OBSERVATION VIII

Sommaire: Femme de 60 ans. — Début, en juin 1884, par des hématuries qui deviennent de plus en plus fréquentes. Plus tard elles donnent lieu à la formation de caillots dont l'expulsion est très douloureuse. Enfin, survient une incontinence complète. Tous les moyens d'exploration directe sont négatifs.

Dilatation forcée de l'urèthre. Exploration digitale. On trouve sur le côté droit et la paroi postérieure des végétations assez développées et de consistance ferme. Curage et grattage. L'hémorrhagie est presque nulle.

Résultat: Disparition des hématuries. Mort de récidive quatre

mois plus tard.

Madame M... est âgée de 60 ans. Elle n'a jamais eu aucune maladie des voies urinaires avant l'apparition des troubles actuels. Cependant la toux, le rire, les efforts de toutes sortes provoquaient habituellement l'émission involontaire des urines.

En juin 1 884, elle remarqua, pour la première fois, qu'elle perdait quelques gouttes de sang pur ou presque pur après la miction ; la totalité de l'urine était parfaitement transparente, et n'était à aucun degré teintée de sang. Elle ne contenait d'ailleurs ni pus, ni sucre, ni albumine. Il n'y avait ni fréquence, ni douleur de la miction.

Au bout de quelques jours, l'hématurie cessa; mais elle ne I devait pas tarder à reparaître sous forme de crises irrégu- ' lières séparées par des intervalles de calme. A mesure que la maladie progressait, ces crises devenaient de plus en plus longues et par conséquent la durée des périodes intercalaires diminuait de jour en jour. En même temps les hématuries s'accompagnaient de douleur à la fm de la miction, les besoins étaient fréquents et les urines s'étaient troublées.

Je fus appelé par M. le D'' Adhémar Robert, médecin de la malade, à la voir pour la première fois le 26 août. Par le toucher vaginal, je ne constatai rien d'anormal. Rien ne pouvait

1. Nous devons à l'obligeance de M. le docteur Adhémar Robert, les notes qui nous ont permis de rédiger celte observation.

TDMEURS DE LA VESSIE

donner 1 idée d'une tumeur de la vessie. La paroi ne paraissait pas même épaissie. Je provoquai seulement par la pression un peu de douleur immédiatement en arrière du col. L'introduction d'un explorateur à boule olivaire détermina une douleur assez vive à l'entrée de la vessie. Cette exploration fut suivie de l'issue de quelques gouttes de sang. Je pensai que nous avions affaire à une cystite à forme hémorrhagique et prescrivis des instillations au nitrate d'argent au 1 faites à l'entrée de la vessie préalablement évacuée. Ce traitement fut mal toléré et, après la troisième séance, la malade le refusa parce qu'il occasionnait de vives douleurs.

^ Alors, découragée, elle se mit à consulter divers médecins. L'un d'eux lui fit à pleine seringue des injections d'eau de goudron; un autre lui introduisit dans l'urèthre une fois un crayon de nitrate d'argent qu'il laissa fondre sur place et une autrefois une mèche enduite d'aloès. Ces deux dernières interventions provoquèrent des rétentions avec douleurs atroces dont le cathétérisme parvint seul à triompher.

Sous l'influence de ces médications ou par le fait de la marche progressive de la maladie, les accidents avaient notablement augmenté d'intensité. La malade s'adressa de nouveau à M. le D' Robert, le 25 novembre 1 884, et je fus bientôt moi-même appelé à la revoir.

A cette date, le sang était devenu si abondant qu'il se formait des caillots dont l'expulsion était excessivement douloureuse et qui, même, provoquaient de la rétention. En même temps la malade commençait à perdre involontairement ses urines. Elle était continuellement souillée. Cette incontinence persista dans la suite et ne s'interrompait momentanément que lorsqu'il se formait dans la vessie des caillots assez abondants pour obstruer l'urèthre.

Le toucher vaginal combiné avec la palpation abdominale ne me permit de constater rien d'anormal. La pression mettait seulement en éveil la douleur au voisinage du col que j'avais autrefois constatée. Le cathétérisme explorateur pratiqué avec unhthotriteur neme donna aucun renseignement.

OBSERVATIONS. 203

Mais cette manœuvre, qui cependant avait été conduite avec , une grande douceur, fut suivie d'une perte de sang avec for- . mation de caillots abondants et volumineux. Cette réappari- I tien ou plutôt cette recrudescence de l'hématurie me permit

d'établir le diagnostic : néoplasme, qui, jusque-là, était resté

incertain.

A partir de ce moment, les pertes de sang devmrent plus abondantes et s'accompagnaient toujours de l'expulsion de caillots qui n'étaient évacués qu'au prix de vives douleurs, plus ou moins semblables, disait la malade, à celles de l'accouchement. Souvent même ces caillots étaient cause de rétention et d'angoisses très pénibles. En un mot, la situation devint si lamentable que la malade en vint à réclamer vivement une opération.

Je me décidai à la pratiquer, le 27 janvier 1885, pendant le sommeil chloroformique.

La dilatation forcée de l'urèthre fut faite, comme d'habitude, par l'introduction successive de tous les mandrins de mon dilatateur. Elle permit l'exploration digitale de la vessie. Je constatai ainsi, sur le bas-fond de l'organe, une tumeur végétante assez peu saillante qui s'étendait sur tout le côté droit et un peu sur la face postérieure. A l'aide de curettes de diverses formes, j'enlevai, par petits fragments tout ce qui faisait rehef et je terminai par le grattage de la surface d'implantation qui otîraitdes dimensions très étendues. L'hémorrhagie qui accompagna ces manœuvres fut presque nulle. Après quelques lavages à l'acide borique, le liquide injecté dans la vessie ressortait parfaitement transparent.

Les suites de l'opération furent très simples, à part une nouvelle poussée de bronchite à laquelle la malade était fréquemment sujette. Les hématuries disparurent complètement, les urines redevinrent très claires, la malade éprouva, en un mot, une amélioration considérable. Cependant, vers la fm d'avril, elle eut encore deux hématuries sans cause appréciable, mais de très courte durée (une demi-journée). Ces hématuries ne furent plus cause de cette rétention doulou-

TUMEURS DE LA VESSIE

reuse par caillots qui avait constitué l'un des symptômes les plus pénibles de la maladie. Elles n'en étaient pas moins le signal d'une récidive qui s'accompagnait du retour d'un état un peu douloureux contre lequel il fallut encore employer la morphine. La malade succomba enfin sans autre incident, le 25 mai 1885, après être restée pendant une dizaine de jour.-; dans un état de somnolence voisin du coma.

Malgré le résultat final qui était prévu et ne pouvait être évité, on peut dire que cette malade a notablement bénéfici de l'opération, puisque les hématuries et les crises de rétention par caillots ont été définitivement supprimées. — Le traitement chirurgical a, par conséquent, donné ce qu'il promettait, c'est-à-dire : une action simplement palliative.

OBSERVATION IX

Sommaire : Femme de SO ans. — Début par des sjTnptômes de cyslile, il y a trois mois. Ces symptômes acquièrent en peu de temps une grande intensité. Absence d'hématuries caractéristiques. Tumeur de la vessie reconnue après exploration digitale, à travers l'urèthre dilaté.

A son entrée à l'hôpital, le toucher vaginal fait reconnaître un épaississement avec induration du côté gauche. La palpalion hypogaslrique ajoute peu de chose à ces données.

Mais le cathétérisme explorateur métallique permet de sentir à gauche une saillie dont le relief arrête la concavité de l'inslrumenl.

Cependant, le diagnostic oiïre quelques incertitudes.

Aussi l'intervention chirurgicale (28 juillet 1883) est-elle avant tout dirigée contre le symptôme douleur. Elle vise principalement la suppression temporaire des fonctions vésicales par la dilatation de l'urèthre.

Cette dilatation permet l'exploration digitale. On arrive sur une ulcération à bords durs et irréguliers, à base infiltrée. Raclage. Extirpation très incomplète.

lUsullat: Soulagement momentané tant que la vessie cesse de fonctionner comme réservoir. Retour des douleurs aussitôt après l'enlèvement des tubes.

La nommée M..., âgée de 50 ans, est entrée, le 20 juillet 1 885, salle Sainte-Cécile, n° 5.

OBSERVATIONS

Ses parents sont morts à un âge très avancé. Dans la recherche des antécédents personnels ou héréditaires on ne trouve aucune donnée positive se rapportant soit à la diathèse cancéreuse, soit aux affections des voies urinaires.

Les troubles vésicaux datent seulement du mois de mai dernier. Ils ont débuté par des phénomènes de cystite. La malade se plaignait tout d'abord d'une certaine gêne de la miction qui bientôt devint douloureuse. La douleur alla progressivement en augmentant. Elle survenait surtout à la fin de la miction. Les dernières gouttes d'urine étaient un peu teintées de sang. Les mictions étaient très fréquentes. Les symptômes s'aggravaient un peu sous l'influence des mouvements.

Trois semaines après le début des accidents, la malade rendit de petites concrétions phosphatiques, ce qui paraissait confirmer le diagnostic de cystite auquel on était conduit par l'étude des premiers symptômes.

Les troubles allèrent en augmentant jusqu'à ces derniers temps. Aussi, le médecin qui la traitait à Provins, après avoir mis en œuvre diverses médications internes, se décida-t-il, en présence de l'incessante aggravation des symptômes, à endormir la malade pour dilater l'urèthre et procéder à l'exploration digitale de la vessie. 11 reconnut ainsi la présence d'une

1 tumeur qui paraissait implantée par une large surface et partiellement incrustée de sels calcaires. Notre confrère

1 n'ayant eu d'autre but que l'exploration m'adressa la malade

< à l'hôpital Necker après avoir confirmé son diagnostic.

A son arrivée, elle offrait à peu près les mêmes symptômes, un peu atténués cependant depuis la dilatation du col

■ vésical.

A l'exploration directe, je constatai par le toucher vaginal que l'utérus était sain, le col libre; mais qu'on sentait à travers la paroi antéro-supérieure du vagin, au niveau du basfond vésical, à gauche de la ligne médiane, une induration assez étendue au niveau de laquelle la pression était douloureuse.

Le toucher vaginal uni à la palpation hypogastrique ne

206 TDMEURS DE LA VESSIE

permettait de constater qu'une augmentation de volume peu considérable.

Le cathétérisme explorateur métallique donnait la sensation d'une saillie dont on appréciait nettement le relief en cherchant à ramener à soi, vers le col, la concavité de l'instrument.

Les régions rénales explorées par la palpation profonde paraissaient absolument saines.

Les règles, qui sont toujours venues régulièrement depuis l'âge de 18 ans, ont encore eu lieu ces jours derniers, à leur époque habituelle.

Malgré tous les renseignements qui précèdent et dont plusieurs offraient une très grande valeur, il m'a semblé que le diagnostic restait entouré de difficultés. On pouvait encore hésiter entre un néoplasme et une cystite chronique avec épaississement de la paroi vésicale. Contrairement à ce que nous observons d'habitude pour les néoplasmes, les accidents ont, en effet, débuté par des symptômes de cystite. A part la précoce intensité des douleurs, rien dans l'évolution clinique n'était non plus de nature à faire pressentir l'existence d'une tumeur; les hématuries caractéristiques des néoplasmes, en particulier, faisaient complètement défaut. Je constatais, il est vrai, par le toucher vaginal, une induration localisée au côté gauche ; mais, à la rigueur, cette induration aurait pu être de nature inflammatoire et se rattacher à une forme spéciale de cystite. Le principal argument en faveur d'un ne'oplasme consistait donc dans les renseignements recueiUis par l'exploration digitale que le médecin de la malade avait pratiquée. Sans méconnaître l'importance ou l'exactitude de ces renseignements, nous étions en présence d'une marche si particulière qu'au moment d'intervenir par un acte chirurgical, je conservais quelques doutes sur la véritable nature de la maladie. L'ensemble des symptômes rationnels et leur évolution appartenaient à la cystite; l'extraordinaire intensité des douleurs, et l'épaississement localisé de la paroi vésicale, étaient plutôt en faveur du néoplasme.

OBSERVATIONS

Dans ces conditions, je devais surtout obéir aux indications créées par les symptômes. Elles avaient leur principale source dans l'état douloureux. Loin de céder sous l'influence des nombreux traitements employés, celui-ci allait tous les jours en augmentant et la malade voulait être soulagée à tout prix.

L'intervention chirurgicale était donc, avant tout, dirigée contre un symptôme. Par cela même elle était essentiellement entreprise dans un but palliatif et elle devait viser surtout la suppression temporaire des fonctions vésicales.

La dilatation de l'urèthre est un des moyens qui permettent d'obtenir ce résultat. C'est à elle que je pris le parti d'avoir recours.

L'opération eut lieu le 28 juillet 1885. fi Après avoir de nouveau dilaté le col par l'introduction ■successive de tous les mandrins de mon dilatateur, je fis i l'exploration digitale de la vessie. Je trouvai ainsi, occupant : toute la moitié gauche de la paroi inférieure une ulcération -à fond irrégulier, dur, à bords plus durs encore, surélevés par rapport aux parties voisines. En quelques points de l'ulcération, je sentis des incrustations calcaires. Le reste de la vessie était parfaitement souple. C'est ce que mon confrère avait parfaitement reconnu et très exactement signalé.

J'enlevai parle raclage la partie exubérante du néoplasme. J'Mais je ne pus en faire l'extirpation complète, car il était j infiltré.

Je fis ensuite d'abondants lavages à l'acide borique; :puis, je touchai les points malades à l'huile iodoformée et lenfin j'appliquai deux tubes dans le canal dilaté.

Les jours suivants, tant que les tubes fonctionnèrent régulièrement, la malade alla beaucoup mieux. Mais bientôt :ces tubes se déplacèrent par le fait soit des contractions vésicales, soit des mouvements de la malade qui était fort indocile. Déplacés, ils fonctionnaient très imparfaitement. Aussi furent-ils supprimés le quatrième jour.

Dès le lendemain, les symptômes très pénibles qui existaient, à l'entrée de la malade, reparaissaient avec toute leur

TUMEURS DE LA VESSIE

intensité. Vers le milieu du mois d'août, la malade quitte l'hôpital dans le même état.

Cette observation est intéressante par le début et la physionomie clinique toute particulière que la maladie avait présentés, ainsi que par les difficultés du diagnostic qui en étaient la conséquence. Enfin, au point de vue du traitement, elle montre que la dilatation du col, même poussée très loin (2^™ de diamètre), est souvent impuissante à supprimer pour un temps suffisant les fonctions de la vessie, il y a d'autant plus à tenir compte de l'insuffisance du résultat, que la malade était pour la seconde fois soumise à la dilatation forcée de l'urètre et du col. J'avais compté sur le drainage pour mieux assurer la suppression fonctionnelle de la vessie, mais il est souvent difficile de maintenir les tubes.

D'autres opérations faites dans des cas de cystite douloureuse, sans néoplasmes, m'ont amené à penser que la dilatation forcée était un moyen insuffisant ou infidèle pour assure; la suppression physiologique de la vessie.

OBSERVATION X

Sommaire : Homme de 63 ans. — Début par des hématuries caractéristiques, de plus en plus menaçantes qui amènent, au boni d'un an et demi, un état de véritable cachexie. L'évolution de la maladie est remarquable en ce sens qu'une violente poussée de cystite intercurrente a pu presque complètement guérir.

Exploration négative des régions rénales. Absence de dilataUon des veines du cordon.

Le toucher rectal combiné avec la palpalion hypogastrique, après évacuation de la vessie par la sonde, fait reconnaître une tumeur molle, assez volumineuse, non infiltrée, implantée sur le bas-fond.

Le cathôtérisme explorateur n'est pas pratiqué.

Taille hypogastrique le 15 juillet : Extirpation complète de la tumeur qui est implantée par une large base sur le bas-fond. Manœuvres facilitées par l'éclairage de la cavité vésicale.

Résultai : Suppression immédiate cl définitive des hématu-

OBSERVATIONS

ries. Convtalescence un peu lente en raison de l'étal antérieur d'anémie profonde. Sort guéri au bout d'un mois et demi.

Le nommé Jos. V..., âgé de 63 ans, est entré, le 7 juillet, au n° 26 de la salle Saint-Vincent pour des hématuries abondantes et incoercibles.

Il n'a pas d'antécédents héréditaires. Son père et sa mère sont morts à un âge assez avancé. Il a toujours été d'une bonne santé habituelle.

Bien qu'il ait eu trois blennorrhagies, la première à 24 ans, la seconde à 40 ans et la troisième à 57 ans, il n'a jamais éprouvé, jusqu'en janvier 1 884, aucun trouble du côté des voies urinaires.

En janvier 1 884, sans aucune cause appréciable, il fut pris d'une hématurie assez abondante qui se prolongea pendant huit jours et ne s'accompagna ni de douleur, ni de fréquence de la miction, ni d'aucun autre symptôme.

Pendant les mois suivants, les hématuries se reproduisirent à intervalles irréguHers, avec des intermittences de sept à huit jours. Elles conservèrent à peu près les mêmes caractères. Cependant, à partir du mois de février, les mictions devinrent fréquentes et douloureuses, non seulement pendant les crises hématuriques, mais encore dans leurs intervalles.

Peu à peu les douleurs s'aggravèrent, de sorte que, le 15 mai, le malade se décida à entrer dans mon service. Il offrait alors des symptômes de cystite assez accusés. 11 urinait toutes les vingt minutes environ en éprouvant de très vives douleurs; les urines étaient presque toujours sanguinolentes et contenaient souvent des caillots.

A son entrée, je portai le diagnostic : tumeur de la vessie Mais les caractères du néoplasme ne me parurent pas favorables pour une intervention radicale et nous n'étions pas sous la pression de symptômes particulièrement graves. C'est pourquoi je ne parlai pas d'opération. Le malade fut soumis au repos et à un traitement dont le lait, la hmonade sulfu-

OUYON. — Air. chir. de la vessie. \l

TUMEURS DE LA VESSIE

rique, une potion à l'extrait de quinquina, représentaient les prescriptions principales.

Il ne fut sondé qu'une seule fois et avec une sonde molle.

Après huit jours de traitement, les douleurs et la fréquence de la miction s'étaient calmées. L'hématurie seule persistait. Mais elle ne tarda point à disparaître et, après un séjour de six semaines, le 25 juin, le malade quittait l'hôpital n'urinant plus de sang et ne souffrant plus.

Toute la fin de l'année 1884 s'écoula ensuite sans hématurie nouvelle. Une seule fois les urines se sont légèrement teintées en rose. Le malade vint aussitôt à la consultation externe : l'exploration intravésicale ne fut pas jugée nécessaire. L'hémorrhagie s'arrêta sous l'influence du repos et de préparations de quinquina. — Pendant toute cette période, la fréquence et la douleur des mictions ne se sont pas reproduites. L'appétit et les forces étaient revenus et se maintenaient très satisfaisants.

En janvier 1885, les hématuries reparaissent sans aucune cause appréciable ; elles sont très abondantes, de longue durée et iie sont guère séparées que p^ar des intervalles de six à huit jours. Le malade signale de lui-même l'influence fâcheuse qu'exercent sur leur apparition et leur abondance la marche et la fatigue. A plusieurs reprises, il a ressenti de légères douleurs et un peu de fréquence de la miction; mais ces symptômes étaient fort peu accusés et ne tenaient pas, comme en 1884, à une poussée aiguë de cystite.

Depuis la fin du mois de juin, l'hématurie, toujours très abondante, est devenue continuelle. 11 se présente enfin à l'hôpital le 7 juillet, urinant du sang presque pur et des caillots qui ne sont que difficilement expulsés. Il est pâle, maigre et très affaibli. Il est admis et placé au n" 26 de la salle Saint-Vincent.

Pendant les jours qui suivirent son admission, il fut soumis à un examen très méliiodique ayant pour objet moins d'établir le diagnostic : néoplasme vésical, au sujet duquel In

OBSERVATIONS

marche des accidents ne permettait de conserver aucun doute, Z de compléter ce diagnostic en précisant les connextons de la tumeur et sa disposition topographique.

L'exploration des deux régions rénales était, en effet, absolument négative. Les veines du cordon étaient aussi dans leur état normal. Il n'y avait jamais eu m véritables coliques néphrétiques, ni douleurs rénales plus ou moins analogues, précédant ou accompagnant les hématuries. En un mot, le rein était absolument hors de cause. ,• • . j

L'exploration devait donc être exclusivement dirigée du

côté delà vessie.

Le canal était parfaitement libre et admettait, sans aucune difficulté, un explorateur à boule nM 8 et une sonde molle du

même calibre. ,

Après évacuation de la vessie par cette sonde, le toucher rectal, combiné avec la palpation hypogastrique, me fit reconnaître l'existence, au niveau du bas-fond vésical d une masse molle, volumineuse, assez difficile à distinguer de la prostate qui paraissait se prolonger indéfiniment. Le doigt ne pouvait

en atteindre la limite.

Il n'était cependant pas probable que le néoplasme fut développé aux dépens de la prostate. Les tumeurs de cette dande sont non seulement très rares, mais presque toujours extravésicales. Or, nous avions, dans le cas actuel, trop de signes témoignant du développement intravesical du néoplasme pour conserver aucun doute.

Les sensations recueillies par le doigt donnaient de bons renseignements sur la faible consistance de la tumeur. Cependant la résistance qu'elle offrait semblait assez prononcée pour qu'il fût à craindre que la paroi vésicale fut infiltrée Mais comme il n'y avait ni indurations ni bosselures, ce point du diagnostic restait incertain. '

La vessie évacuée par la sonde ne remontait pas beaucoup au-dessus du pubis, ce qui permettait de penser que le néoplasme n'était pas très volumineux. Il n'y avait, cependant, aucun doute sur son existence et malgré que le cathetensme

■ TUMEURS DE LA VE«SIR

n'eût pas été pratiqué, je pouvais entreprendre l'opération

en toute connaissance de cause.

Je ne crus pas devoir pratiquer le cathétérisme explorateur de a vessie, d abord parce que ses renseignements n'auraient pas ajoute grand chose aux notions que j'avais déjà recueillies, mais surtout parce qu'il était capable d'augmenter encore les hématuries ou de ramener la cystite, au grand détriment du malade.

Pendant les jours qui suivirent son entrée, l'hématune persista avec la même abondance, malgré le repos et le traitement Elle devenait donc très menaçante, d'autant plus que le malade était arrivé dans un état de pâleur, de faiblesse, d'amaigrissement, en un mot, de cachexie très prononcé.

Ce fut donc une véritable opération d'urgence que je lui proposai, en lui conseillant de se soumettre à la taille hvpogastrique. ■

Il accepta. L'opération fut pratiquée le 15 juillet.

L'ouverture de la vessie, exécutée suivant les règles habituelles, permit à l'œil et au doigt de reconnaître l'existence d une tumeur d'aspect papilloraaleux, grosse comme une noix et implantée sur la partie droite du trigone.

En employant à propos le soulèvement de la vessie par les fils suspenseurs, l'écartement des lèvres de la plaie, la dépression des points voisins de la tumeur et l'éclairage artificiel il me fut relativement facile de voir et d'extirper complètement le néoplasme et, enfin, de cautériser au thermocautère sa base d'implantation qui était assez large. Les manœuvres furent singulièrement facilitées par l'éclairage de la vessie qui permit de diriger avec précision les instruments par la vue.

C'était la première fois que je faisais usage de l'éclairage artificiel et de l'ensemble des moyens destinés à soulever, à éclairer et à déprimer les parois vésicales. C'était la seconde fois que je traitais l'implantation par l'application du fer rouge.

L'opération une fois terminée, on procéda aux lavages, à

OBSERVATIONS. 213

l'application des tubes et du pansement avec toutes les précautions que je me fais actuellement un devoir d'employer.

Les suites de l'opération furent excellentes. L'hématurie fut arrêtée d'emblée et dans l'après-midi même, le malade ne rendit plus que de l'urine claire.

Cependant la convalescence fut traversée par certains incidents exceptionnels.

Le second et le troisième jour, il y eut une légère élévation

Ide la température, qui atteignit le soir 38°. Depuis, elle est revenue et restée à la normale.

Le premier pansement a pu n'être fait que le 18, c'est-àdire le troisième jour après l'opération. Je le fis pour enlever les points de suture que j'avais appliqués à la partie supérieure de la plaie abdominale, afin d'en rétrécir les dimensions et de soutenir en même temps le cul de sac péritonéal. Mais le pansement n'était aucunement souillé par l'urine et aurait pu facilement rester en place encore plusieurs jours.

Le 24, les tubes hypogastriques furent enlevés et remplacés par la sonde à demeure qui fut elle-même retirée

Ile 10 août.

^ Dès le 3 août, la plaie vésicale était fermée et toute l'urine s'écoulait par la sonde uréthrale.

Pas une goutte de sang ne reparut dans les urines depuis i'opéi-ation; mais la convalescence fut longue. La cachexie extrême du malade, un délire qui survint à plusieurs reprises, et qu'on ne put jamais rapporter qu'à de l'anémie cérébrale, le mamtinrent longtemps dans un état général médiocre. Vers le milieu du mois d'août, cependant, il avait repris de la mine, un peu de forces et commençait à se lever. A la fin d'août, il était réellement guéri.

Le malade est revenu nous voir le 1 9 décembre. Sa santé se maintenait diins l'état le plus satisfaisant. 11 avait alors un excellent appétit. Ses forces et sa bonne mine étaient complètement revenues. Cet heureux résultat paraissait d'autant plus remarquable à tous ceux qui l'avaient vu six mois auparavant, que le contraste était plus accusé entre son état actuel

214 TUMEURS DE LA VESSIE

et l'état profondément cachectique dans lequel il se trouvait avant l'opération.

OBSERVATION XI

Sommaire : Homme de 38 ans.- Début par des hématuries qui, depuis onze ans, restent l'unique symptôme. D'abord, elles sont espacées de plusieurs années, puis elles vont en se rapprocbanl, deviennent de plus en plus longues et abondantes. Une dernière crise, survenue en juillet 1885, remplit la vessie de caillots dont l'évacuation est très laborieuse.

Le toucher rectal est absolument négatif. . L'exploration métallique de la vessie fait reconnaître un épaisissement notable du col à gauche.

Bien que l'hématurie ait cessé, le malade réclame une intervention chirurgicale précoce.

Taille hypogastrique le 5 août 1883. On sent et on aperçoit, grâce à l'éclairage artificiel, le néoplasme qui est situé à gauche et près du col. Il est constitué par un grand nombre de petites végétations que l'on excise et dont on touche l'implantation avec le thermocâutèrG

Résultat : Suites très simples. Guérison rapide. Le malade sort complètement rétabli à la fin de septembre.

H. G., âgé de 88 ans, ne présente d'antécédents urinaires ni héréditaires d'aucune sorte et jouit habituellement d'une

excellente santé.

Il a eu, en 1874, une première hématurie de courte durée (trois ou quatre jours). Puis, après un intervalle de repos complet, qui dure trois ans, les hématuries reparaissent, toujours sans cause, sans douleur, sans aucun symptôme de cystite. Elles se reproduisent ainsi à intervalles assez éloignes qui vont pourtant en se raccourcissant peu à peu jusqu'à ce jour. En même temps, elles se prolongent de plus eu plus. Depuis dix mois, elles se sont répétées cinq ou six fois, et avec assez d'abondance pour déterminer un affaiblissement

très prononcé. , ,

En juillet 1885, il se présente à l'hôpital dans un état grave. Depuis deux jours, l'hématurie est abondante et con-

OBSERVATIONS

tinuelle. Elle donne lieu à des caillots volumineux. Hier soir, il a été pris de rétention : on l'a sondé en ville et on a extrait près d'un litre d'urine sanguinolente mêlée de caillots. C'est à peine s'il a été soulagé. Ce matin, il souffre beaucoup de besoins d'uriner incessants qu'il ne peut satisfaire. 11 parvient seulement, en se livrant à de grands efforts, à rendre quelques gouttes de sang presque pur ; ses vêtements et ses jambes en sont souillés ; la vessie est distendue et remonte à l'ombilic, elle est évidemment remplie de sang et de caillots. 11 est pâle et faible. A l'aide de la grosse sonde évacuatrice de la litholritie, en ayant recours à l'aspiration et aux injections à la seringue, j'arrive à évacuer très difficilement une grande quantité de caillots. Le soulagement est immédiat et l'hémorrhagie ne se reproduit pas les jours suivants. L'urine entraîne d'abord, pendant deux jours, de petits caillots, puis redevient absolument claire; le malade se rétablit rapidement.

Je le soumets alors à une exploration directe très minutieuse.

Par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique , je ne recueille que des renseignements tout à fait négatifs, bien que le doigt rectal et la main hypogastrique arrivent presque à se toucher à" travers les tissus qui les séparent.

Mais, par le cathétérisme explorateur de la vessie, je puis acquérir des informations plus nettes et d'autant plus importantes qu'elles sont positives. En inclinant successivement le bec de la sonde exploratrice à droite et à gauche et en le ramenant à moi jusqu'à ce que l'extrémité recourbée soit arrêtée par la rencontre du col, je constate une différence d'affleurement d'environ trois centimètres. L'instrument accroche donc quelque chose qui est situé à gauche et forme saillie près du col; à deux ou trois reprises, j'ai répété la même exploration, et chaque fois j'ai obtenu le même résultat. Cette région est plus consistante que celle du côté opposé -, elle est épaissie, sans être indurée.

" TUAIEURS DE LA VESSIE

D'un autre côté, l'examen méthodique des régions rénales était abso ument négatif, et il n'existait pas trace de varicocele m a droite ni à gauche.

La réunion de tous ces renseignements divers ne permettait de conserver aucun doute à l'égard du diagnostic.

Les caractères des hématuries indiquaient très nettement 1 existence d une affection néoplasique des voies urinaires et plutôt de la vessie que des reins.

L'exploration absolument négative des régions rénales ou scrotales mettait le rein tout à fait hors de cause, et cela d'autant plus que, depuis onze ans, un néoplasme rénal aurait acquis des proportions telles qu'il se révélerait de lui-même.

L'évolution, très lente, de la maladie permettait d'espérer que le néoplasme était de nature bénigne.

Le cathétérisme explorateur de la vessie apprenait que c'était bien cet organe qui était le siège de la lésion. Il renseignait sur l'implantation de la tumeur près du col et du côté gauche, et sur sa consistance molle.

Enfin, le toucher rectal, par ses négations absolues, même lorsqu'il était combiné avec la palpation hypogastrique, démontrait que le néoplasme n'était pas infiltré. Cet état de choses, en raison de la durée déjà longue de la maladie, était encore en faveur de la nature bénigne de la tumeur.

Malgré cela et bien que le malade se trouve actuellement, après la violente crise qu'il vient de traverser, dans un état relativement satisfaisant, bien que les urines soient redevenues parfaitement claires, comme il est prévenu du retour probable de l'hémorrhagie et que la dernière a été fort grave et menaçante, il n'hésite pas à réclamer une intervention chirurgicale précoce.

La taille est donc faite le 5 août 1885. Elle est précédée, sous le chloroforrhe, d'une exploration intravésicale qui confirme la précédente et fait de nouveau sentir un épaississement notable de la lèvre-gauche du col.

Après l'ouverture de la vessie, pratiquée suivant les règles ordinaires, le doigt introduit dans sa cavité rencontre une

saillie volumineuse qui n'est autre chose que la paroi postérieure refoulée par le ballon rectal. Pour faciliter les manœuvres, je suis obligé d'enlever ce ballon dont la présence, aussitôt après l'incision de la vessie, devient inutile et pourrait même induire en erreur.

L'exploration digitale permet alors de sentir le néoplasme

1 près du col et pour ainsi dire derrière le [pubis. Après quelques difficultés dont je ne tarde pas à venir à bout, je parviens à éclairer très utilement, avec la lampe à incandescence de M. Aubry, la région malade située derrière la symphyse pubienne et à rendre faciles les manœvres d'extirpation qui peuvent être dirigées par la vue. Je constate ainsi que le néoplasme est composé de plusieurs petites végétations papillaires, peu volumineuses, situées très près du col et difficiles à mettre à découvert ainsi qu'à détruire par les procédés ordinaires. A peine pédiculées, presque sessiles, ces végétations sont enlevées avec la pince-curette. Je parviens cependant à cautériser très complètement leur point d'implantation avec le thermocautère.

Les suites opératoires sont très simples; il n'y a qu'une légère réaction fébrile : jusqu'au 14, la température oscille entre 38,8 et 37,4, puis reste ensuite à la normale. Les fils

•suspenseurs de la vessie destinés à la maintenir au contact de la paroi abdominale et à prévenir toute chance d'infiltration sont coupés le deuxième jour. Les fils d'argent de la suture profonde sont enlevés le cinquième. Les tubes un peu étroits, qui ont mal fonctionné, sont retirés le 18 août. Alors l'écoulement se partage entre la plaie hypogastrique et la

' sonde à demeure, les urines sont claires et l'état général

J excellent. Dès le lendemain, la plaie hypogastrique est fermée.

Le malade ne quitte cependant l'hôpital que le 27 septembre. Sa santé générale, sérieusement atteinte après la

[dernière hématurie, s'est complètement relevée. 11 urine normalement et ses urines ne contiennent plus qu'un nuage insignifiant.

Cette opération où j'employais pour la seconde fois l'éclai-

TUMEURS DE LA VESSIE

rage artificiel est bien de nature à démontrer ses avantages. Le petit volume du néoplasme, sa juxtaposition au col, la hauteur très prononcée de la symphyse le rendaient difficilement accessible. La curette n'agissait que très imparfaitement et ce n'est que par l'incision et la cautérisation guidées par la vue, que j'ai pu obtenir la destruction complète.

Quoique la tumeur fût petite, il est à peine nécessaire de remarquer que l'attaque par le périnée eût été forcément incomplète. La taille hypogastrique, en permettant d'agir d'une façon radicale, a rendu légitime une intervention véritablement précoce eu égard, non à la durée de la maladie, mais au peu de développement du néoplasme.

OBSERVATION XII

Sommaire: Homme de 59 ans. — Depuis dix anshématurio> spontanées, prolongées, rel^elles, de plus en plus longues et fréquentes, entin, depuis un an, continuelles. Adeux ou trois reprises, rétention d'urine par caillots. Aucun autre symptôme rationnel. Anémie très marquée par suite des hématuries, mais cependant absence d'œdème et de débilitation excessive.

L'exploration de la vessie par le toucher rectal et la palpatioii hypogastrique, après évacuation complète, ne révèle pas d'augmentation bien appréciable de volume de l'organe. On sent seulement à travers la paroi indemne un épaississement sans bosselures du côté gauche.

Le cathétérisme explorateur donne une sensation double d'épaississement à gauche et au fond.

La taille hypogastrique permet au doigt et surtout à l'œil de constater avec la plus grande netteté la présence d'une tumeur uniqii de la forme et du volume d'une petite mandarine implantée du côi^ gauche par un pédicule court et large comme le petit doigt. Ri< i au fond. Section du pédicule avec l'anse du galvanocaulère. Se. lion du moignon du pédicule avec les ciseaux : Hémorrhagie ariériclle ; Ligature. Pansement antiseptique.

lUsuliat: Cessation immédiate et complète des hématuries, rélnblissement graduel des forces, cicatrisation lente.

M. K..., âgé de 59 ans, est venu de Russie (Odessa) pour me consulter "au sujet d'hématuries dont il était affecté depuis

OBSERVATIONS. 219

plus de dix ans et pour lesquelles il avait suivi les traitements les plus divers sans obtenir aucun résultat durable. Il se décida à venir en France après avoir pris connaissance de la communication de l'Observation VI que j'avais faite le 8 septembre 1885 à l'Académie de médecine.

Jusqu'à l'âge d'environ 50 ans, le malade avait jom d une assez bonne santé et n'avait guère eu à se plaindre que d'accidents de bronchite auxquels il était sujet depuis de longues

années.

En 1875, pour la première fois, il s'aperçut pendant quelques jours que ses urines contenaient un peu de sang. Cette hématurie était survenue sans cause et ne s'accompagnait d'aucune douleur de la miction. Mais le malade souffrait alors d'hémorrhoïdes qui rendaient difficile la position assise.

Il resta ensuite sans hématurie nouvelle pendant deux ans. En 1 877, le sang reparut dans les urines et persista pendant les mois de mai et de juin, malgré l'emploi de traitements variés, en particulier de pilules de térébenthine, d'acide galhque, de perchlorure de fer. Puis, après une accalmie de cinq mois, l'hématurie reparut encore, mais ne dura guère qu'une quinzaine de jours.

En 1 878, il fut repris de nouveau pendant les mois de mars et de juin. En juillet, ayant été envoyé par son gouvernenient à l'Exposition universelle de Paris, il alla consulter un médecin des hôpitaux des plus distingués. Il n'y avait alors aucune douleur de la miction. Cependant l'urine abandonnait un dépôt assez abondant. Aussi mon confrère ne fit-il aucune difficulté pour admettre qu'il s'agissait d'un catarrhe vésical. Il conseilla un traitement dont le tanin et l'eau de goudron, le phosphate de chaux et l'eau de Vittel, à prendre par périodes alternatives de quinze jours représentaient la base. Contre les hématuries, il prescrivit simplement 1 0 gouttes de perchlorure de fer à prendre dans un peu d'eau deux ou trois fois par jour. Mais ce médicament, dont le malade a bien des fois fait usage, n'a jamais eu qu'une action très douteuse sur les hématuries.

TDMEURS DE LA VESSIE

Les années suivantes, elles se sont reproduites en serapnro chant de plus en plus. En 1 882, elles ont acquis une telle intensité qu^elles ont donné lieu à la formation de caillots dans la vessie, et à des accidents de rétention pour lesquels on dut pratiquer le cathétérisrne. A cette époque, le malade qui habite Odessa, avait fait le voyage de Saint-Pétersbourg 'pour aller consulter le docteur Ebermann, spécialiste pour les maladies des voies urinaires. Celui-ci fit le cathétérisrne, mais ne procéda point à une exploration régulière. Entre autres près-

de seigle qui parut avoir quelque influence sur les hématuries, mais ne put en prévenir le retour qui se fit à intervalles de plus en plus rapprochés

En décembre 1884 et janvier 1885, l'hématurie fut très abondante et dura près d'un mois. Elle se compliqua de nouveau de rétention d'urine par formation de caillots abondants et le malade dut, à plusieurs reprises, faire usage d'une sonde molle en caoutchouc vulcanisé. Après cette crise, les urines prirent une odeur ammoniacale qu'elles conservèrent assez longtemps, sans toutefois que les mictions fussent devenues douloureuses. En même temps, elles gardèrent une légère teinte sanguinolente qui ne disparut jamais complètement. Enfin, depuis le mois de septembre, l'hématurie est revenue avec abondance et donne lieu à la formation de caillots qui, heureusement, sont expulsés sans douleur et sans efforts. Cet état s'est prolongé jusqu'à ce jour. 11 n'y a jamais eu, à aucun moment de la maladie, rejet de parcelles solides ayant l'apparence de débris de tumeur.

Au moment où le malade s'est présente à mon observation, il n'avait ni fréquence ni douleur de la miction. Il pouvait retenir ses urines pendant sept ou huit heures et n'était pas, en général, obligé de se lever pendant la nuit pour satisfaire ses besoins. Lorsque les envies d'uriner se produisaient, elles n'étaient pas impérieuses.

Quant à l'état général, il avait subi du fait des hématuries, qui depuis tant d'années se renouvelaient avec une fréquence croissante, un retentissement assez marqué. Le malade était

OBSERVATIONS. 221

iiiiaigri et d'une grande pâleur. Les muqueuses, les gencives, es conjonctives, étaient décolorées. Cependant, il n'était pas rès affaibli et avait conservé un peu d'appétit.

Pour procéder à l'examen direct, je commençai par vider a vessie à l'aide d'une sonde en gomme. Celle-ci ne me permit le recueillir aucune sensation particulière et ne provoqua de aignement ni au commencement ni à la fin de l'évacuation.

Le toucher rectal pratiqué après cette évacuation de la essie et combiné avec la palpation hypogastrique ne permit le constater aucune augmentation notable de volume de la essie. Elle paraissait être bien complètement évacuée. Mais 2 doigt rectal percevait vaguement, à travers la paroi restée idemne, un peu d'épaississement sans bosselures, du côté anche.

Enfin, le cathétérisme explorateur de la vessie donnait iissi à gauche et au fond une double sensation d'épaississelent, mais ne permettait aucunement de faire avec précision

diagnostic topographique. Il n'indiquait ni la présence d'une imeur saillante ni, à plus forte raison, son mode d'implantaon par une base étroite ou large.

Pendant la journée qui suivit l'exploration, l'hématurie ne it pas plus abondante que les jours précédents.

L'exploration méthodique des régions rénales ne permettait ' constater à leur niveau rien d'anormal en rapport avec existence d'un néoplasme. Il n'y avait ni dilatation des veines iperficielles de l'abdomen ni apparence de varicocèle de date KÙenne ou récente.

L'ensemble des renseignements qui précèdent nous per- ' ttait de porter le diagnostic avec assez de précision pour 1 déduire les indications chirurgicales.

Les caractères des hématuries, leur apparition sans cause, i"' durée toujours longue, leur résistance aux médications^ existence indépendante de tout autre symptôme, l'intéiié des régions rénales, indiquaient nettement la présence 'n néoplasme dans la vessie.

'^a longue durée des accidents donnait à penser qu'il s'agis-

222 TUMEURS DE LA VESSIE

sait d'une tumeur bénigne, probablenrient d'un papillome.

Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique et l'évacuation de la vessie, nous apprenait que la tumeur n'était pas volumineuse et que la paroi vésico-rectale n'était pas infiltrée. Par conséquent, l'extirpation complète n'était

pas impossible.

Enfin, le cathétérisme ne nous fournissait que des renseignements assez vagues. Ils concordaient cependant avec ceux du toucher rectal en nous apprenant qu'il y avait un épaississement siégeant du côté gauche. Ils donnaient en outre la sensation d'un second épaississement au fond de l'organe. Mais ils n'ajoutaient pas grand' chose au diagnostic topographique.

Du reste, il n'y avait aucune contre-indication tirée de l'état général. Au contraire, tout l'ensemble des données acquises m'invitait à intervenir par un acte chirurgical qui pouvait seul nous faire espérer la cessation d'hématuries menaçant gravement la santé et la vie.

C'était dans ce but que le malade s'était adressé à moi. Il réclamait une opération qu'il attendait avec impatience. Je n'avais aucune raison de la lui refuser.

Elle fut pratiquée le mercredi 11 novembre 1885. Le cathétérisme, avec une sonde molle, donna issue à une urine sanguinolente, mélangée de caillots. Les injections de solution boriquée que je fis ensuite dans la vessie, pour la rendre aseptique, ressortirent parfaitement claires et non teintées de sang, même lorsque je faisais de fortes pressions sur l'hypogastre pour expulser les dernières gouttes.

Pendant ce temps le malade, placé sur le coussin à lilho-

tritie, est chloroformé.

Je substitue à la sonde molle une sonde d'argent à robmet et l'applique sur la verge une ligature élastique. Je fais injecter dans le ballon rectal environ MO grammes d'eau ordinaire et dans la vessie 480 grammes de solution d'acide borique.

A ce moment, la vessie fait à l'hypogastre une saillie trèi appréciable au doigt et même à l'œil.

OBSERVATIONS. 2id

La région hypogastrique avait été rasée et lavée à la solution forte d'acide phénique.

L'incision des couches prévésicales et celle de la vessie elle-même sont faites comme d'habitude. On enlève, aussitôt après, la sonde métallique et le ballon rectal. Le doigt introduit alors dans la vessie constate la présence d'une tumeur du volume d'une petite mandarine implantée par un pédicule du volume du petit doigt, sur le côté gauche. Tout le reste de la paroi vésicale était parfaitement normal, bien que le cathétérisme eût donné la sensation d'un épaississement à gauche et d'un autre au fond de l'organe. Ce dernier était dû, suivant toute apparence, aux contractions partielles que j'ai si souvent observées au cours de la lithotritie.

Deux fils suspenseurs sont placés dans chacune des lèvres de la plaie vésicale, qui sont très convenablement écartées à l'aide de divers instruments, en particulier de l'écarteur de M. Bazy. On arrive ainsi, sans aucun éclairage artificiel et par un jour brumeux, à voir très distinctement dans la cavité de la vessie. Cependant, on voit beaucoup mieux encore lorsqu'on y dirige la lumière d'une lampe à incandescence munie d'un réflecteur. On peut alors examiner très facilement tous les recoins de la vessie qui est remarquablement profonde; mais on y parvient surtout lorsqu'on ajoute à l'écartement précédent la dépression successive des points les plus profonds au niveau desquels la paroi vésicale se plisse. On s'assure de la sorte qu'il n'existe dans tout le reste de la surface interne du réservoir aucune autre sailHe suspecte, ce que déjà l'exploration digitale avait appris. Mais surtout on peut admirablement constater le contraste que présente la coloration rose pâle de la muqueuse saine, qui n'est à aucun point ni en* flammée ni môme congestionnée, avec l'aspect de la tumeur qui est beaucoup plus rouge. C'était cette dernière qui avait été très certainement la source exclusive de l'exhalation sanguine. La surface de cette tumeur est d'aifleurs très régulière et nullement ulcérée. Son pédicule est très court, et offre à peine la largeur du petit doigt. Il est

TDMEURS DE LA VESSIE

facile de le saisir et de le sectionner dans l'anse du galvanocautère.

Pour détruire complètement la base d'implantation de ce pédicule, je voulus en sectionner le moignon saillant avec des ciseaux. Cette manœuvre fut suivie d'une hémorrhagie en jet résultant de l'ouverture d'une artère assez notable du pédicule qui était plus vascularisé que de coutume. Je me rendis maître de cette hémorrhagie en appliquant sur le vaisseau divisé une longue pince hémostatique à mors courbes et plats. J'appliquai cette pince de façon à faire saillir en avant de ses mors tout ce qui pouvait rester de pédicule, et je détruisis avec le galvanocautère ce qui faisait relief. Un fil de soie placé en arrière de la pince assura l'hémostase définitive. Toutes ces manœuvres furent aussi faciles que dans une région quelconque. 11 n'est pas douteux qu'un accident semblable eût créé de très sérieux dangers si l'opération avait été faite à travers la boutonnière périnéale, car l'hémorrhagie était artérielle et sa source n'aurait pu être découverte. Les deux chefs de la hgature au heu d'être coupés près du nœud, comme cela se pratique d'habitude au cours des opérations' furent conduits par la plaie et fixés au dehors, afin de ne pas risquer, après la chute de la petite eschare, d'être abandonnés dans la vessie et d'y constituer le noyau d'un calcul.

Les deux gros tubes en caoutchouc furent appliqués et fixés par un fil d'argent à la paroi abdominale. Puis, la plaie fut rétrécie dans son extrémité supérieure par quatre points de suture. En raison des grandes dimensions de la vessie, je ne jugeai pas utile de la suspendre pendant quelques jours, comme je le fais à l'aide des fils passés dans ses lèvres pendant l'opération lorsqu'elle est petite et rétractée. Alors il se produit une sorte d'étage entre elle et la paroi abdominale et cette disposition pourrait faciliter l'infiltration. La suspension, en appliquant la vessie contre la paroi, fait disparaître cet étage et prévient la complication dont je parle. Mais dans le cas actuel, je le répète, la vessie étant exceptionnellement grande, je ne crus pas devoir employer cette précaution.

OBSERVATIONS. 223

L'opération était terminée. Le pansement fut appliqué suivant ma mélliode ordinaire. lodoforme, gaze iodoformée pour la plaie en entonnoir dans laquelle plongent les tubes. Pardessus : bandes de gaze phéniquée et pansement phéniqué ordinaire, le tout maintenu par des bandes circulaires exerçant une compression douce et régulière.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Il n'y eut aucune complication opératoire et, le jour même, les urines recouvrèrent une limpidité parfaite qu'elles ont depuis conservée. Le malade mange bien et reprend ses forces. Les tubes sont enlevés le septième jour. La cicatrisation se fait ensuite régulièrement mais avec quelque lenteur et le malade regagne son pays dans les premiers jours de janvier.

Cette observation, très intéressante à divers titres, se distingue des précédentes par certaines manœuvres opératoires nouvelles et surtout par la saisie de la base d'implantation que j'ai en quelque sorte énucléée avec des pinces à pression pour la cautériser. La pédiculisalion de la tumeur ou de son point d'implantation à l'aide de pinces à pression, et la cautérisation absolue in situ me paraît offrir des garanties particulières. Je suis disposé à l'utiliser toutes les fois que le peu d'étendue de la surface d'implantation le permet. En tout cas, la cautérisation énergique et soigneuse de la région où la tumeur s'implante est assurément un temps des plus importants. Il est facilement et complètement exécuté grâce à l'éclairage, au soulèvement, au déplissemenl et au refoulement des parois de la vessie; et je ne saurais trop insister sur l'indispensable utilité de semblables manœuvres. C'est grâce à elles que les chirurgiens pourront arriver, à la cure radicale sur la possibilité de laquelle je ne puis encore me prononcer.