ONZIÈME LEÇON

C'est surtout avec les affections à hématurie que le diagnostic des tumeurs de la vessie doit être étudié. Ces affections peuvent intéresser la vessie ou le rein.

Affections vésicales. — Les calculs de la vessie sont essentiellement caractérisés par l'aggravation des symptômes sous l'influence du mouvement et par leur atténuation sous l'influence du repos. Les exceptions sont très rares. — La cyslite hlennorrhagique aiguë est facile à reconnaître. La forme chronique peut olfrirphis de difllcultés surtout quand il existe en même temps, de très vives douleurs, des hématuries répétées et prolongées, et des épaississements dus à de la péricystite. Cependant l'évolution des symptômes, leur début par la blennorrhagle, l'influence du traitement ne permettent que très exceptionnellement une confusion. — Exposé et discussion d'un cas oix l'erreur a été commise malgré deux explorations digitales successives par le périnée et par l'hypogastre. — La cystite tuberculeuse est aussi en général facile à distinguer, Les hématuries initiales sont ordinairement précédées de fréquence de la miction. Elles sont en outre peu abondantes et diminuent d'intensité à mesure que la maladie s'aggrave, il est très exceptionnel que le diagnostic soit sérieusement hésitant. - Exposé d'un cas ou l'erreur a été commise; les hématuries étaient de plus en plus abondantes, et le toucher rectal permettait do sentir des épaississements qui furent attribués à unealfecliou néoplasique. — Des ulcérations de la vessie; leurs principales variétés. Les ulcérations tuberculeuses sont les seules qui pourraient être confondues avec un néoplasme. Mais il est démontré par un très grnnd nombre d'observations qu'il n'existe aucune relation de cause à ell'et entre l'uicéralion et l'hématurie. Elles vont généralement l'une sans l'autre. Utilité de la recherche du bacille de Koch GUYON. — Air. chir. de la vessie. 18

TUMEURS DE LA VESSIE

dans les cas douteux. — La cystite des rélrUcis et des prostatiques ne peut presque jamais en imposer pour une atfection néoplasique. Quelquefois cependant elle donne lieu à des hématuries spontanées et prolongées. Mais l;i notion de la cause, rétrécissement ou hypertrophie de la prostate qu'il est facile de reconnaître avec précision, doit toujours mettre en garde, L'iufluence du traitement lève tous les doutes. Un exemple. — Les varices du col sont rares en clinique et n'ont pas souvent lieu d'être discutées.

Affections rénales. — Les timicurs du rein seules prêtent à la confusion. Leurs hématuries sont généralement courtes et à longs entr'actes. Elles sont souvent précédées de coliques néphrétiques ébauchées et accompagnées du rejet de caillots filiformes. Importance du varicocèle symptomatique (d'apparition récente). — Manière de procéder à l'exploration rénale par les deux mains placées, l'une en avant, l'autre en arrière, la main postérieure imprimant au rein de petites impulsions qui ont pour hul de le porter vers la main antérieure. C'est le procédé du ballottement. Le rein n'est senti qu'à la condition d'être notablement augmenté de volume. Exposé et discussion de deux faits où la recherche des signes précédents a facilement permis de corriger le diagnostic.

Résumé.

Discussion de Y exploration digitale. Toute incision doit avoir pour but précis non l'exploration permettant de compléter un diagnostic incertain, mais la lutte contre un symptôme plus ou moins grave. Dans ce dernier cas, c'est un devoir de proflter de l'incision pour pratiquer l'exploration digitale. — Parallèle, pour l'exploration, des voies hypogastrique et périnéale. Facilité, garantie et innocuité de la première opposées aux incertitudes et aux dangers de la seconde.

Messieurs,

Dans les deux dernières leçons, nous avons successivement passé en revue et soigneusement étudié chacun des signes objectifs et subjectifs auxquels peuvent donner lieu les tumeurs de la vessie. Il me reste à rechercher avec vous comment ils peuvent, isolés ou combinés, conduire au diagnostic, et comment il est possible d'éviter toute confusion avec les autres maladies qui se rapprochent des néoplasmes vésicaux par quelques-unes de leurs manifestations.

Comme l'hématurie est le grand, souvent même Tunique symptôme accusé par les malades, c'est surtout avec les affcclions à hématuries que le diagnostic doit être envisagé.

Parmi ces affections, les unes ont pour siège la vessie^ les autres les reins. Elles sont assez nombreuses, mais elles ne sont pas également aptes à faciliter une confusion avec les tumeurs de la vessie. Ce sont surtout certaines formes exceptionnelles de cystite ou les néoplasmes des reins qui sont de nature à créer les plus sérieuses difficultés de diagnostic.

Si nous considérons d'abord les maladies de la vessie nous verrons que la distinction, à moins qu'il ne s'agisse de cas tout à fait exceptionnels, en est, le plus souvent, très simple et mérite à peine d'être discutée.

Telle est, par exemple, Vaffection calculeuse. Les hématuries qu'elle présente sont presque toujours nettement provoquées par les circonstances qui déterminent la locomotion de la pierre dans la vessie. Elles sont peu durables et cessent rapidement sous l'influence du repos. Enfin, elles s'accompagnent très souvent de douleurs et de fréquence de la miction.

J'ai cependant observé quelques cas où des hématuries, exclusivement dues à la présence de calculs dans la vessie, étaient à la fois abondantes et durables. Elles ne cédaient que lentement à l'influence du repos et se reproduisaient avec une extrême facilité. Les malades cessèrent néanmoins d'être hématuriques après la lithotritie, et chose remarquable, l'opération ne provoqua pas de saignement. 11 faut donc savoir que, dans certains cas, les hématuries des calculeux peuvent simuler les allures des hématuries chez les néoplasiques. Mais ce sont là des faits absolument exceptionnels dans lesquels il est tout au moins possible de déterminer la présence du calcul et par les signes fonctionnels et par le cathétérisme. Vous pourrez aussi, en analysant avec soin, reconnaître que la marche des hématuries est certainement influencée, dans ces cas, par le mouvement et par le repos. Seuls, les cas où la tumeur est encroûtée de phosphates calcaires pourraient créer une difficullé. Mais l'encroûtement, lorsqu'il existe, est très imparfait et très partiel. En admettant qu'il pût être assez complet pour donner la sensation du contact calculeux l'immobiUié de la concrétion suffirait à elle seule, pour avoir des doutes que l'étude d'ensemble des symptômes aurait bientôt justifiés.

Les hématuries des cystites offrent aussi, le plus ordinairement, des caractères bien distincts. Cependant, il faut reconnaître que c'est avec certains cas de cystite que vous serez le plus souvent exposés à confondre les néoplasmes. Sans doute.

276 TDMEURS DE LA VESSIE

ici comme pour la plupart des autres maladies, les cas typiques sont très faciles à reconnaître. Aussi n'y a-t-il pas lieu d'insister sur leur distinction, tandis que les cas particuliers, un peu exceptionnels, qui s'éloignent par certains côtés des types classiques et empruntent simultanément quelques-uns des caractères de deux affections différentes, sont ceux qui donnent lieu en pratique aux difficultés les plus réelles.

C'est un des points que peut bien mettre en évidence la lecture attentive des observations IV, VII et IX, dans lesquelles nous ne sommes parvenus à établir le diagnostic méthodique, avant toute opération, qu'en mettant à profit les ressources les plus variées de l'investigation clinique- La cyiitite blennorrhagique prend rarement une expression clinique assez particulière pour jeter le doute dans l'esprit du chirurgien. Si l'on s'en tenait aux cas récents qui sont les plus nets, et, il faut bien le dire aussi, les plus fréquents, il n'y aurait vraiment pas matière à discussion. En effet, si cette variété de cystite est une des plus remarquables par la fréquence et la durée souvent longue des hématuries, vous remarquerez que le sang au lieu de teinter toute l'urine, se mélange seulement aux dernières gouttes ou s'écoule après la miction. Dès le début, les mictions sont fréquentes et douloureuses et les urines contiennent du pus; enfin, on exerce par le traitement, surtout par les instillations argentiques une action remarquable et rapide sur la maladie. Avec de tels caractères, le diagnostic ne saurait offrir aucune difficulté.

Malheureusement on peut rencontrer dans la pratique des cas exceptionnels, généralement de date ancienne, qui dévient du type classique pour prendre des allures plus ou moins comparables à celles des néoplasmes.

11 me revient à la mémoire deux cas observés tous deux chez la femme où se produisirent des hématuries abondantes et durables. Mais elles disparurent après un certain laps de temps et surtout le traitement eut sur la maladie une action manifeste. D'ailleurs, chez l'une et l'autre la marche de l'affection avait été des plus significatives. Le passage à l'état

DIAGNOSTrC.

chronique avait été précédé d'une période aiguë assez caractéristique pour ne permettre de conserver aucun doute.

Vous le voyez, alors même que la cystite blennorrhagique chronique, la seule qui puisse exposer à la confusion, déterminerait des hématuries sérieuses, ce qui est tout à fait exceptionnel, il serait encore possible, en tenant un compte rigoureux des antécédents du malade et de l'histoire de la maladie, d'arriver au diagnostic.

Une seule fois, au commencement de l'année 1885, je me suis trouvé en présence d'un cas de cystite blennorrhagique invétérée qui s'accompagnait de douleurs d'une excessive intensité, d'hématuries abondantes et très comparables à celles des néoplasmes et même d'un épaississement localisé de la paroi vésicale qui acheva de m'en imposer pour une tumeur. Cette erreur me paraît d'autant plus utile à commenter qu'elle n'a été reconnue qu'à l'autopsie et que cependant j'avais eu l'occasion à deux reprises différentes de recourir d'abord par le périnée, puis par l'hypogastre à l'exploration digitale. Mais, je le répète, c'est un fait absolument isolé. Il n'autorise aucunement à croire que vous puissiez rencontrer fréquemment des cas semblables où il soit presque impossible de savoir s'il s'agit toujours de l'ancienne affection très notablement modifiée dans sa physionomie chnique ou d'une maladie nouvelle de nature néoplasique entée sur la première. L'hésitation est d'autant moins permise, en règle générale, que les affections organiques de la vessie sont toujours primitives. C'est là un point important sur lequel j'aurai à revenir à l'occasion de l'étiologie mais que je veux dès maintenant vous signaler. Rien en effet dans révolution de ces tumeurs ne permet de penser qu'elles soient la conséquence ou le résultat d'une affection d'une autre nature.

Il s'agissait d'un homme de 36 ans, couché au n" 27 de la salle Saint-Vincent, qui avait contracté, à l'âge de dix-sept ans, une blennorrhagie bientôt propagée à la vessie, nux uretères et aux reins. Jusqu'au mois de mai 1884, il resta dans un

TUMEDIiS DE LA VESSIK.

état sensiblement stationnais et n'obtint que des améliorations passagères, malgré les traitements les plus variés suivis avec la plus grande persévérance. 11 pouvait toutefois se livrer à ses occupations et, en somme, son état était encore supportable.

^ A partir de mai 1884, il fut pris, sans cause appréciable, d'hématuries qui se renouvelèrent par la suite et s'accompagnèrent de crises douloureuses extrêmement vives. Dès le mois d'octobre, ces hématuries devenaient permanentes. La totalité de l'urine était fortement teintée de sang. En même temps la fréquence et la doirieur des mictions avaient pris des proportions exceptionnelles. L'existence du malade devenait vraiment intolérable.

L'exploration directe par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique et par le cathétérisme explorateur de la vessie ne permit de recueillir que des renseignements négatifs.

On pouvait toutefois constater qu'il existait un épaississement de la paroi de la vessie particulièrement perçu par la palpation immédiatement au-dessus du pubis, mais cet épaississement n'offrait rien de caractéristique.

Cependant l'apparition spontanée des hématuries leur longue durée, leur résistance à tous les traitements, ainsi que l'excessive intensité des douleurs, que ne pouvaient calmer ni le chloral ni la morphine, me firent penser à une affection de nature néoplasique. Ces deux symptômes, hématuries et douleurs, se présentaient, en effet, avec l'ensemble de leurs caractères les plus significatifs.

Quoi qu'il en soit, comme ils avaient été précédés sans interruption, pendant de longues années, par des accidents manifestement inflammatoires et consécutifs à la blennorrhagie, comme l'exploration directe ne donnait pas d'autre renseignement que l'ôpaississement des parois et que cet épaississement pouvait être de nature inflammatoire, le diagnostic: néoplasme, ne pouvait être accepté sans discussion. Je devais me demander si les troubles observés ne relevaient

DIAGNOSTIC. ^'-

pas exclusivement de la blennorrhagie, s'il ne s'agissait pas en un mot, de l'ancienne affection de la vessie et des reins profondément modifiée dans son expression clinique.

Tout en inclinant vers l'idée d'un néoplasme , je doutais encore. Cependant, après avoir épuisé tous les agents de la médication calmante ou hémostatique sans obtenir aucune atténuation ni des douleurs ni des hématuries, j'en vins à reconnaître la nécessité d'un traitement chirurgical. Dans l'une et l'autre des hypothèses que laissait subsister l'incertitude du diagnostic, les symptômes étaient si particulièrement pressants qu'ils imposaient l'intervention, alors même qu'elle n'aurait eu à poursuivre qu'un but palliatif.

Le sujet étant jeune et maigre, ayant par conséquent une prostate peu développée et une couche sous-cutanée peu épaisse, se présentait dans les meilleures conditions pour être opéré par la boutonnière périnéale.

Le 2:^ octobre 1 884, après avoir incisé l'urèthre en avant de la région membraneuse, je fis la dilatation forcée de la partie profonde du canal à l'aide de mon dilatateur à mandrins; puis, à travers cette espèce de tunnel, j'introduisis le doigt dans la vessie pour en explorer la surface interne. Grâce au peu d'embonpoint du sujet et à l'abaissement du sommet de la vessie avec la main hypogastrique, je parvins à toucher avec le doigt, dans des conditions qui me parurent assez boîines, toute la cavité vésicale. Je sentis derrière le pubis une plaque épaissie correspondant exactement par son siège à l'induration perçue à travers l'hypogastre, et qui me parut manifestement cancéreuse. Elle offrait la dureté habituelle des lésions organiques. On obtenait une sensation tout à fait semblable à celle que donnerait, par exemple, un épithélioma rectal à bords durs, étalés, irréguliers. Tout le reste de la surface interne de la vessie me parut indemne.

Je m'efforçai d'enlever aussi complètement que possible par le raclage la partie dégénérée, mais cette intervention ne fut suivie que d'une amélioration très passagère. Bientôt après, les douleurs et les hématuries reparurent avec une

telle intensité que je fus amené à proposer une nouvelle onération. '

Cette fois je fis la taille hypogastrique (1 0 janvier 1 885) Je me proposais, en premier lieu, d'obtenir complètement la suppression fonctionnelle de la vessie que la dilatation périnéale n'avait pas suffisamment procurée, en second lieu, de réséquer la paroi antérieure dans le point où elle étaii épaissie, où je la croyais atteinte de néoplasme.

A l'ouverture de la vessie, je vis sortir une assez grande quantité de caillots noirâtres plus ou moins anciens.'Après l'avoir complètement évacuée, je fus en mesure d'en explorer convenablement la surface interne. Une double surprise m'attendait: je ne sentis plus rien d'appréciable sur la paroi supérieure et je découvris une tumeur que jamais je n'avais soupçonnée sur la paroi inférieure.

Je me rendis compte du premier de ces faits par l'action exercée contre la lésion, lors de la première intervention à travers le périnée et aussi peut-être par le relâchement de là paroi supérieure que déterminait sa section longitudinale. Le second fait semblait un éclatant témoignage de la supériorité de l'exploration vésicale par l'hypogastre.

J'essayai d'enlever par le grattage les parties dégénérées que présentait la paroi inférieure, mais les lésions paraissaient si étendues en surface et en profondeur que je dus renoncer à en pratiquer l'extirpation totale.

Néanmoins, à partir de ce moment, la douleur et les hématuries ont définitivement cessé. Cet heureux résultat était dû surtout à la suppression fonctionnelle de la vessie que l'incision hypogastrique avait très complètement assurée ; mais au bout de quelques jours, le malade se plaignit de douleurs rénales, puis de frissons et de fièvre. L'état général s'aggrava rapidement et la mort arriva huit jours environ après l'opération.

L'autopsie nous réservait les surprises les plus inattendues. La vessie était petite, et la presque totalité de sa surface mterne était recouverte de mamelons de dimensions variables

DIAGNOSTIC

allant jusqu'à un pois et même davantage, mais il n'y avait aucune apparence de tumeur. Dans l'intervalle de ces mamelons, et même à leur surface, existait un grand nombre de .-aillies plus petites, de sorte que toute la face interne de la , vessie était très inégale et offrait une apparence presque fon- I gueuse. Cet aspect végétant concordait parfaitement avec les 1 autres constatations directes qu'il m'a été permis de faire idans ces derniers temps, soit par la taille hypogaslrique, soit I par l'examen cadavérique pour les cystites blennorrhagiques ; anciennes.

Par places, la muqueuse était recouverte de pseudo-membranes grisâtres. En prenant la paroi vésicale entre les doigts lon constatait qu'en plusieurs endroits elle contenait des modules qui en augmentaient l'épaisseur et la consistance. A lia coupe, ces noyaux criaient sous le scalpel et offraient une I couleur grisâtre ou jaunâtre. Examinés au microscope par 'M. le de Gennes, ils ne contenaient ni tubercules, ni I cancer. Il y avait simplement inflammation interstitielle de lia vessie, avec néoformation de faisceaux musculaires. On I retrouvait des lésions analogues dans tout le reste de l'appareil urinaire.

En définitive, l'autopsie venait démontrer que j'avais commis une erreur de diagnostic, puisqu'il s'agissait non point d'une affection néoplasique de la vessie, mais d'une cystopyélo-néphrite pseudo-membraneuse consécutive à une blennorrhagie.

Cette erreur était d'autant plus remarquable'que l'exploration digitale par deux fois renouvelée, loin de la dissiper, n'avait servi qu'à l'accentuer davantage en permettant de :constater directement des épaississements, des indurations iqui offraient les caractères habituels des lésions néoplasiques. :Bien plus, l'incision hypogastrique avait permis au doigt de ■sentir une sorte de tumeur implantée sur le bas-fond. Or, il n'y avait pas de tumeur. La paroi postérieure de la vessie épaissie, dure et inégale était simplement soulevée par le ballon rectal que j'avais laissé en place. Je n'avais pas

TUMICURS DE I.A VESSIE.

encore, à ce moment, pris l'habitude de dégonfler et d'enlever ce ballon pour opérer dans la vessie et de ne m'en servir, comme je le fais maintenant, que pour l'ouvrir. C'est certainement à sa présence dans le rectum qu'il faut attribuer l'erreur commise au cours de l'opération. S'il avait été retiré aussitôt après l'ouverture de la vessie, je n'aurais certainement pas cru à une tumeur qui n'existait pas, mais j'aurais eu à définir la nature de l'épaississement mamelonné de la surface interne de la vessie. Peut-être même cela m'auraitil été difficile, d'autant plus que je n'avais pas encore utilisé, à cette époque, l'éclairage de la cavité vésicale au cours des opérations.

11 faut d'ailleurs remarquer qu'avant l'examen microscopique le doute pouvait encore persister,' et l'on ne doit pas faire difficulté d'admettre que, dans les cas de cystite ancienne avec épaississement et induration des parois, il ne puisse y avoir de grandes incertitudes dans le diagnostic. Je dirai même que, si la péricystite vient ajouter en certains points à l'épaississement diffus et généralisé des parois vésicales des plaques indurées, le diagnostic anatomique deviendra de plus en plus obscur. Seul, le diagnostic clinique pourra encore être possible. Mais, dans ces cas où l'exploration directe permet de sentir des épaississements anormaux, s'il existe, en même temps que les symptômes de cystite, des douleurs excessivement intenses que rien ne peut soulager et surtout des hématuries spontanées, prolongées, répétées, rebelles aux traitements, l'erreur sera presque fatale.

Peut-être, cependant, aurions-nous pu l'éviter malgré la réunion de toutes ces conditions particulièrement défavorables, si nous avions accordé plus d'importance à la marche de l'affection et à l'évolution des accidents considérés depuis leur première apparition. Leur origine manifestement blennorrhagiquo aurait pu nous servir de critérium pour juger de la nature des lésions et pour interpréter les symptômes. Nous devions en tenir le plus grand compte, puisque les néoplasies de la vessie sont primitives et ne résultent

DIAGNOSTIC

jamais de la transformation d'une lésion préexistante. Toujours est-il que, dans des cas semblables, tout ce qui est recherche directe, c'est-à-dire constatation anatomique sur le vivant, peut être l'occasion d'erreurs; chez ce malade, en effet, l'exploration clinique, aussi bien que notre double exploration opératoire, ne nous a pas conduits à la vérité.

Ainsi, Messieurs, vous voyez que, si les cas types de cystite blennorrhagique sont extrêmement faciles à reconnaître, il n'en est pas toujours de même des cas invétérés. On en rencontre qui peuvent donner Heu aux plus sérieuses difficultés ; mais heureusement, je le répète, les cas plus ou moins comparables à celui que je viens d'exposer et de discuter sont absolument exceptionnels.

Ce que j'ai dit de la cystite blennorrhagique s'applique également à la cysiiie tuberculeuse. Autant le diagnostic est simple dans les cas les plus ordinaires, autant il peut être embarrassant dans quelques cas extrêmement rares.

Il est très fréquent, vous le savez, que la tuberculose vésicale détermine, au début, des hématuries spontanées. Ce sont de véritables hémoptysies vésicales qui ne s'accompagnent pas plus de cystite que les hémoptysies du début de la tuberculose pulmonaire ne s'accompagnent de bronchite. Elles peuvent donc être à peu près complètement isolées de tout autre symptôme, ce qui représente, il faut en convenir, un des caractères des hématuries dans les néoplasmes vésicaux. Si l'on y regarde de près, cependant, on ne tarde pas à reconnaître qu'elles sont presque toujours précédées et accompagnées d'une fréquence de la miction qui les caractérise.

D'autre part, ces hématuries initiales sont très rarement abondantes et presque toujours elles sont séparées les unes des autres par de longs intervalles. J'ai eu cependant, il y a quelques mois, l'occasion de voir un malade qui, au début de la tuberculose vésicale, eut une hématurie très grave avec formation dans la vessie de caillots volumineux et abondants. Mais, je le répète, c'est là un fait exceptionnel. En général les

TUMEURS DE 1>A VESSIE

hématuries de la tuberculose sont très modérées, elles ne se présentent pas à toutes les mictions et tendent rapidement à diminuer à mesure que la maladie s'aggrave. De plus, la fréquence et les douleurs de la miction s'ajoutent bientôt aux pertes de sang. Aussi, dans l'immense majorité des cas> n'est-ce pas avec la tuberculose urinaire que la confusion peut avoir lieu.

Mais à toute règle, surtout en clinique, il est des exceptions et sans attacher à celles qui sont très rares une importance exagérée pour le diagnostic, il faut cependant, à l'occasion, savoir en tenir compte. Le malade que vous avez pu suivre tout dernièrement au n° 3 de la salle Saint-Yincent vous en est la preuve. Il a été le sujet d'une autre erreur de diagnostic d'autant plus remarquable qu'elle ne pouvait guère être évitée et qu'elle était de nature à entraîner des conséquences regrettables. Inutile de vous dire que l'erreur a été commise par moi. C'est pour cela surtout que j'ai le droit et le devoir de vous en parler. Cette observation m'a très vivement frappé et bien que je n'aie jamais rencontré aucun autre fait comparable même de loin, bien qu'il soit par conséquent assez improbable que vous ayez à en tirer grand profit dans votre pratique journalière, je crois utile de vous rappeler quelquesuns des faits qui se rattachent à son histoire.

C'était un homme de 53 ans, concierge, qui s'était présenté à l'hôpital pour des hématuries spontanées, abondantes, fréquentes, mais non prolongées.

Dans l'histoire de ses antécédents personnels ou héréditaires, nous ne trouvions qu'un seul fait à noter, c'est une blennorrhagie survenue à l'âge de 18 ans qui s'était compliquée d'orchite et avait guéri complètement au bout de 3 mois. Il n'avait jamais eu de coliques néphrétiques bien qu'il eût rendu quelques graviers.

La première hématurie s'était produite trois ans auparavant sans aucune cause appréciable et avait duré trois ou quatre jours. Elle n'était pas influencée par les mouvements et la marche. Elle était assez abondante; toute l'urine du

DIAGNOSTIC

commencement à la fin de la miction, était colorée. Elle s'accompagnait d'une fréquence un peu plus grande de la miction et d'une légère douleur, d'une sensation de cuisson pendant et après le passage de l'urine.

Ensuite, le malade était resté une année tout entière sans nouvel accident, mais depuis deux ans les hématuries s'étaient reproduites tous les deux ou trois mois, durant un, deux ou trois jours, et s'accompagnant, comme au début, de mictions fréquentes et douloureuses. Plusieurs fois ces hématuries ont été assez abondantes puisque les urines contenaient non seulement du sang dilué, mais des caillots plus ou moins volumineux, dont l'expulsion était souvent longue et pénible. La dernière datait de quinze jours et avait duré quatre jours.

A son entrée, les urines étaient troubles, mais non teintées de sang, les mictions un peu fréquentes (six à huit fois le jour, quatre à cinq fois la nuit) sans difficulté, sans douleur, mais l'affaiblissement était très considérable, l'amaigrissement très prononcé, le teint pâle, jaunâtre, cachectique.

L'exploration des reins fut complètement négative. Ces organes n'étaient ni augmentés de volume, ni douloureux à la pression. Du côté du scrotum, il n'y avait ni à droite ni à gauche aucune trace de varicocèle. L'épididyme et le cordon étaient dans leur état normal. Nous ne pouvions donc admettre l'idée d'un néoplasme rénal et nous devions concentrer toutes nos recherches du côté de la vessie.

L'introduction d'une sonde molle fut tout aussi négative. Du commencement à la fin de l'évacuation elle donna issue à des urines non teintées de sang. Cela n'offrait toutefois rien d'extraordinaire puisque les hématuries étaient suspendues et que, dans les néoplasmes, elles peuvent quelquefois présenter de forts longs entr'actes.

Le toucher rectal donnait au contraire des renseignemenls très positifs. Il permettait de constater au-dessus de la prostate et du côté gauche un épaississement irrégulier, sans bosselures. Cette sensation un peu vague empruntait aux caractères particuHers des hématuries concomitantes une haute

TDMEURS DE J.A VESSIK,

signification. Elle permettait de penser que ces hématuries étaient liées à la présence d'un néoplasme el que ce néoplasme occupait le côté gauche du bas-fond de la vessie. i

Le cathétérisme métallique vint à son tour confirmer les données précédentes en fournissant la sensation d'un épaississement correspondant àcelui que faisait reconnaîtrelu toucher rectal.

Ces diverses informations recueillies par l'étude des symptômes fonctionnels et des signes physiques me firent admettre l'existence d'un néoplasme de la vessie probablement infiltré dans la paroi.

Cependant je n'ai pas cru devoir proposer à ce malade une intervention chirurgicale immédiate. Il arrivait dans un tel état de débilitatiou et de cachexie, que dès le second ou le troisième jour après son entrée dans le service, il devint évident que la terminaison fatale était proche et inévitable. Toute |i opération n'eût servi qu'à précipiter le dénouement. Le malade , entré le 18 novembre a succombé, en effet, sans secousse et sans nouvel accident, le 7 décembre.

L'autopsie est venue démontrer que j'avais commis une erreur de diagnostic, une erreur très importante, puisqu'il n'y avait pas de néoplasme ni implanté ni infiltré et que, néanmoins, si le malade se fût présenté plus tôt à l'hôpital, je n'aurais pas hésité à lui proposer une opération.

Voici les pièces que nous avons préparées et conservées. Un simple coup d'œil jeté sur les reins vous permettra d'y constater les lésions d'une tuberculose avancée. Les bassinets sont dilatés ainsi que les cahces; leurs parois sont épaissies, blanchâtres, infiltrées de granulations jaunâtres. La plus grande partie de la substance médullaire a subi la fonte purulente. Il ne reste qu'une mince couche de substance corticale.

Dans la vessie, vous constatez l'existence d'ulcérations nombreuses, groupées surtout au voisinage du col, et s'avançant aussi sur le corps. Ces ulcérations sont larges, mais superficielles. Leurs bords sont dentelés, irréguliers, déchi-

DIAGNOSTIC. . 287

qiielés. Elles sont formées aux dépens de la muqueuse qui, par places, est complètement détruite et permet d'apercevoir

, au-dessous la couche musculeuse. Elles sont plus nombreuses plus larges, plus confluentes sur le côté gauche où l'on en en voit plusieurs dont le fond est cicatrisé ce qui prouve que les lésions y sont plus anciennes que du côté droit. En aucun point on ne découvre de granulations.

Si nous cherchons maintenant à refaire le toucher rectal, nous trouvons du côté gauche un épaississement avec induration sous-jacent à la région de la vessie qui supporte les ulcérations les plus anciennes. Nous pouvons donc facilement

' concevoir la succession des phénomènes qui se sont produits

■ et, sans avoir encore le résultat de l'examen histologique', dire que le malade était atteint de tuberculose urinaire. Les

1 principales lésions consistaient, outre la destruction plus ou moins étendue de la substance rénale, en ulcérations vésicales siégeant surtout sur le côté gauche de l'organe. Celles-ci s'étaient compliquées de péricystite et avaient donné lieu à un

I épaississement considérable et localisé constituant une sorte

I de tumeur.

Ces lésions s'étaient traduites, 1° par des hématuries spontanées, répétées, d'assez longue durée, rebelles aux traitements, 2° par une sensation d'épaississement et d'induration, perceptible à la fois et par le toucher rectal et par le cathété-

1. L'examen histologique fait depuis cette leçon par M. de Geunes n'a fait découvrir aucun élément tuberculeux, ni bacilles, ni granulations. Étant donnée la compétence de cet anatomo-pathologiste distingué, je serais donc obligé de n'admettre qu'une affection inflammatoire, que des ulcérations simples. Mais une pareille interprétation serait formellement en désaccord avec tout ce que m'a appris l'inspection des vessies et des reins des nombreux malades qui sont venus succomber depuis près de ■vingt ans dans mon service. Je n'ai jamais vu d'ulcérations simples présenter les caractères que nous constations ici et d'autre part, les lésions rénales que nous avons notées étaient absolument celles que j'ai tou-^ jours rencontrées sur les reins tuberculeux. On sait, d'ailleurs, que les bacilles ne sont pas toujours rencontrés et que les éléments tuberculeux eux-mêmes peuvent faire défaut à un certain degré d'évolution des lésions;

288 TUMEURS DE LA VESSIE

risme explorateur de la vessie. Dans ces conditions bien que les liématuries n'aient jamais eu plus de quatre jours de durée, ce qui est peu pour les néoplasmes vésicaux, il était vraiment impossible d'éviter l'erreur qui a été commise. Peut-être cependant y serais-je parvenu, en faisant soigneusement rechercher dans l'urine la présence des bacilles de la tuberculose. Si j'avais dû pratiquer une opération, je n'aurais certainement pas manqué de procéder à cette recherche, comme je l'ai fait dans l'observation XIII, et peut-être, au moment d'intervenir, aurais-je rectifié le diagnostic.

Il n'en est pas moins vrai que l'erreur a été commise. Cela m'impose l'obligation de rechercher si des cas semblables peuvent se présenter souvent à l'observation, et s'ils doiveni être pris en sérieuse considération pour le diagnostic.

Nous avons donc à nous demander si les ulcérations de la. vessie de nature tuberculeuse ou même les ulcérations en général s'accompagnent fréquemment d'hématuries à répétition et d'induration localisée.

La question des ulcérations de la vessie est encore loin d'être bien élucidée. Ce n'est pas ici toutefois le lieu d'entreprendre méthodiquement leur étude complète; ce serait trop nous éloigner de notre sujet. Sans entrer par conséquent dans trop de détails, je me bornerai à insister sur les points qui peuvent directement servir au diagnostic.

Parmi les ulcérations de la vessie qu'on a décrites, je ne vous parlerai ni de celles qui sont produites par les sondes à demeure, ni de celles que certains auteurs anglais ont voulu assimiler aux ulcères de l'estomac.

Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer les premières, et je ne doute pas qu'il en soit de même pour vous, si vous avez soin de prévenir toute pression de la sonde, soit sur la vessie, soit sur le canal. C'est là, vous le savez, le plus imporlantdes préceptes applicables aux sondes à demeure'.

Quant aux ulcères dits perforants qui se produiraient, dans