OBSERVATION XIII

Sommaire : Homme de 44 ans. — Début par des hématuries spontanées, d'abord de courte durée, séparées par de longs intervalles, puis de plus en plus fréquentes. Depuis quatre mois jîlu-

GUYON. — All'. cliir. de la vessie. io

TDMEURS DE LA VESSIE

sieurs ci ises très longues (plusieurs semaines) et très abondantes. Il en résulte une anémie et un aiïaiblissement très mai-qués.

Jamais de coliques néphrétiques, ni d'expulsion de graviers. Mais, depuis six ans, douleurs rénales du côté gauche ne paraissant d'ailleurs offrir aucun rapport avec les hématuries.

Hémoptysies répétées dans sa jeunesse. Aujourd'hui, les poumons paraissent tout à fait dans leur état normal.

Discussion du diagnostic : Les caractères des hématuries indiquent un néoplasme des voies urinaires sans en préciser le siège, ni la nature. Les douleurs rénales n'ont pas, dans le cas actuel, de signification particulière à cet égard.

Exploration directe des reins et des veines du cordon absolument négative.

Exploration de la vessie. Après évacuation par une sonde molle, le toucher rectal et la palpalion hypogastrique permettent de sentir un épaississement de la paroi latérale droite de la vessie, sans bosselures. Le cathélérisme explorateur métallique donne aussi la sensation vague ,d'un épaississement du côté droit.

Discussion du diagnostic avec la lithiase ou la tuberculose urinaires.

Choix de l'incision hypogastrique. Elle est pratiquée le 25 novembre 1885. On trouve un néoplasme en forme de champignon implanté sur la paroi latérale droite. L'extirpation en est facilitée par l'éclairage et l'inspection de la cavité vésicale. Caulérisatiou répétée au thermocautère du point d'implantation.

Résultai : Suspension immédiate et définitive des hématuries. Rétablissement complet et rapide du malade.

C..., instituteur, âgé de 44 ans, est entré dans mon service à l'hôpital Necker, le 23 novembre 1885, pour des hématuries qui se reproduisaient avec une fréquence et une abondance croissantes. La première a eu lieu, il y a quatre ans, après une excursion botanique dans les Pyrénées. Elle a été très légère ; c'est à peine si le malade a rendu, en finissant d'uriner, quelques gouttes de sang. Deux mois après, à la suite d'une fatigue, l'urine a encore été colorée; cette fois, pendant toute une journée. Ensuite, le malade a continué de rendre quelques caillots de temps en temps. Il y a environ dix-huit mois, il fut encore pris, le malin au réveil, d'une nouvelle héûiaturie qui se prolongea toute la journée.

OBSERVATIONS. 227

Depuis, le môme accident a reparu sans être plus inquiétant, ni par son intensité, ni par sa durée; mais les crises se sont succédé à intervalles de plus en plus rapprochés. Il y a cinq mois, le malade a rendu en urinant une petite parcelle d'apparence charnue qu il a conservée et qu'il nous présente. Cette parcelle, soumise à l'examen microscopique par M. de Gennes, a été reconnue pour de la fibrine mélangée de nombreux leucocytes. Jusqu'à cette époque, les hématuries avaient toujours été plus ou moins insignifiantes. Mais il y a quatre mois, il s'en est produit une qui n'a pas duré moins de trois semaines et a été très abondante. Elle a donné lieu, à la formation, dans la vessie, de nombreux caillots dont l'expulsion s'accompagnait de très grandes difficultés.

Le malade s'est alors présenté (août) à l'hôpital Necker, où il a été examiné par M. Campenon, qui me suppléait pendant les vacances. Le cathétérisme explorateur, en même temps qu'il révélait l'absence de toute concrétion calculeuse, donnait, sur le côté droit de la vessie, la sensation d'un épaississement d'une mollesse particulière.

A la suite de cette exploration, le sang n'a pas reparu. A la fin du mois de septembre, il est survenu une nouvelle hématurie qui a duré quinze jours. Toute l'urine était teintée de sang, et il se formait en outre des caillots dont l'expulsion était difficile et douloureuse. Au bout de ces quinze jours, l'urine s'est éclaircie pendant vingt-quatre heures pour redevenir encore sanguinolente pendant huit jours. Depuis, fhématurie n'a plus reparu.

En dehors de ce symptôme, le malade a éprouvé, depuis environ six ans, des douleurs dans la région lombaire, surtout du côté gauche. Ces douleurs se montraient particulièrement le matin au réveil. Elles étaient peu intenses et ne revenaient pas tous les jours. Les mêmes douleurs ont été quelquefois ressenties à droite et le matin de l'opération le malade les signalait encore, de ce côté, à notre attention. Elles n'ont, du reste, jamais eu l'acuité des véritables coliques néphrétiques. Elles n'ont pas été non plus accompagnées de l'expulsion de graviers.

TUMEURS DE LA VESSIE

D'autre part, le malade a eu, à l'âge de 26 ans, une hémoptysie qui a duré deux mois entiers et survenait à intervalles irréguliers. A chaque fois, il rendait un demi-verre de sang.

On ne trouve dans l'histoire de ses antécédents personnels ou héréditaires aucune autre particularité qui mérite d'être notée.

A son entrée dans mon service, le malade est pâle et très affaibli. 11 ne tousse aucunement et on ne trouve absolument rien d'anormal à l'auscultation des poumons et du cœur. L'appétit est bon, les digestions faciles. Il urine six à sept fois le jour et trois fois la nuit. Il éprouve une très légère douleur en finissant d'uriner. Mais, en dehors des hématuries, les urines sont parfaitement claires. Ni le repos, ni le mouvement, ni la marche, ni la voiture n'ont d'influence sur la douleur et la fréquence des mictions.

Au moment de procéder à l'examen direct de ce malade, pour compléter un diagnostic à peine ébauché par l'étude des symptômes rationnels, nous nous trouvions en présence d'une série d'inconnues qu'il s'agissait de déterminer.

Le caractère particulier des hématuries qu'il présentait, hématuries spontanées, de longue durée, abondantes, à répétition fréquente et croissante, nous permettait, il est vrai, de dire qu'il s'agissait d'un néoplasme des voies urinaires. Mais il restait à savoir quels étaient le siège et la nature exacte de la lésion.

Le siège n'était pas nettement indiqué par les manifestations fonctionnelles. Il pouvait aussi bien être rénal que vésical.

Sans doute les hématuries vésicales ont ordinairement pour caractère d'être abondantes, durables et de plus en plus fréquentes, tandis que les hématuries rénales sont le plus habituellement de courte durée et séparées par de très longs entr'actes. Mais il faut bien savoir qu'on peut aussi rencontrer des néoplasmes rénaux qui s'accompagnent d'hématuries énormes et capables de remplir en peu de temps la vessie

OBSERVATIONS

de caillots ; il existe aussi des néoplasmes rénaux qui, pendant longtemps, se traduisent par de petites hématuries à suspension et à répétition très fréquentes, pouvant se produire plusieurs fois dans une même journée. Nous ne pouvions donc trancher la question de siège en tenant seulement compte du symptôme hématurie, puisque, dans le cas actuel, il n'offrait pas de caractères assez typiques. Nous étions cependant obligés de penser au rein, d'autant plus que le malade nous signalait très nettement les douleurs rénales dont j'ai parlé tout à l'heure. On peut, il est vrai, se demander s'il faut tenir grand compte de ces douleurs lombaires pour le diagnostic. Je réponds sans aucune hésitation qu'il le faut, que cela est indispensable, surtout si elles sont unilatérales. Elles peuvent même acquérir une importance toute particulière lorsqu'elles simulent de petites coliques néphrétiques, qu'elles précèdent l'expulsion de caillots allongés filiformes au début d'une nouvelle hématurie et que la même succession de phénomènes se reproduit fréquemment. Mais, je dois dire que les douleurs accusées par notre malade n'ont jamais eu, à aucun degré, les caractères de la colique néphrétique.

C'était donc seulement par l'exploration directe que la question du siège- pouvait être résolue.

Cette exploration, à l'égard du rein, devait porter non seulement sur les régions rénales, mais aussi sur les régions scrotales. En effet, j'ai depuis longtemps montré l'importance que peut acquérir, pour le diagnostic différentiel, l'apparition récente d'un varicocèle, apparition coïncidant avec d'autres symptômes des voies urinaires. Le varicocèle est alors symptomatique. Il a pour cause la compression qu'exerce sur l'origine des veines émulgentes le rein augmenté de volume et m'a souvent mis sur la trace des néoplasmes de cet organe.

Sur notre malade, il n'y avait pas trace de varicocèle ni à droite ni à gauche, et, d'autre part, l'exploration très méthodique de chacune des régions rénales, à l'aide des deux mains placées en avant et en arrière au-dessous des dernières fausses

TUMEURS DE LA VESSIE

côtes, exploration répétée après moi par MM. Campenon et Peyrot, ne nous a permis de recueillir aucune information positive. Les deux régions sont absolument normales et ne présentent d'un côté à Tautre aucune différence ni au point de vue du volume ni a celui de la sensibilité.

En présence de ces négations relatives au rein, je devais concentrer mes recherches sur la vessie.

J'ai commencé par pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde en gomme afm de vider la vessie, ce qui est indispensable pour bien explorer. Au moment de l'introduire, je n'ai recueilli aucune sensation particuhère, comme, par exemple, celle d'une traversée prostatique trop longue. La coloration de l'urine retirée par la sonde n'a offert non plus rien de spécial au commencement, au milieu ou à la fin de l'évacuation. C'est à peine si les dernières gouttes de liquide étaient un tant soit peu plus teintées que le reste.

La vessie étant évacuée, j'ai pratiqué le toucher rectal en le combinant avec la palpation hypogastrique. J'ai ainsi pu reconnaître qne la vessie n'était pas augmentée de volume et qu'elle avait une consistance à peu près normale. 11 n'y avait absolument aucune bosselure perceptible du côté du bas-fond ou du trigone. J'ai cependant eu la sensation vague d'un certain épaississement du côté droit. Comme le malade est maigre, que son ventre est souple et facile à examiner, cette constatation avait une très grande valeur.

Le cathétérisme explorateur métallique ne m'a ensuite fourni que des renseignements également peu décisifs. Je n'ai obtenu qu'une sensation vague d'épaississement du côté droit. Il me semblait qu'il y avait quelque chose de mou, comme un duvet renfermé dans une étolfe ou comme une barbe épaisse. Ce n'était là sans doute qu'une sensation un peu confuse, mais rapprochée de celle qu'on obtenait par le toucher rectal, elle prenait plus de consistance et sa signification devenait très importante. 11 m'a paru même que l'épaississement siégeait plutôt sur la paroi latérale que sur le fond môme de la vessie.

OBSERVATIONS

En somme, vous voyez que l'ensemble des renseignements néo-atifs l'emportait sur celui des signes positifs. 11 n'est pas rare qu'il en soit ainsi. C'est pourquoi certains chirurgiens ont admis que le diagnostic ne pouvait être fait que par l'exploration digitale.

J'ai cependant pensé que, dans le cas actuel, le diagnostic était suffisant pour permettre d'entreprendre, non pas une opération exploratrice, mais une opération thérapeutique. Nous étions, en effet, en présence d'un malade sérieusement menacé par ses dernières hématuries. Il avait pâli, maigri et notablement perdu de ses forces ; de plus, cet état de déchéance allait en augmentant depuis qu'il ne perdait plus de sang.

On était donc sous la pression d'un symptôme grave, et il fallait agir sans retard, sous peine de voir la déchéance générale s'accuser au point de rendre toute intervention impossible ou aléatoire.

Or, il résultait des renseignements complètement négatifs de l'exploration des reins, et positifs, bien qu'à un faible degré, de celle de la vessie, que le siège de la lésion était vésical. Il n'en fallait pas davantage pour autoriser à intervenir par la section sus-pubienne. Elle peut seule mettre fin à des hématuries semblables lorsqu'elles sont d'origine vésicale. Et, s'il était regrettable pour la netteté du diagnostic que les signes positifs ne fussent pas plus nombreux, il faut bien reconnaître que les signes négatifs étaient eux-mêmes un encouragement très précieux à l'intervention. Ils démontraient que le néoplasme n'était pas infiltré et même qu'il n'offrait pas un volume considérable, conditions favorables pour l'extirpation radicale.

Cependant, étant donnée l'insuffisance des signes positifs, nous devions, pour éviter toute chance d'erreur, nous demander si les hématuries qui étaient le symptôme dominant ne pouvaient pas avoir une autre cause qu'un néoplasme vésical ou rénal. Nous devions en particulier rechercher si elles ne relevaient pas ou de la lithiase rénale ou de la tuberculose urinaire.

232 TUMEURS DE LA VESSIE

La lithiase ne pouvait assurément pas être incriminée, bien que la présence de graviers ou de calculs rénaux puissent parfaitement provoquer des hématuries. Mais alors il y a d'autres symptômes qui témoignent très nettement de la présence du corps étranger dans le rein ou l'uretère.

Quant à la tuberculose, nous ne pouvions oublier que le malade avait eu, pendant deux mois, vers l'âge de vingtsix ans, des hémoptysies multiples. Mais depuis, rien de semblable ne s'était reproduit et l'examen le plus minutieux des poumons ne parvenait à y révéler aucune lésion. Cela n'était pas très favorable à l'hypothèse de la tuberculose vésicale mais n'en excluait nullement la possibilité, car le poumon reste le plus souvent indemne, alors même que la tuberculose urinaire acquiert le plus de gravité. Mais, en outre, cette dernière offre une évolution particulière dont nous ne retrouvions aucun vestige sur notre malade. 11 ne présente aucun signe de cystite. Or, si les hématuries ouvrent souvent la marche des accidents de la tuberculose, quand il s'agit de la vessie, comme les hémoptysies, quand il s'agit du poumon, elles ne tardent pas à être suivies de phénomène de cystite, de même que la bronchite succède bientôt aux hémoptysies. D'autre part, en soumettant à un examen minutieux toutes les parties de l'appareil génital par lesquelles la tuberculose débute si fréquemment, nous n'avons absolument rien trouvé, et enfin l'examen de l'urine, plusieurs fois répété, n'a jamais permis la découverte du moindre bacille.

La tuberculose urinaire ne pouvait donc pas être en cause. Il était de plus en plus évident qu'il s'agissait d'un néoplame, et nous avons vu que ce néoplasme ne pouvait être que vésical. Nous pouvions même dire qu'il avait son implantation sur la paroi latérale droite de l'organe. Mais, ce que nous ne savions pas, c'était le degré, l'étendue, le volume de la lésion. A l'ouverture de la vessie, on peut avoir une surprise dans l'un et l'autre sens et trouver tantôt plus, tantôt moins qu'on ne pensait. Mais ce sont là des détails secondaires.

OBSERVATIONS

Je n'ai pas hésité à recourir à l'incision hypogastrique, parce qu'elle offre, à mon avis, plus de sécurité que la boutonnière périnéale et qu'elle facilite en même temps les manœuvres d'extirpation. Elle me paraît préférable même et surtout pour les petits néoplasmes qu'elle permet de reconnaître, de poursuivre et d'atteindre complètement par les instruments, par les doigts et par les yeux tout à la fois.

L'opération eut lieu le 25 novembre 1885.

L'incision de la vessie ayant été pratiquée en observant toutes les précautions habituelles, j'ai constaté et fait constater par mes aides de même que par mes collègues, MM. Campenon et Peyrot, l'existence d'un néoplasme en forme de de champignon, à base d'implantation assez large, comme une pièce d'un franc environ et fixé sur la paroi latérale droite de la vessie.

Aidé par l'éclairage de la cavité à l'aide d'une lampe à incandescence, j'ai pu appliquer sur ce pédicule un serre-nœud métallique. Le moignon du pédicule ayant donné heu à une hémorrhagie artérielle, j'ai dû saisir le vaisseau divisé avec une pince à pression. J'ai terminé en promenant la plaque du thermocautère sur toute la surface d'implantation de la tumeur. Vous m'avez vu à ce moment renouveler l'apphcation ignée avec la plus grande minutie, examinant chacune des parties oii siégeait la tumeur et les cautérisant successivement jusqu'à ce que j'aie pu être sûr d'avoir complètement détruit tout ce qui paraissait le moins du monde suspect. J'ai employé plusieurs minutes à parfaire ce temps de l'opération que je considère comme capital. Enfin, le pansement a été appliqué exactement de la même manière que dans l'observation précédente.

Les suites de l'opération furent des plus simples et le malade, complètement guéri, a quitté l'hôpital le 6 janvier.

Cette observation emprunte la plus grande partie de son intérêt, non seulement à l'heureuse application des perfectionnements récemment apportés à la technique opératoire, mais aussi à la précision du diagnostic qui a été des plus

TUMEURS DE LA VESSIE

satisfaisantes étant donné l'absence presque complète des renseignements positifs. De tels faits me paraissent bien démontrer que le diagnostic clinique est possible, qu'il n'a pas besoin du secours d'un acte opératoire pour être conduit aussi loin que l'exige la formule de l'indication qui autorise le chirurgien à intervenir. — Je vous ferai observer enfin que, pour la seconde fois, j'ai rencontré un pédicule largement vasculaire et fournissant un jet artériel nécessitant des manœuvres hémostatiques.