NEUVIÈME LEÇON

SYMPTOMES FONCTIONNELS

Le diagnostic des néoplasmes vésicaux est généralement possible à l'aide des seules ressources de la clinique.

Signes fonctionnels. Ils peuvent être nuls ou peu marqués et sans valeur séméiologique. Mais cela est très rare. Le plus souvent ils sont très significatifs. Quelquefois ils débutent par des phénomènes de cystite, ce qui peut égarer le diagnostic.

L'iiématurie est presque constante. Celte liématurie est précoce, spontanée, isolée de tout autre symptôme. — Coloration de l'urine, abondance du sang, formation de caillots. Longue durée de l'hématurie, sa résistance aux traitements; sa brusque disparition. L'ensemble de ces. caractères en fait un signe pathognomonique.

Expulsion, avec les urines, de parcelles delà tumeur dont le microscope peut révéler exactement la nature. Il n'est pas prudent de provoquer cette expulsion par des manœuvres.

La douleur est généralement tardive; elle peut faire totalement défaut. Elle ne .saurait donc être utilisée pour le diagnostic différentiel des tumeurs malignes et bénignes. Il est cependant possible qu'une cystite particulièrement douloureuse inaugure les manifestations de la maladie surtout lorsque l'implantation du néoplasme se fait au voisinage du col. A une période avancée, la cystite survient très facilement sous l'influence des moindres causes et surtout du cathétérisme. Elle est prompte à revêtir une intensité excessive.

Pour établir un diagnostic métbodique, il faut tenir compte de l'ensemble des symptômes, de l'ordre dans lequel ils se succèdent et surtout de leur évolution. Celle-ci est habituellement lente même dans les tumeurs malignes. Mais elle se compte souvent par un grand nombre d'années pour les tumeurs bénignes, Aussi est-ce de la durée de la maladie, bien plutôt que de l'intensité (les symptômes qu'il faut tenir compte pour établir ce diagnostic difTérenliel.

Messieurs,

Les indications et les contre-indications de l'intervention chirurgicale dans les tumeurs de la vessie doivent nécessai-

SYMPTOMES FONCTIONNELS

rement reposer sur des données très positives fournies par le diagnostic. Je ne saurais donc apporter trop de soins à vous exposer toutes les notions relatives à ce diagnostic, d'autant plus qu'il a été longtemps considéré comme difficile ou même impossible par les seules ressources de la clinique. Vous savez, en effet, combien certains chirurgiens, en particulier sir H. Thompson, ont préconisé l'exploration digitale de la vessie. Gela ne signifie-t-il pas qu'il y a des cas où l'étude des symptômes rationnels et la recherche des signes physiques par les procédés ordinaires ne conduisent qu'à un diagnostic insuffisant, puisque des chirurgiens de grande valeur jugent parfois nécessaire de le compléter par le toucher direct et au prix d'une véritable opération ?

Je ne partage pourtant pas cette manière de voir, et je pense que, dans l'immense majorité des cas, il est possible d'établir, sans opération exploratrice, un diagnostic assez précis pour servir de base à des indications ou contre-indications chirurgicales parfaitement définies. Non seulement on peut très positivement savoir si on est réellement en présence d'une tumeur, mais il est possible de déterminer avec une assez grande exactitude les principaux points relatifs à sa topographie, c'est-à-dire sa forme générale, son siège, son mode d'implantation, ses connexions avec les parois de la vessie. Déjà les observations qui précèdent vous en sont la démonstration péremptoire. Il me reste maintenant à vous dire comment vous pourrez asseoir sur des bases solides un diagnostic suffisant pour permettre ou même pour imposer :par vos 'conseils, l'intervention chirurgicale.

Ce diagnostic repose sur deux ordres de signes, les signes 'fonctionnels et les signes physiques.

Les premiers ne font jamais ou presque jamais complèteoient défaut. Il est tout à fait exceptionnel que des tumeurs Ida la vessie n'aient donné lieu pendant la vie à aucun symp- 'tôme et n'aient été découvertes qu'à l'autopsie.

Mais on peut rencontrer, en petit nombre, il est vrai, des malades qui n'accusent, pendant les premiers temps au

^-50 TUMEURS DE LA VESSFE

moins, qu'une symptomatologie banale complètement dépourvue de caractères spéciaux.

Ces phénomènes communs à toutes les affections de la vessie ne constituent pas des indices de tumeur et ne peuvent guère par eux-mêmes servir à établir le diagnostic. Cependant, ils invitent à pratiquer l'examen direct et peuvent ainsi mettre sur la trace d'autres signes d'une haute importance. Ils ne tardent pas, du reste à s'accompagner de manifestations plus significatives.

Vous pourrez encore rencontrer d'autres malades chez lesquels le début est marqué par des symptômes de cystite vulgaire, quelquefois très intenses, capables d'égarer le diagnostic. Les observations IV, V, VII et IX en sont de remarquables exemples. Si toutefois je m'en rapporte au grand nombre de cas de tumeurs de la vessie qu'il m'a été donné de suivre, je ne crains pas d'affirmer que c'est là un début tout à fait insolite. En pareil cas, le diagnostic peut offrir des difficulté.^ assez grandes, mais le plus souvent ces difficultés peuvent être résolues, soit que les symptômes de la cystite s'accompagnent de quelque manifestation spéciale, soit que la recherchr des signes physiques, toujours nécessaire pour peu qu'il y ait de doute, conduise inopinément à des révélations particulières.

La lecture de l'observation VII vous a déjà démontré que, malgré ses difficultés, le diagnostic aurait pu être fait et précisé si j'avais suffisamment tenu compte de l'ensemble des renseignements fournis par l'observation du malade.

Mais tous ces différents cas dont je viens de vous signaler la possibilité sont rares; ils sont même exceptionnels. Aussi m'en tiendrai-je, à leur égard, à la simple mention qui précède. Très généralement les tumeurs de la vessie se traduisent par des symptômes si nettement accusés que le diagnostic est bientôt possible.

Ces symptômes sont cependant en nombre très limité. On n'en observe guère que trois ou quatre : l'hématurie, la présence de débris du néoplasme dans les urines, la douleur, les troubles de la miction.

SYMPTOMES FONCTIONNELS

Parmi eux, Vhématurie est le seul phénomène qui soit à peu près constant. Bien rares sont les observations où les urines n'ont jamais été mélangées de sang. On en cite pour- !aut quelques-unes, entre autres celles d'Ashurst. Non seulement, dans ce cas, il n'y eut aucune hématurie spontanée, mais le cathétérisme lui-même a pu être pratiqué sans provoquer aucun saignement. D'autres fois l'hématurie n'apparaît que très tardivement. Dans un fait de Caudmont, elle n'a eu lieu que quelques jours avant la mort. Bennet rapporte également un cas de tumeur de la vessie qui s'est manifestée pendant quatre ou cinq ans par des troubles de la miction et ne s'est accompagnée qu'ensuite d'hématurie. J'ai moi-même observé un cas où ce symptôme a présenté une interruption de trois ans.

Mais le plus souvent l'hématurie esiprécoce. Elle est même ordinairement le premier et pendant longtemps le seul symptôme. C'est dans ces conditions surtout qu'elle peut acquérir, par l'ensemble de ses caractères, une très haute valeur séméioiogique, une valeur telle qu'elle permet à elle seule d'affirmer la présence d'un néoplasme et qu'elle devient pour ainsi dire pathognomonique.

Cette hématurie est spontanée. Elle se produit sans phénomènes prémonitoires, indépendamment de tout exercice, de tout effort, souvent pendant la nuit et après un repos complet. Elle se termine comme elle est venue sans cause ^Jjphcable et souvent de la façon la plus brusque. Non seulement elle peut se montrer ainsi en dehors de toute cause occasionnelle, mais il arrive souvent qu'un malade ayant eu précédemment des hématuries spontanées se livre à des exercices violents, à des marches longues et pénibles, à la chasse, à l'équitation, sans en avoir de nouvelles.

L'hématurie des néoplasmes peut cependant se produire sous une influence bien déterminée, mais alors l'intensité et la durée de la perte de sang sont hors de toute proportion avec la cause provocatrice. C'est ainsi, qu'à la suite d'un cathétérisme explorateur bien fait, il vous arrivera d'observer

^■J» TUMEURS DE LA VESSIE

de grandes hématuries que votre intervention aura déterrai nées, mais qu'elle n'aurait certainement pas produites si la vessie n'avait pas été envahie. La disproportion de l'effet à la cause, de même que l'absence de cause, mérite donc d'être observée et notée avec le plus grand soin.

Le pissement de sang ne s'accompagne habituellement d'aucune douleur. Aussi arrive-t-il souvent que le malade n'en est averti que par la teinte de ses urines ou les taches de son linge. C'est ainsi que l'hématurie peut avoir eu lieu pendant la nuit et n'être reconnue que le matin à la lumière du jour. Les patients ne ressentent ni sensation particulière pendant la miction, ni même envies d'uriner plus fréquentes, sauf, bien entendu, les cas où la maladie se complique déjà de cystite ou bien ceux où des caillots abondants se sont formés dans la vessie.

L'absence de toute autre manifestation concomitante ajoute donc à l'importance séméiologique de ces hématuries qui ne sont pas plus précédées de troubles fonctionnels dans la miction qu'elles n'en sont accompagnées. Nées sans cause appréciable, elles évoluent et disparaissent sans avoir été autre chose qu'une perte de sang.

Le sang est ordinairement mélangé à toute l'urine, mais en quantité souvent inégale au commencement et à la fin des mictions. Il est de règle, lorsqu'on recueille dans plusieurs verres l'urine d'une même miction, de trouver celle du premier verre moins teintée que celle du dernier. Cela s'explique très facilement et par la contraction de la vessie qui exprime ses vaisseaux comme une éponge qu'on serre dans la main et par la diminution de la pression intravdsicale que produit l'évacuation. Le mécanisme est le même en définitive que celui qui préside aux hématuries dans les rétentions lorsque révacuation par la sonde est trop rapide ou trop complète.

Quoi qu'il en soit, du reste, la plus grande abondance du sang à la fin des mictions indique d'une façon certaine que c'est bien la vessie qui est la source de l'hématuriej et cette notion est loin d'être à dédaigner.

SYMPTOMES FONCTIONNELS

Les variations cïintemité de l'hématurie ne s'observent pas seulement aux divers moments d'une même miction. Elles se produisent encore d'une miction à l'autre sans qu'il soit possible de les expliquer par l'influence du jour ou de la nuit, du repos ou du mouvement.

La coloration de l'urine est variable suivant la quantité de sang qu'elle contient. Lorsqu'il y en a peu, elle offre une légère teinte vineuse qui tourne au rouge vif ou au rouge brique lorsqu'il y en a davantage. Souvent aussi elle prend un aspect plus foncé, presque noirâtre comme si on y avait délayé de la suie ou du marc de café. Quelquefois, mais non constamment, les urines s'éclaircissent un peu quand l'hématurie est près de cesser. Plus souvent il arrive que la disparition du sang, au Heu d'être progressive, est immédiate et complète.

^abondance du sang perdu est toujours considérable, alors même que l'urine de chaque miction ne serait pas fortement teintée. Elle est considérable parce que, même insignifiante, elle se reproduit à chaque miction et cela pendant plusieurs jours et plusieurs semaines.

Néanmoins, les malades conservent pendant des périodes souvent fort longues, la propriété de réparer, pendant les intervalles des hématuries, l'anémie qui en est la conséquence rapide.

Ils finissent pourtant, après une lutte de durée variable qui peut atteindre plusieurs mois ou même des années, par tomber dans un état d'affaiblissement extrême et de cachexie profonde. C'est alors qu'ils prennent une teinte pâle, cireuse des téguments, qu'ils offrent de l'œdème des extrémités, qu'ils s'essoufflent au moindre mouvement, qu'ils deviennent incapables de refaire des globules el de reprendre des forces, alors même que les hématuries viendraient à cesser complètement, ce qu'il n'est pas très rare d'observer à cette période avancée de la maladie.

Je puis vous citer comme un exemple d'anémie grave provoquée par les hématuries, le malade de l'observation II que

240 TUMEURS DE LA VESSIE

j'ai eu l'occasion d'opérer à deux reprises diiïerentes. Chaque fois l'intervention était, en quelque sorte, imposée d'urgence par des hématuries persistantes d'une extrême gravité. La première fois, bien qu'il fût déjà dans un état de cachexie très menaçante, il fut littéralement sauvé et reprit ses forces à vue d'œil dès que l'opération eut mis fin aux pertes de sang qui l'épuisaient ; la seconde fois, l'hématurie datait à peine de quelques jours et cependant elle avait déterminé un atïaiblissement si profond que l'opération, malgré l'hémostase la plus parfaite pendant et après les manœuvres, c'est-à-dire malgré la disparition complète des accidents, fut impuissante ; le malade continua de s'éteindre et mourut sans comphcation d'aucune sorte, le cinquième jour après l'opération.

J'ai encore observé récemment un malade qui est aussi bien digne à cet égard de fixer votre attention. Pendant quatre années, il eut des hématuriyes prolongées et répétées, parfois très abondantes. II n'en continua pas moins l'exercice de sa profession, qui exigeait une assez grande dépense de forces, car il était courtier d'assurances. 11 finit cependant par être tout à fait exsangue. Lorsqu'il vint réclamer avec instance un traitement chirurgical, il était arrivé au dernier degré de l'anémie, et se trouvait dans l'impossibiUté de faire deux pas sans être à bout de souffle. Chose remarquable, ces phénomènes cachectiques dont l'apparition datait environ de deux mois, avaient coïncidé avec la suspension presque complète des hématuries, et, bien que cette suspension eût été définitive, ils étaient allés chaque jour en se prononçant de plus en plus.

Ce malade était alors soumis a de telles douleurs que malgré le déplorable état de sa santé je n'osai lui refuser l'intervention qu'il appelait de tous ses vœux. Une syncope rapidement mortelle mit brusquement fin à ses souffrances pendant la chloroformisation. En accédant à son désir j'avais fait acte d'humanité, mais je n'avais certainement pas agi en chirurgien soucieux de ne pas affronter une opération périlleuse.

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 241

De tels faits ne sont pas sans un grand enseignement. Ils démontrent que si l'hématurie, malgré son abondance et* ses répétitions, ne met pas, dans la grande majorité des cas, la vie en péril, elle peut cependant créer un état tel que' le malade devienne incapable de subir une opération ou de reprendre des forces malgré l'arrêt spontané de l'hémorrhagie ou sa cessation obtenue par l'intervention chirurgicale. Vous avez vu avec quelle difficulté le malade de l'observation X a pu sortir de l'état d'anémiation extrême où il se trouvait lorsque je l'opérai. Il est donc indispensable de tenir le plus grand compte, au point de vue des indications opératoires, de la persistance de l'anémie et de la rapidité avec laquelle elle s'est produite. Cela n'est pas moins nécessaire au point de vue du pronostic de l'opération. Le malade de l'observation II était dans ces conditions et il succomba rapidement dans le collapsus.

Lorsque l'hématurie est abondante, le sang n'est plus seulement intimement mélangé à l'urine; il peut en outre donner lieu à la formation de caillots qui sont rejetés pendant la miction. Ces caillots sont de forme variable. En général courts et sans forme déterminée, ils sont quelquefois allongés, vermiculaires. Le plus souvent rouges ou noirâtres, ils peuvent être décolorés, fibrineux et simuler de petites masses charnues, qu'on pourrait prendre pour des débris de tumeur. Ils s'en distinguent par une consistance généralement plus faible et surtout par leurs caractères microscopiques. Pour peu qu'ds soient volumineux, ces caillots ne traversent le canal qu'au prix de très vives douleurs et de violents efforts. (Observations II et XI.) Quelquefois même il arrive que le sang, rapidement épanché dans la vessie presque vide, s'y accumule, la distend et se prend en caillots énormes. Leur issue est alors entourée des plus grandes difficultés. Elle exige 1 emploi de l'aspiration. Touj ours pénible et laborieuse, celle-ci offre l'inconvénient d'échouer quelquefois et d'exposer alors au retour plus grave de l'hémorrhagie.

Cependant, le malade de notre observation XI sur lenucl

(ÎUVO.V. - Afr. rlnr. ,lo la vcssi... ,,

TUMEURS DE LA VESSIE

VOUS m'avez vu recourir à ce moyen, loin d'avoir, après l'évacuation artificielle de la vessie, une recrudescence de l'hématurie, en a été au contraire immédiatement débarrassé. Ce résultat n'a rien qui doive nous surprendre , car l'évacuation des caillots est le meilleur moyen d'empêcher la vessie de lutter pour en provoquer l'expulsion, et vous savez combien cette lutte est une cause puissante de congestion. Dès que la vessie, par un mécanisme quelconque, est soumise au repos, elle cesse de se congestionner, et ses hémorrhagies tendent à disparaître. C'est en lui procurant ce repos salutaire que la morphine peut également rendre de précieux services au milieu de ces conditions toujours difficiles. L'indication, dans ces cas, est donc d'évacuer complètement la vessie, de la débarrasser entièrement de ses caillots ou de s'opposer à ses contractions.

La réplétion de la vessie par des caillots peut même être considérée comme une indication formelle d'opérer surle-champ. C'est ainsi qu'en avaient jugé, il y a près d un demi-siècle, Astley Cooper et Copland Hutchinson, et, circonstance à noter, c'est par la taille hypogastrique, malgré les difficultés que présentait alors cette opération, qu'ils s'étaient proposé d'extraire les caillots.

Mais heureusement la formation de caillots abondants est exceptionnelle. En général, je vous le répète, le sang est intimement mélangé à l'urine dont l'émission reste très facile.

La durée de l'accès d'hématurie dans les néoplasmes est ordinairement longue. Ce n'est pas seulement à une seule i miction que le sang apparaît. 11 n'est même pas fréquent que l'hématurie ne dure qu'un ou deux jours. Habituellement elle se prolonge beaucoup plus et persiste plusieurs jours,plusieurs semaines ou même plusieurs mois, sans subir, en aucune façon, l'influence des divers traitements dirigés contre elle.

Lorsqu'enfin elle doit se terminer, elle cesse en général brusquement comme elle avait commencé, sans traverser aucune période de décroissance. D'une miction à l'autre s'accomplit un changement complet que rien ne pouvait iiiire

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 243

présager, et qui tient, comme on l'a dit, de la féerie. A la dernière miction les urines étaient noirâtres ou de teinte jus de pruneaux; à la suivante, et sans qu'on sache pourquoi, elles sont d'emblée absolument claires et limpides. Quelquefois cependant on observe aussi une diminution lente et progressive.

Ni le repos, ni les traitements les plus variés n'exercent sur ce symptôme une réelle influence ; vous trouverez dans cette résislance à toutes les médications un caractère fort important pour le diagnostic.

La suspension de rhématurie peut être passagère et ne durer que quelques heures. D'autres fois elle se prolonge plusieurs semaines ou plusieurs mois. On signale même des rémissions beaucoup plus longues, et j'ai déjà eu, pour ma part, l'occasion de vous en citer une qui n'a pas duré moins de trois ans. Mais ce sont là des faits exceptionnels. En général, la suspension est courte ; elle ne dépasse guère quelques semaines, et les hématuries successives vont en se rapprochant de plus en plus et deviennent pour ainsi dire subintrantes.

Vous le voyez. Messieurs, ce sont des hématuries bien particulières que celles des néoplasmes, hématuries capricieuses que rien ne provoque et ne fait prévoir, qui surprennent toujours dans leur brusque réapparition, qui restent indifl'érentes aux effets des médications les plus variées, que le repos ne modifie pas, que souvent le décubitus semble favoriser, qui ne s'accompagnent d'aucun autre trouble de la miction, qui enfin disparaissent au moment où on s'y attend le moins. Parmi ces nombreux caractères, les pjus importants au point de vue séméiologique, ceux qui en font un : symptôme vraiment pathognomonique sont l'apparition spon- 'tanée sans cause appréciable, sans aucun trouble préalable de la miction, la reproduction facile et fréquente, la longue durée, la résistance à toutes les médications.

De telles hématuries sont très significatives, alors même qu'elles constitueraient l'unique symptôme et je ne crains pas d'ajouter par cela même qu'elles constituent le seul

244 TUMEURS DE LA VESSIE

symptôme, ce qui est assez ordinaire dans les premières périodes souvent fort longues de la maladie. Elles indiquent, dans l'immense majorité des cas, l'existence d'un néoplasme des voies urinaires et permettent même d'en préciser la localisation à la vessie, ce dont j'aurai plus tard, au chapitre du diagnostic, à vous fournir la démonstration.

Mais, par elles-mêmes, elles ne permettent pas de pousser plus loin la recherche du diagnostic. Elles ne peuvent offrir, en particulier, aucune indication précise au sujet de la nature du néoplasme. On a dit cependant que Vaborulance et la fréquence des hématuries appartenaient en propre aux affections malignes. Mais je pourrais vous citer certains malades que je suis depuis plusieurs années, et l'un depuis douze ans, qui, après avoir présenté des hématuries prolongées et très abondantes mettant leur vie en danger, sont aujourd'hui presque entièrement guéris ou tout au moins exempts d'hématuries sérieuses. 11 est bien évident qu'ils ne sont pas atteints d'un véritable cancer, et leur histoire prouve que des tumeurs bénignes peuvent déterminer des hémorrhagies graves et rebelles. Le malade de l'observation VI auquel j'ai enlevé un énorme papillome avait depuis dix ans des hématuries répétées et quelquefois intenses.

Ce ne sont donc pas les hématuries qui pourront vous éclairer sur la véritable nature des néoplasmes vésicaux. C'est plutôt la marche de la maladie, à moins toutefois que le hasard, en vous mettant sous les yeux des débris charnus recueillis dans l'urine, ne vous ait déjà offert l'occasion précieuse d'étudier directement les caractères histologiques du néoplasme.

Impuissante à vous révéler la nature de la tumeur, l'hématurie ne peut pas non plus vous donner une idée, même approximative, de son volume. Vous rencontrerez des néoplasmes énormes, par exemple celui du malade de l'observation VI, qui ne donnent lieu qu'à des hématuries relativement modérées, tandis que d'autres, malgré leurs dimensions très petites, ainsi que vous avez pu vous en rendre compte par

SYMPTOMES FONCTIONNELS

les observations II et XI, peuvent déterminer des pertes de sang très graves, très menaçantes par leur abondance et leur durée. Il n'y a, en un mot, aucune relation à établir entre les caractères de l'hématurie et le volume de la tumeur.

L'hématurie n'indique pas davantage l'existence d'une ulcération à la surface de la tumeur. Nous aurons plus tard, en étudiant l'anatomie pathologique, l'occasion de constater combien sont exceptionnelles ces ulcérations, si tant est qu'on les rencontre. C'est sous la dépendance immédiate de ces phénomènes congestifs dont je me suis tant de fois efforcé de vous démontrer l'importance dans toute la pathologie urinaire que se montre le saignement de la vessie. Ne suffit-il pas d'ailleurs de vous souvenir que l'hématurie est un symptôme absolument précoce, presque prodromique, en tous cas du début, pour comprendre qu'il n'est pas besoin d'ulcération pour provoquer la perte de sang.

L'étude du symptôme hématurie ne permet donc de poser qu'un point du diagnostic, puisqu'elle ne donne que la notion de la présence d'un néoplasme dans la vessie. Mais n'est-ce pas un symptôme de premier ordre que celui dont l'analyse méthodique permet une telle affirmation, et, si le chirurgien est encore loin d'un diagnostic complet, n'a-t-il pas déjà à sa disposition un élément clinique de la plus haute importance? De plus, comme vous l'avez vu par les exemples d'anémie extrême que je vous citais tout à l'heure, le symptôme hématurie peut à lui seul fournir l'indication d'agir, vous mettre en demeure d'opérer.

Après l'hématurie, ce grand symptôme qui domine toute l'histoire des tumeurs de la vessie, je dois vous signaler quelques autres phénomènes qui, malgré leur inconstance, méritent aussi d'être pris en sérieuse considération soit pour le diagnostic, soit pour les indications chirurgicales et complètent la physionomie clinique de l'affection.

Tout d'abord j'attirerai votre attention sur les parcelles du néoplasme que l'on peut quelquefois rencontrer dans l'urine.

TUMEURS DE LA VESSIE

Dans certains cas, malheureusement rares, on y trouve de véritables petits fragments de la tumeur dont le microscope révèle avec précision la nature et même la variété. Ces fragments, qu'il ne faut pas confondre avec des caillots fibrineux et dont l'examen microscopique est toujours indispensable, peuvent être si volumineux qu'il est quelquefois difficile de comprendre comment-ils ont pu sortir par l'urèthre. Mais on conçoit qu'ils aient une valeur séméiologiquede premier ordre puisqu'ils confirment le diagnostic néoplasme et le précisent en faisant reconnaître exactement sa variété.

Je pourrais ajouter qu'ils indiquent aussi son siège, car il est bien improbable, quoique cela ne soit pas impossible, qu'une tumeur rénale puisse permettre ces rencontres. Elles n'ont guère été signalées que dans les cas de tumeur de la vessie et surtout pour les papillomes.

Grâce à ces débris du néoplasme recueillis dans les urines, sir Thompson a pu nettement et avec sûreté reconnaître un papillôme villeux.

Un malade de Volkmann, porteur d'un myome pédiculé de la vessie, rendit à plusieurs reprises des lambeaux de tumeur par l'urèthre. L'un d'eux présentait les dimensions du pouce. L'examen de ces fragments permit au chirurgien allemand de porter le diagnostic myome de la vessie.

Exceptionnellement ces fragments de tumeur peuvent être rendus sans qu'il y ait jamais eu d'hématurie. Landers rapporte l'observation d'un malade âgé de quarante-trois ans qui rendait des fragments parfois de petit volume et finement dentelés, parfois plus volumineux et de forme cylindrique. Ces fragments s'étaient plusieurs fois arrêtés dans l'urèthre en provoquant des accidents de rétention. Ce malade n'eut jamais d'hématurie. A son autopsie on trouva un cancer delà paroi postérieure de la vessie.

J'ai cité moi-même, dès la première édition de mes Leeom cliniques, plusieurs exemples remarquables d'expulsion par l'urèthre de volumineux débris de tumeur entraînés avec les urines. Dans un cas, ces morceaux de chair d'apparence

SYMPTOMES FONCTrONNELS.

fibrineuse m'avaient été remis par un malade chez lequel aucun autre indice n'aurait permis d'établir un diagnostic exact. Vous vous rappelez enfin cet homme qui fait le sujet de notre observation VI, si intéressante à tant d'autres titres : à plusieurs reprises il a rendu en abondance des fragments de sa tumeur qui ont permis à MM. Feltz et Recklinghausen, plusieurs années avant l'opération, de porter le diagnostic : papillome de la vessie. Il en fut de même chez la femme de l'observation V.

Mais alors même qu'un examen à l'œil nu ne vous permettrait à aucun moment de constater de véritables fragments dans l'urine, une étude microscopique pourrait vous faire apercevoir des éléments caractéristiques bien différents des épithéliums de la vessie, des uretères et des reins que les urines peuvent contenir en dehors des affections néoplasiques. Il est bon toutefois de savoir que ces recherches doivent être faites à plusieurs reprises et en dehors des hématuries. Il faut aussi ne prendre pour l'examen que le dépôt de l'urine abandonnée quelque temps à elle-même dans un verre conique. C'est ainsi qu'appelé récemment par un de mes collègues des hôpitaux auprès d'un malade dont les urines étaient redevenues limpides, j'ai pu affirmer, après examen au microscope, qu'il s'agissait d'un cancer de la vessie. Cet homme, en effet, a succombé quelques mois plus tard à cette affection qui s'était bientôt accompagnée de tout l'ensemble de ses manifestations habituelles.

La recherche des fragments ou des parcelles de tumeur et leur examen histologique offrent donc un puissant intérêt pour le clinicien. Je ne pense pourtant pas qu'ils en offrent assez pour autoriser à provoquer leur expulsion par des manœuvres, et je ne serais pas disposé, je l'avoue, à soumettre la vessie à de grands lavages et à l'aspiration pour obtenir ces parcelles. Cette pratique est cependant recommandée par sir H. Thompson. Elle me paraît de nature à provoquer souvent des hématuries ou des cystites, complications infiniment plus redoutables pour ces malades que pour tous les autres.

248 TUMEURS DR LA VESSIE

Je croirais agir d'une façon moins offensive en promenant dans la vessie un petit litholriteur à mors plats et en chargeant ses cuillers de parcelles du néoplasme. Mais il me paraît préférable de s'en remettre au hasard, car ce renseignement, malgré toute son importance, n'ajoute pas assez aux autres symptômes rationnels pour que l'on puisse exposer les malades à des manœuvres qui sont loin d'être exemptes d'inconvénients.

Quoi qu'il en soit, l'examen de l'urine, au point de vue et des hématuries et des débris de la tumeur, nous a déjà fourni deux symptômes rationnels de la plus haute valeur. A une période plus avancée, l'urine peut encore offrir d'autres caractères utiles, mais beaucoup moins significatifs. C'est ainsi qu'elle peut contenir du pus et qu'elle prend quelquefois une fétidité particulière, une odeur cadavéreuse ou de purin qui pourrait au besoin servir au diagnostic. Mais cette odeur ne se rencontre jamais qu'à une période avancée, alors qu'il existe déjà beaucoup d'autres symptômes plus significatifs, et elle peut d'autant moins être utilisée pour le diagnostic qu'elle peut tenir à d'autres causes qu'une affection néoplasique. On l'observe notamment dans les cystites pseudomembraneuses.

Il est un troisième symptôme, la douleur qui peut s'ajouter à ceux que nous venons d'étudier et, dans certains cas, prendre le rang de symptôme dominant. Mais elle n'a jamais l'importance séméiologique de l'hématurie. On a soutenu le contraire cependant, et sir II. Thompson, entre autres chirurgiens, n'hésite pas à en tenir un très grand compte pour le diagnostic de la nature du néoplasme. Suivant mon éminent confrère d'outre-Manche, dans les tumeurs malignes, la douleur serait précoce et représenterait ordinairement le premier symptôme. Dans les tumeurs bénignes, au contraire, l'hématurie apparaîtrait la première, et la douleur ne surviendrait qu'ultérieurement.

Quelle que soit l'autorité de mon savant confrère, il m'est

SYMPTOMES FONCTIONNELS

impossible d'accorder à ces particularités une aussi grande importance diagnostique. Bien souvent, même pour des tumeurs essentiellement malignes, vous avez pu voir, dans les salles, des malades parcourir jusqu'aux dernières phases de leur affection sans accuser aucune douleur (Voyez entre autres l'observation 11 6 du registre des pièces conservées dans ma collection). On ne peut donc pas dire que la douleur soit un symptôme précoce ni même constant des tumeurs malignes. Ce serait aller contre l'enseignement que fournissent les faits. Dans les observations II, XII, XIII la douleur a toujours fait complètement défaut et dans les observations X et XI elle ne s'est montrée que d'une façon très passagère sous l'influence d'une courte poussée de cystite ou d'accidents de rétention par caillots. En dehors de ces crises, très insignifiantes du reste, leur affection n'a jamais cessé d'être absolument indolente. Le plus ordinairement quand la douleur se montre ce n'est qu'à une période avancée de l'affection, comme sur le malade de l'observation YI et sous l'influence de la cystite.

Je ne veux pas nier pour cela que la cystite, cause ordinaire de la douleur, ne puisse être la première manifestation symptômatique des néoplasmes de la vessie. J'en ai observé quelques exemples, et je puis vous citer parmi les plus remarquables les observations IV, V, Yll et IX. Mais ce sont là, si je m'en rapporte à mon expérience personnelle, des cas positivement rares. D'ailleurs, loin de servir au diagnostic, la cystite précoce, dans les néoplasmes, ne sert qu'à l'obscurcir. Lorsqu'elle ne s'accompagne ni d'hématuries fréquentes, prolongées, rebelles aux médications, ni du rejet de parcelles néoplasiques, ni de modifications caractéristiques du basfond de la vessie, perceptibles par le toucher rectal, il est très difficile, à mon avis, de l'attribuer à sa véritable cause. Cependant, en l'absence des causes ordinaires de la cystite, lorsqu'on n'est en droit de soupçonner ni la tuberculisation de la vessie ni l'extension de la blennorrhagie à cet organe, ni l'évacuation incomplète due à l'hypertrophie prostatique,

TUMEURS DE LA VESSIE

on peut déjà se demander s'il ne s'agit pas d'une lésion organique au début (Voyez l'observation du cas de cystite chronique douloureuse qui fait le sujet de la quatrième leçon : pages 59 et suivantes). Et, si les manifestations douloureuses arrivent rapidement aune extrême intensité, si elles s'accroissent au lieu de diminuer sous l'influence des traitements, ce soupçon deviendra de plus en plus fondé.

Mais, je le répète, la cystite qui, à une période avancée survient avec une très grande facilité, à propos du cathétérisme le plus simple, le plus inoffensif, en lui-même, et parfois, sans aucune cause déterminante est tout à fait exceptionnelle au début, à moins qu'elle ne soit directement provoquée par des manœuvres d'exploration intempestives.

Lorsqu'elle survient prématurément, en dehors de toute provocation, c'est moins à la nature du néoplasme qu'à son siège qu'il faut l'attribuer. Qu'il soit implanté près du col qu'il trouble la miction ou rende l'évacuation incomplète ou difficile, et bientôt, fût-il aussi bénin que possible, apparaîtront et les symptômes de la cystite et les manifestations douloureuses.

Cependant, si l'on ne peut assigner aux tumeurs malignes la propriété d'être, par leur nature même, une cause de douleur, puisque, dans un bien grand nombre de cas, elles évoluent complètement, sans faire souffrir, il n'en est pas moins vrai que c'est dans les cas de néoplasme que la douleur peut s'élever à la plus redoutable intensité. Il est certain également que les grandes manifestations douloureuses appartiennent plutôt aux cancers qu'aux papillomes. Mais si l'hématurie faisait défaut, la douleur la plus intense, pendant la miction, ne pourrait que difficilement conduire au diagnostic de néoplasme de la vessie.

Je n'ai parlé jusqu'ici que de la douleur qui a la vessie pour siège et la miction pour excitant. Vous aurez encore l'occasion d'observer des irradiations douloureuses diverses parmi lesquelles je tiens à vous signaler celles qui se font dans les membres inférieurs. Elles peuvent, dans certains cas,

SYMPTOMES FONCTIONNELS

offrir une véritable importance séméiologique. Elles sont alors, en général, indépendantes de la miction. Quelquefois seulement elles augmentent sous son influence, sans disparaître dans l'intervalle. Elles affectent le plus souvent les caractères de la névralgie sciatique et datent généralement d'une époque plus ou moins lointaine, lorsque ces malades viennent se plaindre de leur vessie. Elles s'observent surtout chez les sujets atteints de néoplasme malin de la prostate ou de la partie du bas-fond de la vessie qui en est la plus voisine. Elles relèvent de tumeurs plutôt extravésicales que vésicales et, par conséquent, peu susceptibles de guérir ou même d'être améliorées par un traitement chirurgical.

Au point de vue du diagnostic, les autres troubles de la miction, en particulier le symptôme fréquence, ont encore moins de signification que le symptôme douleur.

Déterminés par la situation de la production morbide qui peut être cause de rétention incomplète, ou par la cystite, ou par le volume de la tumeur qui occupe dans la cavité vésicale une place plus ou moins considérable et diminue d'autant sa capacité, ils ne peuvent servir au point de vue séméiologique, qu'autant que l'hématurie vient leur donner sa note caractéristique.

Vous le voyez, Messieurs, la symptomatologie des néoplasmes de la vessie est en réalité assez pauvre, et cependant chacun des troubles fonctionnels que nous venons d'étudier peut acquérir une telle importance qu'ils constituent pour ainsi dire toute la maladie. Non seulement ils peuvent, par leur seule intensité, faire naître des présomptions diagnostiques en faveur d'une lésion organique, mais de plus ils établissent par eux-mêmes et presque à eux seuls, les indications. Ils arrivent, en effet, dans bien des cas à une extrême intensité. L'hémorrhagie, et aussi la douleur et la rétention, peuvent mettre la vie en danger ou la troubler au dernier point. Chacun de ces trois symptômes peut devenir assez menaçant pour imposer une intervention opératoire, dans un but exclusivement palliatif, et alors même que l'étude topo-

• TUMEURS DE LA VESSIE

graphique du néoplasme ne laisserait aucune illusion sur la possibilité d'une extirpation radicale.

Mais si on veut les envisager au point de vue du diagnostic, il ne faut plus les prendre séparément. Je vous ai bien souvent fait observer que les symptômes signifiaient moins par eux-mêmes, parleurs caractères propres à un moment donné, que par leur association et leur évolution. 11 faut donc les rapprocher les uns des autres, étudier l'ordre dans lequel ils se succèdent, et surtout tenir compte de leur marche et de leur durée.

Déjà j'ai eu l'occasion de vous dire que, le plus souvent, l'hématurie était la première en date parmi les manifestations des néoplasmes vésicaux. Elle peut, ainsi que vous l'avez vu dans les observations VI et XII, rester pendant de longues années l'unique symptôme. Sa valeur séméiologique, dont je vous ai montré toute l'importance, ne peut donc être tirée que de sa marche et de sa durée.

Ce n'est en général qu'à une période assez avancée de la maladie que les autres symptômes apparaissent. Mais à ce moment déjà, l'hématurie, à elle seule, grâce aux caractères que je vous ai si longuement décrits, peut avoir permis d'afHrmer l'existence d'un néoplasme de la vessie. Elle peut même, lorsque la maladie est déjà de date ancienne et que la première hématurie remonte à plusieurs années, donner de sérieuses présomptions au sujet de la nature de la tumeur et faire penser qu'elle est bénigne, qu'il s'agit probablement d'un papillome. J'aurai cependant à vous dire, à propos de l'anatomie pathologique, que des tumeurs non papillomateuses peuvent avoir une marche très lente.

Si aux hématuries qui permettent le diagnostic : néoplasme, s'ajoute, tôt ou tard, la fréquence de la miction sans douleur et sans purulence des urines, il y a lieu de supposer que le volume de la tumeur est assez considérable. La capacilé de la cavité vésicale est réduite proporlionnellement à ce volume. Complètement évacuée de l'urine, elle contient

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 233

encore une masse solide qui la remplit en partie. Elle arrive donc plus vite que dans les conditions normales aux limites de sa dilatabilité. La fréquence pourrait cependant reconnaître d'autres causes et en particulier une implantation du néoplasme au niveau du col, mais dans ce cas elle ne tarderait pas à s'accompagner de douleur.

Quant à celle-ci, elle est généralement liée à la cystite et d'apparition tardive. Lorsqu'elle n'est pas précédée par des hématuries significatives, il est rare qu'elle conduise par ellemême au diagnostic. Elle peut cependant emprunter une certaine valeur séméiologique soit aux conditions qui la provoquent, soit à sa propre intensité. 11 faut se demander si elle ne tient pas à un néoplasme toutes les fois qu'elle succède à •un cathétérisme, lorsque d'ailleurs ce cathétérisme est exécuté suivant les règles de douceur et de prudence que je ne cesse de vous recommander et dans les conditions qui le rendent généralement inotfensif, c'est-à-dire en l'absence de distension par hypertrophie prostatique. Elle doit surtout éveiller de tels soupçons lorsqu'elle acquiert une excessive intensité. Mais pour peu que la douleur soit précédée ou accompagnée de quelques hématuries spéciales, ces soupçons se changent bien vite en certitude.

Survenue prématurément dès le début, et sans la provocation du cathétérisme, elle est plutôt de nature à égarer qu'à faciliter le diagnostic. Si, toutefois, ce diagnostic est déjà fixé par des hématuries concomitantes, la douleur précoce permet de supposer que le néoplasme siège au voisinage du col et apporte obstacle à la miction.

Le rejet de parcelles de la tumeur a plus ou moins d'importance, suivant la période de la maladie où il se produit. Il a toujours une très grande valeur. Lorsqu'il a lieu avant l'apparition des autres phénomènes caractéristiques, ce qui est bien rare, cette valeur est absolue ; elle fixe non seulement sur Vexistence du néoplasme, mais encore sur sa nature. Seulement, je dois dire qu'on ne trouve généralement de débris de tumeur dans l'urine qu'à une période avancée, lors-

TUMEDRS DE LA VESSIE

que déjà la considération des autres symptômes a permis de reconnaître à la fois l'existence et même la nature du néoplasme. Ces débris n'en sont pas moins très utiles à recueillir et à examiner, puisqu'ils confirment, sans erreur possible les données précédemment acquises. Malheureusement c'est un phénomène trop rare pour qu'on ait le droit de compter sur lui pour le diagnostic.

La marche de la maladie, qui offre, à ce point de vue, tant d'importance, est toujours assez lente. 11 est tout à fait exceptionnel qu'elle évolue dans l'espace de quelques semaines ou même de quelques mois ; elle dure en général plusieurs années, même dans le cas où la tumeur est de nature maligne, à moins que les hématuries n'arrivent, en raison de leur abondance et de leur répétition, à constituer par ellesmêmes une menace immédiate. Cette longue durée s'explique, ainsi que nous le verrons en étudiant l'anatomie pathologique, par l'absence de lymphatiques dans l'épaisseur des tuniques de la vessie et par l'impossibilité de généralisation qui en résulte. Aussi, les comphcations de voisinage, si fréquentes lorsqu'il s'agit d'autres organes, sont-elles exceptionnelles dans les tumeurs de la vessie. C'est ainsi qu'on peut rencontrer des épithéhomes et des carcinomes, tumeurs essentiellement malignes, qui ne durent pas moins de trois à quatre années. Une durée beaucoup plus longue n'est même pas impossible. Duchamp ' a pubUé l'observation d'un malade qui avait remarqué l'apparition des premiers symptômes depuis quatorze ans, et présentait des hématuries depuis sept ans. Al'autopsie, on trouva un encéphaloïde. J'ai, moi-même, conservé dans ma collection les pièces d'un malade qui vint mourir à l'hôpital dix-huit ans après le début de son alïèction. La tumeur que nous avons trouvée à l'autopsie était, d'après l'examen microscopique fait par M. Cornil, un cancer encéphaloïde. J'ai encore eu l'occasion de suivre un autre malade dont l'affection remontait à douze ou treize ans et qui