I. Voyez mes Leçons clinùjues, 2« cililioLi, p. ij.'io

DIAGNOSTIC

la vessie comme dans l'estomac en verlu d'un processus nécrobiolique et seraient dus, soit à des oblitérations emboliques des capillaires, soit à des infarctus hémorrhagiques (Lawson, 1870; Barthet, 1876; James Oliver, 1885), ils ont été admis sur de simples assertions dépourvues de preuves et ne sauraient être acceptés. Pour ma part, depuis dix-neuf ans que j'observe dans cet hôpital où toutes les autopsies sont pratiquées, je déclare que je n'ai jamais rien vu qui puisse donner à ces hypothèses l'apparence d'une confirmation.

Les seules ulcérations vésicales que j'aie rencontrées sont:

1 ° Les ulcérations des cystites graves;

2° Les ulcérations perforantes au fond des cellules ;

3° Les ulcérations cancéreuses;

4° Les ulcérations tuberculeuses.

Les ulcérations des cystites graves , en particulier de la cystite pseudo-membraneuse, représentent l'une des plus hautes expressions de la gravité des cystites. On peut alors observer des hématuries parfois très abondantes, mais absolument différentes par leur évolution de celles qui caractérisent les néoplasmes. Elles n'offrent ni leur longue durée, ni leur répétition fréquente, ni leur aggravation progressive. Cependant je dois dire que, dans certains cas exceptionnels, le cHnicien pourrait se trouver dans un grand embarras, comme il arrive lorsque le début des néoplasmes est marqué par des accidents aigus de cystite. On n'établit alors le diagnostic, ainsi que vous avez pu en juger par les observations IV, V, VII et IX, que par une étude patiente et très méthodique de tous les symptômes rapprochés les uns des autres et considérés surtout dans leur évolution. Le fait de l'ulcération n'ajouterait toutefois absolument rien ni à la gravité de la cystite dont elle n'est qu'un épiphénomène, ni aux difficultés du diagnostic.

Les im- for citions ulcéreuses au fond des cellules, ont été décrites par Mercier dès l'année 1 836. Je suis assez disposé à admettre ses opinions. Mais ces ulcérations n'ont jamais donné lieu à des symptômes pouvant offrir quelque analogie

GUYON. — AIT. chir. de la vessie. 19

TUMEURS DE LA VESSIE

avec ceux des néoplasmes. Nous n'avons donc pas, pour le moment, à nous en préoccuper davantage.

Les ulcérations cancéreuses ont été souvent mentionnées par les auteurs. Mais les descriptions qu'ils fournissent sont bien plutôt basées sur l'analogie et sur l'induction que sur l'observation directe. On sait que les tumeurs cancéreuses arrivées à une certaine période de leur évolution, deviennent très souvent le siège d'un travail ulcératif. On en a conclu, en généralisant, qu'il devait en être ainsi pour les néoplasmes vésicaux. Mais les faits ne confirment pas ces vues théoriques. Les pièces que j'ai recueillies dans le musée de cet hôpital, et les constatations directes que nous avons également 'pu faire au cours des opérations récemment exécutées, viennent démontrer que les tumeurs de la vessie ne sont que très exceptionnellement ulcérées. Sans doute, cela peut avoir lieu et vous en avez comme exemple la malade de l'observation IX, dans la vessie de laquelle nous avons pu constater, après la dilatation uréthrale, l'existence d'une tumeur ulcérée donnant tout à fait au doigt la sensation d'un épithéhoma rectal. Mais je dois dire que c'est là le seul cas de tumeur vésicale ulcérée que j'aie eu l'occasion de rencontrer. D'où j'ai conclu que ces sortes d'ulcérations sont loin d'être communes; j'aurai, en vous parlant de l'anatomie pathologique, l'occasion de confirmer cette opinion.

Ulcérés ou non, du reste, les néoplasmes de la vessie ont la même symptomatologie. L'ulcération n'ajoute aucun trait nouveau et important à leur physionomie clinique. Elle ne mérite donc, à aucun point de vue, d'entrer en ligne de compte dans la recherche du diagnostic.

En est-il de même des ulcérations tuberculeuses et faut-il s'attendre à rencontrer souvent des faits semblables à celui que je vous ai rapporté plus haut? En d'autres termes, est-il fréquent ou exceptionnel de voir les ulcérations tuberculeuses emprunter les allures cliniques des néoplasmes au point de rendre la confusion à peu près inévitable?

De toutes les ulcérations qu'on peut rencontrer dans la

DIAGNOSTIC

vessie, les tuberculeuses sont incontestablement de beaucoup les plus fréquentes. Il est rare qu'on ait l'occasion de faire l'autopsie d'un sujet atteint de tuberculose urinaire sans en trouver à des degrés divers. Elles ont leur siège habituel au voisinage du col, au niveau du trigone et de l'embouchure des uretères. On les trouve aussi fréquemment dans la portion prostatique de l'urèthre, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement, dans la partie pénienne.Leur nombre, leur forme, leurs dimensions sont très variables. Ordinairement elles offrent quelque ressemblance avec les ulcérations de l'herpès génital ou des pustules de variole, ou des godets de favus. Leurs bords sont élevés au-dessus de la muqueuse, le fond est lisse, il offre une teinte gris jaunâtre. Souvent elles sont parsemées ou entourées de granulations jaunâtres et rappellent ainsi l'aspect des ulcérations tuberculeuses de la langue. Elles peuvent se présenter sur le même sujet à des phases d'évolution différentes, tantôt en voie de développement, tantôt envoie de cicatrisation. Généralement elles sont superficielles, comme dans le cas actuel. Quelquefois cependant ehes entraînent des destructions profondes, portant sur le col, sur une partie de la vessie et surtout sur la région prostatique. En voici une pièce récemment préparée par M. Hallé, l'un de mes internes. Vous pouvez voir qu'elle offre au niveau de la prostate une vaste perte de substance à bords irréguhers et frangés. La muqueuse est détruite dans une étendue beaucoup plus considérable, depuis le trigone jusqu'à l'urèthre ; antérieur. L'ulcération a même donné lieu à une perforation I de la portion pénienne du canal et à des accidents consécuitifs d'infiltration.

Je ne m'attarderai pas à relever les descriptioiis sympto^ \matiques des ulcérations vésicales que nous fournissent les 1 auteurs. Elle sont presque toutes remarquablement confuses* IJe m'attacherai seulement à étudier le %^m^iom& hénmtitne ^ particulièrement dans les ulcérations tuberculeuses. G'estj en effet, ce symptôme qui est surtout en cause dans la présente discussion.

TUMEURS DE LA VESSIE

11 me sera d'autant plus facile de préciser à la fois ses caractères et les conditions dans lesquelles on l'observe, que nous avons à notre disposition un vaste dossier d'observations déposant toutes dans le même sens. Elles nous montrent qu'il peut y avoir, dans la tuberculose urinaire, hématurie sans ulcération, et inversement ulcération sans hématurie; elles nous apprennent aussi que des hématuries très abondantes peuvent se rencontrer avec des ulcérations insignifiantes, d'où il résulte qu'il n'existe bien évidemment aucune connexion étroite entre la lésion et le symptôme. D'une façon générale, on peut dire que, dans la tuberculose urinaire, les hématuries sont prodromiques, prémonitoires et ne sont par conséquent pas contemporaines des ulcérations, qui sont notoirement plus ou moins tardives. Et quand la maladie est arrivée à la période d'état, quand elle s'accompagne d'ulcérations, on n'observe plus qu'à titre tout à fait exceptionnel les ffrandes hématuries du début.

Sur notre malade, l'étude raisonnée des hématuries nous conduisait donc à rejeter l'idée de la tuberculose vésicale, ulcéreuse ou non ,puisqu' elles allaient en s'accusan l de plus en plus, à mesure que la maladie s'aggravait. Sans doute leur durée pouvait sembler un peu courte pour une affection néoplasique, puisque la plus longue ne s'était pas prolongée plus de quatre jours. Mais la constatation de l'épaississement qui tenait à la péricystite était de nature à dissiper immédiatement le faible doute auquel pouvait donner lieu la courte durée des hématuries. L'erreur était donc inévitable et n'aurait pu être empêchée, je le répète, que par la rencontre du bacille de Koch dans l'urine. Aussi la recherche en est- elle indispensable dans tous les cas douteux, mais surtout lorsqu'on doit intervenir par un acte chirurgical. C'est ce qui n'a pas manqué d'être fait sur l'insliluteur de l'observation Xllf. Dans ce cas, l'absence bien constatée des bacilles de la tuberculose a contribué à corroborer l'opinion qu'il s'agissait d'un néoplasme de la vessie. Dans le cas actuel, au contraire, la présence des bacilles aurait éclairé le diagnostic et elle aurait été faite

DIAGNOSTIC

sans aucun doute si la gravité des symptômes généraux n'avait écarté toute idée d'intervention opératoire.

En résumé, cette longue discussion à propos d'un cas véritablement exceptionnel, a essentiellement pour but d'établir r importance de V examen microscopique de l'urine au point de vue soit des bacilles, soit des éléments figurés caractéristiques des néoplasmes, toutes les fois qu'il peut y avoir place à quelque hésitation dans le diagnostic.

Mais les considérations, peut-être un peu trop étendues, dans lesquelles je viens d'entrer ne doivent pas vous laisser croire que vous serez souvent aux prises avec les mêmes difficultés. Le plus souvent, je vous le répète, la cystite tuberculeuse ne prête pas ainsi à la confusion clinique.

11 en est de même de certaines autres formes de cystite, par exemple de celles des rétrécis et des prostatiques. Elles sont généralement d'un diagnostic élémentaire. Pourtant , ici encore, on peut observer des exceptions à la règle. C'est ainsi, en particulier, que certains prostatiques, atteints de cystite, peuvent offrir des hématuries qui apparaissent sans cause et durent plusieurs jours, que le repos ne modifie guère, qui ne s'accompagnent d'aucune recrudescence des autres symptômes de la cystite, et qui, par conséquent, offrent les principaux caractères de l'hématurie des néoplasmes. On est éclairé sans doute par l'histoire plus ou moins longue et ordinairement très démonstrative de l'état pathologique antérieur et par les résultats négatifs, en ce qui concerne f existence d'une tumeur vésicale, de tous les moyens d'exploration directe. Cependant, on présence d'hématuries semblables, on est, malgré soi, conduit à se demander si un néoplasme ne serait pas en voie de développement et ne viendrait pas compliquer la première affection. Mais lorsqu'il s'agit de malades manifestement prostatiques, on ne devra soupçonner le développement d'un néoplasme que si les symptômes spéciaux se montrent avec une persistance très prononcée.

Comme exemple remarquable de cystite chronique par

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hypertrophie prostatique, se rapprochant par certaines manifestations des tumeurs de la vessie, je puis vous rappeler l'observation du malade qui a été l'objet de la quatrième leçon I (voyez page 89 et suiv.). Cet homme avait présenté, entre autres symptômes, des hématuries spontanées, répétées, prolongées et abondantes. De plus, il accusait des douleurs intolérables, qui avaient aussi fait penser à un néoplasme. Mais l'exploration métallique intravésicale, deux fois répétée, fut toujours négative. Le cathétérisme évacuateur montra que || la vessie ne se vidait pas complètement. Enfin et surtout, les phénomènes douloureux et les hématuries qui avaient résisté à tous les autres traitements disparurent avec une rapidité des plus remarquables, par les instillations argentiques faites en vessie vide. Sur ces hématuries, le traitement a donc prise, tandis qu'il n'en a jamais aucune sur les hématuries des t néoplasiques. j

Vous le voyez. Messieurs, ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles que les cystites empruntent ' l'allure symptomatique des tumeurs de la vessie, au point de j pouvoir être confondues avec elles. Mais vous pouvez vous | trouver aux prises avec les difficultés les plus grandes, dans les cas où, sous l'influence de la péncys/ite, se forment des épaississements, des indurations, des bosselures. Pour arriver alors au diagnostic, il faut tenir compte non seulement de chacun des grands symptômes considérés en eux-mêmes, tels que les hématuries, les douleurs et même les épaississements localisés, mais de tout l'ensemble des symptômes, de l'ordre dans lequel ils apparaissent et de la manière dont ils évoluent ; il faut rechercher si telle ou telle des manifestations observées ne reconnaît pas une cause précise qui puisse renseigner sur la nature de la maladie; il faut encore attacher une très grande importance à l'examen microscopique de l'urine qui peut y déceler la présence de bacilles caractéristiques ou d'éléments anatomiques spécifiques; il faut enfin mettre à profit l'influence exercée par tel ou tel traitement ; et j'ajoute qu'on doit, sans hésitation, accorder aux symptômes

DIAGNOSTIC

rationnels envisagés en eux-mêmes, dans leur origine et dans leur marche, la prééminence sur les signes physiques, pour peu que les résultats de l'examen ne concordent pas avec l'étude des troubles fonctionnels.

Pour ne pas entrer dans le domaine des hypothèses, je me suis abstenu jusqu'à présent de vous parler des varices du col. Suivant les auteurs, elles se traduisent surtout par la dysurie, la rétention d'urine, l'hématurie. J'ai moi-même autrefois présenté à la Société anatoraique un cas remarquable où l'hémorrhagie avait été assez abondante pour amener rapidement la mort. Ce n'est pas, toutefois, l'abondance de l'hématurie qui doit être prise en considération pour le diagnostic, mais l'ensemble de tous les autres caractères que je vous ai décrits et en particulier sa marche et sa durée. En cas de doute, il faudrait évidemment tenir compte de l'existence simultanée de varices des membres inférieurs, d'hémorrhoïdes, particuhèrement chez un goutteux, ou d'un varicocèle. Des phénomènes de compensation très nets mériteraient aussi d'attirer l'attention, par exemple l'apparition de l'hématurie coïncidant avec la suppression d'un flux hémorrhoïdaire. Mais s'il est possible d'admettre théoriquement que des varices vésicales puissent, dans certains cas, en imposer pour une tumeur, je dois déclarer que ma pratique, déjà longue, ne m'a jamais offert l'occasion d'hésiter entre ces deux affections.

C'est cependant sous l'étiquette : < Varices du col » que se présentent le plus souvent les hématuriques à néoplasmes. Cette désignation, fort commode dans la pratique parce qu'elle rassure les malades et satisfait leur esprit, ne doit être admise par le cHnicien qu'avec les plus grandes réserves. La possibilité du fait, qui est anatomiquement démontrée, obhge à en tenir compte, mais, je le répète, je considère l'état variqueux comme absolument rare.

Parmi les maladies des reins dont les symptômes peuvent

TUMEURS DE LA VESSIE

offrir quelque analogie avec les tumeurs de la vessie, je ne m'arrêterai pas à étudier minutieusement les néphrites et pyélo-néphrites, ni même la lithiase rénale. Je n'ai jamais rencontré de cas où il y ait eu à discuter sérieusement ce diagnostic différentiel.

Mais il n'en est pas de même des tumeurs du rein. Elles comptent au nombre de leurs symptômes des hématuries qui peuvent offrir la plus grande ressemblance avec celles des tumeurs de la vessie. Et cela n'a rien d'étonnant puisque, dans l'un et l'autre cas, il s'agit d'une affection néoplasique des voies urinaires et que le siège seul de la lésion est différent.

Aussi les hématuries des néoplasmes du rein peuvent-elles être, comme celles des tumeurs de la vessie, spontanées, répétées, de longue durée, rebelles aux traitements. Également capricieuses, elles peuvent survenir brusquement et disparaître de même. Elles ne reconnaissent aucune cause appréciable et ne s'annoncent assez souvent par aucun phénomène prémonitoire. Ce sont, vous le voyez, autant de caractères qui appartiennent absolument aux hématuries des néoplasmes vésicaux. Aussi conçoit- on sans peine que la confusion soit facile et fréquente.

Si l'on y regarde de très près, il est cependant possible de surprendre des différences. Je vous rappellerai d'abord que les hématuries liées au développement d'un néoplasme vésical ont pour caractère d'aller sans cesse en se prolongeant davantage tandis que leurs intervalles diminuent. 11 en résulte qu'à une période avancée, les hématuries finissent par être presque continues. Si parfois on les voit se suspendre, c'est, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, à un moment où l'anémie et la cachexie sont déjà poussées à l'extrême. Au contraire, les hématuries des néoplasmes rénaux, plus ou moins longues, plus ou moins fréquentes, plus ou moins abondantes pendant les premières périodes, finissent souvent par disparaître complètement, alors môme que la maladie est encore loin de sa phase terminale. Quelle que soit l'expli-

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cation de ce fait, qu'il tienne à ce que l'uretère cesse, à un moment donné, de remplir à l'égard du rein dégénéré ses fonctions de conduit excréteur ou à toute autre raison, il mérite d'être enregistré puisqu'il peut, dans certains cas, servir au diagnostic.

Je vous ferai encore observer, d'autre part, que les tumeurs du rein s'accompagnent, en général, d'hématuries de courte durée, souvent peu abondantes et séparées par de très longs entr'acles, comparativement à ce qu'on observe dans les tumeurs de la vessie. Mais ce ne sont là que de simples nuances et je dois ajouter qu'on aurait tort de leur accorder une confiance absolue.

Il est un autre caractère dont la recherche est plus importante : c'est le moment de la miction où le sang se mélange le plus abondamment à l'urine. Lorsqu'on voit habituellement les dernières parties du liquide se teinter davantage, on peut affirmer que la vessie est le siège du mal; lorsque ce sont les premières, on peut soupçonner que le néoplasme s'implante près du col.

11 ne faut pas confondre la quantité et la qualité du sang. La fin d'une miction peut donner issue à une urine plus chargée de sang, il suffit qu'il se soit accumulé dans le basfond. Le signe sur lequel j'appelle votre attention n'a de valeur que lorsque la teinte devient à la fois plus complète et plus rouge. Il faut, en effet, pour qu'il ait une signification, que le saignement se produise pour ainsi dire sous vos yeux par l'influence immédiate des contractions de la vessie.

On a pensé encore que la présence dans l'urine de caillots allongés, vermiformes, pouvait être un indice de l'origine rénale de Thématurie. Il est possible, en effet, que le sang venu du rein, donne lieu à un caillot qui représente le moule de l'uretère et que ce moule soit ensuite rejeté à travers l'urèthre sans perdre sa forme. Mais il ne faut pas oublier que des caillots de même apparence peuvent se rencontrer aussi dans les hématuries vésicales et qu'on voit, par exemple, des prostatiques rendre des caillots moulés, longs et grêles,

TDMEDRS DE LA VESSIE

alors qu'il est absolument impossible de leur soupçonner une origine rénale.

Ce n'est donc pas, en définitive, l'étude des hématuries en elles-mêmes, malgré toute l'importance que je leur attribue, qui peut à elle seule conduire au diagnostic. Cela prouve une fois de plus qu'il n'y a pas de signe absolument pathognomonique. On ne peut jamt^is se dispenser d'étudier très complètement le malade et de chercher, dans l'ensemble de toutes les manifestations qu'il présente, un supplément d'informations toujours utile, souvent indispensable. Il faut surtout que chaque signe soit mis en valeur par l'étude exacte des conditions dans lesquelles il est observé. Par lui-même, il peut ne pas fournir d'indications et devenir significatif s'il est rattaché à d'autres manifestations.

C'est ainsi que la présence dans l'urine de caillots moulés, qui, par elle-même, n'a pas grande valeur, peut acquérir une véritable signification si elle se répète fréquemment au début des hématuries et si l'expulsion de ces caillots est précédée de douleurs rénales disparaissant plus ou moins rapidement dès que l'hématurie s'est nettement déclarée. Ces sortes de coliques néphrétiques atténuées, ébauchées, dont la cause est représentée par le sang coagulé dans l'uretère, ont une grande importance lorsqu'elles reparaissent à plusieurs reprises dans les conditions particulières que je viens de préciser. Au contraire de simples douleurs plus ou moins vagues dans les régions lombaires ou dans les flancs n'auraient, pour ainsi dire, aucune signification.

Mais je vous engage surtout à rechercher l'existence d'un autre signe d'une très grande valeur séméiologique, je veux parler de Vapparition relativement récente d'im varicocè/e. J'ai déjà eu l'occasion dans la première édition de mes leçons chniques (voy. page 309) de vous signaler toute son importance. Lorsque le développement de ce varicocèle a coïncidé avec l'apparition de divers troubles urinaires, en particulier de ces hématuries qui sentent le néoplasme, il doit toujours éveiller vos soupçons et vous engager à examiner la région

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rénale correspondante. Cet état variqueux du plexus spermatique, alors même qu'il siège du côté gauche, est, en effet, très probablement causé par la compression qu'exerce sur l'origine des veines émulgentes le rein augmenté de volume.

La recherche et la rencontre de ce varicocèle symptomatîque m'a déjà bien souvent mis sur la voie d'une affection néoplasique du rein jusqu'alors complètement méconnue. Sa marche est ordinairement progressive et assez rapide. En général, il n'est pas douloureux, à moins qu'il n'acquière des proportions énormes ou que des branches nerveuses ne soient comprimées en même temps que les veines, ce qui est assez rare. Pour peu que vous ayez quelques doutes, vous aurez donc soin d'examiner attentivement le scrotum, puisque la découverte d'un varicocèle de date relativement récente peut être l'un des premiers indices du développement d'un néoplasme du rein. J'ajoute que si le varicocèle vous paraissait trop peu accusé pour vous permettre d'affirmer un fait aussi grave que celui d'une tumeur rénale, vous feriez bien d'examiner de nouveau votre malade après une marche assez longue; cet exercice ne manquerait pas de rendre le varicocèle plus apparent.

Que vous ayez ou non constaté l'existence des signes précédents, vous aurez toujours à pratiquer méthodiquement Vexamen des régions rénales. Pour cela, vous aurez soin de laisser le malade dans le décubitus horizontal. Il devra respirer très naturellement^ sans faire aucun effort, de manière à mettre dans un relâchement aussi complet que possible tous les muscles de la paroi abdominale. Pour obtenir ce relâchement, on conseille ordinairement de mettre les jambes dans la flexion. Je crois, pour ma part, cette attitude plus défavorable qu'utile; la plupart des malodes pour se main- . tenir dans cette position contractent les muscles des membres inférieurs et synergiquement ceux du tronc . Vous laisserez donc le malade couché sur le dos et les jambes étendues. Alors, vous commencerez par déprimer avec l'une des mains posée à plat et non du bout des doigts la paroi antérieure del'abdo-

men, immédiatement au-dessous des fausses côtes. Par une pression progressive, vous enfoncerez doucement et lentement cette main à la rencontre de la paroi postérieure. Pour pénétrer aune profondeur déplus en plus grande, vous aurez soin de profiter des expirations successives, en vous efforçant de conserver pendant chaque nouvelle inspiration le terrain précédemment conquis. Vous éviterez, pendant ces manœuvres, de promener la main en divers sens sous prétexte de mieux explorer les profondeurs de la région. Celte espèce de massage ne manquerait pas de provoquer des contractions gênantes.

Pendant que vous déprimez ainsi la paroi antérieure, vous devez simultanément, avec l'autre main, palper la paroi postérieure. Pour cela, vous glissez cette main sous le flanc du malade, au-dessous des fausses côtes, en choisissant l'intervalle compris entre leur bord inférieur et la crête iliaque. Malheureusement cet espace ilio-costal est souvent si étroit en arrière, que la main ne peut y pénétrer à plat. Il faut alors la placer dê champ ou n'utiliser qu'un ou deux doigts pour cette exploration. Les deux mains, ainsi disposées, iront à la rencontre l'une de l'autre en cherchant à saisir le rein d'avant en arrière. Ce procédé me parait infiniment préférable à celui qui consiste à pratiquer l'exploration avec une seule main, placée à cheval sur le flanc, les doigts en arrière, le pouce en avant, ou inversement. Cette manœuvre, qui ne pourrait guère être utilisée que chez les sujets maigres ou les enfants, offre le grand inconvénient de provoquer le chatouillement et, par conséquent, les contractions.

Vous ne manquerez donc pas d'utiliser en même temps les deux mains pour la recherche des tumeurs rénales. Mais je vous recommande très particulièrement la manœuvre suivante que j'ai récemment imaginée et dont j'ai eu plusieurs fois, depuis quelques mois, l'occasion d'apprécier la très réelle utilité. On pourrait la désigner sous le nom de Recherche du ballottement rèml. Les deux mains étant placées, au vis-à-vis de la région rénale, au lieu de chercher à les faire marcher

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l'une vers l'autre de manière à saisir ce qui serait interposé entre elles, on pratique avec la main postérieure de très légères petites impulsions, tandis que la main antérieure reste immobile et largement appliquée à l'endroit voulu. On sent bientôt, s'il y a tumeur, que les impulsions faites d'arrière en avant la déplacent. La tumeur, ainsi soulevée, vient au contact de la main antérieure qui perçoit une sensation très nette. On constate à la fois et la tumeur et son déplacement, ce qui empêche de douter de la nature de l'organe senti. En rapprochant les deux mains, on peut, en effet, interposer entre elles les parois ou une portion quelconque du contenu de l'abdomen. Au contraire, en imprimant les impulsions qui déterminent la sensation du ballottement de la tumeur transmise à la main antérieure, il ne saurait y avoir aucun doute. Ce mode d'exploration m'a plusieurs fois permis de découvrir de bonne heure, et de faire sentir à mes confrères, des tumeurs du rein, qui ne s'étaient pas révélées par les modes habituels de la palpalion, soit parce qu'elles fuyaient devant la pression combinée des deux mains, soit parce qu'il était ainsi impossible de les saisir.

Il ne faut pas oublier que le rein gauche est plus élevé que le droit. Aussi, à gauche, faut-il porter ses recherches immédiatement au-dessous de la cage thoracique et même pénétrer dans l'hypochondre.

Les précédents moyens d'exploration resteraient complément négatifs, si le rein offrait son volume normal.

Si, au contraire, vous constatez que le flanc n'est pas libre, vous pouvez être sûrs que l'augmentation de volume de l'organe que vous soupçonnez, est déjà considérable. Cette recherche peut donc être fort délicate dans le cas où le rein n'aurait encore que de faibles dimensions. Pour courir moins de chances d'erreur, vous aurez soin d'explorer successivement chacune des deux régions, et si vous constatez de l'une à l'autre une différence encore très légère, il y aura lieu d'en tenir compte.

Tels sont. Messieurs, les principaux signes qui vous per-

mettront de distinguer les néoplasmes du rein et ceux de la vessie. Ce diagnostic différentiel paraît quelquefois entouré de très grandes difficultés. Mais vous les diminuerez singulièrement si vous vous exercez à la recherche méthodique de ces signes, dont je vous ai si longuement parlé.

J'ai, tout récemment, eu l'occasion d'affirmer l'existence d'un néoplasme rénal en voie de développement, dans deux cas où des médecins fort distingués avaient pensé qu'il s'agissait d'une tumeur de la vessie et jugeaient qu'il y avait lieu d'intervenir par l'incision sus-pubienne.

Le premier de ces malades, qui habite la province, est âgé de 60 ans, et se plaint de troubles urinaires qui remontent à dix-huit mois et ont essentiellement consisté en hématuries. Ce sont elles qui ont ouvert la marche des accidents, et elles se sont ensuite reproduites avec persistance. Les premières ont coïncidé avec des douleurs lombaires, suivies de l'expulsion de petits graviers plus ou moins semblables à ceux qui sont rejetés après les coliques néphrétiques. Ces hématuries du début ont été abondantes et de courte durée. Depuis, elles ont presque toujours conservé ce caractère. Une seule fois, pendant l'été dernier, vers le mois de juin, ce symptôme a présenté une grande intensité et s'est prolongé, sans interruption, pendant une dizaine de jours. Le sang était alors perdu en si grande quantité qu'il donnait lieu à la formation dans la vessie de caillots volumineux, dont l'expulsion, très difficile, exigeait de grands efforts. Il est même survenu des accidents de rétention qui ont rendu nécessaire l'usage répété de la sonde.

C'est alors que s'est produite une complication de cystite particulièrement grave, accompagnée de douleurs très vives delà miction, d'une abondante sécrétion de pus, de transformation ammoniacale des urines^ de poussées fébriles passagères. Ces phénomènes inflammatoires n'ont pas eu toutefois Une très longue durée. Au bout d'une quinzame de jours, ils sont allés en s'atténuant progressivement, et bientôt les

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urines ont recouvré à peu près complètement leurs caractères normaux pendant les périodes interhématuriques. Cependant, il arrive encore assez souvent qu'elles contiennent

un peu de pus.

Par le fait de cette grave hématurie, suivie de cystite, la la santé générale, jusqu'alors assez bien conservée, avait subi une atteinte sérieuse. Le malade, qui est doué d'une forte constitution et qui avait ordinairement le visage assez coloré, s'est trouvé très affaibli et a conservé quelque temps une pâleur très prononcée.

Depuis, les hématuries ont repris les caractères qu'elles avaient offerts auparavant. Elles sont redevenues de courte durée, peu abondantes, mais très fréquentes, et séparées seulement par de très petits intervalles d'accalmie. Ordinairement les urines sont teintées de sang et contiennent parfois de petits caillots à deux ou trois mictions consécutives, puis elles recouvrent à peu près complètement leur limpidité pendant quelques mictions, pour redevenir ensuite sanguinolentes. Ces alternatives se répètent souvent plusieurs fois dans une journée. Mais, en somme, depuis cinq mois, la quantité de sang perdu a été peu considérable. Aussi en même temps que le malade cessait de souffrir, a-t-il repris une partie de ses forces et de ses couleurs. Actuellement il n'est pas anémié et sa santé générale ne paraît pas gravement compromise.

Depuis le début de la maladie l'apparition du sang n'a jamais été influencée par la marche ou les grands mouvements. Elle survenait aussi bien au milieu de la nuit ou dans la matinée que pendant le jour.

Mais très souvent les crises hématuriques ont été précédées pendant quelques heures et annoncées pour ainsi dire par des douleurs dans le flanc gauche. Ces douleurs étaient ordinairement sourdes et n'offraient pas l'acuité des véritables cohques néphrétiques. Puis, quand la crise apparaissait, le début était souvent marqué par l'expulsion de caillots qui offraient une forme cylindrique, mince et allongée, représen-

TUMEURS DE LA VESSIE

tant assez bien la forme de l'uretère. Après l'issue de ces caillots, la gêne plus ou moins pénible éprouvée dans le flanc gauche ne lardait pas à disparaître alors même que l'hématurie continuait. Quelquefois toute l'hématurie consistait dans l'expulsion de ces caillots filiformes.

Au commencement du mois de mai dernier (1885), c'est-à-dire avant la grande crise héraaturique, il est survenu dans le testicule gauche quelques douleurs, que le malade signalait sans doute, mais qui n'étaient pas très intenses, n'avaient pas pour cause une orchite et n'ont pas alors attiré très particuhèrement l'attention des médecins.

En présence des hématuries persistantes qui se reproduisaient malgré l'emploi de toutes les médications habituellement dirigées contre les accidents semblables, un certain nombre de consultations ont été successivement provoquées. Plusieurs chirurgiens soit de Paris, soit de province furent appelés à voir le malade. L'un d'eux avait pensé, dès le début, que les hématuries étaient d'origine rénale. Mais il s'appuyait, pour émettre ce jugement, sur des signes rationnels d'une valeur contestable et non sur des signes physiques très positifs et résultant de l'exploration directe. Les autres, au contraire, se sont nettement prononcés pour une affection néoplasique de la vessie. L'un d'entre eux même avait cru sentir par l'exploration métallique intravésicale et aussi par le toucher rectal un épaississement localisé de la paroi de la vessie. L'opinion qu'il s'agissait d'un néoplasme de cet organe avait donc pris de plus en plus de consistance de sorte qu'en fin de compte je fus appelé moi-même à voir le malade et à l'opérer séance tenante, s'il y avait lieu.

Le 29 novembre 1 885 je me rendis auprès de lui.

L'étude seule des commémoratifs, en me permettant de recueillir les diverses informations qui précèdent, avait déjà fait naître dans mon esprit des doutes sérieux à l'égard du diagnostic admis jusqu'alors. Je trouvais dans les caractères des hématuries et dans quelques-uns des phénomènes conco-

DIAGNOSTIC

mitants des raisons de penser que c'était le rein au lieu de la vessie qui pouvait être en cause.

Aussi mon premier soin, en découvrant le malade, fut-il d'examiner l'état des veines du cordon.

Cette recherche me fit constater l'existence d'un varicocèle gauche dont le malade avait remarqué l'apparition depuis qu'il avait à se plaindre des troubles urinaires. Autrefois dans sa jeunesse, et même il y a quelques années, il n'en avait pas trace. Gomme il montait beaucoup à cheval, cet état des veines du scrotum, s'il avait existé, ne serait certainement pas resté inaperçu. Le malade a d'ailleurs constaté luimême très positivement non seulement l'apparition, mais l'augmentation progressive du varicocèle, depuis que les troubles urinaires se sont manifestés. Après avoir découvert ce varicocèle symplomatique, je me suis aussitôt mis en devoir d'explorer les régions rénales. Du côté droit, même en usant de toutes les précautions nécessaires, en associant les recherches des deux mains appliquées, l'une en arrière, l'autre en avant, au-dessous des dernières fausses côtes, en profitant de l'inspiration et du relâchement de la paroi abdominale pour la déprimer, en utihsant enfin le procédé du ballottement, je ne parvins à recueillir aucune sensation anormale. Mais du côté gauche il en fut tout autrement. Je sentis avec la plus grande netteté et fis sentir aux médecins ordinaires du malade une augmentation très notable de volume du rein et une dureté qui ne pouvaient tenir qu'à un néoplasme de cet organe. La surface était inégale et bosselée, la consistance dure. C'est surtout en propulsant le rein d'arrière en avant que ces diverses constatations se faisaient avec le plus de netteté. L'augmentation de volume était considérable, elle représentait à peu près le double des dimensions ordinaires du rein et prêtait d'autant moins au doute que le flanc droit, absolument libre, offrait avec le gauche un contraste frappant.

En opposition avec ces deux constatations si positives et d'une signification si importante relatives l'une au varicocèle de date récente, l'autre à la tumeur rénale, toutes deux du

GUYON. — Afl". chir. de la vessie. 20

TUMEURS DE LA VESSIE

même côté, je ne pus recueillir par l'examen de la vessie que des renseignements complètement négatifs.

L'évacuation à l'aide d'une sonde molle permit de recueillir une urine parfaitement claire, même jusqu'aux dernières gouttes et malgré de fortes pressions sur l'hypogastre.

Aussitôt après, je pratiquaile toucher rectal et je ne parvins, ' même en le combinant avec la palpation hypogastrique , à recueillir aucune sensation anormale. La vessie était petite et ses parois avaient conservé toute leur souplesse. Il me fut d'autant plus facile d'en acquérir la certitude, que la main hypogastrique et le doigt rectal avaient fini, après certaines difficultés, par combiner très parfaitement leurs recherches.

En présence de signes physiques aussi positifs en ce qui concernait le rein, aussi négatifs au contraire à l'égard de la vessie, il était évident que nous étions en présence d'un néoplasme du rein gauche.

L'existence bien démontrée de cette lésion nous rendait parfaitement compte de certaines particularités de l'évolution clinique. Nous pouvions ainsi facilement expliquer la marche des hématuries qui n'ont jamais offert ni la longue durée ni les intervalles très marqués dont l'observation est habituelle dans les tumeurs de la vessie.

Les alternatives d'apparition et de disparition qui se présentaient souvent plusieurs fois dans la même journée, peuvent sans doute s'observer dans les néoplasmes vésicaux, mais elles se rencontrent beaucoup plus fréquemment dans ceux du rein.

D'autre part, le début fréquent des hématuries par le rejet de caillots allongés de forme vermiculaire, de même que les douleurs lombaires qui précédaient l'apparition de ces caillots et des hématuries étaient également très faciles à comprendre et prenaient même une signification particulière.

Enfin l'évolution des accidents, cette période d'amélioration progressive que le malade présente depuis quatre ou cinq mois, dans tous ses accidents, mais surtout du côté de la poussée de cystite si violente dans ses débuts, aurait lieu de

DIAGNOSTIC

nous surprendre si nous nous trouvions en présence d'une tumeur de la vessie. Elle n'a rien d'étonnant du moment où il s'agit d'un néoplasme du rein.

Il est vrai que l'un des chirurgiens qui ont exploré le malade a cru sentir plus ou moins vaguement avec la sonde un épaississement de la paroi vésicale. Mais j'ai trop souvent insisté sur les erreurs que permet le cathétérisme, je vous ai trop souvent parlé des sensations que peuvent fournir les contractions partielles de la vessie pour avoir à discuter plus longuement un fait qui ne saurait conserver aucune valeur après les constatations si positives et si diverses que nous avons faites ' .

J'ai eu encore tout récemment l'occasion de voir en consultation un autre malade atteint d'une tumeur rénale et sur lequel on avait porté le diagnostic, tumeur de la vessie. Son médecin, ancien interne des hôpitaux, et l'un de nos confrères les plus distingués, s'était même demandé si l'intervention chirurgicale par la cystotomie sus-pubienne n'était pas indiquée. Le diagnostic paraissait donc entouré de difficultés.

Ce malade est un homme de 52 ans, qui, à part quelques douleurs rhumatismales de date récente, a toujours eu la meilleure santé. Cependant, ses urines laissaient assez souvent déposer au fond du vase du sable rouge et, le 24 septembre 1885, il a été pris d'une violente crise de coliques néphrétiques ; cette crise s'est prolongée pendant trois jours et a laissé après elle pendant quelque temps un endolorissement de ia région lombaire.

Mais déjà, le 1°'^' septembre, le malade avait rendu en urinant un caillot fusiforme, assez semblable à un lombric de terre. Ce caillot mesurait 8 à 10 centimètres de long

1. Ce malade eut une dernière et violente crise héniaturique à la fia de décembre. Je l'ai revu en juillet 1886, il a complètement cessé de perdre du sang, la tumeur a beaucoup augmenté de volume, la santé générale est peu satisfaisante.

TUMEURS DE LA VESSIE

sur 2 ou 3 millimètres de large. Son expulsion ne s'était accompagnée d'aucune hématurie.

Le 8 octobre, le même phénomène se reproduisit, à cela près que le caillot était un peu plus large. Il avait environ 1 centimètre de diamètre sur 5 à 6 de longueur.

Trois jours après, le 11 octobre, se produisit sans aucune cause appréciable, une hématurie abondante qui donna lieu à la formation de caillots dans la vessie, puis à des accidents de rétention. Le cathétérisme avec une sonde molle ne permit qu'une évacuation incomplète. Aussi les angoisses causées par la rétention ne tardèrent-elles pas à reparaître. Deux fois pendant la nuit suivante, le malade essaya lui-même de se sonder, mais comme la sonde s'obstruait encore, il ne parvint pas davantage à vider sa vessie.

Heureusement, le lendemain matin, de violents efforts amenèrent l'expulsion coup sur coup d'une vingtaine de caillots longs de 4 à 5 centimètres, larges de 1 centimètre, épais de 1 à 2 millimètres.

Après quatre jours de durée, le 1 5 octobre, l'hématurie cessa brusquement. Les jours suivants, le malade ressentit encore un peu de gêne dans le bas-venlre. De plus, il lui semblait que son testicule gauche était un peu plus lourd et plus volumineux que l'autre.

Le 10 novembre, seconde hématurie, assez légère, qui dura deux jours mais qui reparut le 1 4 avec une grande intensité, à la suite d'une vive contrariété. La vessie se remplit encore de caillots qui étaient rejetés en grande abondance après de courtes crises de rétention. Les jours suivants, l'hématurie atténuée continua. Elle cessait à peu près complètement dans l'après-midi pour reparaître un peu dans la matinée. Cependant, le malade s'affaiblissait et s'inquiétait. Ses urines continuaient à charrier une assez notable quantité de sable.

C'est dans ces conditions que, le 23 novembre, je fus appelé en consultation. Après avoir recueilli les renseignements qui précèdent, je procédai à l'exploration directe.

DTAGNOSTIC.

Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, le réservoir urinaire étant vide, ne me fournit que des renseignements complètement négatifs. Mais l'examen des veines du cordon me révéla un faible degré de varicocèle et surtout le palper méthodique de l'hypochondre gauche me fit reconnaître une augmentation de volume du rein correspondant.

Cette augmentation de volume qu'il n'était pas facile de constater parla palpation était très nettement et très facilement démontrée par le ballottement.

La constatation suffisamment précise, bien que délicate, de ces deux signes positifs qui ont une si grande valeur pour le diagnostic des tumeurs du rein, et, d'un autre côté, l'absence complète de toute sensation anormale du côté de la vessie me firent porter le diagnostic de néoplasme du rein gauche.

Deux jours après (25 novembre), l'hématurie se montra de nouveau pour la troisième fois et se prolongea jusqu'au 2 décembre. Des caillots semblables à ceux des précédentes crises se formèrent encore dans la vessie et donnèrent lieu à des rétentions passagères.

Depuis cette époque, j'ai eu l'occasion de revoir plusieurs fois le malade à ma consultation. L'augmentation de volume du rein gauche était plus facilement appréciable qu'au moment de ma première exploration. Quant au varicocèle, il avait pris des proportions considérables soit parce qu'il avait réellement augmenté de volume, soit parce qu'une longue marche l'avait momentanément rendu plus apparent ; les hématuries étaient de plus en plus rares et la santé générale très satisfaisante. L'existence d'un néoplasme du rein gauche devenait donc de plus en plus évidente.

Dans ce fait très intéressant, le médecin du malade avait d'abord pensé à un néoplasme de la vessie. Il croyait trouver dans la forme des caillots, dans les caractères des faces ou des bords qu'ils présentaient des indices précieux pour le diagnostic. Sans entrer à cet égard dans de longs développements, je me bornerai à vous répéter que la forme étalée des caillots

TUMEURS DE LA VESSIE

ne possède absolument aucune valeur pour le diagnostic du siège vésical ou rénal de la lésion. Une forme allongée, vermiculaire, ne prend elle-même une signification particulière que dans les cas où l'expulsion de tels caillots se répète à plusieurs reprises ou bien quand elle a lieu au commencement des hématuries, après des douleurs lombaires plus ou moins comparables à des coliques néphrétiques atténuées.

Je ne veux pas abuser de votre attention, en vous citant d'autres faits, bien que j'en aie observé un grand nombre. Je tiens seulement à vous dire que chez la femme oîi l'on est tout naturellement privé de la constatation du varicocèle, vous arriverez au diagnostic direct de la tumeur tout aussi facilement que chez l'homme pour peu que vous exploriez la région rénale avec le soin minutieux et la méthode que je vous ai recommandés.

Si vous voulez maintenant, Messieurs, résumer en quelques mots toutes les notions qui précèdent, vous voyez que le problème du diagnostic des néoplasmes de la vessie comporte deux questions principales.

1 ° Y a-t-il néoplasme de la vessie?

2° Quels sont les caractères de ce néoplasme? Quel est son siège, sa forme, son volume, son mode d'implantation, sa nature?

Les hématuries spontanées et répétées, rebelles au repos et aux traitements, témoignent de l'existence d'un néoplasme des voies urinaires. Des crises de courte durée habituellement peu intenses mais quelquefois violentes, séparées par des intervalles qui peuvent être, eux aussi, extrêmement courts, mais qui tendent à devenir de plus en plus longs, précédées de douleurs lombaires et fréquemment inaugurées par le rejet de caillots vermiculaires permettraient de penser à un néoplasme du rein. La constatation d'un varicocèle de date récente et d'une augmentation de volume du rein correspondant, lèveraient tous les doutes. Au contraire, l'absence des caractères précédents, l'existence d'hématuries

DIAGNOSTIC

de longue durée, séparées par des intervalles de plus en plus courts, l'abondance plus grande du sang au commencement et à la fin des mictions et surtout la présence de signes physiques positifs du côté de la vessie, indiquent très nettement une tumeur de cet organe.

Si l'existence de phénomènes douloureux imposait le doute entre un néoplasme et certaines formes de cystite, l'étude attentive du mode de début et de l'évolution des accidents, la recherche très méthodique des signes physiques, l'examen microscopique des urines au point de vue des bacilles de la tuberculose ou de certains éléments anatomiques spécifiques, enfin l'épreuve du traitement permettraient le plus souvent d'éviter toute erreur de diagnostic.

Le siège vésical du néoplasme étant reconnu, pour préciser les caractères particuhers de la tumeur, nous avons surtout à utiHser ces mêmes signes physiques dont la simple constatation permet d'affirmer qu'il y a néoplasme. Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique nous renseigne sur l'état de la paroi vésicale aussi bien par ses résultats négatifs que par ses résultats positifs et nous apprend si la paroi est indemne ou infiltrée. Il peut à lui seul indiquer la nature maligne de la tumeur s'il fait constater l'existence d'indurations ou de bosselures caractéristiques.

Le cathétérisme, dont les résultats sont souvent négatifs quand la tumeur est par trop petite ou trop grosse ou d'une consistance trop molle, peut nous permettre, dans les cas où elle est moyennement volumineuse, de dire quelle est sa situation topographique et même de préciser quelquefois son point d'implantation.

Lorsque des parcelles du néoplasme sont rejetées avec les urines, leur étude peut renseigner exactement sur sa véritable nature. Mais cette rencontre est toute fortuite et ne doit pas être provoquée par des manœuvres qui sont toujours plus ou moins dangereuses.

Il faut d'autant moins s'efforcer de détacher ainsi des lambeaux de la tumeur que les parcelles recueillies accidentelle-

TUMEURS DE LA VESSIE

ment dans l'urine ne permettent pas aussi rigoureusement qu'il était rationnel de le supposer et que je l'ai précédemment admis (p. 246 et suiv.) d'établir lè diagnostic de la nature du néoplasme. Il ressort, en effet, des recherches que vient d'entreprendre dans mon service et d'après mes conseils l'un de mes internes, M. Clado, jeune histologiste des plus distingués, que la surface d'une tumeur maligne examinée au microscope présente fréquemment une structure très différente de celle de sa partie centrale. Gela permet de comprendre, sans admettre la transformation des tumeurs, ces cas dans lesquels on constate (comme dans l'obs. VI), après l'opération, la nature maligne du néoplasme, tandis que les parcelles expulsées auparavant à plusieurs reprises avec les urines avaient été à bon droit considérées comme de nature bénigne par des savants aussi autorisés que Feltz et Recklinghausen. J'aurai plus tard, en étudiant l'anatomie pathologique, à revenir sur ces importantes particularités et je leur consacrerai tous les développements qu'elles comportent.

De même la marche de la maladie d'après laquelle il m'avait semblé qu'on pourrait, par analogie arriver au diagnostic de la véritable nature de la lésion ne mérite pas cette confiance, car il est des tumeurs certainement malignes qui évoluent très lentement.

Même au cours de l'opération, si l'on peut obtenir tous les renseignements nécessaires sur le volume et l'implantation, on n'est que très rarement fixé sur la nature de la tumeur.

Ainsi que nous le verrons bientôt à propos de l'anatomie pathologique, il n'y a en réalité que l'examen microscopique des débris extirpés au cours de l'opération et constituant, non la surface ou les franges, mais la partie principale de la tumeur, qui soit capable de vous fournir à cet égard des données absolument certaines et incontestables.

Nous avons, il est vrai, constaté que, pris isolément, chacun des symptômes ou des moyens d'exploration donne des résultats insuffisants, mais nous avons acquis la conviction que lorsqu'ils sont rapprochés, les résultats insuffisants et les

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résultats négatifs eux-mêmes fournissent une somme de renseignements dont le clinicien peut tirer le plus grand parti.

Ainsi, Messieurs, vous voyez qu'au moment d'intervenir par un acte chirurgical, on peut être certain qu^il y a une tumeur de la vessie, on peut savoir si elle est infiltrée ou implantée, on a même des notions assez exactes sur son volume, et quelquefois sur sa nature ; cependant celle-ci reste le plus souvent incertaine ; il est également rare que l'on soit renseigné sur le mode exact d'implantation et de connexion avec la paroi vésicale. On ignore si la néoplasie est unique ou multiple, sessile ou pédiculée, cependant le cathétérisme peut parfois fournir à cet égard des renseignements précis. Dans tous les cas, ce complément d'informations est facilement acquis au cours même des manœuvres opératoires et sans qu'il soit nécessaire de recourir pour cela à une opération spéciale.

Cependant nous sommes obligés de reconnaître que certains cas échappent au diagnostic, alors même qu'on a méthodiquement utilisé toutes ces ressources de l'investigation cUnique. Ces cas obscurs, suivant l'expression de sir H. Thompson, sont rares sans doute, mais ils se rencontrent. C'est à leur sujet surtout que peut être discutée l'opportunité de l'examen direct de la vessie par le doigt, à travers une incision, examen qu'on désigne sous le nom à! exploration digitale de la vessie. 11 convient aussi de nous demander si ce mode de recherche peut combler les lacunes de l'examen purement clinique. Pour la vessie, comme pour l'utérus et le vagin, on comprend, en effet, que l'examen pratiqué à l'aide du doigt soit de nature à renseigner très exactement et l'emporte en précision sur tous les autres moyens d'exploration. Cette manière de procéder, je dois le reconnaître, est absolument chirurgicale, puisqu'il est dans nos habitudes de n'admettre en principe l'indication d'opérer que lorsqu'il nous est possible d'enlever complètement un mal que nous avons pu rigoureusement examiner et limiter. Aussi l'exploration

TUMEURS DE LA VESSIE

digitale est-elle acceptée par plusieurs chirurgiens, et je n'ai pas à vous rappeler que l'un des plus autorisés et des plus éminents, sir H. Thompson, a récemment publié sur ce sujet un remarquable travail ' où il cherche à démontrer la valeur de l'incision périnéale et comme agent du diagnostic et comme moyen de traitement.

Malheureusement cette exploration par le doigt exige une véritable opération préhminaire : incision périnéale ou hypogastrique chez l'homme, dilatation uréthrale chez la femme. Aussi, quelque précieux que puissent être les renseignements qu'elle fournit, je ne saurais admettre qu'on les achetât à ce prix que si l'on ne pouvait les obtenir autrement. Or, je vous l'ai démontré, les ressources variées de la clinique permettent de dénouer le nœud gordien du diagnostic que l'exploration opératoire a la prétention de trancher. Vous pouvez grâce à son seul concours, affirmer la présence d'un néoplasme dans la vessie. C'est, j'en suis convaincu, pour ne pas I avoir suffisamment mis à profit tous les moyens dont la cli- | nique dispose qu'on s'est hâté d affirmer qu'elle était insuf- 1 fisante pour le diagnostic et que l'exploration digitale, à travers une incision, devait en être le principal agent. Je suis cependant le premier à reconnaître que le cathétérisme explorateur métallique, si précieux en d'autres circonstances par la netteté et la précision de ses renseignements, est aléatoire et très souvent infructueux dans les cas qui nous occupent, et je crois avoir plus que personne insisté sur ses défectuosités. Mais l'erreur a été précisément de croire que tous les moyens de recherches étaient épuisés, quand on . avait employé le cathétérisme, de penser qu'il était l'arbitre du diagnostic, et de ne pas se rappeler que l'on peut recueillir des notions de la plus haute valeur en étudiant avec soin les signes fonctionnels et les signes physiques. Vous pouvez, en effet, parcourir tous les écrits des auteurs qui ont le plus

1. Leçons sur les tumeurs de la vessie et sur quelques points importants de la chirurgie des voies urinaires,\)a.v Sir II. Thompson. Traduites et aonolôes par le D-- R. Jamin, 188:j.

DIAGNOSTIC

vivement défendu l'exploration digitale, et vous serez frappés du peu d'importance qu'ils accordent à cette étude symptomatique.

Mais, alors même que nous resterions dans l'incertitude après avoir consciencieusement mis en œuvre et l'étude des symptômes et celle de la marche de la maladie, et l'examen par le toucher rectal, le palper abdominal et le cathétérisme, est-ce bien à une opération simplement exploratrice qu'il conviendrait de recourir? Les symptômes dont la gravité vous fait penser à la présence d'un néoplasme alors qu'ils ne vous permettent cependant pas d'en déterminer la présence, sont, par eux-mêmes, suffisants pour justifier un traitement chirurgical. Je vous rappelle qu'il ne peut s'agir que des cas où la douleur et les phénomènes de cystite ont, dès le début, dominé la situation comme dans notre observation VII. Ce n'est que dans ces circonstances que vous resterez incertains, car vous n'aurez jamais d'hésitation s'il y a eu des pertes de sang caractéristiques. L'ouverture de la vessie a dès lors un but thérapeutique parfaitement défini, et vous devrez l'effectuer de telle manière qu'elle puisse être réellement curative. Je vous dirai tout à l'heure que c'est l'incision hypogastrique qui assure cette condition fondamentale de toute intervention.

Les cas obscurs devront donc vous conduire non à l'opération exploratrice, mais à l'opération thérapeutique. En sera-t-il de môme des imperfections du diagnostic; en d'autres termes, l'exploration digitale vous renseignera-t-elle sur le mode exact de l'implantation de la tumeur, sur ses connexions avec la paroi vésicale et sur sa véritable nature ?

11 est hors de doute que l'exploration opératoire nous donne les plus précieux renseignements sur le mode d'implantation. Mais il n'est pas besoin qu'ils soient fournis par une opération exploratrice. Ce serait oublier tout ce que nous enseigne la pratique journalière de. la chirurgie que de ne pas admettre que nous recueillons au cours des manœuvres opératoires des renseignements de premier ordre dont

TUMEDRS DE LA VESSIE

nous avons à tirer immédiatement profit. Le chirurgien qui opère ne cesse un seul moment de s'éclairer par l'exploration directe du terrain sur lequel il agit et ne saurait subordonner à ces recherches cependant si précieuses l'indication de son intervention. Vous aurez, séance tenante, à agir suivant le mode d'implantation, suivant les conditions qu'il vous offrira, sans que votre action chirurgicale ait à en souffrir. Quand au mode exact des connexions de la base de la tumeur avec la paroi, ce que ne vous aura pas révélé le toucher rectal, ne pourra être constaté qu'après la destruction de la partie saillante de la tumeur. C'est alors seulement que vous pourrez vous rendre compte du véritable état de la paroi. Je reviendrai sur ces importantes particularités, ce que j'en dis suffit actuellement pour vous faire comprendre que l'opération exploratrice ne peut rien vous apprendre à ce sujet. Et cependant les renseignements recueillis par le toucher rectal avant l'opération ou par la combinaison du toucher vésical ou rectal pendant l'acte opératoire sur le degré d'infiltration apparente de la paroi vésicale, sont les seuls que vous puissiez considérer comme sûrement significatifs. Ils veulent dire que la tumeur est de mauvaise nature. Tous les autres ont besoin du contrôle du microscope, car la vue et le toucher réunis ne sauraient vous permettre une opinion autorisée, à plus forte raison le toucher isolé. L'exploration digitale de la vessie ne vous apprendrait donc rien sur la nature du néoplasme.

J'aurai plus tard à discuter la question de l'intervention hâtive et à rechercher si elle offre des garanties sérieuses de guérison radicale. Mais déjà je puis déclarer que l'exploration digitale ne peut résoudre les difficultés très réelles de cette question. Toute opération, fut-elle exploratrice, doit être indiquée et autorisée par des symptômes nettement définis. C'est ce qui nous manque et nous manquera probablement toujours pour agir en temps opportun contre les néoplasmes capables de récidive que nous aurions le désir légitime de surprendre aux premiers degrés de leur évolution. On avait

DIAGNOSTIC. 317

espéré que, grâce aux perfeclionnemenls du diagnostic des calculs, on reconnaîtrait toujours leur présence avant qu'ils n'aient pris un volume capable de les rendre rebelles à l'action du lithotriteur. Mais encore faut- il pour qu'une pierre soit diagnostiquée de bonne heure, que les accidents qu'elle détermine conduisent les malades à consulter. Vous savez qu'ils ne nous arrivent, le plus souvent, que lorsque le calcul a déjà un moyen et quelquefois un gros volume. 11 faut accuser la tolérance de la vessie qui a permis au malade de vivre eu assez bonne intelligence avec son ennemi, pour conserver le droit de céder à l'appréhension d'une rencontre avec le chirurgien. Il en est de même pour les néoplasiques, ils attendent tout naturellement au moins un rappel d'hématurie pour venir à celui qui peut armer sa main d'instruments qu'ils redoutent. Il faudrait donc, pour avoir quelque chance d'arriver à temps, soumettre hâtivement à l'opération exploratrice tout malade ayant eu une hématurie spontanée de quelque importance.

Quoi qu'il en soit, comme la diversité des cas observés dans la pratique est infinie, je ne puis affirmer que jamais je ne serai conduit par des circonstances particulières à modifier les règles de conduite que je me suis tracées et à ouvrir une vessie sans y être obligé par des symptômes bien définis et dans le seul but de l'explorer. Ce que je puis dire c'est que cela ne m'arrivera certainement qu'à titre tout à fait exceptionnel, et ce sont des règles générales que je veux ici vous exposer. Ce que je dois encore ajouter c'est que, jusqu'à présent, je n'ai pas eu besoin de le faire. Dans les cas où j'ai opéré sans que le diagnostic fût certain, l'état du malade exigeait l'ouverture de la vessie.

N'acceptant pas en principe l'exploration digitale de la vessie, peut-être devrais-je m'en tenir, relativement à elle, aux détails qui précèdent. Cependant il me paraît bon de rechercher quelle est la voie la meilleure, lorsqu'on veut y recourir.

Deux voies sont en présence : la voie pêrinéale défendue

•^^^ TDMEURS BE LA VESSIE

par sir H. Thompson, et la voie hypogastrique dont je suis de plus en plus le partisan déclaré'.

^ A ne considérer d'abord que la facilité de l'exploration, je n'hésite pas à soutenir que l'incision hypogastrique est infiniment préférable à l'incision périnéale. Sans doute, cette dernière permet de recueillir des renseignements très complets et très exacts sur les sujets jeunes et maigres. Mais, si je m'en rapporte aussi bien \ mes nombreuses constatations personnelles qu'aux recherches cadavériques de l'un de mes anciens internes, M. Pousson, recherches consignées dans son excellente thèse inaugurale il en est tout autrement chez les hommes d'un certain âge et un peu gras. Alors, le doigt n'arrive qu'à grand'peine à pénétrer à l'entrée de la vessie ; il ne peut jamais se retourner dans sa cavité et ne donne que des sensations vagues. C'est pourquoi sir H. Thompson déprime l'hypogastre, afin d'amener la vessie à portée du doigt ; mais, en procédant ainsi, on déforme nécessairement l'organe à explorer, ce qui n'est pas sans inconvénients.

Je dirai plus ; on rencontre des vieillards gras et vigoureux chez lesquels l'extrémité de l'index n'arrive même pas dans la vessie. Aussi, Withehead et Pollard ' sont-ils moins affîrmatifs que Thompson dont ils acceptent cependant les idées et la pratique. S'étant plusieurs fois servi de la boutonnière périnéale pour explorer la vessie sur le vivant, ils déclarent que trois conditions rendent l'exploration difficile, défectueuse et incomplète : I" l'embonpoint du malade ; 2« l'hyper-

1. Sir H. Thompson qui s'était montré, dans ses premières leçons sur les tumeurs de la vessie, partisan à peu près exclusif de la boutonnière périnéale semble aujourd'hui beaucoup moins absolu dans ses opinions- 11 rapporte, eu effet, dans une récente leçon sur la cystotomie suspubienne, publiée dans le numéro du 25 novembre 188o de la Semaine médicale, deux cas d'ablation de papillome par la voie hypogastrique et il reconnaît que cette méthode est appelée à rendre de grands services dans les cas de tumeurs volumineuses.

2. Pousson. De l'intervention chirurgicale dans le traitement et le diagnostic des tumeurs de la vessie dans les deux sexes. Thèse de doctoral. Paris, 1884.