temps il a uriné, afin de savoir s'il reste de l'urine dans la vessie, au moment où vous l'explorez. Cette précaution est indispensable pour éviter des appréciations inexactes L'immobilité du corps étranger dûment constatée par la résistance bien ferme qu'il oppose à l'instrument offre, en effet, un sens tout à fait différent, suivant qu'elle est due simplement au poids du calcul et par suite à son volume, ou bien à son application forcée contre le col par la contraction des parois, dans l'état de vacuité de la vessie.

Ce n'est pas seulement une sensation de choc que vous pouvez rencontrer, en vous servant de l'explorateur souple, à boule olivaire, c'est encore, et bien plus habituellement, une sensation de frottement qui n'est pas moins caractéristique.

Elle est due au glissement de l'instrument sur la surface plus ou moins rugueuse du calcul. C'est un frottement rude, assez comparable comme sensation perçue par la main à ce bruit de cuir neuf que l'oreille entend dans certaines pleurésies. Il peut être râpeux comme celui que fournirait le contact d'une hme. Il est parfois simple, parfois multiple suivant le nombre des calculs ou des fragments, et plus ou moins étendu suivant leurs dimensions.

Les mêmes sensations peuvent être recueilhes, lorsqu'on se sert d'une sonde en gomme au lieu d'un explorateur. Quelquefois, c'est tout à fait;3«r hasard qu'elles se présentent; par

GOYON. — Aff. chir. de la vessie. 8

exemple, lorsque le cathétérisme évacuateur est institué depuis longtemps. Alors l'attention n'est pas en éveil et la personne qui pratique le cathétérisme (c'est ordinairement le malade lui-même ou quelqu'un de son entourage), ignorant la valeur de ces sensations, ne sachant même pas s'en rendre compte, néglige facilement d'en parler, jusqu'à ce qu'elles deviennent très accusées. Mais bien plus souvent, on est amené à faire, de propos délibéré, une exploration méthodique avec la sonde. Il s'agit encore d'un malade soumis depuis longtemps au cathétérisme évacuateur. A un moment donné, il vient à éprouver beaucoup plus fréquemment le besoin de vider sa vessie, et de plus il souffre en retirant la sonde. Avec de tels symptômes, vous devez soupçonner la formation d'un calcul. Mais avant de pratiquer l'exploration avec un instrument spécial, il est plus simple de recourir à la sonde même que le malade emploie, pourvu qu'elle soit en gomme. De même que l'explorateur, elle pourra vous permettre de recueillir une sensation de choc sur un corps dur plus ou moins immobile ; plus ordinairement elle ne vous donnera qu'une sensation de frottement.

Vous pourrez quelquefois la rencontrer au moment où l'instrument pénètre dans la vessie; presquetoujoursceserae^c/wsivement pendant que vous le retirez. Pour procéder à ce mode d'exploration, vous aurez soin, d'ailleurs, de faire lever le malade et de pratiquer le cathétérisme dans \'à position verticale; vous prendrez la précaution de vider complètement la vessie avant de retirer la sonde. Dans ces conditions, en même temps que vous percevrez la sensation du frottement, le malade accusera une douleur plus ou moins vive. La raison de ces faits est des plus simples : au moment de l'introduction, comme la vessie contient de l'urine, sa capacité est plus grande et il y a plus de chances pour que le calcul ne se trouve pas précisément sur le trajet de la sonde. Au contraire, au moment où on la retire, la vessie est vide et ses parois revenues sur elles-mêmes appliquent plus ou moins étroitement le corps étranger contre le col et par conséquent

contre la portion de l'instrument quiproémine dans la vessie. La nouvelle situation du calcul et la pression qui le fixe contre le col s'ajoutent donc pour causer la douleur et rendre plus net le frottement révélateur.

J'insiste, messieurs, sur l'importance des renseignements que peuvent fournir, d'une part, l'explorateur à boule olivaire, d'autre part, la sonde en gomme, parce que ce sont des renseignements acquis à peu de frais, sans aucun inconvénient pour le malade, souvent même sans qu'on les ait cherchés. J'insiste surtout parce que ce mode d'exploration, bien que je l'aie signalé depuis fort longtemps, n'est pas encore devenu classique et pourrait être ignoré de plusieurs d'entre vous.

Je vais vous démontrer dans un instant la supériorité des recherches faites avec les instruments métalliques. Mais cette supériorité n'est réelle que lorsqu'il s'agit de calculs vésicaux. Lorsqu'une pierre ou un fragment de pierre est engagé dans l'urèthre, c'est aux instruments non métalliques que revient le privilège de renseigner exactement et sûrement. Déjà j'ai appelé votre attention sur les précieuses ressources offertes par l'explorateur olivaire. Je dois y insister et ajouter que les bougies vous fourniront de non moins précieux renseignements. La bougie la plus fine peut vous révéler la présence d'un calcul et combien de fois en rencontrerez-vous dans des urèthres rétrécis ! Si vous n'êtes pas habitués à donner à la sensation de frottement, que j'appelle volontiers « de cuir neuf» la signification qui lui est due, vous ne ferez pas le diagnostic de comphcations qu'il est cependant si nécessaire de bien déterminer.

Quel que soit le résultat positif ou négatif que fournissent les instruments en gomme, il ne peuvent jamais suppléer les inslruments métalliques, lorsqu'il s'agit d'une recherche dans la vessie. Ces derniers sont indispensables pour compléter le diagnostic précédemment ébauché. Ce sont eux seuls qui permettront de reconnaître non seulement la présence de la pierre, mais sa forme, ses dimensions, sa consistance, sa

situation exacte; ce sont eux surtout qui vous renseigneront sur l'état de la vessie, sur les colonnes qu'elle peut présenter, sur la profondeur de son bas-fond, sur la sensibilité de sa muqueuse, autant de points sur lesquels il est absolument nécessaire d'être bien fixé.

L'exploration métallique a pour agents principaux : r la sonde dite exploratrice, qui donne les renseignements les plus circonstanciés sur l'existence, les dimensions, la situation et même la consistance du calcul; 2" le liihotriteur, qui permet de déterminer avec plus d'exactitude les dimensions et le nombre des calculs, et de reconnaître certaines pierres molles ou des fragments de très petites dimensions capables d'échapper à la sonde; 3" l'aspirateur enfin, qui peut révéler la présence dans la vessie de fragments assez petits pour se soustraire aux autres moyens d'investigation.

La sonde généralement employée est creuse et peut être utilisée pour l'évacuation. Je m'en suis longtemps servi et j'ai même apporté plusieurs modifications au modèle de Thompson. Mais, avec un tel instrument, l'évacuation est défectueuse. Aussi, lorsqu'elle est nécessaire, est-il préférable de procéder en deux temps distincts à l'évacuation et à l'exploration. C'est pourquoi j'ai fait construire, depuis quelques années, des sondes pleines qui ont l'avantage de n'avoir ni œil capable de blesser le canal, ni lumière difficile à entretenir dans un état parfait de propreté. Ces instruments seront donc toujours aseptiques. De plus, ils possèdent une faculté de résonance plus marquée que les tiges creuses et offrent un poids un peu plus considérable qui facilite leur introduction.

Comme ces sondes n'ont pas encore été décrites, je profile de l'occasion qui se présente maintenant de vous en parler. J'en ai fait construire par M. CoUin plusieurs modèles, de dimensions inégales, mais de forme absolument identique. Us portent les n"' 1 , 2, 3, et 4. Le n° 1 est un explorateur pour enfants; le n° 2 est celui dont vous aurez le plus habituellement à vous servir. Il convient à la plupart des sujets et peut même passer à travers un urèthre prostatique modifié

par l'hypertrophie de la glande qui l'entoure. Cependant sa courbure courte, très favorable à l'exploration, l'est beaucoup moins à la pénétration. Aussi est-il nécessaire d'avoir à sa disposition une courbure plus longue. C'est ce que réalisent les n"' 3 et 4. Celui-ci mesure 34 millimètres de bec, tandis que le n° 2 n'en a que 20. Il m'a souvent permis d'opérer facilement une longue traversée prostatique et de bien explorer un bas-fond très déprimé. C'est un instrument dont j'hésite d'autant moins à vous recommander l'emploi, que j'ai eu bien souvent des échecs ou de grandes difficultés avec des explorateurs à bec plus court. C'est le n° 4 qui est représenté dans la figure ci-jointe. C'est ce numéro et le n" 2 qui vous seront surtout nécessaires; le n" 3 est intermédiaire comme dimensions et comme longueur. Une expérience déjà bien

Fig. 1. — Explorateur pléiade la vessie, à bec plat.

longue, me permet d'affirmer que vous ne serez dans de bonnes conditions pour réduire à leur minimum les difficultés de l'exploration, que si vous êtes muni non d'un explorateur, mais d'une série d'explorateurs. Après avoir étudié le canal avec la bougie en gomme à extrémité olivaire, c'est-à-dire avec l'explorateur de l'urèthre, vous choisirez en toute connaissance de cause l'explorateur de la vessie le mieux adapté à l'urèthre que vous aurez à parcourir.

Ce qui caractérise ces explorateurs, au point de vue de la construction, c'est la forme du bec. Très régulièrement aplati, il s'élargit jusqu'à son extrémité et se termine par un renflement. Il est construit de manière à offrir des points de contact étendus et une grande douceur de toucher. 11 rappelle la forme des lithotriteurs à mors plats.

Le bec forme avec la tige une courbure assez brusque, presque une coudure à angle droit, un peu plus ouverte

cependant, car celte disposition facilite l'introduction. La tige est plus mince que le bec, de manière à se mouvoir sans frottements dans le canal et à transmettre, sans les altérer, les impressions recueillies directement par le bec. Enfin, le pavillon se termine par une sorte de poignée commode à saisir et dont le poids rend plus facile la progression de l'instrument.

Quant aux lithotriteurs spécialement destinés à l'exploitation, j'ai eu quelque temps, comme beaucoup d'autres chirurgiens, l'idée de m'en servir. Ils semblent, en effet, pouvoir être utilisés, non seulement pour le contact et la percussion, mais aussi pour la préhension . Malheureusement quelque soin qu'on apporte à leur construction, ils ne permettent pas d'éviter d'une manière absolue le cliquetis des branches, quand on les emploie comme instruments de percussion. Il peut en résulter des incertitudes ou même des erreurs de diagnostic. Afin d'obvier à cet inconvénient très sérieux, j'ai autrefois imaginé une disposition spéciale destinée à solidement assujettir les deux branches l'une à l'autre. Mais j'ai fini cependant par renoncer à cet instrument spécial pour employer exclusivement le lithotriteur à mors plats n° 1 , lorsqu'il est nécessaire d'utiliser la préhension pour le diagnostic. Gela n'est d'ailleurs vraiment utile que dans certains cas tout particuhers dont j'aurai plus tard à vous entretenir.

Le microphone appliqué à l'exploration de la vessie donne les plus mauvais résultats. Il transforme en tapage le moindre choc sur la paroi de l'organe, et ne permet pas de faire la distinction des bruits, qui est en général si facile avec la sonde exploratrice. Je dois cependant ajouter que nous devons à M. Collin la construction récente d'un tube acoustique destiné à renforcer les sons et dont vous m'avez quelquefois vu faire usage. L'une des extrémités de ce tube s'adapte au pavillon de la sonde exploratrice, l'autre au conduit auditif externe. Grâce à ce perfectionnement ingénieux, j'ai pu deux ou trois fois reconnaître la présence d'un calcul qui, jusqu'alors, avait échappé à mes recherches.

C'est néanmoins à la son-de exploratrice seule que vous aurez recours avec le plus de profit. Ce moyen simple suffira à la majeure partie des cas, et ce n'est que très exceptionnellement que vous aurez à faire usage d'autres moyens d'exploration.

Lorsque vous voulez vous servir de la sonde exploratrice, vous avez en premier lieu à vous préoccuper de la position que vous devez prendre et de celle qu'il convient de donner au malade.

La vôtre sera toujours à la droite du patient, de manière à laisser toute sa liberté à votre main droite, qui peut seule manœuvrer dans la vessie avec toute l'aisance, l'adresse et la douceur nécessaires.

Vous ferez coucher le malade au bord du lit, à droite bien entendu, puis vous aurez soin de disposer un coussin dur audessous de son bassin, de manière à placer autant que possible le sommet de la vessie, ou du moins sa paroi postérieure, dans une position déclive qui permette à la pierre de s'éloigner du col. Bien qu'en l'espèce il ne faille pas trop se fier à racti6n de la pesanteur, cette élévation du bassin est un des moyens qui permettent de ne pas méconnaître un calcul, dissimulé dans une dépression profonde, derrière une prostate trop saillante.

Je n'hésite pas, pour ma part, à m^ettre au-dessus des appareils comphqués recommandés par certains chirurgiens le simple coussin qu'on prépare, séance tenante, avec un oreiller plié en deux et lié par le milieu à l'aide d'une cravate ou enveloppé dans une serviette, ou bien encore avec une couverture de laine de moyennes dimensions. Avec un tel coussin, vous obtiendrez fort simplement un soulèvement très convenable. Vous aurez soin seulement de l'assujettir solidement, en le calant avec des livres de dimensions appropriées, qui vous permettront de lui donner toutes les inclinaisons que vous jugerez utiles.

Enfin, avant d'introduire l'instrument, informez-vous si le:

malade a uriné depuis quelque temps, et s'il conserve dans sa vessie une certaine quantité d'urine. Au besoin, ne craignez pas de faire une injection préalable, si vous arrivez imnnédiatement après une miction. Mais, en général, on trouve toujours assez d'urine dans la vessie d'un malade qu'on veut explorer. Il est donc parfaitement inutile de faire deux manœuvres au lieu d'une. Dans les cas, exceptionnels à mon avis, où l'injection paraît nécessaire, je ne saurais trop vous recommander de mettre peu de liquide, une centaine de grammes tout au plus. La recherche du calcul serait beaucoup plus difficile et plus incertaine dans une vessie rendue très spacieuse par une abondante injection. En la distendant ainsi, vous ne manqueriez pas de provoquer des contractions qui ne permettraient qu'une exploration incomplète et défectueuse. La règle qui doit présider à l'injection, lorsqu'elle -vous paraît nécessaire, c'est de ne pas mettre plus de hquide que n'en peut facilement accepter la vessie, c'est de vous arrêter dès que vous sentez la plus petite résistance avec le piston de la seringue, piston qui doit glisser sans le moindre eCTort. Il ne faut jamais attendre une résistance sérieuse; elle traduirait une contraction de la vessie. Vous devez, au contraire, vous appliquer à sentir en quelque sorte le besoin d'uriner avant que le malade ne l'éprouve, et vous arrêter sans le provoquer.

Ces précautions prises, vous introduisez la sonde métallique suivant les règles que vous m'avez tant de fois entendu vous exposer. Arrivés enfin dans la vessie, vous vous mettez en devoir de l'explorer. Pour cela, il est utile de ne pas aller au hasard, mais d'obéir à des règles bien précises.

Les sensations utiles à rechercher pourront être recueiUies soit par le toucher simple, soit par la percussion.

Pour pratiquer le toucher à l'aide de la so?ide, vous commencez par la pousser d'avant en arrière jusqu'à ce que vous soyez arrêtés par la rencontre de la paroi postérieure de la vessie; puis vous inclinez le bec de l'instrument d'un côté et vous le ramenez, en analysant attentivement toutes vos sensations, jusqu'au niveau du col. Si vous ne rencontrez dans ce

trajet aucun obstacle, vous enfoncez de nouveau l'instrument, puis vous recommencez du côté opposé une manœuvre analogue. Lorsque ces recherches sont négatives, il reste encore à explorer le bas-fond, qui est souvent profondément excavé derrière la prostate. Pour cela, vous renversez complètement le bec de la sonde, vous en relevez même le manche, de manière à circonscrire tout le pourtour du col et à bien examiner surtout la région sous-jacente.

Le plus ordinairement, lorsque la vessie contient un calcul; ce mode d'exploration permet de le reconnaître immédiatement et sans difficulté. On le trouve le plus souvent à l'entrée même de Torgane, et la seule introduction de l'instrument suffit pour lever tous les doutes au sujet de l'existence du calcul.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. 11 n'est même pas très rare de n'obtenir par ce mode d'exploration aucune sensation particulière, alors même que la pierre est volumineuse. Elle peut, en effet, se dissimuler derrière un pli de la surface interne de la vessie au-dessus duquel la sonde peut passer sans donner, ni frottement, ni cliquetis, ni sensation d'un corps résistant.

Aussi, l'exploration avec la sonde métalhque ne doit-elle pas se contenter des renseignements fournis par le simple contact; elle doit recueilhr en outre ceux que donne la percussion. Celle-ci est- toujours indispensable pour compléter le diagnostic et permettre d'apprécier la situation exacte, le volume, la consistance, et même le nombre des corps étrangers.

La percussion peut être faite en suivant la même ligne de conduite que pour le toucher. Mais, au Heu de promener sim- , plement le bec de la sonde dans la cavité vésicale, en l'inclinant tantôt à droite et tantôt à gauche, vous lui communiquerez, en faisant tourner l'instrument sur son axe, une succession de petits mouvements alternatifs d'élévation et d abaissement. La série des petits chocs ainsi produits ne vous laissera pas méconnaître un calcul, alors même qu'il

122 DIAGNOSTIC DES CALCOLS VÉSICAUX.

aurait échappé au simple contact. Le plus ordinairement, la percussion ainsi pratiquée détermine un bruit méiallique perceptible à distance qui met aussitôt l'entourage dans la confidence du diagnostic.

Parfois, ces mouvements alternatifs font entendre un brmt de choc double ou muWple qui vous démontre clairement l'existence de plusieurs calculs. Vous n'arriverez pas facilement à les compter. Cependant, la manière dont l'instrument aura pu se mouvoir au milieu d'eux vous renseignera jusqu'à un certain point sur leur nombre et sur leur volume.

La mensuration, approximative du calcul est, du reste, fort simple avec la sonde exploratrice, lorsqu'on a recours à la percussion. Il suffit de noter sur la tige, avec l'index de la main gauche, le point correspondant au méat lorsque le bec répond à l'extrémité la pins reculée du calcul, puis de ramener la sonde à soi en continuant de percuter jusqu'à ce qu'on cesse de sentir le corps étranger. A ce moment, la distance notée sur la tige, entre le méat et l'index gauche, représente à peu près l'étendue de la pierre au moins suivant un de ses diamètres. Le hasard peut faire assurément que deux mensurations successives donnent des résultats fort dissemblables, si le calcul aplati et de forme allongée prend des positions différentes. Mais le Uthotriteur lui-même, malgré la supériorité que semble lui donner la préhension, ne saurait éviter ces inconvénients. Quoi qu'il en soit, cette mensuration approximative suffit dans tous les cas pour apprendre si la pierre est grosse, moyenne ou petite, et c'est là vraiment ce qu il y

a d'utile à savoir.

A ces renseignements, la percussion, par la résonance qu'elle détermine, par la sensation particulière qu'elle transmet ajoute encore des notions importantes sur la consistance du calcul Un son métallique plus ou moins éclatant indique en général que la pierre est dure. Si, en même temps, les urines sont claires et acides, il y a de grandes chances pour qu'elle soit de nature oxalique ou urique. Un son obscur est plutôt l'indice d'une pierre molle, et, si les urines sont ammo-

niacales, de nature phosphatique. Il ne faudrait cependant pas accepter sans réserves de tels résultats, car il n'est pas rare de trouver des pierres de très faible consistance recouvertes d'une enveloppe assez dure, quoique mince, pour donner un son clair et net, et, d'autre part, une pierre dure peut être recouverte d'une légère couche molle de nature phosphatique.

On ne peut avoir de notions absolues au sujet de la consistance des calculs qu'avec le Klhotriteur, et au moment de l'opération. Mais déjà celles que vous pouvez recueilhr au moyen de la sonde, jointes à l'appréciation approximative du volume, seront bien suffisantes pour vous guider convenablement dans le choix de l'intervention opératoire.

Vous le voyez, Messieurs, la sonde exploratrice peut vous permettre de pousser très loin, même dans ses détails, la recherche du diagnostic. Je ne veux pas cependant vous laisser croire que vous ne puissiez parfois rencontrer de grandes difji' mités, non seulement pour des points secondaires, mais aussi pour le point capital, à savoir l'existence même du calcul. Il peut arriver, en effet, qu'wwe exploration bien conduite reste négative, alors quil existe une ou plusieurs pierres ou des graviers. Je tiens, en terminant, à vous dire à quelles causes il faut attribuer ces mécomptes, et comment vous pourrez les éviter.

Une pierre qui existe peut se dissimuler dans une cellule. Cela n'est pas douteux. Mais je dois vous prévenir que les recherches anatomiques, aussi bien que les manœuvres exploratrices, vous offriront bien rarement l'occasion de constater l'existence de cellules disposées de manière à pouvoir servir d'asile momentané au corps étranger. Je vous engage donc à n'accepter qu'à titre tout à fait exceptionnel celte explication de l'insuccès de vos recherches, alors que la pierre a été précédemment sentie ou qu'elle se révèle nettement par tout un ensemble de symptômes rationnels.

Vous aurez plutôt à penser que le calcul se cache entre

deux plis de la surface interne, dans ces vessies que j'ai coutume de désigner sous le nom de vessies en 'portefeuille^ et qui sont le siège de contractions irrégulières. Il peut aussi, non seulement être dissimulé en partie ou en totalité, mais encore être suspendu, pour ainsi dire, au plafond de l'organe, au lieu d'en gagner le bas-fond comme le voudraient les lois de la pesanteur. C'est, je ne crains pas de le dire, dans les contractions irrégulières de la vessie que réside la cause la plus ordinaire des difficultés de rencontre du calcul. Et cela est d'autant plus utile à savoir qu'il vous appartiendra d'éviter ces contractions en ne faisant pas d'injection préalable inutile, ou en la faisant avec toutes les précautions que je vous ai recommandées lorsqu'elle vous parait indispensable, enfin en conduisant très doucement toutes vos manœuvres ultérieures.

Vous n'oublierez pas cependant que la vessie de la femme et de l'enfant, même en dehors de toute contraction, est plus difficile à explorer que celle de l'adulte et surtout du vieillard. Chez la femme et l'enfant, l'absence du rehef prostatique entraînant l'absence de bas-fond, il n'existe aucune région préparée d'avance à recevoir les corps étrangers. En même temps, la vessie est spacieuse et ses parois sont molles et mal soutenues. Aussi se laissent-elles facilement déprimer par le calcul, qui peut ainsi échapper à la sonde, même lorsqu'il est volumineux. Il faut être bien prévenu de la possibilité de ce fait pour ne pas se contenter d'une exploration incomplète. Si donc vous avez des raisons de soupçonner la présence de la pierre, et si vous ne la rencontrez pas tout d'abord, vous ne sortirez pas de la vessie avant d'avoir soigneusement exploré toute sa région déclive, non seulement en renversant le bec de l'instrument, mais encore en relevant son manche.

D'autres difficultés peuvent tenir, chez l'homme comme chez la femme, au faible poids spécifique des calciûs ou à leur consistance molle. Dans ces conditions, ils échappent facilement à la sonde, soit parce qu'ils ilottent dans le hquide et ne sont pas rencontrés, soit parce qu'ils ne donnent lieu à

aucune sensation appréciable, alors même qu'on arrive à les heurter.

C'est pour quelques-uns de ces cas, très rares d'ailleurs, que le lithotriteur offre une ressource des plus précieuses. Souvent, on réussit à saisir entre ses mors le corps étranger dont ni le toucher, ni la percussion avec la sonde exploratrice n'avaient pu révéler la présence. Lorsqu'il s'agit de petits fragments, dont l'existence est quelquefois si difficile à reconnaître, vous pourrez utilement recourir à l'artifice suivant : le manche du lithotriteur étant fortement relevé et maintenu avec la main droite, de manière à ce que la branche femelle déprime le bas-fond de la vessie et lui donne, en quelque sorte, la forme d'un entonnoir, vous imprimez avec la main gauche à la hanche et au bassin du malade une série de petites secousses brusques destinées à provoquer le déplacement des fragments vers les régions les plus déclives; puis vous rapprochez doucement les mors du lithotriteur, que vous aviez eu soin d'ouvrir auparavant ; si vous ne saisissez rien, vous ouvrez de nouveau l'instrument, et vous inclinez successivement les mors à droite et à gauche avant d'imprimer des secousses au bassin et de fermer le hthotriteur. Il est rare que les fragments échappent à ce mode d'investigation.

C'est, je le répète, pour la recherche de certaines pierres molles, et surtout pour celle des fragments de faible consistance ou qui se cachent plus ou moins dans une vessie contractile ou irrégulière, en un mot pour les explorations délicates et minutieuses que l'emploi du hthotriteur peut rendre les plus grands services.

Il peut servir aussi à la mensuration, sans offrir toutefois beaucoup plus de garanties d'exactitude que la sonde. Il peut enfin, lorsqu'il est armé d'une première pierre qu'il a saisie, permettre d'explorer de nouveau la vessie et de s'assurer qu'elle ne contient pas d'autres calculs restés libres. Mais il faut bien reconnaître que la sonde peut tout aussi bien renseigner sur la consistance des calculs, leurs dimensions I approximatives et sur leur multiplicité. Lorsque les calculs

sont très petits et par cela même difficiles à rencontrer, l'explorateur métallique est même plus utile que le liihotriteur. En lui imprimant des mouvements très répétés et très vifs, que l'on exécute vers le centre de la vessie, on arrive par l'agitation du liquide à mobiliser les petites pierres qui viennent cliqueter contre l'instrument. Le lithotriteur n'est vraiment préférable à la sonde que pour les pierres molles et les petits fragments de pierres molles.

Ils peuvent encore lui échapper cependant, sous l'influence de causes multiples. Alors, on a pour dernière ressource Yaspiration, qui met précisément à profit, pour les attirer contre la sonde, en produisant un cliquetis spéciaJ, les petites dimensions et la légèreté des calculs, et surtout des fragments, en vertu desquelles ils se dérobent aux autres instruments. Vous avez été souvent témoins de l'utilité de ce mode d'exploration à la suite des séances de lithotritie, lorsqu'il s'agissait de fragments ayant échappé aux dernières recherches du hthotriteur.

Je ne vous parle pas de l'emploi du lithotriteur pour apprécier la consistance de la pierre. Ce n'est cependant qu'en la saisissant et en la brisant que l'on peut exactement savoir quelle est cette consistance. Tous les autres moyens ne fournissent que des présomptions. Il ne faut pourtant pas recourir à ce mode d'exploration. Vouloir déterminer la consistance d'un calcul à l'aide d'un brisepierre, c'est se mettre dans la nécessité de le broyer. Rien ne serait plus préjudiciable au malade, qu'une semblable tentative si vous n'étiez d'ores et déjà, préparés à poursuivre le broiement et à opérer l'extraction des fragments, c'est-à-dire à faire la lithotritie. Vous devrez donc vous résigner à ne trancher cette question de la dureté résistante que lorsque vous allez opérer. Aussi lorsque le calcul est volumineux, dépasse ou atteint cinq centimètres par exemple, il est sage d'être tout prêt à faire la taille, séance tenante, si le calcul résiste aux mors de Tinstrument. En réalité, semblable éven- 1 tualité se présente fort rarement, de telle sorte que, dans i

l'immense majorité des cas, dans la pratique la plus habituelle, vous pouvez sans appréhension attendre pour mordre votre calcul que vous soyez prêts à le détruire complètement.

Ainsi, messieurs, l'emploi méthodique, suivant les cas, de la sonde exploratrice, du lithotriteur et de l'aspirateur vous permettra toujours d'éviter l'erreur qui consiste à méconnaître la présence des corps étrangers qui se trouvent dans la vessie. Mais vous pourriez encore, quoique bien plus rarement, commettre l'erreur opposée, consistant à croire à un calcul qui 7i existe pas.

Certaines colonnes dures delà vessie pourraient peut-être, en effet, vous donner la sensation d'une pierre. Mais l'illusion, si tant est qu'elle puisse exister, ne se produira jamais que si vous vous bornez à recueillir les sensations nées du toucher simple. Elle s'évanouira dès que vous pratiquerez la percussion. Alors, non seulement le choc disparaîtra, mais vous ne retrouverez même plus la sensation de dureté qui vous en avait d'abord imposé.

Ajouterai-je qu'on pourrait confondre avec la pierre des incrustations calcaires de la paroi. Ce serait sortir du domaine de la réaUté pour entrer dans celui de l'hypothèse absolue. Je n'ai jamais rencontré de véritables incrustations ni sur le vivant, ni sur le cadavre. Je ne puis, en effet, donner ce nom aux semis calcaires qui peuvent saupoudrer, pour ainsi dire, la muqueuse chroniquement enflammée ou dégénérée. Dans tous les cas, vous reconnaîtriez les incrustations calcaires, de même que les pierres enchatonnées, à une sensation de choc et non de simple contact, et vous recueilleriez invariablement les mêmes résultats à chacune de vos explorations, et dans toutes les positions que vous pourriez donner au bassin.