DIXIÈME LEÇON

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Toucher rectal et toucher vaginal ; comment ils doivent être pratiqués • sensations qu lis fournissent. Ces deux moyens d'exploration ne peuvent bien rensei^^ner qu après l'évacuation spontanée ou artificielle de la vessie. Ils doivent "toujours être combinés avec la palpation hypogastrique. Isolée, cette dernière e<=t peu fertile en renseignements. Les renseignements négatifs sont tout au'^si utiles que les positifs au point de vue du diagnostic et des indications chirurgicales.

Le cathétérisme explorateur de la vessie ne doit être fait quïi bon escient Dangers qu'il fait courir. Insuffisance fréquente de ses renseignements. Comment il doit être pratiqué. Les sensations qu'il permet de recueillir sont très différentes suivant que la tumeur est très grosse, moyenne, très petite ou villeuse

Ce ne sont pas seulement les instruments métalliques qui peuvent être utilisé^ ce sont aussi les instruments en gomme. Différentes informations qu'ils neuvent donner. '■

Messieurs,

Quelque précieuses que soient, au point de vue du diagnostic et même des indications, les données fournies par l'étude des troubles fonctionnels, considérés soit isolément, soit dans leur ensemble et leur évolution, il sera toujours indispensable de les compléter par la recherche des signes physiques. Ces derniers pourront aussi vous donner des renseignements de la plus haute valeur pour le diagnostic. Mais ils ne vous aideront pas seulement à reconnaître s'il existe une tumeur de la vessie, ils vous rendront un bien plus grand service en vous permettant d'établir le diagnostic topographique de cette tumeur, en vous apprenant, par conséquent, s'il est possible, d'en tenter l'extirpntion. Si, en effet, les indications opératoires sont avant tout placées sous la dépendance des troubles fonctionnels, on peut dire que les contre-

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indications sont essentiellement fournies par les signes physiques, et tout chirurgien qui a le souci de n'opérer que lorsque son intervention peut être utile, doit rechercher avec un soin égal les indications et les contre indications.

C'est surtout à l'aide du toucher rectal chez l'homme ou vaginal chez la femme que vous pourrez les recueillir, à condition d'utiliser simultanément la palpation hypogastrique et d'avoir préalablement obtenu l'évacuation naturelle ou artificielle de la vessie. Vous pourrez encore , mais beaucoup moins utilement, mettre à pmfit le cathétérisme explorateur.

Pour pratiquer le loucher rectal , vous vous souviendrez qu'il est nécessaire, toutes les fois qu'il s'agit d'une affection des voies urinaires, de laisser le malade couché sur le don. Le décubitus latéral, utile quand on a besoin de voir : par exemple, dans les cas de fistules , de fissures , de tumeurs de la région anale, serait ici tout à fiil insuffisant , et cela pour deux raisons : d'une part, la paroi antérieure du rectum, qui répond à la prostate et au bas-fond de la vessie, est la seule que vous ayez intérêt à suivre et à palper. Vous y arriverez tout naturellement, si le malade est sur le dos, la partie la plus sensible du doigt, c'est-à-dire sa face palmaire, se dirigeant alors en avant. D'autre part, le toucher rectal ne donne de renseignements précis et complets, que si on le combine avec la palpation de r hypofjastre, et celle-ci ne peut convenablement s'exercer que dans le décubitus dorsal.

Vous aurez soin d'enduire de cérat ou de vaseline non seulement votre doigt, mais encore le pourtour de la région anale. Vous éviterez ainsi toute difficulté d'introduction , toute douleur et, par là même, tout arrêt prématuré, et vous atteindrez sans peine tous les points réellement accessibles.'

Le toucher rectal permet le plus souvent au doigt d'arriver presque directement au contact de la tumeur, dont il n'est séparé que par une mince couche de tissus. Au-dessus de la prostate qui est normale ou plus ou moins hypertrophiée suivant l'âge, mais non dégénérée, on reconnaît aisément, et sans qu'il soit aucunement nécessaire d'introduire dans le

GUYO.N. — AIT. dur. (le la vcssi«. 17

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rectum la main tout entière, le bas-fond, le trigone et même la paroi postérieure de la vessie. Ces régions sont précisément, ainsi que nous le verrons plus tard en étudiant l'anatomie pathologique, le siège de prédilection des néoplasmes. Aussi, lorsqu'il existe une tumeur de la vessie, n'est-il pas extraordinaire qu'on puisse, en les explorant, recueillir des informations de la plus haute valeur.

Ces informations sont toutefois très différentes suivant la variété de tumeur à laquelle on a affaire, suivant son volume et surtout suivant les connexions qu'elle affecte avec la paroi vésicale. C'est à ce dernier point de vue, essentiellement pratique et chirurgical, qu'on peut en distinguer deux catégories principales. Les unes sont infiltrées dans l'épaisseur même de la paroi, les autres sont simplement implantées soit par un mince pédicule (tumeurs pédiculées), soit par une large base (tumeurs sessiles). Le toucher rectal permet de reconnaître chacune des deux grandes variétés.

Dans le cas d'un néoplasme infiltré, on rencontre une surface plus ou moins irrégulière et bosselée, dont la consistance souvent inégale d'un point à l'autre est parfois élastique, parfois ferme ou même d'une dureté fibreuse. Ces bosselures peuvent être parfaitement circonscrites ou diffuses et étendues assez loin soit en hauteur, soit sur les côtés pour que le doigt ne puisse en atteindre la limite.

Dans le cas, au contraire, où le néoplasme est simplement implanté, on sent, au lieu de bosselures, un empâtement diffus, une sorte d'épaississement plus ou moins régulier de la paroi. Gel épaississement offre une consistance variable. Parfois ferme et résistant, il peut être souple ou même tout à fait mou. Une sensation molle ou souple se rencontre assez généralement avec les tumeurs papillomateuses. Une résistance un peu plus grande est plutôt en rapport avec les variétés épilhéliales et carcinomateuses. Dans certains cas, l'augmentation d'épaisseur offre des dimensions très modérées; on pourrait la confondre avec celle que déterminent certaines cystites chroniques. D'autres fois, au contraire, elle est si

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considérable qu'on croirait sentir la vessie encore plus ou moins distendue par l'urine.

Aussi, pour éviter toute cause d'erreur, est-il indispensable, dans tous les cas, de faire uriner le malade ou même de le sonder au besoin, au moment où on veut pratiquer cet examen. Il est absolument nécessaire que la vessie soit complètement évacuée pour que les renseignements recueillis par le toucher rectal aient toute leur valeur. C'est en particulier le seul moyen de ne pas confondre une tumeur molle et volumineuse avec la vessie remplie d'urine. C'est aussi le moyen d'apprécier avec quelque précision le volume du néoplasme.

Le toucher rectal peut renseigner non seulement par les notions qu'il fournit au chirurgien qui explore, mais encore par les sensations qu'il fait éprouver au patient. La pression peut, en effet, déterminer des douleurs extrêmement vives ou simplement éveiller une sensibilité plus ou moins obtuse, ou enfin rester absolument indolente. Je dois ajouter toutefois que ces renseignements, tirés de la sensibilité à la pression, n'ont que peu d'importance au point de vue du diagnostic. Ils ne sauraient indiquer ni qu'il existe une tumeur, ni à plus forte raison quelle est sa variété. Les tumeurs de la vessie, comme celles des autres régions, ne sont pas douloureuses par elles-mêmes ; elles ne le deviennent que lorsqu'il survient des complications inflammatoires. Une vive sensibilité, mise en éveil par le toucher rectal, est donc en rapport avec une cystite qui, d'ailleurs, se traduit par beaucoup d'autres symptômes plus significatifs.

Le toucher vaginal sera, comme le toucher rectal, pratiqué dans le décubitus dorsal et après évacuation de la vessie. II est plus précieux encore chez la femme que le toucher rectal ne l'est chez l'homme, car il permet au doigt d'explorer une plus grande étendue de la vessie. Les renseignements qu'il peut donner sont, d'ailleurs, du même ordre que ceux dont je viens de vous parler à l'occasion du toucher rectal; mais, de plus, il montre dans quel état se trouve l'utérus qui peut encore être sain ou avoir été primitivement envahi. Cela ne

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manque pas d'imporlance, bien que ce soit une chose très rare que le cancer de la vessie secondaire à celui de l'utérus.

Mais l'un et l'autre de ces moyens d'exploration, toucher rectal et toucher vaginal, n'acquièrent toute leur valeur que lorsqu'ils sont combinés avec la palpation abdominale. Grâce à elle, on peut, dans certains cas, saisir la tumeur entre les deux mains, et en apprécier assez bien la forme, le volume et la consistance. Je dirai même qu'elle est encore très utile dans le cas où l'épaisseur de la paroi abdominale ne permettrait pas aux deux mains de combiner aussi parfaitement leurs recherches. En abaissant en masse les organes pelviens, la pression sur l'abdomen porte, pour ainsi dire, audevant du doigt rectal ou vaginal les organes qu'il doit explorer, et qui, sans cela, pourraient d'autant plus facilement lui échapper qu'ils sont souvent situés à une grande hauteur.

Mais, seule et non combinée avec le loucher rectal ou vaginal, la palpation abdominale ne donne en général que des renseignements de médiocre valeur. La plupart du temps les tumeurs de la vessie offrent des dimensions assez restreintes pour qu'elles ne puissent être directement senties par ce mode d'exploration. Il est cependant des cas où, à lui seul, le palper de l'abdomen renseigne très positivement, comme j'ai eu l'occasion de vous le faire constater, sur plusieurs malades, en particulier sur ceux des observations lil, \'l et VU. Dans ces cas, on sentait, en appliquant la main sur la région hypogastrique, une saillie plus ou moins considérable qui donnait aussitôt Tidée d'un globe vésical distendu ei remontant à plusieurs centimètres au-dessus du pubis. Après avoir complètement vidé la vessie par la sonde, on retrouvait la même saillie encore très facilement appréciable. La vessie contenait donc autre chose que de l'urine, et ce quelque chose ne pouvait être qu'une tumeur.

Vous le voyez, Messieurs, pour être méthodiquement pratiqués, pour donner tous les renseignements qu'on est en droit d'en attendre, il est indispensable que le toucher rectal ou vaginal et le palper abdominal soient combinés entre eux.

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Mais, de plus, il est indispensable qu'ils soient l'un et l'autre secondés par l'évacuation de la vessie.

Je ne vous ai parlé jusqu'à présent que des résultats positifs qu'ils pouvaient fournir, mais vous auriez grand tort de croire que les résultats négatifs soient à dédaigner, ou du moins qu'ils ne puissent être utilisés que pour infirmer le diagnostic néoplasme. Ils ont aussi la plus grande importance ; ils n'en ont certainement pas moins que les résultats positifs, même dans les cas où ce diagnostic ne fait plus aucun doute et n'est plus en discussion.

L'absence de toute rencontre suspecte, de toute sensation anormale est, en effet, d'une importance capitale au point de vue des indications, lorsqu'il s'agit d'un malade qui, d'ailleurs, offre l'ensemble des symptômes, en particulier l'hématurie caractéristique, indiquant la présence d'un néoplasme dans la vessie.

Cela veut dire, en effet, que la paroi de la vessie n'est pas envahie dans toute son épaisseur, que la tumeur n'est pas grosse, qu'elle n'a pas une très large base d'implantation, qu'elle n'est pas diffuse, enfin qu'elle s'est principalement développée du côté de la cavité vésicale. Par conséquent, une opération permettra, sans doute, non seulement de l'atteindre, mais de l'extirper en majeure partie, de faire, en un mot, une opération utile, sinon radicale. Vous en avez eu en particulier, sur le malade de notre observation II, la preuve la plus convaincante. Chacune des deux opérations qu'il a subies, et plus tard l'autopsie elle-même, nous ont permis de constater combien peu le néoplasme était infiltré dans la paroi. Ses connexions avec elle étaient telles que l'extirpation complète était réalisable. Pendant la vie, le toucher rectal avait toujours été absolument négatif.

Chez les malades des observations XII et XIII, vous avez pu remarquer également que le toucher rectal n'avait permis de recueillir que des sensations très vagues: le néoplasme n'était pas infiltré et l'extirpation a été accomplie dans les meilleures conditions. Vous pouvez en conclure que les connexions

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de la tumeur avec la paroi vésicale sont d'autant moins intimes, d'autant moins profondes que le toucher rectal donne des renseignements plus incertains et plus incomplets.

Au contraire, le toucher rectal donne-t-il des renseignements très nets, permet-il de sentir des sailUes dures, volumineuses, étendues au loin, la situation est toute difïérente. La totalité de l'épaisseur de la paroi est envahie; si vous intervenez, vous pouvez être certains d'avance que votre opération restera nécessairement incomplète; vous n'enlèverez qu'une partie du néoplasme, alors même que vous rencontreriez une tumeur plus ou moins saillante dans la cavité vésicale. Votre intervention pourra encore être utile, être indiquée par des accidents très pénibles ou créant une menace immédiate, mais ce ne sera, très certainement, qu'une opération palliative.

Quelques faits, dont vous avez sans doute conservé le souvenir, peuvent servir à vous montrer qu'une trop grande richesse des renseignements fournis par le toucher rectal, est loin d'être à souhaiter au point de vue de l'intervention dans les néoplasmes de la vessie.

J'ai entrepris, il y a trois ans, un premier essai chirurgical dans les conditions que je viens de préciser. On trouvait par le toucher rectal des bosselures nombreuses, très dures et directement senties parle doigt. La paroi recto-vésicale était donc envahie. Cependant, comme des hématuries incoercibles menaçaient à bref délai la vie du malade, j'ai cru devoir l'opérer. Mon intervention a été sans doute hémostatique, et, à ce titre, s'est trouvée justifiée ; cependant l'ablation de la tumeur n'a pu être que très incomplète. J'ai réussi à enlever toute la masse végétante qui remplissait la cavité vésicale, mais il m'a été absolument impossible de poursuivre le mal jusque dans l'épaisseur des parois qu'il infiltrait. Il est bien évident que le bénéfice d'une telle opération est toujours des plus aléatoires.

L'histoire d'un autre malade, qui est venu succomber dans

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nos salles vers la même époque, peut encore vous permettre d'apprécier, pièces en mains, la situation créée au chirurgien dans des cas semblables. Cet homme ne présentait rien de spécial dans ses antécédents, ayant toujours eu une bonne santé. Le début, des accidents remontait à quatre ans. La marche avait donc été remarquablement lente. La première hématurie avait eu lieu à la Pitié, où le malade était entré pour une anasarque de cause indéterminée. Cette hématurie n'avait duré qu'un seul jour. Puis, le malade était resté pendant une année tout entière sans en avoir de nouvelle. Depuis trois ans, elles ont reparu avec une fréquence et une intensité croissantes, cessant brusquement, revenant de même, sans cause appréciable, et se prolongeant des semaines entières. Aussi, à son entrée à l'hôpital, cet homme était-il absolument exsangue. Le diagnostic : hématurie vésicale par néoplasme, s'imposait et, puisque l'étude de l'intervention chirurgicale était alors ouverte, nous avions à nous demander si le malade appartenait à la catégorie de ceux qui peuvent en retirer quelque bénéfice. L'exploration seule pouvait résoudre la deuxième partie indispensable du diagnostic, c'est-à-dire nous renseigner sur le siège et la forme de la tumeur. Or, le toucher rectal faisait sentir une masse considérable, à surface couverte de bosselures étendues au loin et dépassant les hmites du doigt. Déjà, Messieurs, cette notion était assez nette pour contre-indiquer l'intervention chirurgicale, la plus grande partie du néoplasme devant nécessairement échapper à nos moyens d'action. J'ai voulu cependant pratiquer l'exploration delà vessie. Le cathétérisme m'a permis de constater que la tumeur siégeait à gauche. En promenant l'instrument contre la paroi, on avait la sensation très nette d'une série de petites saillies plus ou moins semblables à des colonnes. Mais, somme toute, on ne trouvait pas de tumeur proéminente susceptible d'être accrochée dans la courbure de l'instrument. L'exploration de la vessie donnait donc des résultats moins précis que le toucher rectal. Elle aurait pu même induire en erreur et laisser croire que le néoplasme était

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moins développé du côlé de la vessie que du côté du rectum. 11 n'en était rien; les pièces anatomiques que je mets sous vos yeux vous montrent que le bas-fond et les deux tiers de la paroi postérieure sont envahis et présentent une épaisseur très considérable. 11 n'existe pas sans doute de tumeur pédiculisée ou pédiculisable, mais la face interne de la vessie n'est pas moins intéressée que la partie de sa face externe, qui répond au rectum. Ici donc, le toucher rectal donnait des renseignements plus exacts que le cathétérisme.

C'est un fait que je vous engage à retenir et sur lequel je reviendrai bientôt. Vous aurez plus d'une fois l'occasion de le constater. Bien que la sonde exploratrice soit censée entrer plus directement que le doigt rectal au contact de la partie malade et semble ainsi capable de transmettre plus fidèlement les sensations à la main du chirurgien, elle expose à plus d'une erreur. Mais ce que je tiens surtout à vous signaler à propos de celte observation c'est que le toucher rectal avait permis de reconnaître pendant la vie une vaste infiltration du néoplasme dans toute l'épaisseur de la paroi et que l'autopsie a démontré peu de temps après l'exactitude de ces renseignements. Je veux aussi m'appuyer sur ce fait pour mettre en relief la signification particulièrement défavorable à l'égard de l'intervention chirurgicale des affirmations trop positives du toucher rectal et les mettre en opposition avec le sens très favorable au contraire de ses négations.

Si vous voulez maintenant me le permettre, je résumerai en quelques mots, au point de vue pratique, toutes les notions qui précèdent relativement au toucher rectal.

Les renseignements qu'il fournit sont ou positifs ou négatifs.

Ils peuvent être positifs do plusieurs manières. Tantôt on rencontre des bosselures qu'on sent immédiatement sous le doigt, tantôt on a seulement la sensation que donnerait une vessie incomplèteuient évacuée ou un éj)aississement soit médian soit latéral. Dans le premier cas, le diagnostic est

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facile. 11 n'est même que trop facile, car le néoplasme est infiltré, il a envahi toute l'épaisseur de la paroi et s'il est encore possible d'entreprendre sous la pression de symptômes particulièrement pénibles, une opération palliative, il faut renoncer à toute tentative d'extirpation radicale. Dans le second cas, il est très probable que le néoplasme n'est pas infiltré, mais seulement implanté ou même pédiculé. On le sent à travers les parois vésicale et rectale restées saines. Alors, ce n'est plus seulement dans un but palliatif qu'on peut entreprendre une opération; on se trouve dans des conditions qui permettent d'espérer l'ablation complète et la guérison définitive.

Si, au lieu d'être positifs, les renseignements fournis par le toucher rectal sont complètement négatifs vous posséderez sans doute un élément de moins pour le diagnostic, mais vous serez dans de bien meilleures conditions au point de vue du traitement radical. Vous aurez les plus grandes chances de ne rencontrer qu'une très petite tumeur non infiltrée ou de simples villosités dont il serait facile de faire une extirpation complète.

Vous le voyez, Messieurs, ce sont des renseignements bien importants et au point de vue du diagnostic et à celui des indications opératoires que nous donne le toucher rectal.

Cependant le cathétérisme explorateur peut aussi nous fournir un utile supplément d'informations. Mais ce serait une grave erreur de croire, comme on l'a fait, qu'il est indispensable. Il était, il est vrai, très naturel de penser a jiriori qu'il était capable de renseigner avec la plus rigoureuse exactitude, puisqu'il permet d'entrer directement en rapport avec toute la surface interne de la vessie. Mais les autopsies et les opérations n'ont pas lardé à donner la démonstration des erreurs ou de l'insuffisance de ce moyen dont on avait exagéré l'importance. Un certain nombre d'hommes, cependant très distingués, ont alors désespéré d'arriver au diagnostic par les ressources ordinaires de la

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clinique et n'ont pas craint d'ouvrir la vessie pour recourir à I l'exploration digitale. 11 en eût été bien autrement si au lieu I d'accorder à la sonde une excessive confiance, ils avaient tenu I compte avant tout de l'ensemble des symptômes et de leur I évolution, comme il est de règle en clinique, s'ils s'étaient ! souvenus des rapports de la vessie pour en déduire les divers : moyens très rationnels d'exploration directe dont je viens de : vous parler. Alors, on aurait fait au calhétérisme la véritable ; place qu'il mérite, c'est-à-dire celle d'un agent de diagnostic : souvent utile, mais presque toujours inférieur au toucher ' rectal.

Je suis, pour ma part, si convaincu de cette infériorité du ; cathétérisme, je le crois si peu indispensable que, sur le ' malade de l'observation X, je n'ai pas craint de procéder à | l'opération sans l'avoir pratiqué. La marche des hématuries et les renseignements du toucher rectal avaient été très suffisants pour me permettre d'affirmer, d'une part, l'existence d'un néoplasme, d'autre part, la possibilité d'en pratiquer l'extirpation. L'événement a pleinement confirmé ces prévisions.

Tout dernièrement encore l'opération que vous m'avez vu pratiquer sur le malade de l'observation XII vous a donné une fois de plus la démonstration des erreurs que l'on pourrait commettre si l'on voulait exclusivement s'en rapporter au calhétérisme pour le diagnostic. Dans ce cas, l'explorateur métallique m'avait fourni la double sensation d'un certain épaississement à gauche et au fond de la vessie. Après l'incision hypogastrique, nous avons trouvé une tumeur du volume d'une mandarine de moyenne grosseur, pédiculisée et implantée du côté gauche. 11 n'y avait rien au fond de l'organe. L'épaississement que j'avais cru y sentir était probablement dû à ces contractions partielles dont je vous ai déjà parlé à propos des vessies à éperon (voy. p. 1 37). D'autre part, si l'instrument m'avait si incomplètement renseigné sur la forme et le volume de la tumeur [s'il n'avait même pas reconnu la pédiculisation , la cause en était probablement

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'ans les dimensions extrêmenfient grandes que présentait la vessie. Il n'en est pas moins vrai que le cathétérisme était ici passible d'un double reproche : il renseignait mal sur la topographie de la tumeur et il permettait de croire à une dégénérescence du fond de l'organe qui n'existait pas.

Les résultats du cathétérisme n'ont donc pas une valeur nbsolue. Cependant, il est le seul recours dans les cas où le toucher rectal a été négatif et oii une heureuse rencontre n'a j)as fait trouver, dans les urines, des parcelles du néoplasme. Son emploi méthodique peut, en définitive, rendre de réels services ; car, si l'on y regarde de près, ce n'est que dans des cas déterminés qu'il est inutile ou insuffisant.

Mais il a ses contre-indications ; ce sont les dangers sérieux qu'il fait courir aux malades. Ces dangers sont assez grands pour que je croie sage de renoncer à ce moyen d'exploration toutes les fois que l'ensemble des autres signes recueillis ne fournit pas de motifs suffisants d'intervention chirurgicale ou surtout commande l'abstenlion. Je vous avouerai même que, dans des cas cependant justiciables d'un traitement chirurgical, pour peu que l'hématurie soit prononcée ou les douleurs vives, j'ai une tendance de plus en plus marquée à ne pratiquer le cathétérisme explorateur qu'au moment où le malade est déjà endormi et l'opération commencée.

Le cathétérisme expose, en effet, à deux ordres d'accidents. Même lorsqu'il est effectué sans aucun traumatisme et par une main exercée, il provoque avec la plus grande facilité l'apparition de la cystite. Or, cette complication est d'autant plus redoutable qu'elle inaugure la période douloureuse et que celle-ci ne survient spontanément en général qu'à une l'poque très avancée de la maladie. Je vous ai déjà dit com- Ijien ces douleurs pouvaient acquérir d'intensité et combien lies étaient rebelles d'ordinaire à tous les agents de la médi- I ation calmante la plus active.

Le cathétérisme peut encore déterminer une augmentation 'tu un retour des hématuries et, vous le savez, c'est là un •iccident si grave, si difficile à combattre que le chirurgien ne

-''^ TUMEURS DE LA VESSIE

saurait apporter trop de soins à en éviter le risque à ses malades.

L'exploration par le caihélérisn:ie métallique ne doit donc pas être pratiquée à la légère. Il ne faut y recourir que dans certains cas bien déterminés, par exemple lorsqu'on a des motifs sérieux de croire que ses résultats pourront fixer un diagnostic incertain.

Mais, lorsque le diagnostic ne laisse plus aucun doute, si vous ne croyez pas l'intervention chirurgicale indiquée, vous ferez bien de vous en abstenir complètement. Si, au contraire, vous croyez l'opération utile ou nécessaire, il sera généralement prudent de ne pratiquer l'exploration que peu de temps avant d'intervenir, ou seulement au moment même de l'opération.

Quoi qu'il en soit, lorsque vous voudrez recourir au cathétérisme pour explorer directement la vessie au point de vu^ des néoplasmes, je vous conseille de choisir l'explorateur mé tallique plein dont je vous ai donné la description en éludiaiii le diagnostic des calculs vésicaux (voy. p. 1 17).

Vous observerez dans son emploi les principes et les règle> applicables à l'affection calculeuse.

L'exploration intravésicale sera faite de préférence ei, dehors des périodes hématuriques, et après un repos au lii d'au moins quelques heures. Elle sera conduite avec douceur, prudence et rapidité.

Malgré les réserves que j'ai faites plus haut, cette exploration peut, dans certains cas, fournir des informations trè^ précises sur le siège de la tumeur, sa conformation, son étendue, en un mot sur un grand nombre des détails relatifs à ce que j'appelle le diagnostic topographique.

Chez le malade qui fait le sujet de l'observation II, elle me permit de toucher la tumeur, d'en préciser le siège et même, jusqu'à un certain point, le mode exact d'implantation. Ces renseignements du cathétérisme étaient d'autant plus précieux ici que le loucher rectal était négatif. Il s'agissait d'une tumeur de moyen volume ; c'est la condition pour que

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le cathétérisme soit le plus capable de bien renseigner. La sonde peut alors se mouvoir aisément dans la vessie, l'explorer dans toute son étendue, reconnaître les moindres reliefs sLiillants et juger même de la consistance des points suspects. Lorsqu'il existe une tumeur bien nette, elle peut en apprécier kl forme et le siège avec une certaine précision.

Il n'en est plus de même lorsque les tumeurs sont grosses l't multiples; alors on manœuvre péniblement, et il peut se Faire qu'on n'arrive à aucun résultat assez précis pour indiquer leur siège et leur configuration. Quelquefois même, l'instruiiient, introduit avec difficulté, ne peut se mouvoir en aucun -eus. Cependant il m'est arrivé, notamment dans le cas de M. Bazy, où la tumeur, très facilement sentie par le toucher rectal, était d'un gros volume, de recueillir par le cathétérisme des notions très exactes. La tumeur remplissait la vessie, et je parvins néanmoins, ainsi que l'avaient déjà fait MxM. Bazy et Ch. Monod, à circonscrire nettement la masse morbide avec l'instrument. Mais, en général, lorsque la tumeur est d'un volume considérable, cela n'est pas possible, l^^esque toujours, alors, les mouvements de la sonde sont très i^ènés, quand on a pu l'introduire. Cependant, des manœuvres difficiles et limitées constituant encore par elles-mêmes un renseignement très utile. Si elles ne donnent pas de notions jirécises sur le point d'implantation, elles apprennent que la lumeur est très grosse, et ce renseignement n'est pas sans importance.

Vous rencontrerez encore d'autres cas de néoplasmes de la vessie où le calhétérisme ne donnera que des résultats iml)arfaits et pourra cependant être utilisé. Chez de grands hématuriques, il peut se faire que vous ne trouviez aucune Uimeur, mais que vous constatiez seulement un certain épaississement de la paroi vésicale. L'instrument semble passer ^urune barbe soyeuse, s'enfoncer dans une substance spon- ;-;ieuse. 11 arrive même qu'il ne donne aucun résultat. Ces demi-renseignements, de môme que cette absence de renseignement ont une valeur réelle, s'ils ne sont pas séparés de

TUMEURS DE LA VESSIE

ceux que fournissent les symptômes fonctionnels. Les sensations positives, même très atténuées, indiquent que l'état de la vessie n'est pas normal et permettent d'admettre la présence de papillomes. Quant à l'absence de sensations, elle ne saurait infirmer les renseignements acquis par l'étude de l'hématurie et n'empêcherait pas de conclure à la présence de villosités. Loin d'être une contre-indicalion opératoire, elle permettrait au contraire d'attendre d'une intervention chirurgicale les résultats les plus satisfaisants. Il est, en effet, démontré que de très insignifiants papillomes ont suffi pour déterminer de grandes hématuries. Un malade qui a succombé il y a quelques années dans mon service, présentait à peine quelques villosités et n'avait aucune autre lésion.

Vous voyez que ce moyen d'exploration, de même que le toucher rectal, n'est pas moins significatif par ses négations que par ses affirmations ou du moins que ses négations ou ses demi-renseignements ne contre-indiquent pas l'intervention chirurgicale. Mais vous voyez aussi que vous ne pouve espérer de renseignements très positifs que dans certains caoù la tumeur est bien en relief, et mieux encore lorsque son point d'implantation est assez peu large pour pouvoir être facilement embrassé dans la courbure de l'instrument. Ces! parce que l'on a trop compté sur de semblables résultats, que l'on a pu désespérer d'arriver à un diagnostic suffisamment précis des tumeurs de la vessie. Mais si l'infériorité de ce mode d'exploration n'est pas contestable, il joint, vous \c voyez, ses renseignements à ceux que l'étude des symptôme.permet de recueillir, il supplée quelquefois au toucher rectal ou confirme ses résultats. Il ne peut pas être l'arbitre du diagnostic, mais il en reste l'auxiliaire. Et il est d'autant plus nécessaire de préciser son rôle dans l'étude chnique des tumeurs de la vessie que la prépondérance de ce mode d'exploration est, à juste litre, acceptée pour beaucoup d'autres affections chirurgicales de cet organe.

Mais avant d'en finir avec cette question du cathétérisnic

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appliqué au diagnostic des tumeurs de la vessie, je dois encore vous signaler quelques autres particularités qui, pour être secondaires, ne manquent pas d'une certaine importance.

Avant de prendre en main, en vue de l'exploration directe, un instrument métallique, il peut se faire que \ous soyez invités par certains indices à rechercher si la vessie se vide complètement et que vous ayez recours pour cela à une sonde tu] gomme. Cet instrument qui peut servir à l'exploration de la vessie dans les cas de calcul (voy. p. 113 et suiv.), peut aussi donner des renseignements utilisables, quoique imparlaits, lorsqu'il s'agit des néoplasmes. Bien que vous ne puissiez pas vous attendre à les mettre à profit dans tous les cas, vous devez être en mesure de les recueiUir lorsque l'occasion - en présente. Ces renseignements sont les suivants :

Lorsque l'instrument arrivé à une certaine profondeur donne issue à l'urine, il peut se faire que le premier jet soit teinté de sang et que bientôt le hquide sorte clair et hmpide, ou du moins qu'il cesse d'être sanguinolent. Ce fait mérite d'être noté pour le diagnostic. Sans doute vous le rencontrerez dans d'autres atïections que les néoplasmes dont il ne -aurait constituer un symptôme spécial. Mais il signifie que l'entrée de la vessie saigne facilement, et si du reste les autres manifestations fonctionnelles vous autorisent à croire à la présence d'un néoplasme, ce signe est de nature à vous faire admettre que la tumeur est voisine du col. 11 peut donc servir au diagnostic du siège de la lésion.

D'un autre côté, pendant que l'urine s'écoule et que, par conséquent, l'extrémité de la sonde est déjà dans la vessie, si vous l'enfoncez encore davantage, vous pourrez quelquefois avoir la sensation d'un contact prolongé avec une substance solide, comme si l'instrument cheminait à travers une pros- Uile d'une longueur indéfinie. Ce que l'on sent ainsi ne peut cependant pas être la prostate. Alors même que son lobe moyen serait le siège d'une hypertrophie considérable, vous lie pourriez le sentir aussi longtemps, à partir du moment où

^''^ TUMEURS DE LA VESSIE

l'urine commence à couler. Cela permet de supposer que c'est la tumeur que l'instrument rencontre dès l'entrée dans la vessie et que cette tumeur s'étend à une grande profondeur, en faisant au-dessous et presque au niveau du col une saillie assez prononcée. C'est ce que j'ai pu très nettement vérifier sur le malade de l'observation VI. ^

Je vous rappelle en outre que l'emploi de la sonde est souvent de nature à rendre beaucoup plus précises les recherches faites par le toucher rectal et la palpation hypogastrique, en permettant de savoir si la vessie complètement évacuée contient encore quelque chose. J'ai déjà suffisamment insisté sur l'importance de cette manière de procéder pour n'avoir pas à y revenir plus longuement.

Enfin, j'ajouterai que le cathétérisme explorateur de la vessie, alors même qu'il ne révélerait sur le moment rien d'anormal, peut acquérir, après coup, la valeur d'un renseignement positif de premier ordre, s'il est suivi à bref délai d accidents tels que hématurie ou cystite dont rien ni dans l'état du sujet ni dans l'exécution du cathétérisme ne peut rendre compte. Ces deux accidents, mais surtout la réapparition de l'hématurie, sont tellement significatifs qu'ils doivent toujours éveiller au plus haut point l'attention du chirurgien. Cependant leur absence, malgré la provocation d'un cathétérisme régulièrement exécuté, ne peut permettre de rejeter l'idée d'un néoplasme que d'autres symptômes vous auraient conduits à admettre.

J'en ai fini, Messieurs, avec l'étude des signes physiques des tumeurs de la vessie. Ajoutés aux symptômes fonctionnels dont nous avons fait l'étude approfondie dans notre dernière leçon, ils constituent, vous le voyez, d'excellents éléments de diagnostic. Par leur valeur, par leur nombre et surtout par leur combinaison, ils égalent, si même ils ne surpassent ceux que fournissent la plupart des autres affections chirurgicales. Ils permettent, dans l'immense majorité des cas, ainsi que nous le verrons bientôt, de faire un -diagnostic rigoureusement exact, c'est-à-dire de reconnaître non seulement le

DIAGNOSTIC

fait capital, l'existence d'un néoplasme vésical et d'affirmer d'une façon positive sa présence dans la vessie, mais encore de se renseigner sur le siège, le volume, quelquefois même sur le mode d'implantation et la nature de la tumeur. Et alors même qu'ils ne permettent pas de recueillir un tel ensemble de documents, le chirurgien peut être autorisé à poser l'indication de l'intervention en tenant un compte rigoureusement exact de l'évolution d'un symptôme principal et dominant, tel que l'hématurie, par exemple. J'espère donc avoir justifié en partie mon assertion du début en mettant sous vos yeux les importantes ressources fournies par l'observation clinique. 11 nous reste à en discuter et à en établir la valeur en étudiant la question du diagnostic.