The lancet. G, 13. 20 octobre

DIAGNOSTIC

trophie de la prostate ; 3° l'étroitesse considérable de l'orifice du bassin qui empêche la main de déprimer le périnée. C'est aussi l'opinion de M. Heath. Chez un malade de 73 ans, à prostate volumineuse, atteint d'hématuries inquiétantes, il lui fut impossible d'introduire le doigt dans la vessie par la boutonnière périnéale. Trois chirurgiens essayèrent successivement après lui ; malgré de fortes pressions sur l'hypogastre, ils ne parvinrent pas même à introduire entièrement l'index à travers le canal et déclarèrent que l'exploration vésicale était absolument impossible.

J'ajoute qu'à mon avis une exploration n'est jamais certaine lorsque le doigt n'est pas absolument libre, lorsqu'il faut faire effort pour atteindre toutes les parties de l'organe à examiner. C'est pourtant ce qui arrive dans l'incision périnéale. Il faut, pour toucher le sommet et la paroi antérieure de la vessie, non seulement déprimer l'hypogastre, mais encore refouler très fortement le périnée. Je vous rappellerai que, sur deux cas où j'ai, sans parti pris, suivi la voie périnéale, j'ai, dans le premier, fait une erreur de diagnostic, et, dans le second (Obs. VII), opéré avec une grande difficulté et incomplètement, bien que le sujet fût très maigre et la prostate peu développée.

Toutes ces difficultés sont réelles et n'étonnent pas les chirurgiens qui ont très souvent pratiqué la taille périnéale chez les vieillards. Qu'il s'agisse de taille par incision ou par dilatation, les difficultés de fexaraen complet de la vessie sont grandes. S'il y a des fragments, on court des risques très sérieux d'en abandonner, même après l'incision, et l'on sait qu'il est arrivé plus d'une fois à Dolbeau lui-même d*en oublier dans la vessie. Il faut bien se garder, en effet, de confondre les enfants et les adultes avec les vieillards, au point de vue de l'action chirurgicale par le périnée, quel que soit son but, et c'est précisément à des gens âgés que nous avons presque toujours affaire quand il s'agit de néoplasmes de la vessie.

Au contraire, avec l'incision hypogastrique, nous avons

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dans la vessie un accès large et facile. Nous pouvons atteindre aussi aisément le sommet et la paroi antérieure que le basfond et le col. S'il existe quelque saillie anormale, et à plus forte raison une tumeur d'un certain volume, le doigt explorateur en apprécie facilement la consistance, la forme, les contours, le volume, le siège, le mode exact d'implantation. En utilisant même les récents perfectionnements que j'ai successivement réalisés dans mes dernières opérations (suspension de la vessie, écartement, dépression et refoulement des parois, éclairage artificiel), et sur lesquels je reviendrai longuement plus tard, il devient extrêmement simple, non seulement de parcourir avec le doigt toute la surface interne de l'organe, mais encore, ce qui est un avantage inappréciable, d'examiner très distinctement avec l'œil les moindres inégalités qu'elle présente. Je suis ainsi parvenu à voir, avec une netteté parfaite, un semis de très petites végétations imperceptibles au doigt. C'était dans un cas de cystite blennorrhagique ancienne, où l'incision et le drainage de la vessie étaient impérieusement commandés par la douleur et la fréquence des mictions.

Je dois cependant vous signaler ici une cause d'erreur à laquelle il importe de se soustraire, lorsqu'on pratique l'exploration digitale de la vessie par l'hypogastre. Cette erreur consiste à prendre pour une production morbide le soulèvement de la paroi postérieure de la vessie, que détermine le ballon rectal. J'ai commis cette erreur sur un malade dont je vous ai parlé (voy. p. 277 et suiv.),et cependant j'avais eu soin de dégonfler le ballon, mais je l'avais laissé en place. Il ne faut donc pas oublier, aussitôt que la vessie est ouverte, non seulement de vider, mais d'enlever le ballon rectal. C'est en même temps un moyen d'éviter le refoulement en avant du fond de la vessie qui n'a plus d'utilité, et le suintement sanguin que la présence du ballon pourrait entretenir au cours des manœuvres.

Sans insister plus longuement sur les détails opératoires, puisqu'il n'est pas encore question de l'exérèse des tumeurs.

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mais seulement de leur exploration, il me semble que, à ce point de vue et toutes choses considérées, la supériorité de ■ l'incision hypogastrique sur la voie périnéale repose dès maintenant sur les arguments les plus solides.

Pour renoncer aux avantages si évidents qu'elle assure, il faudrait que la gravité de l'intervention par l'hypogastre d'une part, et, d'autre part, l'innocuité de l'incision périnéale fussent démontrées. Il n'en est rien. Certes la section de la portion membraneuse del'urèthre n'est pas une opération grave, mais elle a donné, dans les mains habiles de son promoteur, deux cas de mort que sir H. Thompson lui-même nous a fait connaître dans une lettre adressée à la Lancet (2 nov. 1883, p. 194), à propos du travail de Withehead et de Pollard. Ces deux malades avaient été seulement explorés sans être opérés. Son innocuité est donc loin d'être absolue.

J'ai voulu moi-même , pour ne pas être accusé de parti pris, utihser la voie périnéale chez un malade, celui de l'ob servation VII, qui semblait pour cela dans les conditions les plus favorables. C'était un homme d'un certain âge (65 ans), mais extrêmement maigre, et chez lequel nous ne faisions que soupçonner l'existence d'une tumeur. Au point de vue de l'exploration, je fus loin d'être entièrement satisfait. Je n'arrivai que par hasard, à sentir, très haut et très imparfaitement, avec l'extrémité de l'index, quelques houppes molles, dont le contact, à très peu de chose près, donnait au doigt la sensation douce de la paroi vésicale. Il existait cependant un néoplasme volumineux, à en juger d'après les débris très abondants que l'opération permit de recueillir à l'aveugle. Celle-ci fut particulièrement laborieuse et très probablement incomplète. Le malade fut emporté deux jours après, par une complication directement imputable au mode d'intervention. L'hémorrhagie, abondante au cours des manœuvres opératoires, avait continué ensuite et s'était prolongée jusqu'au lendemain. En même temps, il s'était fait un peu d'infiltration d'urine par la plaie du périnée.

Les difficultés et les dangers de l'opération faite par la voie

GUYON. — Air. chir. de la vessie. 21

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périnéale n'ont pas échappé à sir H. Thompson. Avec le jugement correct et la haute bonne foi d'un chirurgien digne de ce titre, il les indique; mais trompé par son exceptionnelle habileté, il croit possible de les éviter. Je suis en cela privé delà satisfaction qui m'est habituelle de partager ses opinions. Je pense que l'incision hypogastrique, outre qu'elle permet une exploration plus facile et plus complète, est positivement devenue aujourd'hui, grâce aux perfectionnements si importants qu'elle a reçus, moins dangereuse que l'incision périnéale.

Au premier abord, si l'on met seulement en parallèle la petite incision proposée par sir H. Thompson et l'incision hypogastrique, il semble évident qu'il est plus difficile et peut-être plus dangereux d'arriver à sectionner la face antérieure de la vessie que la partie membraneuse de l'urèthre.

Mais il ne faut pas seulement tenir compte de l'étendue de la plaie. Qu'elle soit un peu plus ou moins longue, peu importe. La rapidité de la cicatrisation n'en sera guère modifiée. Ce qu'il est utile de rechercher, ce sont les accidents possibles à la suite de l'opération.

Avec l'ouverture de l'hypogastre, toujours assez large, on n'a pas de violence à exercer pour atteindre les points les plus éloignés de la vessie, par conséquent, pas de contusions ni de froissements des lèvres de la plaie à redouter. Si le bistouri a divisé un vaisseau, soit des téguments abdominaux, soit de l'épaisseur des parois de la vessie, rien n'est plus facile que de le saisir dans une hgature et d'éviter toute chance d'hémorrhagie. Qui pourrait dire qu'il en soit ainsi dans cette région si vasculaire et si périlleuse que présente le périnée ? Alors même que le bistouri n'est employé que pour la boutonnière périnéale, l'introduction du doigt dans la partie profonde du canal peut déterminer des déchirures suivies d'hémorrhagies toujours difficiles à combattre. Sans doute, dans certains cas, la prostate est dilatable et admet le doigt sans être lésée, mais sir H. Thompson lui-même avoue qu'il en est d'autres où « un certain degré de rupture est inévitable. "

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Cette possibilité d'une déchirure , dont on ne peut prévoir la limite, puisqu'il est nécessaire, pour bien explorer, d'enfoncer le doigt le plus profondément possible, même avec effort, n'est-elle pas un incontestable danger?

D'autre part, l'incision hypogastrique n'expose guère à l'infiltration urineuse. Si j'ai eu à déplorer cette complication dans la seconde de mes tailles sus-pubiennes pour calcul, c'est que le manuel opératoire et les détails du drainage et du pansement étaient encore très imparfaits. Aujourd'hui, les progrès réalisés sont tels, qu'il m'est arrivé, sur un de mes derniers opérés, d'attendre au quatrième jour pour faire le premier pansement. Et encore ne l'ai-je fait à cette date que pour retirer quelques points de suture. Le pansement était parfaitement sec et n'avait aucun besoin d'être changé. L'urine, entièrement puisée dans la vessie par les tubes siphons, n'arrivait pas même au contact de la plaie et ne pouvait par conséquent s'infiltrer dans ses interstices. Combien sont différents les résultats obtenus avec l'incision périnéale ! Nous n'avons jamais pu, malgré de nombreux perfectionnements des tubes, assurer d'une manière satisfaisante le drainage de la vessie. L'urine, au Ueu d'être puisée par ces tubes, passe directement par la plaie.

Enfin, la taille hypogastrique permet beaucoup plus facilement que la section périnéale, l'appHcation rigoureuse des préceptes de l'antisepsie, aussi bien pendant le cours de l'opération qu'après elle, quand il s'agit des pansements et met ainsi à l'abri de toutes les autres compheations consécutives à l'opération. L'exemple que je viens de vous citer n'en est-il pas une preuve très convaincante? Dans l'incision périnéale, au contraire, les pansements antiseptiques sont rendus illusoires, et par le passage incessant de l'urine et par la nécessité des garde-robes.

L'innocuité de l'action par l'hypogastre est affirmée, d'ailleurs, par les succès répétés de tous les chirurgiens qui la pratiquent de toutes parts, et chaque jour on voit signaler, dans les revues périodiques, de nouveaux faits, qui sont

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un éloquent témoignage de la sinn3licité des suites de cette opération.

C'est seulement comme incision exploratrice que j'ai comparé jusqu'à présent les voies périnéale et hypogastrique. Si je poursuivais maintenant le parallèle jusque dans les manœuvres opératoires, qui doivent bien souvent succéder à l'exploration, l'infériorité de la voie 'périnéale apparaîtrait encore avec plus d'évidence. Mais ce serait empiéter sur la question du traitement, que je n'ai pas à discuter en ce moment. J'y reviendrai plus tard, avec tous les détails nécessaires.

Pour l'instant, je me borne à relever l'opinion de sir H. Thompson lui-même, qui ne peut nier que les manœuvres opératoires soient plus complexes par le périnée que par l'hypogastre, au moins dans un certain nombre de cas. Aussi admet-il en principe que la nécessité de la taille hypogastrique peut être démontrée par le toucher vésical, et se déclare-t-il disposé en pareil cas à la faire séance tenante. Mais il est bien difficile, à mon avis, de se décider ainsi à ajouter sur-le-champ une opération à une autre opération, et de ne pas être tenté, en dépit des mauvaises conditions que l'on rencontre, de parfaire l'opération à travers le périnée, quand on l'a commencée par cette voie. Je vous signale ce danger, comme un nouvel argument de plus en faveur de l'incision hypogastrique, exclusivement envisagée au point de vue de l'exploration digitale.

J'ajouterai que, dans son évolution actuelle vers la section hypogastrique appliquée au traitement des tumeurs, sir H. Thompson semble la réserver aux néoplasmes volumineux. Ce serait, à mon avis, se priver de l'une des ressources les plus précieuses de la section sus-pubienne, qui seule peut permettre, lorsqu'elle est pratiquée avec les perfectionnements que j'y ai successivement apportés, de reconnaître les plus petites tumeurs. Or, la multiplicité des productions néoplasiques est chose très commune, aussi bien lorsqu'elles sont bénignes que lorsqu'elles sont malignes. Ces tumeurs accessoires sont de fort petites dimensions, de

consistance molle, l'œil les découvre, le doigt ne les sent pas. Cela seul ne suffirait-il pas pour juger la question que nous discutons.

C'est donc à l'incision sus-pubienne qu'il conviendrait de recourir si l'on voulait utilement employer l'opération exploratrice. Mais cette opération elle-même, je viens de vous le dire, ne résoudrait pas toutes les questions du diagnostic ; j'aurai l'occasion de vous le démontrer plus complètement en vous parlant des résultats de l'examen que tout naturellement vous poursuivez au cours des manœuvres opératoires. Ce sera un argument de plus pour la thèse que je soutiens et qui se résume en ces mots : l'incision de la vessie peut et doit être avant tout thérapeutique et non simplement exploratrice.