Examen de la tumeur

Aspect maci'oscopique. — La tumeur a le volume d'une grosse aoix, et présente à sa surface une série de petits mamelons. Elle a une coloration rose, un peu foncée en certains points. Sa consistance n'est pas très grande ; toutefois, elle ne s'écrase pas sous le doigt.

Examen microscopique. — Ha été pratiqué après durcissement par la gomme et l'alcool ; les coupes ont été faites sur la partie médiane et colorées au picro-carmin. Avec un faible grossissement, on constate la présence de travées formées par du tissu fibreux embryonnaire. Elles sont disposées sous forme de nainces cloisons, sur lesquelles se trouvent implantées des cellules épithéliales, Celles-ci sont très faciles à voir, grâce à la forte coloration du noyau. Au niveau du point d'adhérence de la tumeur, on rencontre de nombreux vaisseaux gorgés de globules rouges.

A un fort grossissement, il est facile de mieux constater la disposition des cellules et de mieux préciser leurs caractères. Toutes sont volumineuses, contenant un gros noyau, muni d'un nucléole, quelques-unes renferment deux noyaux également volumineux. Le corps cellulaire présente quelques fines granulations. Les cellules sont rondes, pol.Yédi'iques ou allongées en forme de raquette Elles sont pressées les unes contre les autres et superposées de manière à former plusieurs couches.

En résumé, il s'agit bien là d'une tumeur constituée par des éléments épilhcliaux en voie de prolifération. La forme même de la tumeur indique qu'elle est surtout végétante. Les parois de la vessie ne présentent d'ailleurs, à l'examen histologique, aucune infiltration cellulaire.

160 TUMEURS DE LA VESSIE

voulus m'assurer très exactement qu'il n'existait pas d'autre tumeur ou même de simples mamelons saillants dont j'aurais pu faire le grattage, afin de prévenir, autant que possible, toute récidive. Pour exécuter cette exploration, je fis pi-aiiquer une injection dans la vessie de manière à la distendre, dans la mesure où cela est possible, après l'incision hypogastrique. Celle précaution permet au doigt de sentir avec plus de netteté les moindres inégalités de la surface interne et de ne pas les confondre avec des plis de la muqueuse. Je fus étonné de la façon régulière et pour ainsi dire complète dont la vessie fut momentanément distendue. Je fis explorer par mes aides, et tous purent se convaincre des conditions excellentes dans lesquelles s'effectuait l'exploration de la surface interne de la vessie. Je ne puis donc trop recommander ce mode d'examen. C'est encore un des précieux avantages de l'incision hypogastrique.

Je constatai de la sorte que toute la surface interne de la vessie était parfaitement lisse et régulière. Sa paroi, même au niveau du bas-fond que nous avions surtout le droit de suspecter, offrait une souplesse parfaite. Notre seconde opération se présentait dom; dans des conditions plus favorables encore que la première oià j'avais enlevé le néoplasme par le raclage sans cautériser le point d'implantation. Nous avions cette fois, d'après les résultats de cette exploration, des motifs sérieux de croire que la guérison se maintiendrait plus longtemps et peut-être même qu'elle serait définitive.

Cependant, vers le soir, le. malade eut une lipothymie, bien qu'il n'eût pas perdu, je le répète, une seule goutte de sang, ni pendant, ni après l'opération. Mais si les hématuries dataient à peine de huit jours, elles avaient été très abondantes et avaient déterminé un affaiblissement énorme. Peutêtre aurait-il été prudent de pratiquer immédiatement la transfusion. Je serais, je l'avoue, disposé à agir ainsi à l'avenir, car le malade, qui survécut jusqu'au surlendemain, mourut sous le coup de l'épuisement rapide provoqué par les pertes antérieures à' l'opération et bien qu'il eût absolu-

OBSERVATIONS

ment cessé de rendre la moindre parcelle de sang depuis la destruction du néoplasme.

L'autopsie a confirmé les diverses données que nous avions pu recueillir soit avant, soit pendant l'opération. Vous pouvez voir, sur les pièces que je fais passer sous vos yeux, que toute la surface interne de la vessie est parfaitement saine. Vous apercevez, sur le bas-fond, à une distance de deux ou trois centimètres, les points d'implantation des deux polypes enlevés par l'anse galvanique et encore d'une teinte un peu roussâtre. Mais de plus, et en examinant, avec une très grande attention, on peut distinguer également, sur le bas-fond et non loin des pédicules, deux petites saillies qui avaient échappé à la recherche du doigt. Cela prouve que l'exploration digitale, quelle que soit sa valeur, ne peut jamais être absolum.ent parfaite, même parl'hypogastre, et à plus forte raison par le périnée. Il faut cependant remarquer qu'il s'agissait de si petites verrucosités, qu'il a fallu, pièces en main, un examen des plus minutieux pour les découvrir. Enfin, vous pouvez apercevoir encore, sur le bas-fond, du côté gauche, quelques inégalités de la surface qui représentent, suivant toute apparence, la trace de la premère opération. Quant à la paroi vésicale, même au niveau des points qui servaient de base aux deux pédicules, elle a conservé toute sa souplesse et n'est le siège d'aucune infiltration néoplasique.

Les résultats fournis par l'autopsie légitiment parfaitement les deux opérations que nous avons pratiquées. Ils expliquent pourquoi la première avait amené tout d'abord une amélioration si complète, et ils montrent que la seconde avait été également exécutée dans les meilleures conditions. Si le malade n'avait pas été épuisé par les hématuries des jours précédents, si même il avait encore été capable de refaire des globules sanguins, il n'est pas douteux qu'il ne fût revenu à la santé. Mais il aurait très probablement eu de nouvelles récidives dont les mamelons que je vous ai signalés auraient été le point de départ.

Quoi qu'il en soit, Messieurs, Thistoire de ce malade, aussi

GUYON. — Air. chir. de la vessie. ' 1''

162 TDMEURS DE LA VESSIE

bien pendant sa vie qu'après sa mort, justifie pleinement les interventions chirurgicales contre les tumeurs de la vessie, en même temps qu'elle montre leur limite d'action.

OBSERVATION III

Sommaire : Homme de 68 ans. — Début par une rétention d'urine qui impose la nécessité de calhélérismcs répétés; peu de temps après, besoins fréquents et impérieux, parfois môme incontinence. Bientôt à la fréquence s'ajoutent de la douleur et enfin des hématuries qui surviennent à intervalles rapprochés et déterminent un affaiblissement considérable. Une nouvelle rétention nécessite de nouveaux cathélérismes qui provoquent l'apparition de phénomènes douloureux très intenses.

Le toucher rectal est négatif au point de vue de l'infiltration des parois, mais reconnaît le volumè de la vessie qui reste assez considérable après l'évacuation. Le cathétérisme métallique ne donne aucun renseignement. — L'augmentation de volume de la vessie jointe aux hématuries dont l'allure est caractéristique fait porter le diagnostic : néoplasme déjà volumineux.

L'opération est entreprise dans un but palliatif et dirigée surtout contre les accidents douloureux. Elle est décidée malgré des complications générales graves et pratiquée par la voie hypogastrique. Ablation d'une tumeur très volumineuse et raclage de la base d'implantation qui est très étendue.

Bésultat : Cessation des hématuries et de la douleur. Mort par les progrès de l'adynamie le cinquième jour après l'opération.

Le troisième des malades que j'ai opérés pour une tumeur de la vessie était un religieux âgé de soixante-huit ans.

Jusqu'en \ 881 , sa santé avait toujours été excellente. Il n'avait jamais interrompu un seul jour son travail pour cause de maladie. Cependant, ayant eu à supporter beaucoup de fatigues comme ambulancier pendant la guerre, il avait eu, à cette époque, de violentes migraines qui, depuis, s'étaient montrées à divei^ses reprises. Outre ces migraines, il se plaignait encore d'une certaine faiblesse de vessie qu'il disait avoir ressentie toute sa vie. Par faiblesse de vessie, il entendait l'impossibilité où il se trouvait, au moins pendant le jour, de garder ses urines plus de deux heures. La nuit,

OBSERVATIONS

les intervalles étaient plus longs. Cependant il était souvent obligé de se lever pour uriner, mais cette fréquence ne s'était jamais accompagnée ni de douleur, ni de trouble des urines.

En 1881, il fut pris, un matin, sans aucune cause appréciable, sans avoir souffert le moins du monde, de rétention d'urine. Le cathétérisme fut pratiqué, au bout de quelques heures, par le D'" CoUin, à l'aide d'une sonde molle qui pénétra avec la plus grande facilité. Quelques gouttes de sang s'écoulèrent cependant à la fin du cathétérisme. On pensa qu'il s'agissait de varices du col. Le malade avait un léger varicocèle de date ancienne, mais il n'était pas hémorrhoïdaire; il n'avait pas non plus de varices des membres inférieurs.

A partir de ce jour, la rétention ne se reproduisit plus, mais les mictions augmentèrent de fréquence (toutes les demi-heures), en même temps que les besoins devenaient très impérieux. Aussi le malade laissait-il quelquefois échapper quelques gouttes d'urine dans son lit. Moins fréquentes la nuit, les mictions l'obligeaient cependant à se lever plusieurs fois, et comme il couchait dans un dortoir sans feu pendant l'hiver, il prit, en 1883, une bronchite qui durait encore au moment de l'opération.

Peu à peu, à la fréquence vint s'ajouter la douleur, qui se manifestait surtout avec intensité à la fin de la miction. Il avait aussi du ténesme anal : les garde-robes étaient à la fois fréquentes, difficiles et douloureuses, et retentissaient péniblement sur le col de la vessie. Enfin, il se plaignait de douleurs lombaires qui avaient eu parfois une grande intensité, et pour lesquelles on lui avait prescrit de l'eau de Contrexéville et des pilules de térébenthine.

En août 1 883, à la suite d'un petit voyage en chemin de fer, survint une hématurie. Le malade n'avait pas souffert pendant le trajet; il put même ensuite faire une longue course à pied, et ce fut seulement en arrivant qu'il s'aperçut que ses urines étaient teintées de sang. Cette hématurie fut

164 TUMEURS DE LA VESSIE

assez abondante et se reproduisit tous les jours, à presque toutes les mictions, surtout le matin et le soir. En général, le sang était mélangé à l'urine; parfois il s'écoulait pur à la fin de la miction. L'hématurie cessa enfin, soit spontanément, soit peut-être sous l'influence du perchlorure de fer dont l.i malade prenait douze gouttes par jour.

Bien que très affaibli par ces pertes de sang répétées oi assez abondantes, il continua son service jusqu'au jour où il fut apporté, pour une nouvelle rétention qui l'avait pris pen- • dant la nuit, à la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu de la rue Oudinot.

A son entrée, 28 mars 1884, il fut sondé facilement aveune sonde en caoutchouc vulcanisé. Les urines qui s'écoulèrent étaient un peu foncées en couleur, mais ne contenaient pas de sang. Dans la journée, le cathétérisme fut encore nécessaire; il ramena des urines sanguinolentes. En même temps apparurent des douleurs vives, une sensation de brûlure et de pesanteur dans la région ano-périnéale. Les douleurs lombaires devinrent aussi plus intenses.

Les jours suivants, la nécessité du cathétérisme évacuateur a persisté; elle est devenue définitive.

Deux jours après l'entrée du malade, j'ai voulu pratiquer l'examen de la vessie à l'aide d'un explorateur métallique. Cet examen fut suivi, les jours suivants, de frissons assez intenses durant parfois plus d'une heure et se reproduisant matin et soir. Cependant la température restait peu élevée. En peu de jours, la langue devint sèche, le faciès grippé.

En présence de cette aggravation survenue dans l'état général, je renonçai à compléter l'examen par une nouvelle exploration intravésicale. Si sommaire, d'ailleurs, qu'eût été la première, elle m'avait permis de porter le diagnostic de néoplasme volumineux de la vessie. Ce n'étaient pas seulement les sensations fournies parle cathétérisme qui m'avaient conduit à cette conclusion, c'était surtout ce fait qu'une injection minime dans la vessie donnait lieu aux apparences d'une énorme distension de cet organe. La matité remontait alors

OBSERVATIONS

à deux travers de doigt de l'ombilic, et, après révaciiation par la sonde, elle ne s'abaissait que d'une façon insignifiante.

Le toucher rectal était d'ailleurs négatif; il permettait seulement de reconnaître l'existence d'une volumineuse hypertrophie de la prostate, mais il ne me renseignait pas sur Tétat de la paroi vésicale.

Vous voyez donc, en définitive, que si quelques-uns des faits recueillis dans cette observation, les hématuries, par exemple, étaient favorables à Tidée d'un néoplasme, il y en avait d'autres fort importants, tels que la longue durée de l'affection et les manifestations douloureuses qui auraient pu tout aussi bien faire admettre une forme particuhère de cystite. L'hésitation augmentait encore par le fait des difficultés de l'exploration méthodique. Mais une constatation de haute importance dominait ces incertitudes : l'augmentation si accusée du volume de la vessie malgré l'évacuation. Dans la cystite chronique à laquelle il fallait penser dans ce cas, vous pourrez cependant constater une augmentation de volume delà vessie évacuée. Je vous signalerai, à propos du diagnostic, un cas ou l'erreur a été commise. Mais dans le cas actuel, je le répète, l'augmentation de volume était trop manifeste pour laisser des doutes bien fondés.

D'ailleurs, en raison des souffrances atroces qu'éprouvait le malade et qui rendaient son existence intolérable, je n'avais pas à hésiter et je proposai la taille hypogastrique. Quelle que fût la nature de l'affection, elle était le meilleur moyen de supprimer sûrement la douleur en même temps qu'elle permettrait, si la vessie était dégénérée, de pratiquer l'extirpation plus ou moins complète du néoplasme.

Elle fut acceptée et pratiquée le 7 avril 1 884.

Elle eut lieu sans incident notable, au moins dans les premiers temps de l'opération. C'est à peine si je dois vous signaler l'épaisseur de la couche adipeuse sous-cutanée qui m'obligea de prolonger de 3 à 4 centimètres vers l'ombilic une incision déjà longue de T à 8 centimètres. Je dus égale-

Ï66 TUMEDRS DE LA VESSIE

ment placer deux ligatures sur quelques veines volumineuse qui donnèrent assez abondamment pour entraver pendant quelques instants le cours de l'opération.

Lorsque la vessie fut incisée et maintenue solidement par deux fils passés dans les lèvres de la boutonnière vésicale, il fut facile d'explorer la cavité en y introduisant l'index. Elle était remplie par une masse bourgeonnante, friable, mollasse, implantée surtout au niveau du bas-fond, mais s'épanouissant dans l'organe tout entier. Les bourgeons fongueux arrivaient au contact de la paroi antérieure de la vessie, mais ne contractaient avec elle aucune adhérence. Je parvins assez facilement à extirper la masse végétante; puis, à l'aide d'une large curette à bords mousses, j'effectuai le raclage de la surface d'implantation ; celle-ci était représentée, je vous le répète, parle bas-fond de la vessie très profondément déprimé en arrière de la prostate. On pouvait ensuite constater avec le doigt que la paroi de la vessie était à peu près lisse comme à l'état normal. Du côté du col, on sentait l'énorme hypertrophie de la prostate, mais l'orifice n'était obstrué par aucune saillie dont l'extirpation fût possible.

Pendant toute la durée du raclage, Thémorrhagie a été assez abondante, car les fongosités étaient notablement plus vasculaires qu'elles ne le sont d'habitude. Elle a persisté même après l'enlèvement du ballon rectal, et il a fallu pratiquer plusieurs lavages de la vessie à l'eau boriquée avant de pouvoir l'arrêter.

Sans être fort abondante et sans offrir par elle-même de gravité, cette perte de sang était cependant très regrettable parce que l'état du malade, avant l'opération, était déjà très fortement compromis par les hématuries et surtout par les souffrances antérieures.

L'application des tubes-siphons, la suture de l'extrémité supérieure de la plaie et le pansement furent exécutés comme de coutume.

La journée qui suivit l'opération ne fut marquée par aucun incident. Les tubes fonctionnaient à merveille; l'urine

OBSERVATIONS

était parfaitement claire et ne contenait plus trace de sang. La température ne s'élevait pas à 38°. Le 9 avril, l'état local était tout aussi satisfaisant que la veille ; mais le faciès était toujours grippé et les forces du malade ne se relevaient pas.

Aussi la mort arriva-t-elle lentement, sans secousse, sans phénomènes de péritonite, parles progrès de l'adynamie, le

12 avril.

L'autopsie n'a pu être faite.

OBSERVATION IV

Sommaire: Homme de 52 ans. — Début par des symptômes de cystite qui, pendant cinq ans, persistent sans modification notable. C'est alors seulement qu'une hématurie de courte durée survient. La fréquence des besoins et la douleur vont en augmentant et résistent à tous les moyens de traitement en particulier aux instillations et aux injections sous-cutanées de morphine.

Le toucher rectal fait constater un épaississement et des inégalités du bas-fond de la vessie.

Le cathétérisme confirme ces données sans permettre de sentir aucune tumeur bien nette. 11 n'est pas suivi d'hématurie notable.

Le diagnostic est donc hésitant entre une cystite chronique douloureuse et une affection néoplasique.

Malgré cette incertitude, les symptômes sont devenus si pressants que le malade accepte une opération palliative.

L'injection est faite avec une extrême prudence en raison de l'intensité de la douleur et par crainte d'une rupture de la vessie.

On trouve une tumeur sessile et infiltrée qu'on enlève autant que possible par le grattage. Les tubes sont laissés à demeure pendant plus de deux mois, puis on leur substitue une sonde à demeure qui est retirée elle-même au bout d'un mois.

Résultat: Pendant tout ce temps la douleur disparaît ou du moins peut être complètement calmée par la morphine ce qui représente une amélioration très grande.

Nouvelle hématurie, trois mois et demi après l'opération.

Dès lors le malade s'affaiblit rapidement : il succombe au bout d'une dizaine de jours.

Cet homme a occupé pendant plusieurs mois, au commencement de l'année 1 884, le n° 24 de la salle Saint-Vincent.

TUMEURS DE LA VESSIE

Vous avez été témoins des douleurs excessives qu'il éprouvait avant l'opération chaque fois qu'il voulait uriner, et vous ne pouvez avoir oublié combien sa situation était lamentable. Ces mictions si douloureuses se reproduisaient, en effet, toutes les dix minutes, la nuit comme le jour, et ne lui permettaient de prendre aucun repos. Aussi pouvait-on comprendre sans peine le désir qu'il exprimait à chaque instant d'obtenir, à n'importe quel prix, la guérison ou tout au moins un soulagement à ses souffrances.

C'était un homme de 52 ans, qui exerçait la profession de ferblantier. Il était entré dans notre service le 31 décembre 1883.

Dans l'histoire de ses antécédents héréditaires, nous n'avons trouvé aucune circonstance qui nous parût suspecte au point de vue de la diathèse cancéreuse. Ses parents sont morts à un âge assez avancé, et il ne pouvait nous dire à quelle espèce de maladie.

Quant à lui, pendant de longues années, il avait joui d'une très bonne santé, et les quelques maladies qu'il avait faites ne paraissaient avoir contribué en aucune façon à préparer l'affection actuelle.

A l'âge de vingt-six ans, il avait contracté la blennorrhagie. Après une durée de six semaines, cette affection avait complètement disparu sous l'influence des balsamiques. Il n'en a pas eu d'autres dans la suite.

Deux ans plus tard, il reçut un coup dans la région rénale et fut obligé de garder le lit pendant quelques semaines. Mais, parmi les suites de cet accident, il n'y eut à noter ni paraplégie, ni hématurie, ni aucun trouble du côté des voies urinaires.

Au reste, la santé générale s'est toujours montrée excellente. Il ne s'est jamais produit aucun signe de la moindre prédisposition à la tuberculose et le malade n'était ni syphilitique, ni alcoolique.

Le début de l'affection, pour laquelle il est entré à l'hôpital, remontait à six ans. Il avait eu alors une pleurésie qui dura

deux mois et fut traitée par l'application successive de dixsept vésicatoires. Il est utile de noter ce^ fait, en raison du retentissement que l'absorption prolongée des canlharides aurait pu très facilement exercer sur les voies urinaires. Cependant, il n'existe aucune relation de cause à effet entre l'application des vésicatoires et la cystite qui ne tarda pas à survenir, car, au moment où le malade commença à souffrir de la vessie, il n'y avait pas moins de six semaines qu'il était complètement guéri de sa pleurésie.

Les envies d'uriner devinrent fréquentes et le passage de l'urine douloureux surtout à la fin de la miction. Ces symptômes étaient plus accusés la nuit que le jour. Quant aux urines, elles abandonnaient un léger dépôt. Il s'agissait, en un mot, de phénomènes de cystite.

Ces phénomènes d'abord très légers, allèrent peu à peu en augmentant. Néanmoins le malade guéri de sa pleurésie, put reprendre son travail. Il se présentait de temps en temps à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, où il était soumis à un traitement banal, mais rationnel, dont les balsamiques faisaient la base. Cependant la cystite persista. Aussi, bien que l'exploration intravésicale ne fût pas nettement indiquée par les symptômes, on crut devoir la pratiquer. Elle fut complètement négative, non seulement en ce sens qu'elle ne permit de rien constater qui ressemblât à un corps étranger ou aune tumeur, mais encore, parce qu'elle ne fut suivie, ni de douleurs plus vives, ni surtout de ces hématuries qui sont presque la règle après l'exploration dans les cas de néoplasme.

Pendant cinq ans, il ne survint aucune modification importante dans l'état du malade. Il traversa de nombreuses alternatives de mieux et de pis, dont les causes étaient difficiles à apprécier et sur lesquelles les divers traitements employés n'avaient que peu d'influence.

Enfin,. deux mois avant son entrée à l'hôpital, survint pour la première fois, au réveil et sans cause, une hématurie. En même temps, la douleur des mictions devint beaucoup plus ^ve et s'accompagna d'irradiations vers la verge, le périnée,

■170 TDMEDRS DK I,A VKSSIE.

les régions lombaires. L'hématurie cessa vers le soir, mais les phénomènes douloureux persistèrent avec la même intensité. Les jours suivants, le matin, au réveil, l'urine était encore un peu teintée; dans la journée, elle contenait quelques caillots, dont l'expulsion était excessivement pénible. Les mictions se répétaient tous les quarts d'heure. Sous l'influence de ce passage à un état plus aigu de la cystite, les urines devinrent plus troubles et prirent une odeur fétide et franchement ammoniacale.

Quelle était la signification de ces accidents qui venaient inopinément troubler la marche jusqu'alors uniforme et lente de la maladie? Pouvaient-ils s'expliquer par le seul fait de la cystite ou devaient-ils déjà mettre sur la voie d'une affection néoplasique? Eh bien. Messieurs, je dois dire que la marche de l'hématurie et de la douleur était bien plus favorable à l'idée d'une poussée de cystite hémorrhagique qu'à celle d'un cancer. Dans le cours de cette dernière alïection, les hémorrhagies se prolongent davantage et elles ne s'accompagnent pas de douleurs aussi vives, si ce n'est dans des conditions bien déterminées, après une exploration, par exemple, ou bien encore lorsque des caillots viennent faire obstacle à la miction.

Ne pouvant plus se présenter à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, le malade fit appeler un médecin qui lui prescrivit de nouveau la térébenthine. Mais il ne survint aucune amélioration, et, comme les forces diminuaient de jour en jour, cet homme se décida enfin à venir à l'hôpital Necker. Il y fut d'abord soumis au traitement par les instillations, qui, dans les formes douloureuses de la cystite chronique, ont tant de fois donné sous vos yeux les meilleurs résultats. Elles ne procurèrent aucun soulagement. 11 en fut de même des injections sous-cutanées de morphine à hautes doses longtemps continuées. Aussi, le malade finit-il par entrer à l'hôpital, il y a six semaines, en réclamant avec instances tous les secours de la chirurgie.

A cette époque, il était déjà très amaigri et profondément

OBSERVATIONS. ' '171

débilité; il avait le teint pâle, jaunâtre, et l'aspect cachectique. 11 urinait tous les quarts d'heure, un peu plus la nuit que le jour, et souffrait beaucoup pendant le passage de l'urine et surtout après. Les urines contenaient un peu de sang et beaucoup de pus. Mais le microscope ne parvenait à y déceler ni bacilles caractéristiques de la tuberculose, ni éléments spéciaux indiquant une dégénérescence de la vessie.

Jusque-là, par conséquent, nous ne pouvions porter que le diagnostic : Cystite chronique, et rien ne nous permettait de penser sérieusement à une affection cancéreuse. Cependant, nous avons soumis le malade à un examen direct aussi minutieux que possible.

Le toucher rectal nous a permis de reconnaître en arrière de la prostate et sur la face postéro-inférieure de la vessie, du côté gauche, une tumeur qui offrait à peu près les dimensions d'une grosse noix. En même temps il était possible de sentir que la paroi delà vessie, au pourtour delà tumeur, était épaissie et inégale. Dès lors, on pouvait se demander s'il ne s'agissait pas d'un néoplasme avec diffusion dans la zone voisine de la paroi.

Dans ces conditions, le cathétérisme explorateur, malgré ses inconvénients, devenait nécessaire pour permettre d'apprécier si la tumeur faisait également saillie du côté de la cavité vésicale et d'établir avec précision ce diagnostic topographique si utile, vous le savez, lorsqu'on se propose d'intervenir par un acte chirurgical. Mais cet examen par la sonde nous a donné des renseignements beaucoup moins nets que le toucher rectal. Il a bien permis de reconnaître un épaississement avec des inégalités de la région correspondante de la vessie, mais il n'a pas révélé de saillies bien nettes, ni d'expansion sous forme polypeuse du néoplasme. Il n'y avait pas, en un mot, de masses végétantes assez indépendantes de la paroi vésicale pour permettre, sinon une ablation radicale et définitive, du moins une opération capable de procurer une améhoration notable comme sur le malade de notre seconde observation. J'ajoute que l'introduction de la sonde n'a pro-

^'■^ • TUMEURS DE LA VESSIE

voqiié, ni sur le moment, ni plus tard, aucune hématurie nouvelle.

^ En somme, Messieurs, vous voyez qu'il y avait peu de signes positifs en faveur du cancer ; l'état cachectique et la coloration jaunâtre du malade n'étaient que des signes de présomption. Comme signes positifs nous ne pouvions pas tenir compte de l'hématurie qui n'était survenue qu'une seule fois et n'avait guère duré qu'un seul jour. Nous avions seulement les résultats de l'exploration directe. Celle-ci révélait nettement l'existence d'une tumeur, d'un épaississement de la vessie. Mais s'agissait-il d'un cancer ou d'une augmentation de volume de nature inflammatoire comme en produisent parfois les cystites chroniques ou encore d'une cellule plongée dans une gangue épaisse due à delapéricyslite?C'est ce qu'il était difficile de déterminer. Lamarche de la maladie, qui d'ordinaire est très importante à considérer, n'était pas assez caractéristique pour ne laisser subsister aucun doute. Elle durait déjà depuis six ans. Cette lenteur d'évolution n'est pas celle qu'affectent en général les néoplasmes compliqués de cystite. Cependant il existe des faits qui démontrent qu'ils peuvent durer beaucoup plus longtemps encore. Enfin, la succession des phénomènes, c'est-à-dire le début par des symptômes de cystite, est aussi, peu conforme à ce que nous observons dans les tumeurs de la vessie, quoiqu'il existe des exemples avérés d'un semblable début, comme vous en trouverez dans les observations suivantes. Quant à l'examen de l'urine, je vous le répète, il avait été fait à plusieurs reprises avec le plus grand soin et n'avait permis de constater la présence d'aucun élément caractéristique ni en faveur d'une cystite tuberculeuse ni en faveur d'une affection néoplasique.

Ainsi, tout en inclinant vers le diagnostic néoplasme, j'étais obligé de faire quelques réserves à l'égard d'une forme particulière de cystite chronique.

Dans ces conditions, l'exploration digitale était de nature à lever tous les doutes. Mais je n'aurais pas voulu y recourir dans le seul but de compléter le diagnostic. Ce qu'il fallait

OBSERVATIONS

avant tout, c'était opposer à des symptômes pressants un traitement rationnel. Or, après tous les moyens que nous avions inutilement dirigés contre cette douleur qui allait de jour en jour en augmentant, nous n'avions plus qu'une ressource, la suppression de la vessie au point de vue fonctionnel, par conséquent sa section soit par l'hypogastre, soit par le périnée. Nous pouvions profiter de cette opération essentiellement thérapeutique pour recueillir incidemment, par l'exploration digitale, un supplément d'informations utiles au diagnostic. Suivant les particularités que le doigt nous permettrait de constater, nous devions ensuite ou bien nous en tenir à la simple ouverture de la vessie, ou bien y ajouter le raclage et l'extirpation plus ou moins complète de la tumeur.

J'ai adopté la voie hypogastrique de préférence à la voie périnéale afin de pouvoir manœuvrer plus aisément dans la vessie.

• Cependant l'intensité de l'état douloureux aurait pu faire craindre que l'injection nécessaire pour la taille hypogastrique fût difficile à tolérer, ou fît courir des dangers de rupture de la vessie. Mais, bien que très douloureuse, la vessie de cet homme en raison de son âge n'était pas douée d'une trop puissante contractilité. Prévenu, d'ailleurs, je devais procéder avec la plus grande prudence, de manière à éviter sûrement toute chance de rupture.

L'opération eut lieu le 1 3 février 1 884 . Le malade étant endormi, la taille hypogastrique fut pratiquée suivant les règles ordinaires. La vessie put recevoir sans difficulté 150 grammes de liquide. 11 n'en fallut pas davantage pour déterminer, grâce au ballonnement du rectum, une saillie suffisante à l'hypogastre.

L'ouverture de la vessie permit d'arriver sur une tumeur diffuse occupant tout l'angle latéral gauche de l'organe et une partie de la face antérieure et de la face postérieure. Cette tumeur était dure, à surface mamelonnée, mais sans lobes nettement saillants dans la cavité vésicale. Les renseignements

fournis par l'exploration se trouvaient donc absolument confirmés.

Je fis le grattage de cette tumeur avecla curette de Volkmann et parvins à enlever ainsi une assez grande épaisseur de tissus. Toutefois, l'opération terminée, on sentait encore du côté de la vessie une induration qui persistait dans l'épaisseur de la paroi; mais, du côté du rectum, le toucher ne permettait plus de reconnaître aucune tumeur.

L'application des tubes, des points de suture et du pansements eurent lieu comme d'habitude.

Le soir même, le malade qui n'avait pas de fièvre ne souffrait plus. L'urine recueillie par les tubes était claire et hmpide. Le pansement un peu mouillé fut changé.

Jusqu'au 16 avril, c'est-à-dire pendant plus de deux mois, les tubes furent laissés en place de manière à empêcher la vessie de se refermer et de redevenir douloureuse en recouvrant la faculté de se distendre. Pendant tout ce temps, le malade n'a plus souffert ou du moins les douleurs assez légères qu'il éprouvait encore étaient complètement calmées par la morphine. Il pouvait se lever, s'asseoir sur un fauteuil, et comme les tubes fonctionnaient fort bien, c'est à peine s'il mouillait quelquefois son pansement. 11 n'était pas nécessaire de le renouveler plus d'une ou deux fois par jour.

Le 1 6 avril, les tubes furent supprimés et remplacés par une sonde à demeure. Dès lors, les lèvres de la plaie hypogastrique maintenues rapprochées allèrent en se cicatrisant rapidement et cessèrent de livrer passage à l'urine.

Le 25 mai, la sonde à demeure elle-même fut enlevée et le malade put uriner volontairement sans grandes douleurs. Il ne restait plus au niveau de la plaie hypogastrique qu'une petite fistule insignifiante qui s'était rouverte sous f iniluence d'une injection vcsicale peut-être un peu trop abondante.

Le 30 mai, le malade eut, pour la première fois après l'opération, des urines teintées de sang. Il n'éprouvait pas plus de douleur que les jours précédents. C'était l'indice d'une récidive du néoplasme.

OBSERVATIONS

Les urines restèrent sanglantes pendant deux jours. A ce moment, le trajet fistuleux de l'hypogastre se rouvrit. On remit la sonde à demeure. Le malade n'avait presque pas de douleurs, mais il était extrêmement faible; il avait beaucoup maigri et refusait les aliments et les médicaments reconstituants qu'on lui offrait, en particulier la poudre de viande. L'adynamie se prononça de plus en plus, et le malade s'éteignit enfin, sans souifrir, le 9 juin.

A l'autopsie, nous n'avons trouvé aucune lésion digne d'être notée du côté des autres organes internes, mais du côté du petit bassin, nous avons constaté des faits intéressants.La ves-

: sie adhérait fortement à TS iliaque, de telle sorte qu'il était

' impossible de l'enlever sans enlever en même temps cette

I portion de l'intestin.

Les parois des deux organes, au niveau de l'adhérence, étaient indurées et épaissies- Le rectum était libre et sain ; rien, dans le petit bassin n'indiquait une propagation aux organes voisins.

1 La fistule hypogastrique se réduisait à un trajet du volume

> d'un porle-plume environ et ses parois n'étaient pas envahies par le néoplasme.

A l'ouverture de la vessie, la plus grande partie du réservoir apparut couverte de végétations irrégulières lui donnant tout à fait l'aspect d'un chou-fleur. Ces végétations prédominaient sur la paroi latérale gauche, mais elles s'étendaient

. aussi du côté droit et occupaient également le bas-fond, le trigone et la paroi postérieure.

Il n'y avait rien à noter du côté du col qui était sain, ni

' du côté de l'urèthre. Les uretères étaient simplement un peu plus volumineux qu'à l'état normal, mais ils n'étaient pas envahis par la dégénérescence. Les reins étaient le siège de petits abcès répandus dans la substance médullaire.

Examinée au microscope par M. Launois, l'un de mes internes, la tumeur était constituée par de l'épilhélioma tubulé, comme dans notre seconde observation^

TUMEURS DE LA VESSIE

OBSERVATION V

Sommaire : Femme de 44 ans. — Début par la douleur cl la fréquence des mictions. Bientôt après, hématuries caractéristiques de plus en plus rapprochées. La douleur acquiert une telle inlensilc qu'elle provoque une exaltation cérébrale voisine de la folie. Grand affaiblissement général.

Nécessité du chloroforme pour l'exploration : renseignements très positifs du toucher vaginal : toute l'épaisseur de la paroi vésicovaginale est infiltrée et la vessie quoique vide conserve un grand volume. — Le cathétérismene permet de constater que de l'épaississemeni et de l'induration des parois vésicales, sans tumeur saillante.

On trouve dans l'urine des parcelles solides qui sont de nature cpithéliomateuse.

Une opération palliative dirigée contre la douleur et la fréquence des mictions est seule possible. La voie urélhrale, après dilatatioi' forcée du canal, semble, dans le cas actuel, préférable à la vch hypogastrique ou même à la section vésico-vaginale.

La dilatation permet l'exploration digitale; celle-ci confirme les données cliniques. Grattage du néoplasme. Application à demeure de deux gros tubes accolés.

Résultat ; Disparition de la douleur et des hématuries tant que dure la suppression fonctionnelle de la vessie. Ensuite retour dos accidents; progrès rapides des lésions, mort deux mois environ après l'opération.

L'observation suivante est celle d'une femme que j'ai encore été conduit à opérer pour des douleurs exceptionnellement intenses. C'était la première fois que j'avais à pratiquer une opération pour un cancer de la vessie chez la femme. Aussi avais-je à discuter, outre l'opportunité de l'intervention, le choix du procédé opératoire : en raison des différences anatomiques, ce choix devait évidemment être soumis à des conditions différentes de ce qu'elles sont chez l'homme.

La malade était âgée de quarante-quatre ans. Elle s'était présentée à l'hôpital Necker le 8 mars 1 884, afin d'y être traitée pour une affection vésicale dont elle souffrait depuis plusieurs mois. Elle fut placée au n° 1 5 de la salle Sainte- Cécile.

OBSERVATIONS. 177

Dans la journée qui suivit son admission, elle donna des signes non équivoques d'un désordre des facultés mentales. Elle se montrait inquiète, agitée et se croyait persécutée. Elle poussait des cris incessants, se levait à tout instant et refusait de manger. Rien ne pouvait la calmer. On lui fit plusieurs piqûres de morphine qui n'amenèrent aucun soulagement. La nuit, elle sortit de la salle et on la trouva couchée dans un couloir. Le lendemain, elle fut emmenée par la famille, sans notre consentement. Tous ces détails qui paraissaient étrangers à l'affection de la vessie n'en étaient pas moins utiles à retenir. Outre qu'ils en étaient la conséquence, ils devaient avoir une influence notable sur notre détermination opératoire.

Elle fut ramenée trois jours après et placée au ir 16 de la même salle; un peu plus calme, elle avait encore l'esprit bien troublé et il était difficile d'obtenir d'elle aucun renseignement précis sur ses antécédents. Ses réponses étaient souvent contradictoires, et son mari lui-même ne pouvait nous fournir que des détails très incomplets.

Ce que nous avons pu recueilHr dans ses antécédents morbides tant personnels qu'héréditaires ne nous offrait rien qui pût se rapporter à sa maladie de vessie. Elle a eu autrefois des fièvres intermittentes. En 1882, elle a contracté la scar^ latine qui a guéri rapidement et ne paraît avoir exercé aucun retentissement sur les reins. Elle n'a jamais eu de grossesse et a toujours été bien réglée jusqu'au mois de juillet 1883.

Sa mère était encore vivante et son père avait succombé à lâge de 58 ans, à une maladie aiguë. Dans sa famille il n'y a jamais eu d'aliénés; elle-même ne présentait des signes d'un trouble mental que depuis quelques mois, et ce trouble semblait déterminé par les intolérables souffrances qu'elle éprouvait du côté de la vessie.

Le début de l'affection vôsicale avait coïncidé avec la ces-^ sation des règles. Il avait été marqué par des mictions fréquentes et douloureuses . Ces deux symptômes, fréquence et douleur, d'abord assez peu marqués ont augmenté rapidement

GUYON. — Air. chir. de la vcssio. ' 12

178 TUMEURS DE LA VESSIE

en même temps qu'ils se compliquaient d'hématuries spéciales.

A son entrée, les douleurs étaient devenues si vives et si continues qu'elles entraînaient une insomnie presque complète. Elles avaient leur siège dans la région hypogastrique d'où elles se propageaient vers la racine des cuisses et surtout vers les régions lombaires. Elles étaient constantes, mais sujettes à des exacerbations fréquentes. La malade avait remarqué que, chaque jour, elles redoublaient d'intensité vers quatre heures du soir, pour se calmer un peu le matin vers six heures. Pendant tout ce temps, la malade souffrait affreusement, au point.de pousser des cris. Elle s'agitait dans son lit, ne pouvait tenir en repos, se levait, marchait, se couchait sur le côté, sur le dos, sans pouvoir trouver de soulagement dans aucune attitude; mais les douleurs devenaient surtout intolérables pendant et après la miction. Or, les mictions étaient devenues si fréquentes et si impérieuses que la malade ne pouvait rester plus de cinq minutes sans uriner.

Non seulement la miction était douloureuse, fréquente, impérieuse, elle était en outre difficile. La malade ne pouvait uriner dans le décubitus dorsal et prenait parfois les attitudes les plus singulières; vous avez pu la voir plus d'une fois s'appuyer sur les genoux et les coudes et se livrer à des efforts considérables et souvent infructueux. C'est qu'en effet ses urines contenaient fréquemment des caillots sanguins ou des masses glutineuses qui formaient bouchon et s'opposaient momentanément à l'issue des urines. Sous l'influence de ces efforts, des hémorrhoïdes s'étaient développées et donnaient lieu à une sorte de ténesme rectal très pénible et à de faux besoins de défécation. Depuis quelque temps, il y avait des alternatives de diarrhée et de constipation.

A la fréquence et à la douleur des mictions s'étaient ajoutées, comme je vous l'ai déjà dit, des hématuries. Elles s'étaient montrées pour la première fois quatre mois environ avant l'entrée de la malade à l'hôpital ; plus tard, elles s'étaient reproduites à des intervalles de plus en plus rapprocliés

OBSERVATIONS

et avaient fini par reparaître tous les jours. Elles n'ont toutefois jamais été très abondantes.

Enfin, lorsque la malade nous est arrivée, elle était tourmentée depuis quelques jours par de l'incontinence. Aussi était-il impossible d'apprécier la quantité de l'excrétion quotidienne. L'urine que nous avons pu recueillir était jaune verdâtre, visqueuse, assez semblable à de la bile, et présentait une odeur fortement ammoniacale. Très souvent elle était teintée de sang ; quelquefois même la malade urinait du sang pur.

Elle avait déjà beaucoup maigri. Ses forces diminuaient chaque jour; elle se traînait avec peine, le corps fléchi en avant, les jambes écartées. L'appétit, longtemps conservé, disparaissait. La diarrhée avait succédé à la constipation et persistait depuis quinze jours. Les hématuries devenaient plus abondantes. En un mot, elle se trouvait dans un état de cachexie qui faisait chaque jour de nouveaux progrès. Depuis le début de son alfection, cette malade avait été soumise à de nombreux traitements soit locaux, soit généraux ; le bromure de potassium à haute dose, la térébenthine et les divers balsamiques, les diurétiques sous toutes leurs formes, n'avaient donné aucun résultat. L'emploi de liniments calmants sur l'abdomen et la vulve, qui était le siège de démangeaisons incessantes, lui avait été très utile. Il n'en était pas de même des lavages vésicaux, qui avaient été essayés à diverses reprises et qui avaient toujours réveillé les plus vives douleurs.

Lorsque j'ai voulu procéder à l'examen direct de cette malade, l'état douloureux était si prononcé et donnait lieu à une telle agitation que j'ai dû recourir au chloroforme. Dans les conditions qui nous étaient faites, c'était le seul moyen de retirer de cette exploration tous les renseignements qu'elle pouvait fournir et de la pratiquer sans inconvénients pour la malade.

Le toucher vaginal donnait des résultats très positifs. Il montrait que la paroi inférieure de la vessie dans toute la partie accessible en arrière et sur les côtés était notablement mdurée et épaissie. Elle était assez égale cependant et ne

TUMEORS DE LA VESSIK.

présentait pas de bosselures bien nettes. L'utérus était sain et mobile. En combinant le palper abdominal au toucher par le vagin, on constatait que la vessie quoique vide, conservait un assez grand volume; à l'orifice de l'urèthre, on remarquait la présence d'une petite végétation polypiforme, n'apportant, d'ailleurs, aucun obstacle à Vécoulement de l'urine.

Les renseignements fournis par le toucher vaginal ont été complétés par l'exploration intravésicale. Celle-ci montrait que la vessie était petite et peu dilatable. Ses parois étaient épaisses, indurées, rugueuses surtout du côté gauche; mais la sonde promenée en divers sens n'embrassait rien dans sa concavité. Elle ne rencontrait aucune saillie se détachant plus ou moins nettement. Ramenée à droite et à gauche, contre le col, de manière à l'accrocher, pour ainsi dire avec le bec, elle affleurait des deux côtés au même niveau.

Il s'agissait donc d'une forme diffuse. 11 n'y avait pas, à proprement parler, de tumeur. Les lésions s'étendaient à la plus grande partie de la paroi vésicale surtout dans sa moitié inférieure.

Outre les symptômes sur lesquels je viens de m'étendre, cette femme présentait encore une, sécrétion vaginale ichoreme^ d'une odeur caractéristique rappelant celle des lésions organiques de l'utérus et produisant sur le hnge de larges taches. Cette sécrétion n'était cependant pas Tindice d'une propagation à l'utérus ou au vagin. L'exploration attentive de ces organes par le toucher ne révélait aucun des signes caractéristiques de leur envahissement par le néoplasme.

Quelques jours après l'entrée de la malade, on trouva dans son urine quelques détritus solides qui furent examinés au microscope par mon interne, M. Launois. C'étaient incontestablement des parcelles d'cpithélioma.

Avec de tels signes, le diagnostic ne pouvait présenter aucune difficulté. Les caractères de la tumeur, la marche des hématuries, la constitution des débris trouvés dans les urines étaient pour ainsi dire autant de symptômes pathognomoniques. Et, non seulement nous étions certains qu'il s'agissait d'un néo-

OBSERVATIONS

plasme, mais nous savions que la lésion était diffuse et très étendue.

On ne pouvait donc songer à tenter une opération radicale. Cependant, en présence de l'élat douloureux excessif dont je vous ai fait la description^ et devant l'impossibilité absolument démontrée de procurer le moindre soulagement par tous les agents de la médication calmante, nous étions conduits à la nécessité d'une intervention chirurgicale, et nous devions la proposer alors même qu'elle ne pouvait être que palliative. L'ouverture de la vessie faite de manière à assurer l'écoulement incessant de l'urine et l'impossibilité de la moindre dilatation nous paraissait le seul moyen de supprimer plus ou moins complètement la douleur. Cette ouverture nous permettait en outre d'attaquer directement la tlimeur et d'en enlever la plus grande partie, ce qui pouvait contribuer à la cessation des douleurs et ralentir la marche ultérieure de la maladie.

Pour arriver à ce résultat, plusieurs méthodes s'offraient à nous : la dilatation forcée de l'urèlhre, la taille hypogastrique, la section vésico-vaginale.

Cette dernière aurait sans doute frayé un chemin très large et permanent à l'urine, mais elle aurait assez difficilement permis d'agir sur la tumeur.

La taille hypogastrique, toujours préférable à cet égard, devait être rejetée, chez notre malade, pour des raisons particulières avec lesquelles on n'a pas à compter d'habitude.

Cette opération présente sur les autres méthodes cette sorte d'infériorité qu'elle exige ensuite des soins minutieux. Il faut veiller à maintenir constamment un pansement antiseptique et suffisamment compressif, ainsi que les tubes qui assurent l'écoulement de l'urine. Agitée, comme vous le savez, la malade pouvait se livrer à des excentricités dangereuses, se lever ou même enlever son pansement. Nous aurions ainsi été exposés à de très redoutables complications : l'infiltration et la cellulite sous-péritonéales.

Je ne parle pas des difficultés de la taille hypogastrique

^^■^ TUMEURS DE LA VESSIK

chez la femme. Ces difficultés, comme nous le verrons plus tard, ne sont que relatives.

J'ai préféré recourir à la voie uréthrale. La dilatation du canal poussée à ses extrêmes limites devait d'une part assurer l'évacuation constante de la vessie, d'autre part offrir un passage suffisant pour attaquer la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 1 2 mars. La malade une fois endormie, j'ai dilaté l'urèthre en introduisant successivement tous les mandrins de mon dilatateur, ce qui donne une ouverture de deux centimètres de diamètre. Pour éviter toute déchirure, j'avais eu soin de commencer par faire un petit débridément au bistouri de chaque côté du méat.

L'introduction du doigt me permit alors d'explorer l'intérieur de la vessie et de juger plus nettement de la disposition du néoplasme. Elle répondait très exactement au diagnostic porté d'api-ès le toucher vaginal et l'exploration intravésicale. Il s'agissait bien d'un néoplasme diffus et infiltré, sans végétations formant relief isolé dans la cavité vésicale.

A l'aide de la curette de Volkmann, j'enlevai par le grattage plusieurs couches d'un tissu fongoïde, gris rougeâtre, dont les débris représentaient une masse considérable. Il me lut cependant impossible, ainsi que je l'avais prévu, de poursuivre le mal jusqu'à ses limites. J'avançais prudemment, jugeant chaque fois avec le doigt du travail exécuté par -la curette et de celui qui restait à faire. Je m'arrêtai dès que je ne sentis plus sous le doigt qu'une paroi très amincie.

Tout ce curage s'était accompli sans entraîner d'hémorrhagie notable. Le sang provenait en plus grande partie de l'incision du méat que de la surface de la plaie vésicale.

Après quelques lavages à l'acide borique, le liquide ressortait parfaitement incolore.

J'achevai l'opération en appliquant doux gros tubes accolés dans l'urèthre et en les fixant en place par un bandage approprié.

V examen hisiologiqiœ des fragments ramenés par la curette

OBSERVATIONS. loJ

fut confié à M. Laiinois, interne du service, qui nous a remis la note suivante :

Des fragments ont été dissociés et examinés, soit sans coloration, soit après coloration par le picro-carmin.

Dans la première série de préparations non colorées on trouve des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et de fines granulations grisâtres d'urate de soude, des globules rouges du sang, des gouttes d'huile et enfin des éléments cellulaires aplatis à contour assez irrégulier.

Dans la seconde série, après coloration, on distingue, indépendamment des globules, des cristaux, des noyaux fortement colorés en rouge. Ces noyaux sont plus apparents encore si on a recours à un fort grossissement (ocul. 1, obj. VIII). Us correspondent à des cellules épithéliales plates ayant un protoplasma granuleux ; elles ont en général de grandes dimensions, quelques-unes d'entre elles sont repliées sur leurs bords. Leur forme varie et quelques-unes ont un prolongement et ressemblent à une raquette. D'autres moins volumineuses sont arrondies et serrées les unes contre les autres. Quelques noyaux présentent deux nucléoles bien nets.

Il nous a semblé que les cellules plus petites et plus serrées provenaient des portions molles et rougeâtres des fongosités; les portions plus résistantes contenaient surtout les grandes cellules plates que nous avons décrites.

En résumé, ces fragments contenaient en grand nombre des cristaux et des cellules épithéliales de la muqueuse vésicale très variables quant à leurs formes et à leurs dimensions.

Les suites de l'opération furent relativement favorables en ce sens que la douleur disparut assez complètement pour donner un état de calme que tous les traitements employés depuis plusieurs mois avaient été impuissants à procurer. Les urines cessèrent d'être sanguinolentes. Les tubes fonctionnèrent très bien et empêchèrent la malade de se mouiller. Mais elle était restée extrêmement indocile et, au bout de quelques

^^^^ TUMEURS DE LA VESSIE

jours, elle refusa de les conserver. Cependant l'urine s'écoula tout aussi facilement, mais elle ne put ôlre recueillie et la malade était continuellement souillée, ce qui était pour elle une grande cause de tourment.

Vers le quinzième jour, elle voulut quitter l'hôpital. Ensuite les douleurs ne tardèrent pas à reparaître progressivement à mesure que la vessie devenait capable de conserver un peu d'urine. Les lésions firent d'ailleurs de rapides progrès et la mort survint environ deux mois après l'opération, sans que la malade ait voulu rentrer à l'hôpital.

En somme, malgré ce résultat final qui était prévu et absolument impossible à conjurer, nous pouvons dire que l'opération entreprise dans un but palliatif a donné ce qu'elle promettait: la suppression de la douleur.

OBSERVATION VI i

Sommaire: Homme de 59 ans. - Début en 1874 par des héma tunes qui se reproduisent plus tard et deviennent de plus en nlûs longues et fréquentes. En 1878 expulsion de débris solides appartenant, d'après l'examen microscopique à une tumeur de nature bénigne. Cette expulsion se renouvelle plusieurs fois dans la suite t.n 1884, les hématuries se prolongent de plus en plus et n otTreni que de rares suspensions. Elles se compliquent de phénomènes de cystite très pénibles et de troubles digestifs.

La vessie parait distendue, môme après évacuation par la sonde

Le toucher rectal fait reconnaître que les parois vésicales soni souples, unies, non bosselées.

Le cathétérisme évacualeur donne un premier jet sanguinolent suivi d'une urine très claire. En continuantde pousser rinslrumeni on a la sensation d'une prostate de longueur indéfinie. La sonde métallique se meut ti-ôs ditïïcilement dans la vessie. De ces diverses données, il résulte que la tumeur est probablement implantée près du col et qu'elle est très volumineuse.

Le malade réclame l'intorvcntiou chirurgicale.

Opération par la voie hypogastrique : Elle permet d onlever facilement une tumeur fjui ne pèse pas moins de 160 grammes, de gratter le pédicule et même d'appliquer sur lui la plaque du Ihcrnio-

1. Observalion communiquée à l'Académie de médecine ^-ance du S septembre 188.3. ' '

OBSERVATIONS

cautère. Grâce à des écarteurs spéciaux et à la lumière réfléchie, l'exploration par la vue de toute la surface interne de la vessie est possible et môme facile.

Résultais: Suites extrêmement simples. La guérison se maintient encore six mois après l'opération.

M. X..., âgé de 59 ans, de forte constitution, n'a jamais eu avant 1 874 le moindre symptôme pouvant faire songer à une affection des voies urinaires. Il n'a contracté ni la blennorrhagie ni la syphilis, n'a pas rendu de gravelle et n'a fait d'autre abus que celui de la voiture, nécessité par l'exercice de sa profession.

C'est peut-être sous cette influence que le malade a eu assez fréquemment à se plaindre de congestions hémoiThoïdaires n'ayant jamais déterminé de flux.

Pendant l'été de 1 874 il est, pour la première fois, incommodé par des besoins fréquents et impérieux qui bientôt cessent pour ne reparaître désormais qu'au moment des hématuries. Celles-ci se montrèrent pour la première fois en décembre 1874, reparurent une demi-douzaine de fois en 1 875, devinrent de plus en plus fréquentes avec le temps et se montraient jusqu'à deux fois par mois en 1877.

Dans les deux jours qui précédaient les crises, le malade rendait un ou plusieurs petits caillots nageant dans de l'urine claire, limpide, presque incolore. Les urines se teintaient alors tantôt en brun, tantôt en rouge. Cette transformation se produisait souvent après une nuit calme et persistait pendant plusieurs jours. La fin de Thématurie était le plus souvent marquée par l'expulsion de plusieurs caillots et les urines redevenaient parfaitement limpides. Dans les intervalles des crises, il arrivait assez souvent que le commencement ou la fin du jet était seul teinté de sang, tandis que la masse des urines conservait ses caractères normaux. Tant que durait l'hématurie, le malade éprouvait à l'extrémité de la verge un chatouillement incommode presque permanent, des besoins fréquents et pressants d'uriner, parfois même un peu de douleur. Tous ces symptômes se dissipaient avec la crise. A

part ces troubles si peu prononcés de la miction, le malade ;i toujours pu uriner à large jet dans les conditions les plunormales; il n'a jamais eu de rétention.

L'hématurie était donc le seul symptôme observé, sa répétition, son abondance relative et sa persistance préoccupaient le malade, mais rien n'avait permis de caractériser la maladie lorsque, le 3 avril 1 878, se produisit un nouveau et importai: phénomène. Après une émission d'urine très claire d'uh jaune citrin, le malade rejette avec les dernières gouttes une substance d'un gris rose pâle du volume d'un gros pois, ressemblant à un polype rauqueux. Deux heures après, miction d'un brun noirâtre avec nombreux caillots; l'hématurie dure deux jours; le produit pathologique est soumis à l'examen de M. le professeur Feltz de Nancy. Il y reconnaît des cellules épithéliales du bas-fond de la vessie, de nombreux vaisseaux et conclut à la nature bénigne. Le G août 1878 expulsion de nombreux petits fragments de même apparence que ceux rendus le 3 avril. M. Feltz les examine et constate la même structure que dans les précédents. Cette fois encore hématurie consécutive de 4 à 5 jours de durée. Le 20 mai 1 879 troisième expulsion d'une quantité considérable de fragments (25 à 30) variant de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un pois. Ils furent adressés à M. le professeur Recklinghausen qui formula en ces termes le résultat de son examen: « Les petits fragments solides se reconnaissent à première vue pour des papillômes bénins de la vessie ; ils sont constitués par de longues papilles avec un vaisseau au centre entouré d'une couche peu épaisse de tissu connectif et d'un mince enduit épithélial. C'est la rupture du vaisseau de la papille qui donne lieu aux hématuries. » Toujours est-il qu'à la suite de cette expulsion l'hématurie fut forte, parfois très forte et dura jusqu'au 12 juillet, malgré des irrigations vésicales au tanin et l'emploi d'injections sous-cutanées d'ergotine, dont la parfaite inutilité fut nettement reconnue.

Ce phénomène de fragmentation et d'expulsion des débris de la tumeur ne se renouvela plus qu'une seule fois, le 9 juil-

let 1 880. Le malade rendit alors un fragment de la grosseur d'un pois et, chose digne de remarque, sans hématurie ; il n'y eut que quelques gouttes de sang.

Si l'hématurie ne s'était pas reproduite malgré cette rupture nouvelle du néoplasme vasculaire, elle n'en avait pas moins reparu dans les intervalles des expulsions. Les pertes de sang étaient plus ou moins fortes, plus ou moins durables, plus ou moins fréquentes, mais le plus long répit était d'une quinzaine de jours.

Cependant, une accalmie avait paru se produire. Du 29 octobre 1878 au 20 mai 1879 les pertes de sang avaient été modérées, mais se montraient néanmoins tous les 1 0 à '12 jours. Le malade, qui venait d'être atteint d'un eczéma, avait fait une saison sulfureuse à Schinznach et s'était demandé si l'affection herpétique n'avait pas quelque relation avec ses accidents vésicaux et si le traitement de la maladie cutanée n'avait pu agir comme modificateur sur la vessie?

Quoi qu'il en soit, l'hématurie n'avait pas cessé et, si elle avait été influencée, c'était seulement dans son intensité, et non dans sa fréquence et ses répétitions. Le malade acceptait cependant sa situation, réparant ses forces par un traitement approprié, pouvant encore suffire à ses occupations, lorsque d'autres manifestations morbides vinrent donner un nouvel essor à ses préoccupations et l'amenèrent à se demander si la question d'intervention ne devait pas être posée.

L'année 188'i allait commencer, les pertes de sang devenaient encore plus fréquentes et plus abondantes et les repos n'allaient plus être que de cinq à six jours à peine. A la fin de décembre, en janvier et en février, les pertes, quoique peu abondantes, avaient été presque permanentes et s'étaient accompagnées d'un ténesme vésical et rectal des plus douloureux. Après les crises, les urines ne reprenaient plus leur apparence normale, elles étaient troubles, d'un gris jaunâtre d'une odeur forte, les besoins d'uriner restaient fréquents et douloureux. Il n'y avait pas à douter : la vessie était désormais enflammée et toute une série de troubles digestifs

TUMEDRS DE LA. VESSIE

venait démontrer que le malade était désormais sous l'influence d'un empoisonnement urineux.

C'est dans ces conditions que M. X... se présenta à mon observation le 1 5 février 1 885. Bien que la maladie datât de dix années, l'habitus extérieur n'était pas mauvais, et malgré une teinte jaune surtout marquée sur les plis de la face et les parties couvertes du corps, la décoloration n'était pas trop prononcée. Le malade avait pu réparer ses pertes de sang et n'était point encore entré dans cette période d'anémie extrême d'où souvent il est difficile de revenir, ainsi que plusieurs faits me l'ont démontré. On peut dire que malgré la très longue durée des accidents, il arrivait encore à temps. Mis au courant des opérations que j'avais pratiquées et des f publications auxquelles elles avaient donné lieu, il était parfaitement décidé à l'intervention chirurgicale et venait résolument la réclamer. Il ne pouvait, en effet, douter de la présence d'une tumeur dans la vessie, l'examen des parcellerendues en avait quatre fois donné la preuve.

Nous étions donc bien renseignés au point de vue anatomique, car nous connaissions la nature de la tumeur. Au point de vue clinique, la lente évolution de la maladie, la persistance du principal symptôme (l'hématurie), l'absence de toute autre manifestation jusque dans la dernière période, où étaient apparus les troubles digestifs et la cystite, étaient absolument significatifs. Mais au point de vue chirurgical, bien des points restaient h résoudre. C'est sur cette partie du diagnostic que je vais maintenant insister.

Elle comporte plusieurs questions à résoudre : Quel était le siège de la tumeur, quel était son volume, quel était son mode d'implantation ou mieux quelles étaient ses connexions avec la paroi vésicale?

L'exploration digitale à travers une incision périnéale ou hypogastrique aurait pu facilement nous fixer à cet égard. Elle aurait eu d'autant mieux sa raison d'être, dans le cas actuel, que la présence de la tumeur ne faisait pas l'objet d'un i doute et que la gravité menaçante des symptômes et l'échec

de toutes les médications commandaient l'intervention. Mais une investigation clinique bien conduite pouvait nous renseigner d'avance assez exactement et par conséquent remplacer avec avantage l'opération exploratrice. Je tiens à vous en donner la démonstration.

Un premier lait m'avait frappé, la vessie paraissait distendue. Avant toute autre exploration, je la vidai, avec une sonde en gomme. Elle ne contenait que cent grammes environ d'urine et, malgré cette soustraction, elle se sentait encore à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le toucher rectal devenait dès lors nécessaire pour juger, et des dimensions réelles de la vessie et de la cause de cette augmentation de volume. Il me permit de constater que la prostate était de volume ordinaire et de consistance normale, et que c'était bien le globe vésical qui s'élevait ainsi. Il était facile de conclure que la vessie qui ne renfermait plus d'urine contenait, sans doute, un volumineux néoplasme.

Le toucher rectal montrait, en effet, que les parois du réservoir de l'urine étaient souples, unies, non bosselées. C'était donc bien par le fait de son contenu que se faisait l'augmentation du volume. Et cette absence de modification dans la paroi nous permettait d'établir que le néoplasme ne l'avait pas envahie; qu'il s'était développé librement dans la cavité vésicale et non en infiltrant sa paroi. 11 était donc permis d'espérer que ses connexions avec ses parois n'étaient pas telles qu'il fût impossible ou difficile de l'en séparer.

D'autre part, malgré l'union des recherches delà main qui pressait l'hypogastre et du doigt qui soulevait la vessie et l'explorait dans toute sa face profonde, aucune autre sensation que celle d'une masse semi-molle doucement élastique n'était perçue. Si je n'avais pris la précaution de vider la vessie, j'aurais pu croire que j'avais affaire à une vessie à moitié remplie d'urine sans tension de ses parois. La tumeur était donc de consistance molle, ce qui était d'accord avec les notions déjà fournies par l'examen histologique des fragments.

TUMEURS DE LA VESSIE

Renseigne désormais sur le volume et la consistance de tumeur, sur l'état de la paroi vésicale, je n'avais plus qu'!". m occuper de rechercher le mode d'implantation de la tumeur A vrai dire, ce point de diagnostic est le plus souvenl résolu au cours même de l'opération. D'importantes présomptions me permettaient cependant de penser qu'il n'était pr éloigné du col de la vessie et qu'il répondait probablement au trigone.

En effet, le cathétérisme pratiqué avec la sonde en gomme qui m'avait permis de vider la vessie, m'avait appris deux choses importantes. D'abord, le premier jet d'urine était rranchement sanguinolent, et bientôt après, suivi d'une urine claire, ce qui indique une localisation du mal au voisinage du col, à l'entrée môme de la vessie. D'autre part l'instrument, alors que l'urine avait cessé d'être teintée de sang, paraissait encore, en s'enfonçant, continuer son chemin a travers une prostate d'une longueur indéfinie. Or, la prostate n'était pas augmentée de volume. Du reste, même avec une hypertrophie considérable de son lobe moyen, elle n'aurait pu du moment que l'urine s'écoulait, être aussi longtemps sentie dans la vessie. J'étais donc en droit de penser que j'avais été au contact de la tumeur dès l'entrée dans la vessie, qu'elle faisait au-dessous et presque au niveau du col une saillie assez prononcée pour que l'instrument la fit saigner, enfin qu'elle s'étendait à une grande profondeur. Il devenait par cela même probable que, née près du col, la tumeur avait naturellement pris son expansion dans la cavité de la vessie.

Le cathétérisme avec la sonde métallique pouvait-il nous donner des renseignements plus précis? Je ne pouvais guère l'espérer. Je pratiquai cependant cette exploration, non^dans la même séance, mais à quelques jours de distance. Le résultat fut entièrement négatif ou du moins il ne nous fournit aucun renseignement nouveau. La tumeur élait trop volumineuse pour que le bec de la sonde pût la contourner, comme cela arrive avec les tumeurs de petit et de moyen volume.

Cependant l'étude méthodique des symptômes rationnels et en particulier de l'hématurie, l'examen des parcelles recueillies dans l'urine, l'exploration attentive de la vessie par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, enfin l'usage de la sonde souple fournissaient une somme de renseignements parfaitement capables d'autoriser en toute connaissance de cause une intervention chirurgicale.

La taille hypogastrique me parut être la méthode qui permettrait le mieux en même temps de compléter au cours de l'opération le diagnostic topographique, et de pratiquer l'extirpation de la tumeur.

Après une préparation de quelques jours, le malade fut opéré dans la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu , le 27 février, en présence de MM. les docteurs Schwartz, Berger, Bazy et Guiard. Après l'ouverture de la vessie, la tumeur fut reconnue avec le doigt ; elle remplissait la vessie et bientôt il fut possible de constater que son implantation était unique et sur le trigone. La mollesse du tissu permit de l'extraire par fragments, à l'aide d'une large curette tranchante. Dès que la masse principale de la tumeur eut été enlevée, le doigt reconnut la surface d'implantation qui fut soigneusement grattée avec une curette de moindre dimension. Mais cette garantie, l'expérience m'en avait donné la preuve, était insuffisante et je m'étais promis d'agir plus radicalement. Il fallait pour cela, ne plus se contenter d'aborder le siège du mal avec le doigt ou des instruments guidés uniquement par le doist, mais s'efforcer de voir et de bien mettre à découvert le point d'implantation. Pour arriver à ce résultat, le ballon rectal étant enlevé, je suspendis, comme d'habitude, chacune des lèvres de la vessie à un fil et je me servis des écarteurs imaginés par mon élève et ami le docteur Bazy. A l'aide de ces instruments, je parvins à découvrir immédiatement le point d'implantation. La surface vésicale fut abstergée avec des éponges montées, puis avec toute la facilité et la sécurité possibles, parfaitement guidé par la vue, je portai le thermocautère sur le point d'implantation. Je me servis pour cela du

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cautère à plaque dont la surface un peu large permettait d'atteindre d'un seul coup presque toute la zone suspecte que je voulais cautériser. La cautérisation fut recommencée trois fois de suite pour que toute la surface d'implantation fût atteinte et modifiée à une profondeur suffisante. Pour y bien voir, je n'eus à faire usage que de la lumière réfléchie à l'aide d'un miroir plan. Il faut noter cependant que l'opération avait lieu par une journée brumeuse et sombre de février. Ces remarques ne sont pas sans intérêt puisqu'elles démontrent la possibilité de voir d'une façon très nette tout le champ opératoire que le doigt pouvait d'ailleurs si facilement et si complètement parcourir.

^ Les suites de l'opération furent des plus simples. Le malade n'eut presque pas de fièvre jusqu'au 22 mars. A cette date, sous l'hifluence d'un embarras gastrique, sa température atteignit 38°6. 11 n'avait jusqu'alors dépassé 38° de deux à trois dixièmes que le 28 février et le 4 mars. Les tubes furent enlevés le 6 mars et remplacés par une sonde à demeure qui resta jusqu'au 16. Elle fut alors définitivement enlevée. Le malade retourna dans son pays à la fin de mars. Depuis, le seul incident qu'il ait à signaler consiste dans l'émission de petits détritus ressemblant à des débris d'escharres et accompagnés d'urines légèrement teintées. Ces accidents, dénués de toute importance, ont cédé à quelques instillations de nitrate d'argent et, à l'heure actuelle, c'est-à-dire six mois après ropôraiion, la santé du malade, au point de vue de l'état général, comme de l'état local, reste entièrement satisfaisante.

OBSERVATION VIP

Sommaire: Homme de 65 ans. — Début par des symptômes de cystite qui résistent aux traitements les plus variés et se compliquent bientôt d'iiématuries. La douleur devient si aiguë que le malade tente de se suicider. Les instillations argentiques amènent d'abord quelque amélioration ; mais faites en vessie vidée par la sonde elles

1. Nous devons à l'obligeauce de M. le docteur Marcauo les notes qui nous ont permis de rédiger colle obscrvaliou.

OBSERVATIONS

provoquent de rinLolérance. Après évacuation par la sonde l'organe paraît encore distendu. L'hématurie devient continue.

La boutonnière périnéale est résolue. Elle est destinée à supprimer temporairement les fonctions de la vessie et en même temps à permettre l'exploration digitale ainsi que l'extirpation d'une tumeur si on vient à la rencontrer.

Incision périnéale et dilatation forcée de l'urèthre. Exploration digitale. Elle ne permet que très dilTicilement de sentir des végétations implantées sur le bas-fond et cependant abondantes. L'extirpation en est également très laborieuse. Les manœuvres s'accompagnent d'une perte de sang assez abondante et qui se prolonge jusqu'au lendemain.

Résultat: Mort deux jours après l'opération, autant parle fait d'une infiltration d'urine que de la débilitalion consécutive aux perles de sang.

M. deL...C... était un homme de 65 ans n'ayant jamais fait aucune maladie grave. Du côté des voies urinaires, il avait eu, pendant sa jeunesse, une simple blennorrhagie dont il était resté complètement guéri. A l'âge de 45 ans, il avait été subitement pris d'une rétention d'urine qui fut traitée par le cathétérisme et des bains chauds. Le soir du jour où la sonde avait été introduite, il était survenu un frisson et une légère hématurie. Mais dès le lendemain tout avait disparu pour ne plus revenir. Depuis, il n'a soulîert que de troubles dyspeptiques et ils étaient guéris lorsque débuta sa dernière maladie.

Celle-ci s'est annoncée, vers le commencement du mois de mars \ 884, par une cuisson désagréable au niveau du col de la vessie. La souffrance était comparable à celle que le malade avait éprouvée autrefois, lors de sa blennorrhagie. Les balsamiques et les bains de siège n'amenèrent aucune modification favorable.

Le 9 avril, dans la matinée, il éprouve une forte douleur pendant la première miction de la journée; l'urine est en même temps sanguinolente. Les envies d'uriner se reproduisent toutes les deux heures. Cet état persiste les jours suivants, sans aucune espèce de changement malgré l'administration des balsamiques, des opiacés et des diurétiques.

GUYON. — Aff. chir. de la vcasic. 13

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Je fus appelé à voir le malade pour la première fois le 3 mai. Après un examen qui me permit de constater l'intégrité de la vessie et des organes environnants, je portai le diagnostic, cystite du col et je conseillai comme moyens thérapeutiques le régime lacté et des injections sous-cutanées de morphine à pratiquer dans la soirée.

Ce traitement eut pour effet immédiat de diminuer peu à peu le sang des urines, mais la cystalgie, quoique un peu soulagée la nuit, devint plus intense pendant la journée. Les envies d'uriner offraient la même fréquence. La morphine produisit une excitation nerveuse tellement pénible, qu'on dut la remplacer par des potions calmantes administrées le soir.

Les jours suivants, l'hématurie cessa tout à fait; le malade commença à manger et à faire de courtes promenades; que celles-ci eussent lieu à pied ou en voiture, elles ne déterminèrent aucun écoulement de sang. Les urines, devenues claires, présentaient des caractères absolument normaux aux réactifs et au microscope. La douleur elle même commençait à diminuer, et vers le milieu du mois de juin l'amélioration réalisée était de nature à faire espérer un rétabhssement complet. Le malade pouvait alors retenir ses urines au moins pendant quatre heures; en urinant, il n'éprouvait dans la région de la verge qu'une cuisson qui commençait vers la fin de la miction et persistait quelques instants après.

Le 2 juillet, survint une nouvelle hématurie accompagnée d'une très vive douleur. Le lendemain, la douleur devint plus aiguë. La miction avait lieu toutes les deux heures et le sang communiquait aux urines une couleur rouge un peu foncée. Les jours suivants, les souffrances, qui n'avaient cessé d'augmenter graduellement, atteignaient une telle intensité que, le 16 juillet, le malade tenta de se suicider.

Armé d'un long couteau de poche, dont la lame mesurait 0,08 centimètres, il essaya, à sept reprises consécutives, de réaliser son but. Malgré son acharnement et le choix raisonné de certaines régions (cœur, cou, abdomen) il ne parvint à

OBSERVATIONS

produire que des blessures superficielles. On dut le transporter dans une maison de santé pour l'y soumettre à une surveillance active.

Le 1'' août, il revint à son domicile. A ce moment, les plaies étaient en voie de cicatrisation. Le 8 août, les urines étaient claires. La miction très peu douloureuse avait lieu toutes les deux heures. Le malade souffrait moins de sa vessie que de ses blessures ou plutôt de l'une d'elles située audessous du mamelon gauche et dont la cicatrisation ne se faisait que très lentement.

Le 1 2 août, léger frisson dans la journée T. 39° ; salicylate de soude, 2 grammes. Boissons chaudes. Le lendemain, la température était revenue à 37° et le malade se trouvait très bien.

Le 1 5, à 5 heures du soir, l'hématurie reparaît et en même la cystalgie revient avec sa violence accoutumée. Le sang persiste jusqu'au 28. La douleur continue et augmente d'intensité après la cessation de l'hémorrhagie. Cette fois, un nouveau symptôme se présente. Tandis que, jusque-là, les périodes hémorrhagiques étaient suivies d'un retour graduel des urines à fétat normal, cette hématurie, de beaucoup la plus intense, est remplacée par des urines abondamment purulentes. Si le malade re^^te couché, les urines sont à peine troubles au début de la miction, mais à la fin, il sort un peu de pus. Vient-il à se lever, les dernières portions de l'urine entraînent avec elles du pus presque pur. En le faisant uriner dans trois verres, le phénomène est très appréciable ; les premières urines sont claires ; dans le dernier verre, il y a autant de pus que d'urine. Les caractères de la cystalgie s'accentuent à ce moment. Faible, lorsque l'émission de l'urine commence, la douleur devient intolérable à la fin. Les dernières contractions de la vessie provoquent de véritables crises nerveuses, d'autant plus pénibles qu'elles se renouvellent toutes les heures. La nuit, grâce à des suppositoires calmants, les envies d'uriner ne reviennent que toutes les trois heures.

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Le 24 octobre, l'hémorrhagie reparaît encore mais ne dure que douze heures. Le malade souffre cependant de plus en plus et des idées de suicide le hantent de nouveau.

Appelé alors à le revoir, et considérant que toutes les ressources du traitement médical avaient été épuisées sans produire la moindre amélioration, je conseillai de pratiquer, à l'entrée de la vessie vide, des instillations de nitrate d'argent.

Commencées le 2 novembre, elles furent continuées par M.^ le D'- Marcano, avec toutes les précautions d'usage, jusqu'au nombre de quatorze. Ces instillations provoquaient de la douleur, et étaient suivies de phénomènes de contraction vésicale, en même temps que d'une légère hématurie, qui cessait au bout de quelques heures. Le lendemain de l'opération, la miction était moins douloureuse et les envies d'uriner moins fréquentes. Cette réelle améhoration eut une influence favorable sur l'esprit du malade ; il croyait déjà à la possibilité d'une guérison que, depuis longtemps, il n'osait plus espérer. Les deux dernières instillations furent précédées de l'évacuation de l'urine au moyen d'une petite sonde molle. Craignant une rétention d'urine incomplète, M. le D"- Marcano se proposait, en opérant dans une vessie complètement vide, de produire un effet plus efficace. La vessie, par ce procédé' devint intolérante à la solution argentique et les contractions du col augmentèrent d'intensité. Pendant ce traitement, les caractères des urines ne subirent aucune modification ; en dehors de l'hémorrhagie provoquée par les instillations, elles étaient toujours purulentes.

Vers la fin de décembre, une nouvelle hématurie survint. A partir de ce moment, le sang ne s'arrêta plus. Le malade était sollicité toutes les heures par les envies d'uriner, et la douleur avait reparu avec toute son intensité. En même temps, les garde- robes étaient devenues sanguinolentes, ce que pouvait expliquer la présence d'hémorrhoïdes au-dessusdu sphincter. Je dois toutefois faire remarquer que ce flux hémorrhoïdaire ne s'accompagna d'aucune amélioration. Devant cet excès de souffrances et devant les instances du malade qui

OBSERVATIONS

demandait à être soulagé à tout prix, je proposai une opération dont le but principal était d'ouvrir la vessie afin d'assurer son repos fonctionnel par l'écoulement incessant des urines. La cystotomie devait ainsi s'opposer en même temps aux douleurs excessives que le malade éprouvait et aux hématuries qui épuisaient ses forces. L'opération fut acceptée avec empressement.

Mais avant de la pratiquer, je voulus soumettre le malade à une exploration beaucoup plus complète que celles qui avaient été faites auparavant. La sonde introduite dans la vessie et le doigt dans le rectum, je pus toucher et palper la presque totalité du réservoir urinaire, et cela d'autant plus aisément que le malade était d'une maigreur extrême. Aucune tumeur, aucun encroûtement calculeux, aucune induration, rien d'anormal, en un mot, ne put être décelé par ces recherches minutieuses.

Ces résultats négatifs de l'exploration rectale et du cathétérisrae ajoutés à l'absence d'antécédents héréditaires et de cachexie, confirmaient le diagnostic de cystite que nous avaient fait porter dès le début la douleur et la fréquence des mictions.

Cependant la répétition des hématuries, leur début spontané, leur durée capricieuse, leur résistance au traitement, leur disparition spontanée comme leur début, avaient fini par éveiller en mon esprit l'idée d'une affection néoplasique. Cette impression aurait pu être singuHèrement corroborée par un signe particulier dont j'ai eu plusieurs fois, depuis cette époque, l'occasion d'apprécier toute l'importance. Voici en quoi il consistait sur notre malade. Lorsque M. le D'' Marcauo avait voulu évacuer la vessie pour pratiquer les instillations à vide, la palpation abdominale lui avait croire que le réservoir vésical contenait de l'urine; il était en effet tendu, et, à travers les parois de l'abdomen, on constatait qu'il était plus volumineux qu'à l'état normal. Néanmoins, la sonde ne donna issue qu'à une demi-cuillerée de liquide. La vessie était donc augmentée de volume. On pouvait croire qu'elle conte-

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nait de l'urine ; elle n'en contenait pas. Donc elle contenait autre chose. Cette autre chose ne pouvait être qu'une tumeur.

Mais d'autres considérations permettaient la discussion de ce diagnostic. La douleur avait été un phénomène du début, ce qui est l'exception avec les néoplasmes et la règle au contraire avec les cystites.

L'hématurie était apparue également au début ; mais elle s'accompagnait de douleur et de fréquence de la miction, tandis qu'elle est habituellement isolée de tout autre symptôme. Sa réapparition fut toujours accompagnée du symptôme douleur, et vous savez qu'il avait été excessif même avant que la vessie ne suppurât d'une manière définitive. Enfin, l'exploration par le toucher rectal aussi bien que par le cathétérisme était restée complètement négative, et même l'exploration intravésicale n'avait déterminé qu'une hématurie tout à fait insignifiante.

Nous avouons qu'à l'heure actuelle, nous n'aurions pas hésité néanmoins à faire le diagnostic de tumeur, car l'augmentation persistante du volume de la vessie, malgré l'évacuation complète, acquérait, lorsqu'on la rapprochait des autres résultats de l'observation, une valeur presque pathognomique.

Quoi qu'il en soit, l'existence d'une cystite, simple ou symptomatique, s'imposait, et, comme elle donnait lieu aux symptômes les plus menaçants, douleur et hématuries, que rien ne pouvait calmer, j'étais pleinement en droit d'opposer à ces symptômes si pénibles le dernier moyen qui nous restait, c'està-dire l'ouverture de la vessie, et sa suppression fonctionnelle. A cette ouverture se rattachait d'ailleurs, en même temps que l'intérêt du traitement, celui du diagnostic, puisque l'incision thérapeutique permettrait du même coup l'exploration digitale.

J'avais à choisir entre l'incision hypogastrique et la boutonnière périnéale. Bien que mes préférences fussent, dès cette époque, très nettement accentuées en faveur de la pre-

OBSERVATIONS

mière, comme l'existence d'une tumeur ne me paraissait pas absolument certaine, comme le malade était extrêmement maigre et paraissait offrir les meilleures conditions pour la voie périnéale, je pris le parti de suivre cette dernière.

L'opération fut pratiquée le 1 0 février 1 885, à 1 1 heures du matin.

Le malade chloroformisé et placé dans la position de la taille, je pratiquai la boutonnière périnéale dans une étendue de 3 centimètres. Puis, je fis la dilatation en introduisant successivement tous les numéros des mandrins. Alors, j'essayai d'explorer la vessie avec le doigt. Gomme elle était très spacieuse, je ne sentis d'abord rien d'anormal. Mais en enfonçant le doigt le plus loin possible et en le portant en bas, je rencontrai une masse molle émergeant au bas-fond, mais je ne pus en étudier ni le volume exact, ni le mode d'implantation. Je me mis en devoir d'en pratiquer l'extirpation tant à l'aide d'une pince à polype ordinaire que de la pince à double curette d'Aubry. J'enlevai ainsi successivement une assez grande quantité de végétations molles présentant l'aspect extérieur du papillôme. Je ne pus toutefois facilement atteindre le néoplasme, même avec des instruments courbes et rien ne me permit d'affirmer que j'avais tout enlevé. Pendant le cours des manœuvres l'hémorrhagie fut assez abondante. Elle parut cesser pourtant après des lavages à l'acide borique. Je terminai en laissant à demeure dans la plaie une sonde en caoutchouc vulcanisé n° 30 que je fixai à la cuisse et en appliquant un pansement de Lister.

A son réveil, le malade était faible et très pâle. On s'efforça de le réchauffer et de le ranimer avec des boissons chaudes alcooHsées.

A quatre heures du soir, il est pris d'un frisson. Cependant le pouls reste à 60 et la température à 36° 5. Les extrémités elle nez sont froids.

A sept heures, le pouls est imperceptible. Le pansement est traversé par un suintement sanguin peu abondant, mais

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continu. On pratique deux injections sous-cutanées d'élher et on réchauffe le malade.

Le lendemain, il a un peu dormi, mais il a continué à beaucoup souffrir, les urines sont toujours sanguinolentes. La température s'élève à 40° 2. Le soir, on constate que le scrotum présente une petite plaque de sphacèle. Il s'était fait un peu d'infiltration d'urine dans la loge antérieure du périnée. La température est la même que le matin.

Le 12 février, la nuit a été bonne. Le malade a dormi. Pas de délire ni d'agitation. Ce matin, il y a un peu de refroidissement. A une heure un quart, il prend un bouillon. Subitement une lipothymie arrive; quelques minutes après,il meurt presque sans agonie.

Cette observation est intéressante par l'évolution clinique du néoplasme dont les premières manifestations avaient consisté en phénomènes de cystite. Cependant divers signes auraient pu nous permettre d'affirmer l'existence d'une tumeur. Ce sont les caractères des hématuries et la sensation très nette d'une vessie incomplètement revenue sur elle-même a})rès l'évacuation par la sonde et cependant restée souple et régulière. C'est aussi l'absence de pus pendant les premières périodes. Les résultats négatifs de l'exploration rectale et vésicale ne pouvaient infirmer la valeur de ces symptômes.

Mais elle est surtout précieuse à retenir comme pièce à conviction dans le procès engagé entre l'incision hypogastrique et la voie périnéale. Le malade n'avait pas une prostate très développée et cependant l'exploration de la vessie n'a pu être faite que dans de mauvaises conditions ; c'est presque par hasard et après des tentatives infructueuses qu'elle a permis la rencontre du néoplasme. Enfin, les suites opératoires ont été mauvaises et par le fait de Tarrêt incomplet de l'hémorrhagie et par le fait de l'infiltration d'urine. Très certainement l'incision hypogastrique eût mis à l'abri de ces accidents en même temps qu'elle eût offert de bien plus grandes facilités et pour l'exploration et pour l'ablation du néoplasme.

OBSERVATIONS