DOUZIÈME LEÇON

NOTIONS d'ÉTIOLOGIE ET d'aNATOMIE PATHOLOGIQUE

Étiologie. — Fréquence plus grande des néoplasmes de la vessie chez l'homme que chez la femme. Chez l'homme on les observe surtout entre 50 et TO ans ; chez la femme c'est ordinairement avant 40 ans. Les jeunes gens et les enfants n'en sont pas exempts. Les causes sont inconnues.

Anatomie pathologique. — Généralités :

Multiplicité fréquente des tumeurs vésicales. — Leur forme générale. — Leur surface est souvent recouverte de villosités, quelle que soit leur nature. Les ulcérations sont très rares.

Elles s'implantent le plus ordinairement sur le bas-fond et le trigone; elles englobent l'embouchure des uretères ou les avoisinent. — Conséquences au point de vue des résultats fournis par le toucher rectal, de la résection de la paroi vésicale, et des lésions rénales secondaires.

Étude du mode d'implantation des tumeurs : on trouve rarement un pédicule très étroit ; les néoplasmes franchement sessiles ne sont pas non plus très fiéquents; plus souvent, sans être |)édiculée, la tumeur est pédiculisable. Vascularité du pédicule. — L'implantation se fait plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la paroi vésicale. — C'est la muqueuse qui, d'ordinaire, est le point de départ de la dégénérescence. — Distinction des néoplasmes implantés (pédiculés ou sessiles) et des néoplasmes infiltrés.

Consistance variable des néoplasmes; assez souvent elle est molle et friable.

Fréquence comparée dos tumeurs bénignes et des tumeurs malignes.

Absence ordinaire de généralisation, la vessie étant privée de lymphatiques.

La transformation des tumeurs liénignes en tumeurs malignes n'est qu'une hypothèse, qui est encore loin d'être démontrée.

Étude particulière de-i diverses variétés de tumeurs vésicules.

Tumeurs bénignes : Papillomes, myxomes, fibromes et myomes. Leur fréquence respective. Leurs connexions avec la paroi vésicale : elles sont exemptes d'infiltration, elles sont nettement limitées et toujours complètement séparables de la paroi vésicale. Souvent aussi elles se pédiculisent. Mais ce caractère ne leur appartient pas exclusivement. Elles sont souvent multiples. Diverses formes du papillome, du myxome, du fibrome et du myome. Aucune de ces tumeurs ne contient ni de lymphatiques, ni de nerfs; toutes sont vascularisées à des degrés divers.

Tumeurs 7nalig7ies: G3.ncev, éphhéUoma., sarcome. Leur fréquence respective. Leurs connexions avec la paroi vésicale ; leur tendance à l'extension, à l'infiltration. Cependant les très jeunes tumeurs sont encore isolables. Infiltration sensible et infiltration larvée.— Variétés du cajicer. Sc/uirrhe et encéphaloïde : particularités relatives aux trois formes : tumeurs, plaques, infiltrations. Examen de coupes du néoplasme : infiltration périphérique irrégulière. Atmosphère cellulo-graisseuse périnéoplasique de Clado. Colloïde : consistance. Les trois variétés du cancer sont dépourvues de lymphatiques et de nerfs ; elles ont peu de vaisseaux. — Èpithélioma ; Formes végétante et infiltrée. L'infiltration apparente est souvent minime mais l'infiltration larvée est généralement très étendue. Consistance. Diagnostic de l'infiltration. Tendance plus grande que le cancer à la pédiculisation. Multiplicité des végétations. — Sarcome. Infiltration rare au début. Tendance marquée à la pédiculisation. Prolifération très abondante. L'épithélioma et le sarcome plus vasculaires que le cancer le sont moins que le papillome.

La dégénérescence des tumeurs bénignes n'est qu'une hypothèse peut-être plausible mais non démontrée.

Résistance de la vessie dégénérée. Perforations provoquées et spontanées.

Examen des urines dans les cas de nëoplasies vésicales. Moyen de reconnaître, de recueillir et d'étudier les parcelles rejetées avec les urines. On trouve tantôt des filaments papillaires, tantôt de gros fragments, tantôt simplement des cellules. Les gros fragments sont rares et souvent ils sont altérés au point de rendre leur examen difficile. Les débris papillaires se rencontrent aussi bien avec des tumeurs malignes qu'avec des tumeurs bénignes. L'épithélioma peut, dans certaines conditions, donner une apparence papillomateuse. Enfin les débris cellulaires peuvent s'observer dans les simples inflammations de la vessie.

La présence dans l'urine de parcelles de tumeurs qui permet d'affirmer l'existence d'un néoplasme vésical ne conduit donc que très exceptionnellement a la connaissance de sa nature.

De la fihrinurie. C'est la coagulation de l'urine due au mélange d'une grande quantité de fibrine extravasée par le fait d'un excès de tension dans l'appareil vasculaire de la vessie.

Déjà, Messieurs, les diverses notions acquises par l'étude clinique nous ont permis de pousser les recherches du diagnostic assez loin pour pouvoir, à la rigueur, discuter la question des indications et des contre-indications opératoires. C'est là cependant un point si délicat et si important que nous ne saurions avoir réuni trop de matériaux avant d'en aborder l'étude. Nous n'y serons complètement préparés qu'après avoir passé en revue les principaux détails qui se rap-

portent à l'étiologie et surtout à l'anatomie pathologique. Rien ne saurait, en effet, mieux nous éclairer sur l'opportunité de l'intervention chirurgicale et sur sa limite d'action que le rapprochement des résultats fournis par l'étude clinique et de ceux que nous obtenons parles recherches nécroscopiques.

Au point de vue spécial qui nous occupe, Xétiologie nous fournit quelques données intéressantes. Nous ne chercherons pas à savoir si les causes qui président à la formation des tumeurs peuvent être mieux déterminées quand il s'agit de la vessie que des autres organes, mais nous avons intérêt à nous renseigner sur la fréquence relative de cette affection suivant les sexes et les âges. 11 est, en effet, évident à priori qu'au point de vue anatoniique et chirurgical les hommes adultes et les vieillards se trouvent dans des conditions très différentes de celles que présentent les femmes et les enfants.

Il ressort de mes recherches et de celles des auteurs que les néoplasmes de la vessie sont beaucoup plus fréquents chez riiomme que chez la femme. Sur 18 pièces que j'ai recueillies et classées, vous n'en trouverez qu'une seule appartenant à la femme. Dans l'excellent mémoire de M. Feré, sur 145 cas de cancer primitif empruntés aux auteurs, l'indication du sexe est notée 138 fois : il y a 1 10 hommes et 28 femmes. L'ensemble des travaux publiés sur la question dépose dans le même sens ; après les avoir compulsés, on peut conclure que les néoplasmes de la vessie sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme dans la proportion d'un tiers.

Mais si la femme est moins souvent atteinte, elle paraît l'être plus jeune. C'est généralement avant Xâge de 40 ans et je dois ajouter que le sarcome semble se développer de préférence dans la vessie féminime. Chez l'homme, au contraire, les néoplasmes de la vessie se rencontrent rarement avant la dernière période de l'âge mûr. C'est surtout à partir de 50 ans, entre 50 et 70, qu'on les observe. Cepen-

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dant, les adultes et les jeunes gens n'en sont pas exempts; les enfants eux-mêmes peuvent en être atteints et la plus tendre enfance n'en met pas à l'abri. A ce point de vue les néoplasies vésicales se rapprochent des néoplasies rénales. Voici, par exemple, une pièce qu'un de mes ariciens internes, M. le D' Launois, a recueillie sur une toute petite fille, dans le service de M. de Saint-Germain et déposée dans ma collection. Vous en trouverez un certain nombre d'autres exemples dans les bulletins de la Société anatomique et dans les auteurs qui se sont occupés de la question, ce qui prouve que les néoplasmes de la vessie ne sont pas très rares chez les enfants. Les myxomes et les sarcomes sont chez eux les formes dominantes, la pièce que vous voyez est un myxome. Néanmoins, il reste bien acquis que l'âge de prédilection des tumeurs vésicales est celui de la maturité et du déclin de la vie.

Ces notions relatives à l'âge et au sexe ne sauraient, je le répète, être indifférentes ni au point de vue du diagnostic, ni à celui du traitement. Elles nous. apprennent, en somme, que ce sont les hommes d'un certain âge qui sont le plus souvent frappés ; elles signifient donc que nos procédés d'exploration et d'opération doivent être adaptés aux dispositions anatomiques de l'homme âgé plutôt qu'à celles de la femme et de l'enfant.

Je ne puis rien vous dire de la fréquence absolue des tumeurs de la vessie, car je n'ai pas de documents qui me permettent de la préciser avec quelque rigueur. Tout le monde admet que les néoplasmes vésicaux sont rares, comparativement aux autres néoplasies qui se greffent si souvent sur notre organisme. La question est, à mon avis, à réserver. On ne peut douter que bien des tumeurs de la vessie n'aient passé jusqu'à présent inaperçues, et si je m'en rapportais à ce que j'observe, je serais tenté de dire qu'elles sont fréquentes.

Mais je ne veux pas insister plus longuement sur les questions étiologiques. A l'exclusion des données relatives au sexe

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et à l'âge, elles ne comportent que des réponses négatives. On ne trouve à noter aucune circonstance qui mérite de prendre rang dans une étiologie vraiment scientifique. Nous restons dans une ignorance complète au sujet des véritables causes des tumeurs de la vessie. Mais nous pouvons affirmer que les maladies antérieures de cet organe ou celles de l'urèthre, la blennorrhagie, les rétrécissements, les cystites, la pierre, les rétentions d'urine, l'hypertrophie de la prostate n'y prédisposent en aucune façon. 11 en est de même des diathèses rhumatismale, goutteuse, arthritique, syphilitique, tuberculeuse, qui n'ont aucune influence appréciable. J'insiste d'autant moins sur chacune de ces négations que vous avez l'habitude de les retrouver à l'occasion de toutes les affections néoplasiques des autres organes. Je dois néanmoins vous engager à ne pas les perdre de vue ; ainsi que je vous l'ai fait remarquer à propos du diagnostic, elles peuvent aider le clinicien dans la discussion à établir pour arriver à la vérité.

Vanatomie pathologique va nous fournir des documents beaucoup plus importants. Je n'ai cependant pas l'intention d'en aborder ici l'étude complète. Je m'attacherai seulement à relever les détails qui se rapportent directement à l'extirpation des tumeurs et peuvent être utilisés dans la pratique.

Lorsqu'on ouvre une vessie atteinte de lésion organique, sa surface interne se présente sous les aspects les plus différents, suivant le nombre et la forme des tumeurs. Tantôt on aperçoit une seule excroissance se détachant plus ou moins nettement de la paroi et formant, dans la cavité vésicale, une saillie de dimensions variables. Tantôt, au lieu d'une, il en existe plusieurs, trois, quatre et même un nombre plus élevé. Cette multiplicité n'est pas rare ; il semble que la vessie ait une tendance particulière à donner naissance à des productions végétantes simultanées. C'est là un point de haute importance que le chirurgien ne saurait perdre de vue. Non seulement on peut voir autour du pédicule d'une tumeur prin-

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cipale de petites saillies secondaires en voie de développement reposant ou non sur une même base d'implantation, mais il n'est pas très rare d'en trouver d'autres à une assez grande distance. Bien que, dans la plupart des opérations que j'ai pratiquées, je n'aie rencontré qu'une tumeur unique, je dois vous signaler le malade de l'observation II comme un très intéressant exemple de tumeurs multiples. Vous constaterez aussi le même fait sur plusieurs pièces de ma collection .

Cette particularité relative au nombre des productions néoplasiques impose au chirurgien qui entreprend une opération contre celte affection l'obligation de manœuvres et de recherches particulières. Après avoir enlevé la principale tumeur, il doit soumettre à un examen très attentif toute la zone voisine du point d'implantation et s'assurer qu'il n'existe, dans tout le reste de la surface interne de la vessie, aucune autre végétation. Il va sans dire, en effet, que la moindre saiUie suspecte doit être complètement extirpée si l'on veut avoir quelque chance d'éviter une repullulation prochaine. A cet égard, l'incision hypogastrique dont je vous ai déjà fait ressortir les nombreux avantages, vous offre des garanties que la boutonnière périncale ne saurait vous donner.

11 est bien évident, en effet, que l'éclairage de la cavité vésicale et son inspection par la vue permettent la certitude, tandis que les sensations recueillies par le toucher, même lorsqu'il est pratiqué dans les meilleures conditions, exposent à l'erreur. Vous en avez eu la démonstration sur le malade de l'observation II que je vous rappelais tout à l'heure; on pouvait apercevoir dans sa vessie deux très petites végétations qui ne donnaient lieu à aucune sensation tactile et dont la vue seule permettait de constater l'existence.

La forme générale du néoplasme n'est pas non plus sans importance. Elle offre les variétés les plus nombreuses et les plus dissemblables. Tantôt il existe une tumeur unique se détachant plus ou moins nettement de la paroi vésicale, de forme arrondie, plus ou moins volumineuse, quelquefois assez

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crosse pour remplir à peu près complètement la cavité de la vessie. Sa surface peut être régulière, beaucoup plus souvent elle est soulevée par des mamelons inégaux ou envoie des prolongements sans forme déterminée. Tantôt on trouve, plus ou moins nettement séparées les unes des autres à leur point d'implantation, de petites saillies multiples, arrondies, polypiformes, des végétations en choux-fleurs ou des crêtes allongées et subdivisées à leur extrémité en petites dentelures plus ou moins fines. Tantôt on ne rencontre qne des masses étalées à large implantation et à lobulation superficielle. Dans certains cas très rares (ex. obs. VIII), la surface en est plus ou moins profondément ulcérée. Tantôt enfin l'infiltration néoplasique est étendue en nappe à des distances variables; elle peut même envahir la presque totalité de la paroi vésicale, qui se trouve ainsi transformée en une gangue épaisse et résistante.

Au milieu de toutes ces variétés, nous pouvons en définitive ramener à deux les principaux types des néoplasmes de la vessie et distinguer: 1° des tumeurs implantées, dont les unes sont pédiculées et les ^.vXv&i sessiles ; T des tumeurs infiltrées.

J'aurai à revenir, avec tous les développements nécessaires, sur les particularités relatives à ces divers modes d'implantation. Je me borne à en signaler pour le moment, les grandes variétés au seul point de vue de la conformation générale.

On rencontre, vous ai-je dit, des néoplasmes qui ont une surface lisse et unie, mais il arrive souvent, quelle que soit du reste la variété à laquelle ils appartiennent, qu'ils se recouvrent de villosités vasculaires en forme de houppes soyeuses, enveloppant la masse principale d'une couche chevelue papillaire, plus ou moins longue et flottante dont la structure est toujours la môme. Sans rechercher ici la cause probable de cette disposition, nous devons nous souvenir que c'est une tendance commune à toutes les productions néoplasiques de la vessie, môme aux plus malignes, que de

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revêtir ainsi un aspect villeux. Il ne fciut donc donc pas croire que cet aspect appartienne en propre aux tumeurs bénignes, ainsi que pourraient le faire supposer les description des anciens auteurs; la présence de ces villosités dans l'urine ne peut non plus permettre d'affirmer d'une manière certaine, la nature de la tumeur. On doit bien séparer, au point de vue qui nous occupe, les tumeurs villeuses simples des tumeurs villeuses complexes. Les premières sont des papillomes, c'est-à-dire des tumeurs bénignes ; ce sont, peut-être, les plus fréquentes de celles qu'on rencontre dans la vessie. Les autres ne sont que des pseudo-papillomes (épithéliomes et carcinomes villeux, fibromes polypoïdes, etc.) et, parmi elles, il en est un bon nombre qui sont de mauvaise nature.

Quoi qu'il en soit, ces villosités constituant tout ou partie du néoplasme sont composées d'une anse ou d'un réseau vasculaire recouvert d'une simple couche épithéliale. Elles sont ainsi très riches en vaisseaux, d'où la dénomination d'angiome villeux qui leur a été appliquée, et elles peuvent très facilement donner lieu à ces hématuries qui représentent le symptôme principal, souvent unique de la maladie.

Ces hématuries se produisent sans qu'il y ait aucune ulcération à la surface de la tumeur. Ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de vous le faire observer (voy page 1 4), elles tiennent exclusivement à des phénomènes congeslifs. Plus d'une fois vous avez pu constater, à l'autopsie de malades qui avaient eu des hématuries très abondantes, que la tumeur n'était point ulcérée. On peut cependant rencontrer des ulcérations à leur surface, et le fait est signalé dans tous les auteurs. Mais ces ulcérations sont, je le répète, extrêmement rares, même dans les tumeurs malignes. 11 suffit de rappeler que l'hématurie est un symptôme précoce et constant, pour comprendre qu'il n'y ait aucune relation à établir entre ce phénomène et l'ulcération des tumeurs. L'anatomie et la physiologie pathologiques, de même que la clinique, démontrent que la congestion est la cause des pertes de sang. La tension est en efl'et très pronon-

cée dans la tumeur; le sang afflue à sa superficie, la friabilité du néoplasme, la ténuité du tissu qui recouvre l'anse capillaire de la villosité lorsqu'elle existe, font facilement comprendre la production de l'hématurie. Il est donc incontestable que la tumeur elle-même est une source hémorrhagique. Elle peut même être la seule.

Notre observation XII est très intéressante à cet égard. D'abord la tumeur n'était le siège d'aucune ulcération, bien qu'elle eût donné lieu à des hématuries très abondantes et très persistantes ; mais, de plus, la tumeur seule était congestionnée, tandis que la muqueuse vésicale était pâle, anémiée, décolorée comme la plupart des autres muqueuses, et ne contribuait sans doute aucunement à la production des hématuries. Mais il est aussi facile de démontrer que la muqueuse vésicale tout entière y participe habituellemenî,; dans la majorité des cas nous avons constaté et fait constater de visu l'intensité de la coloration de la muqueuse, même en l'absence de cystite. D'autre part, des tumeurs de volume insignifiant ou qui ne saignent pas quand on les enlève, comme chez notre malade de l'observation II, donnent lieu à de formidables pertes de sang. Enfin l'anatomie pathologique nous apprend qu'à côté des tumeurs très vasculaires, il en est qui le sont à peine, tandis que la clinique nous démontre que tous les néoplasmes s'accompagnent d'hématuries.

J'ai maintenant à étudier dans tous ses détails une question qui offre, pour l'intervention chirurgicale, tant au point de vue du diagnostic qu'à celui des manœuvres opératoires une importance capitale, c'est celle des connexions de la tumeur avec les parois vésicales. Cette question se compose de deux parties : nous aurons à rechercher en premier heu quelles sont les régions de la vessie qui sont le plus souvent atteintes de néoplasmes, en second lieu de quelle manière les néoplasmes se rattachent à la paroi qui les supporte. Le siège des lésions nous intéresse, comme vous allez le voir, parce qu'il nous rend parfaitement compte et des ressources si précieuses du toucher rectal pour le diagnostic et de l'im-

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possibilité ordinaire de la résection de la paroi vésicale, dans les cas où la tumeur est infiltrée. Le mode d'implantation ne nous importe pas moins, puisque c'est de lui avant tout que dépend la facilité ou même la possibilité de l'extirpation.

La localisation des lésions va d'abord nous occuper. En effet, les productions néoplasiques ne se développent pas au hasard dans tous les points de la vessie. Sans doute, il n'est aucune région qui soit constamment épargnée, mais il en est qui représentent pour les tumeurs de véritables sièges de prédilection. C'est ainsi qu'on les rencontre presque toujours sur le bas-fond et le trigone vésical. Sur les 1 8 pièces que j'ai réunies dans ma collection, nous trouvons 1 3 fois cette localisation, 2 fois la tumeur occupe la paroi antérieure, et 3 fois elle est diffuse, infiltrée dans la paroi de la vessie et fait plus ou moins corps avec les parties voisines. C'est à peu près la même localisation qui est indiquée dans le mémoire de M. Feré. Sur 87 cas où le siège est indiqué, il en est 76 dans lesquels le bas-fond et le trigone sont envahis. Le plus souvent ces régions sont les seules intéressées ; cependant 13 fois la lésion portait simultanément sur une autre paroi. Au contraire, les parois antérieure ou latérales et le sommet ne sont envahis, à l'exclusion du bas-fond et du trigone, que 9 fois sur 87. Les constatations que j'ai eu l'occasion de faire sur le vivant pendant les opérations, confirment ces données. Alex.-W. Stein, auteur d'un mémoire spécial de compilation, édité à New-York, 1 881 , sans indiquer la proportion exacte, déclare également que la paroi postérieure, puis le trigone sont de beaucoup les points de la vessie le plus souvent affectés pour les néoplasmes bénins ou malins. Des recherches beaucoup plus étendues consignées par l'un de mes élèves, M. Clado, dans un mémoire encore inédit, confirment cette donnée si importante au point de vue de la clinique et de l'intervention. La topographie est donc bien établie. Le trigone et le bas-fond sont de beaucoup en première ligne, le col vient ensuite, puis la face posté-

rieure. Les faces latérales, la face antérieure ainsi que le sommet sont rarement envahis.

Vous voyez donc, Messieurs que, suivant une comparaison qui m'est familière, le chirurgien peut considérer la vessie comme une sorte de boîte sphérique, divisée par un plan horizontal en deux hémisphères, dont le supérieur mobile, représentant le couvercle, est habituellement indemne, tandis que l'inférieur, fixe, qui représente le fond, est le siège habituel des productions néoplasiques.

De ces diverses recherches, qui concordent entre elles, il ressort très clairement que les régions sur lesquelles, en raison de leur situation superficielle et de leur absence de connexions intimes avec les organes voisins, pourrait, être tentée la résection de toute l'épaisseur de la paroi, sont très rarement le siège exclusif des néoplasmes ; au contraire celles qui sont le plus habituellement atteintes, échappent à la résection, soit parce que leur situation très profonde entourerait des plus grandes difficulés l'appUcation d'une suture assez parfaite, soit surtout parce que les uretères sont compris dans la partie dégénérée ou l'avoisinent, et que leur proximité, aussi bien que leur présence, est un obstacle dont aucun artifice ne saurait triompher. Lorsque la tumeur siège au niveau du trigone ou sur le bas-fond, elle avoisine l'orifice de l'uretère et quelquefois même s'implante sur lui.

Ce n'est pas seulement parce qu'il rend impossible toute tentative de résection et de suture que ^abouchement des uretères dans la région de la vessie le plus souvent atteinte^ nous intéresse, c'est aussi parce qu'il exerce sur le développement des complications rénales une influence considérable. Très fréquemment comprise dans l'épaisseur même du néoplasme, leur extrémité vésicale est exposée à s'oblitérer ou à se rétrécir. Aussi observe-t-on du côté des uretères et des reins les lésions ordinaires que déterminent les obstacles à l'excrétion de l'urine : la dilatation des uretères et l'hydro^ néphrose, la pyélite, la sclérose simple, la sclérose compliquée de néphrite suppurative. Le plus souvent ces altéra-

TUMEURS DE LA VESSIE

tions rénales ne sont constatées qu'à Tautopsie. Elles sont alors très fréquentes. Sur 19 des cas recueillis dans ma collection, où l'état des reins se trouve mentionné, la néphrite interstitielle est notée 8 fois; puis viennent la pyélite et la pyélo-néphrite suppurée, qui sont indiquées 3 fois, et ensuite la néphrite parenchymateuse, la transformation graisseuse, la dégénérescence néoplasique secondaire du rein, signalées chacune une fois. Dans un seul cas (n° 93 du registre), les reins étaient dans un état d'intégrité absolue. Il s'agissait cependant d'un malade qui, depuis quatorze ans, souffrait d'un papillome. Les tumeurs bénignes n'enveloppant pas'en général toute l'épaisseur de la paroi vésicale, peuvent ne pas exercer de compression sur l'embouchure de l'uretère. C'est en effet par compression qu'agissent les néoplasmes. Il est curieux de constater qu'ils ne pénètrent presque jamais dans sa cavité. L'envahissement de l'uretère est même très rare dans les néoplasies malignes. Il en est de même pour l'urèthre.

Il résulte donc des faits que j'ai étudiés que les lésions rénales sont incontestablement très fréquentes , mais aussi que les néoplasmes de la vessie peuvent exister depuis un grand nombre d'années, sans avoir déterminé aucun retentissement du côté du rein.

Ces altérations, comme toutes celles qui sont secondaires aux obstacles apportés à l'excrétion de l'urine, débutent insidieusement, et elles peuvent passer inaperçues pendant leurs périodes initiales, même lorsqu'on sait interpréter les moindres symptômes qu'elles peuvent déterminer. Heureusement elles ne sont pas alors des contre-indications chirurgicales. 11 n'eu est plus de même quand elles sont beaucoup plus accusées, mais, dans ce cas^ elles se traduisent par des signes assez nets pour ne plus laisser de doute. C'est ce qui existerait dans les cas très exceptionnels oii les reins sont atteints par la propagation secondaire de la néoplasie. Propagation très rare,je le répète, aussi rare pour le rein que pour l'uretère qui, dans les cas exceptionnels où il est atteint, ne

l'est jamais dans sa totalité. La localisation des tumeurs de la vessie sur le bas -fond, le trigone et la paroi postérieure de l'organe, dont nous venons déjà d'étudier certaines conséquences, est surtout importante au point de vue du diagnostic, en ce sens qu'elle permet au toucher rectal, ainsi que nous l'avons déjà vu, de fournir, dans l'immense majorité des cas, les renseignements les plus précis. Ce sont, en effet, des régions qui sont directement en rapport avec la paroi antérieure du rectum et que le doigt introduit dans cet organe peut très facilement explorer.

La manière dont les 7iéoplasmes se rattachent à la paroi vésicale nous intéresse plus encore peut-être que leur siège dans telle ou telle région. On conçoit, en effet, combien les conditions opératoires sont différentes, suivant qu'ils sont pédiculisés, sessiles ou infiltrés. Comme j'ai déjà eu l'occasion de vous le dire en étudiant les symptômes, ce sont là trois grandes variétés qu'il faut bien distinguer au point de vue anatomique, et dont il y aurait surtout le plus grand avantage à faire le diagnostic clinique. On peut dire, toutefois, que les néoplasmes de la vessie n'ont pas en général une très large base d'implantation et qu'ils ont, surtout lorsqu'ils sont béuins, une certaine tendance à se pédiculiser.

C'est une conséquence du mode de développement des tumeurs nées dans la paroi de la vessie ; presque toujours sinon constamment, leur extension se fait dans la cavité de l'organe et non vers sa périphérie. Il est très intéressant de signaler ce fait qui vous aide à comprendre à la fois la forme végétante des néoplasies de la vessie, l'intégrité relative de la paroi et le peu de tendance à l'envahissement des organes voisins. Il est moins utile d'en chercher TexpUcation.

La pédicuhsation est parfois assez prononcée pour que la masse principale, rattachée à la paroi de la vessie par' une languette longue et étroite, jouisse d'une certaine mobihlé. On cite, en effet, quelques exemples où la tumeur se laissait entraîner par l'urine et venait s'appliquer sur le col, en déter-

GUYON. — Air. cliir. de la vessie. oo

TUMEURS DE LA VESSIE

minant divers troubles de la miction. On conçoit combien une semblable disposition facilite l'extirpation. Malheureusement il faut bien reconnaître que de tels faits sont exceptionnels. Sir H. Thompson évalue à peine à une sur six ou sept la proportion des tumeurs qui « se rattachent à la paroi de la vessie par un pédicule étroit et ressemblent plus ou moins, comme configuration, à une figue. » Dans les cliniques de M. Gosselin, se trouve mentionné un cas très remarquable de petite tumeur vésicale ulcérée, supportée par un long pédicule, et qui avait déterminé la mort par hématurie. Ce cas a d'ailleurs été rappelé à l'Académie de médecine (8 septembre '1 885) par mon éminent collègue, à l'occasion du malade dont j'avais communiqué l'observation (Voy. obs. VI). Quant à moi, je dois dire que je n'ai jamais rencontré, dans les nombreuses autopsies que j'ai faites, de grosse tumeur affectant franchement la forme d'un polype, c'est-à-dire munie d'un pédicule plus ou moins long, plus ou moins grêle, permettant l'arrachement ou la torsion. De même, sur la plupart des malades que j'ai opérés, l'implantation était plus ou moins large. Sur le malade de l'observation XII, j'ai cependant trouvé un pédicule assez court, offrant à peu près le volume du petit doigt. J'ai pu très utilement employer dans ce cas l'anse du galvano-cautère. Ce pédicule était si vasculaire que sa section s'est accompagnée d'une hémorrhagie artérielle assez abondante. J'ai dû placer une ligature sur le vaisseau divisé. 11 avait à peu près le volume d'une collatérale des doigts. J'ai depuis retrouvé cette vascularité artérielle du pédicule dans quatre autres opérations. Il est donc important d'en tenir compte.

En revanche, les productions franchement sessiles et n'offrant aucune trace de resserrement à leur point d'implantation, allant au contraire en s'élargissant du sommet à la base, sont également assez rares.

Entre ces deux extrêmes, on rencontre des tumeurs de formes intermédiaires qui, sans être vraiment pédiculisées, sont plus ou moins pédiculisables ; cela ne manque pas d'im-

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portance, car il suffit qu'il y ait un certain degré de resserrement au point d'implantation du néoplasme, pour que l'opération soit plus facile. Or, sur les 1 8 pièces de ma collection, il en est 13 qui n'ont pas une large base d'implantation et font, dans l'intérieur de la vessie, un relief suffisant pour permettre à la rigueur, l'application d'un serre-nœud. Dans 5 cas seulement, le néoplasme consistait en masses infiltrées dans l'épaisseur de la paroi et formant à sa surface des bosselures plus ou moins saillantes, largement sessiles, et immobilisées par leurs connexions étendues avec les tuniques de la vessie.

Nous n'avons pas seulement à tenir compte, dans l'élude du mode d'implantation, de la surface plus ou moins étendue par laquelle se fait l'insertion des néoplasmes, nous avons aussi à nous préoccuper de la pénétration plus ou moins profonde de leurs racines et de leurs éléments constitutifs dans l'épaisseur des parois vésicales. Au point de vue clinique et opératoire, cette recherche est de si haute importance qu'elle s'impose avant toute autre à l'attention du chirurgien. Il ne nous sera possible de l'envisager comme elle doit l'être que lorsque nous serons renseignés sur la nature de néoplasmes. 11 est néanmoins indispensable de vous rappeler ce que peuvent vous donner l'examen pratique au lit du malade et celui que vous poursuivez pendant l'opération. Ces notions, bien qu'insuffisantes, ont une incontestable et grande utilité.

Plusieurs des opérations que j'ai pratiquées, notamment celles des observations II, VI et XII, m'ont permis très nettement de constater qu'après la destruction, par le moyen du raclage bu de tout autre procédé, de couches superficielles, au niveau du pédicule, la zone qui lui servait de support paraissait avoir toute sa souplesse et son intégrité normales. L'exploration simultanée par la vessie et le rectum est indispensable pour bien faire cette recherche. J'ai cru pouvoir en conclure que la tumeur avait exclusivement son point de départ dans les couches muqueuse et sous-muqueuse mais la tumeur a cependant récidivé dans les deux

TUMEURS DE LA VKSSIE

premiers cas. Dans d'autres, malgré les recherches les plus attentives, je suis resté dans le doute. 11 faut donc reconnaître que, dans la vessie, comme partout ailleurs, l'anatomie pathologique doit à priori renseigner l'opérateur. 11 est cependant des cas où il est très facile de juger par les seules ressources de la clinique de la pénétration du néoplasme dans les parois de la vessie.

Trop souvent, et sans qu'on puisse dire exactement dans quelle proportion, on en rencontre qui intéressent, primitivement ou secondairement, toutes les tuniques de l'organe, qui sont, en d'autres termes, infiltrés. Quelquefois même le néoplasme dépasse les limites de la vessie et peut envahir les organes voisins. C'est ainsi que nous avons trouvé, à l'autopsie du malade de l'observation IV, des adhérences avec rS iliaque. Celte portion de l'intestin, de même que le péritoine, étaient envahis par la dégénérescence.

Une semblable propagation de proche en proche aux organes qui entourent la vessie est toutefois exceptionnelle. Il n'en est malheureusement pas de même de l'infiltration du néoplasme dans toute l'épaisseur de la paroi vésicale. Elle se rencontre assez fréquemment et paraît être propre aux tumeurs mahgnes, ainsi que j'aurai bientôt à le dire. On conçoit que de tels cas ne puissent, au point de vue chirurgical, autoriser qu'un traitement palliatif, puisque, dans la grande majorité, la lésion siège au voisinage des uretères, et qu'alors la résection partielle de la ,vessie est tout à fait inapplicable.

Quoi qu'il en soit. Messieurs, vous voyez que les tumeurs de la vessie, au point de vue de leur mode d'implantation, peuvent être cliniquement réparties en deux grandes catégories. Elles sont infiltrées ou ne le paraissent pas, ce que le toucher rectal permet aisément de constater. Une tumeur infiltrée peut, du reste, en même temps faire une saillie variable dans la cavité de la vessie et cette saillie peut être sessile, ou même, bien que plus rarement, pédiculée ; vous savez en effet que c'est toujours vers la cavité vésicale que se fait le principal développement des néoplasmes. Quant aux

tumeurs non infiltrées, elles peuvent également, ainsi que je vous l'ai déjà dit, être pédiculées ou sessiles, ce que le toucher rectal ne peut apprendre. Quelquefois, il est vrai, le cathétérisme métallique peut fixera cet égard. Mais cette notion est, en définitive, très secondaire ; elle ne change pas du tout au tout les conditions opératoires comme celle qui se rapporte à l'infiltration. L'un des points fondamentaux du diagnostic doit donc consister à reconnaître si la tumeur est ou non infiltrée. Aussi ne sauriez-vous trop vous famihariser avec toutes les sensations que peuvent fournir le toucher rectal et le toucher intravésical pendant l'opération.

Malheureusement, nous n'avons pas seulement à compter avec l'infiltration sensible que l'exploration chnique nous permet de reconnaître. Il existe en outre une infiltration larvée dont j'aurai bientôt à vous parler plus longuement et qui échappe à tous nos moyens d'investigation sur le vivant.

La consistance de la tumeur est encore un point qui doit vivement nous intéresser. Elle a sur l'acte opératoire luimême une véritable influence et ce n'est qu'à son aide que vous pourrez reconnaître les limites de la production morbide pendant le cours de l'opération. Dans un organe creux tel que la vessie, on ne peut procéder largement à l'amputation avec le bistouri, comme on le fait pour le sein. Aussi le grattage doit-il souvent jouer un grand rôle dans les manœuvres d'ablation. Ces manœuvres s'accomphront avec d'autant plus de sécurité que la tumeur sera d'une consistance plus diUerente de la paroi, surtout si cette consistance est plus faible. Or, si l'on rencontre quelques tumeurs malignes et quelques fibromes très fermes et très résistants, on peut dire que la grande majorité des néoplasmes de la vessie offre un tissu mou, ou, tout au moins, de faible cohésion, qui se détruit avec une facilité relative sous l'effort de l'ongle ou des instruments de raclage. Quelquefois la mollesse de la tumeur est si prononcée, qu'elle mérite la qualification de cérébriforme. Pour les tumeurs dures la différence de consistance d'avec la paroi peut être utilisée, le doigt pouvant aisément

342 TUMEURS DE LA VESSIE

suivre à chaque pas les progrès de la destruction et apprécier s'il reste encore des parties indurées qui doivent disparaître. Jl n'en est plus de même pour les tumeurs molles, et je viens de dire qu'elles étaient les plus fréquentes. Ce n'est malheureusement pas la seule l'aison des difficultés de l'examen clinique; je vais revenir sur cette importante question en vous parlant de la nature des tumeurs.

Un certain nombre d'auteurs s'accordent à reconnaître que le nombre des tumeurs bénignes l'emporte sensiblement sur celui des tumeurs malignes. Sir H. Thompson indique la proportion de 60 sur 100. Stein, sans donner de chiffres, signale également la plus grande fréquence des néoplasmes bénins. M. Pousson en additionnant les statistiques des auteurs arrive à conclure que les tumeurs bénignes sont beaucoup plus fréquentes que les mahgnes. Sur 205 tumeurs vésicales, il en compte \ 38 bénignes et 67 malignes. Moi-même, j'ai eu longtemps une proportion plus forte de tumeurs bénignes dans ma collection ; mais, ayant recueilli, dans ces derniers temps, une série de tumeurs malignes, je possède aujourd'hui à peu près le même nombre de chacune des deux grandes variétés; je dois ajouter que presque tous mes opérés portaient des tumeurs malignes. M. Clado, en basant exclusivement sa statistique sur l'examen hislologiaue des tumeurs, est arrivé à penser que les néoplasies malignes présentent à peu près la même fréquence que les bénignes. Sur 208, il trouve, en efi'et, 102 malignes et 106 bénignes. Il est donc difficile de conclure, mais il reste acquis jusqu'à présent que le nombre des tumeurs bénignes de la vessie serait relativement considérable.

La bénignité qui s'affirme anatomiquement par une structure spéciale pour toute une catégorie de tumeurs de la vessie s'étend même cliniquement, par Vabsence de généralisalion^ à un bon nombre de celles que le microscope range parmi les malignes. Il est tout à fait exceptionnel, en effet, de voir les tumeurs de la vessie amener la mort par infection de l'organisme ou même s'accompagner d'un retentissement gan-

glionnaire à un moment quelconque de leur évolution. Des recherches précises démontrent que ce n'est que dans les cas où la tumeur a franchi les hmites de la vessie, que les ganglions peuvent être envahis. M. Clado, sur 250 cas, n'en a trouvé que 4 dans lesquels la néoplasie s'était propagée aux ganglions; dans 2rurêthre était en même temps envahi et les 2 autres cas étant anciens, n'ont en réaUté aucune valeur. Il en résulte que les malades peuvent vivre fort longtemps, quelle que soit la nature de la tumeur; la mort est due non point à la propagation du néoplasme ou à sa généralisation, mais à l'épuisement que détermine la réapparition de plus en plus fréquente des hématuries, ou bien à des complications de cystite ou de néphrite. Ces malades succombent, en un mot, par le fait des accidents urinaires et non de l'affection cancéreuse.

Cette évolution clinique des néoplasmes vésicaux tient sans doute à la réelle bénignité d'un grand nombre d'entre eux. Mais il en existe qui sont très malins par leurs caractères histologiques et dont les allures ne sont cependant ni plus graves, ni plus rapides. La raison de cette marche insolite se trouve dans une disposition d'anatomie normale qui est particuUère à la vessie. D'après les recherches de mon éminent collègue, M. le professeur Sappey, les tuniques de cet organe seraient complètement dépourvues de vaisseaux lymphatiques, ce qui rendrait très suffisamment compte de l'habituelle préservation de l'économie. Il est vrai que M. et madame Hoggan, admettent, contrairement à M. Sappey, l'existence de lymphatiques dans la vessie. Mais je suis d'autant plus disposé à partager l'opinion de M. Sappey que la physiologie aussi bien que la clinique me paraissent témoigner très nettement dans le même sens. Nous savons, en effet, que la vessie est exclusivement destinée à jouer le rôle de réservoir. Il n'entre pas dans ses fonctions de modifier en quoi que ce soit le liquide qui s'accumule dans sa cavité. Aussi ne possède-t-elle ni glandes ayant à déverser leur produit de sécrétion dans l'urine pour en compléter la composition,

TUMEURS DR LA VESSIE

comme cela se voit, par exemple, pour le sperme, ni lymphatiques destinés à résorber une partie de ce liquide. Pour être vraiment un bon réservoir, il était indispensable que la vessie fût absolument fermée à l'absorption et son épithélium y apporte, on le sait, une infranchissable barrière. Dès lors on ne voit guère à quoi pourrait servir un abondant réseau lymphathique. Ces vues théoriques ont été confirmées, je le répète, par les patientes et belles recherches du savant professeur d'anatomie de notre Faculté.

L'observation clinique vient à son tour démontrer l'absence des lymphatiques dans la vessie. Elle nous apprend, en effet, qu'on ne voit jamais les affections inflammatoires ou néoplasiques de la vessie s'accompagner de retentissement ganglionnaire.

On a dit aussi, pour expliquer la bénignité de l'évolution clinique de ces néoplasmes, qu'ils sont en réalité, pour la plupart, de nature bénigne à leur début, mais qu'ils sont susceptibles, à un moment donné, de se transformer en néoplasmes mahns. La récente thèse de M. le docteur Ricard', prosecteur des hôpitaux, offre de nombreux exemples de cette transformation observée dans toutes les régions du corps. Relativement à la vessie, mon ancien interne, M. le docteur Pousson 2, vient aussi de défendre avec des arguments sérieux la même opinion.

J'ai recueilli moi-même des observations qui pourraient être invoquées dans le même sens. Lorsque, à l'autopsie de certains sujets qui ont éprouvé leurs premiers symptômes 4 0 ou 15 ans auparavant, on trouve des néoplasmes de la vessie parfaitement cancéreux, on est, tenté d'accepter l'hypothèse de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs

\. Ricard, Contribution à rélude de la diathcse ncoplasù/uc. De /a pluralité des néoplasmes chez un même sujet et dans une même famille. Paris, 1885.

2. Pousson, Nouvelles considérations sur l'extirpatim. des tumeurs de la vessie {Annales des maladies des voies génito-urinaires; septembre iSS'.i, page î)28).

malignes. Les premières comportent, en effet, la possibilité de périodes stationnaires fort longues, souvent même indéfinies, tandis que les autres ont tendance à gagner sans cesse, de proche en proche. Il semble donc que les tumeurs malignes ne puissent durer aussi longtemps sans finir par atteindre les organes voisins, alors même que l'absence de lymphatiques ne leur permet pas de se propager à distance.

Mais les cas où j'ai cru pouvoir admettre l'hypothèse d'une transformation sont vraiment exceptionnels, et nous ne devons pas oublier qu'il ne faut pas raisonner pour la vessie comme il est permis de le faire à propos d'autres viscères et des régions. J'ai déjà eu Toccasion de vous citer, en étudiant la marche des aii'ections néoplasiques de la vessie, plusieurs exemples de tumeurs bénignes qui avaient présenté une très longue durée, jusqu'à 27 ans, sans subir aucune transformation. Je puis y ajouter l'observation de tumeurs mahgnes à évolution très lente dont la structure très homogène ne permet vraiment pas d'admettre la transformation. L'observation XII en est un exemple. Le plus ordinairement les troubles vésicaux vont en augmentant, la vessie se remplit peu à peu, mais la nature du néoplasme ne change pas. D'autre part, la propagation par extension aux parties périphériques est fort rare. On ne saurait donc faire argument de cette absence d'envahissement. En somme, plus nous pénétrons dans l'étude de la vie des néoplasmes limités à la vessie, et plus nous voyons qu'elle diffère de celle que l'observation générale nous révèle. La question de leur transformation me paraît devoir être réservée.

Il résulte de toutes les considérations qui précèdent sur la nature des tumeurs de la vessie qu'elles sont souvent bénignes par leur structure, et que celles même qui sont malignes empruntent une bénignité relative à ce fait qu'elles évoluent surplace, ne pouvant s'étendre par la voie des lympathiques. Aussi les unes et les autres présentent-elles souvent une remarquable lenteur d'évolution qui permet au chirurgien de réfléchir et d'attendre avant d'intervenir. Cette attente

TDMEURS DE LA VESSIE

n'expose, en effet, qu'à des hématuries plus ou moins graves; elle ne permet pas la propagation ganglionnaire qui, dans toute autre région, rendrait bientôt l'intervention inutile, et favorise rarement l'extension aux organes du voisinage.

L'importance des troubles fonctionnels que nous avons vu jouer un rôle si considérable pour établir le diagnostic est tout aussi grande au point de vue des indications opératoires. Vous voyez, en effet, que les renseignements fournis par la | clinique auront souvent plus d'influence sur vos détermina- 1 tions que ceux del'anatomie pathologique. Il faut enregistrer ce fait avec d'autant plus de soin, que, pour décider l'intervention, les ressources du diagnostic ne vous permettront pas toujours de mettre en ligne de compte la nature du néoplasme, tandis que vous pouvez^ avec toute certitude, affirmer sa présence. La gravité du mal étant surtout en rapport avec l'importance de l'organe envahi et non point avec la malignité de l'envahisseur, la question de la bénignité et de la malignité se présente pour les néoplasies de la vessie dans des conditions différentes de celles qu'établit en général la nature de la lésion.

Au lieu d'envisager cette question sous son aspect habituel et de baser les indications sur la nature du mal, le chnicien est conduit à se laisser guider parles symptômes. Vous savez, en effet, quelle peut être la tolérance de la vessie pour les tumeurs malignes, tolérance telle qu'après plus de dix années d'évolution, nos opérés des observations VI et XII n'offraient d'autres symptômes que l'hématurie, et que vous lirez l'observation de malades atteints de cancer ou d'épithélioma qui ont pu vivre un temps égal ou plus long en suivant simplement un traitement palliatif. Par contre, vous rencontrerez des tumeurs bénignes par lesquelles la santé est rapidement compromise et la vie bientôt menacée. Le symptôme hématurie peut, en effet, devenir extrêmement grave dans les premières périodes du développement des papillomes. Les néoplasies bénignes, de même que les malignes, peuvent être

l'occasion de troubles dans la miction ou déterminer l'apparition de cystites, qui bientôt retentissent sur l'appareil rénal. Enfin, une dernière et bien importante considération, nous permet de rapjwocher cliniquement les tumeurs malignes et les tumeurs bém'gnes. C'est que ces dernières peuvent récidiver et par conséquent permettre le retour de tous les symptômes, renouveler toutes les menaces qui vous avaient conduits à l'intervention. Les causes de ces récidives sont, à l'heure actuelle, difficiles à bien préciser. Il est cependant probable qu'elles sont dues à des destructions incomplètes soit i?2 situ, c'est-à-dire au niveau du point d'implantation, soit parce que la production principale a été seule détruite. Vous n'avez pas oublié combien est fréquente la multiplicité des néoplasmes, et là encore, les diverses néoplasies vésicales peuvent être rapprochées, car la multiplicité, comme l'unicité, s'observe dans les deux grandes classes que nous avons coutume de désigner sous les^ épithètes de malignes et; de bénignes.

Les réflexions que je viens de faire pourraient vous laisser croire que cette distinction n'a pas besoin d'être maintenue pour les néoplasies dont nous faisons l'étude. Ce serait mal raisonner et il va m'être facile de vous montrer, en laissant les généralités du sujet pour aborder ses particularités, en pénétrant plus avant dans l'étude anatomo-pathologique, que cette grande distinction, indiquée pour la première fois par Chopart, doit être maintenue. Vous apprendrez même que c'est la condition absolument nécessaire du progrès dans la thérapeutique chirurgicale des tumeurs de la vessie, que la poursuite patiente et complète de l'étude minutieuse de leurs caractères distinctifs. Nous n'aurons atteint le but que lors- > qu'il nous sera donné d'obtenir la cure radicale, et à ce point I de vue vous verrez que l'anatomie pathologique étudiée dans SOS détails, nous fournit des documents à la clarté desquels il sera plus facile de poursuivre notre tâche.

La classification suivante que j'emprunte à mon élève, M. Clado, indique exactement les espèces et variétés des pro-

TUMEURS DE LA VESSIE

ductions néoplnsiques de la vessie. Elles sont classées d'après leur structure et par ordre de fréquence :

T.umeurs bénignes.

Cancer,

Tumeursmalignes./ Épilhélioma.

Sarcome.

Pavimenteux.

Papillome.

Myxome.

Fibrome.

Myome.

Encéphaloïde.

Squirrhe.

Colloïde.

Tubulé.

Lobulé.

; Cylindrique.

IEmbryonnoire.

Fuso-cellulaire. Mélanique.

Je devrais, pour être complet, ajouter à cette grande catégorie de tumeurs composées d'un tissu massif, celles dont le contenu est liquide; mais ces dernières sont extrêmement rares et nous pouvons les négliger.

Les notions d'anatomie pathologique dont nous poursuivons l'étude se réduisent, vous le savez, à celles que le chirurgien doit nécessairement connaître, elles se Umitent à l'indispensable. Aussi ne chercherai-je pas à entrer, malgré tout leur intérêt, dans les détails de la structure, mais je relèverai avec soin tout ce qui peut nous aider à poser des indications thérapeutiques rationnelles.

Le tableau que vous avez sous les yeux met en première ligne les tumeurs bénignes, confirmant ce que vous savez déjà de la grande fréquence de cette espèce de néoplasies, qui. paraissent tout au moins égales aux malignes. Si nous cherchons la fréquence relative des quatre variétés qui leur appartiennent, nous voyons que le papillome est, sans conteste, celle qui se rencontre le plus habituellement. Bien que ce ne soit qu'à la fin du siècle dernier que Chopart ait, pour la pre-

ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE, 34y

mière fois, tenté de le séparer des autres tumeurs de la vessie, on peut dire qu'il est anciennement connu si l'on considère combien est récente l'étude des trois autres variétés et en particulier celle du myome.

Le myxome vient en seconde ligne par ordre de fréquence et c'est sans doute à lui que se rapportent nombre d'observations plus ou moins anciennes, publiées sous la rubrique : polypes de la vessie. Son étude complète ne date, comme vous le savez, que de ces derniers temps. Au dire des auteurs les plus autorisés, la tumeur myxomateuse se développe le plus souvent dans l'enfance, entre 1 et 5 ans, comme je vous l'ai déjà indiqué au début de cette leçon. Thompson prétend même que ce sont des tumeurs congénitales se basant sur ce fait que les pièces qu'il a examinées appartenaient toutes à des enfants. Il existe cependant de nombreux cas, dans lesquels la néoplasie s'est développée chez l'adulte. L'un de mes opérés (obs. VII), âgé de 65 ans, avait de nombreux myxomes. Sa rareté relative en dehors de l'enfance n'est cependant pas contestable. Ce n'est pas la seule tumeur de l'enfance, le papillome et le fibrome y ont été observés, mais c'est la plus commune.

Le fibrome paraît avoir une certaine fréquence. Sa réalité a été mise en doute par Klebs, qui prétend que ces tumeurs se développent aux dépens de la prostate. Dans la seule autopsie qu'il m'ait été donné de faire, il n'y avait aucune connexion avec cette glande, bien que la tumeur, qui était de la grosseur d'une petite noisette, fût située sous la muqueuse, à la partie antérieure du trigone. Les observateurs les plus compétents en ont d'ailleurs admis l'existence et donné la description; enfin, argument sans réplique, on en trouve chez la femme.

Le nnjome est d'une grande rareté. Les recherches les plus complètes n'élèvent pas à plus de dix cas le nombre de ceux qui ont été pubhés. Par un heureux hasard, j'ai pu en observer deux dans mes salles. Le premier a été opéré le 5 août 1 885 chez un homme de 30 ans (obs. XI). Le second a été trouvé.

350 TUMEURS DE LA VESSIE

à l'aulopsie d'un vieillard qui est venu mourir dans mon service et y a succombé le 1 9 février 1 88G. Le total des cas s'élèverait donc à dix.

Il résulte de celte enquête sommaire que lorsqu'une chance heureuse vous fera rencontrer des espèces bénignes, vous aurez le plus souvent affaire aux papiliomes. Il est donc particuhèrement intéressant de connaître les principaux détails de leur structure, mais il est évidemment nécessaire d'être renseigné de la même façon pour les trois autres espèces de tumeurs bénignes.

Les papiliomes et les myxomes naissent de la muqueuse et n'envahissent jamais les autres couches. Les fibromes et les myoraes prennent au contraire origine au-dessous de cette membrane ; leur évolution les ramène du côté de la cavité vésicale où ils viennent proéminer en refoulant la muqueuse qui continue à les revêtir, alors même que leur développement intravésical est assez complet pour qu'ils se pédiculisent; mais quand ils restent enchâssés dans les parois, ils en demeurent distincts et sont énucléables.

Les néoplasies bénignes de la vessie se comportent donc comme celles des autres organes ou régions, elles refoulent les tùsus 7nais ne les englobent ni ne les envahissent. L'anatomisteet le chirurgien peuvent les isoler et déterminer artificiellement une séparation permise, sinon préparée, par la manière dont s'effectue leur développement. Dans la vessie s'ajoutent à ces conditions si favorables, celles de la pédiculisation. Cette manière d'être peut s'observer pour toutes les espèces de tumeurs bénignes, môme pour les fibromes et les myomes. Le myome que j'ai trouvé à l'autopsie était pédicule, celui que j'ai opéré faisait au contraire corps avec la paroi vésicale. Vous voyez que le pédicule de la pièce patholologique que je mets sous vos yeux est long mais volumineux. Je crois que cela doit être la règle pour les myomes, bien que Volkmann pense qu"il peut s'effiler jusqu'à permettre à la tumeur de devenir libre dans la cavité de la vessie. Je ne chercherai pas à vous citer les faits toujours exceptionnels

ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATH.OLOGIQDE. 3ol

de pédicules assez longs pour permettre la locomotion de la tumeur. On connaît quelques exemples où elle pouvait être portée sur le col pendant la miction ou même s'engager dans l'urèthre et faire saillie à l'extérieur, comme on l'a vu chez la femme. Mais, je le répète, ce sont là des cas extrêmement rares et je dois vous ramener à la réalité en vous rappelant ce que je vous ai dit dans les généralités à propos de la pédiculisation vraie. Elle n'est malheureusement pas commune, mais je devais y revenir en ce moment, car ce sont surtout les tumeurs bénignes qui en bénéficient. Néanmoins le phénomène de la pédiculisation ne leur est pas spécial et ce serait commettre une erreur que de décrire avec Wittelshoffer,les tumeurs sessiles ou malignes qui récidivent à coup sûr et les tumeurs bénignes ou pédiculées qui ne récidivent pas. Cette distinction absolue tombe devant les cas de tumeurs bénignes qui sont sessiles et les cas de tumeurs malignes rattachées à la vessie par un long pédicule.

Ce qui est propre aux tumeurs bénignes c'est leur limitation au point d'implantation quelle que soit sa forme, c'est l'absence d'extension et d'infiltration de leurs éléments soit en profondeur, soit en largeur, de telle sorte qu'il n'est pas besoin de s'éloigner beaucoup de la région ou la tumeur est née et s'est développée, ni d'attaquer la vessie dans toute son épaisseur pour enlever en totaUté le néoplasme.

Les conditions offertes à l'opérateur par les tumeurs bénignes sont donc favorables et je n'hésiterais pas à dire qu'elles le sont absolument si nous n'avions à opposer aux conditions heureuses que nous offrent leur mode d'implantation et leurs connexions avec la paroi vésicale celles que créent leur multiplicité. Celles-ci peuvent à bon droit être qualifiées de fâcheuses. J'y ai déjà attiré votre attention en parlant des généralités, mais je dois y revenir, car je ne saurais assez préciser le fait et trop y attacher votre esprit. Ce sont les papillomes et les myxomes, c'est-à-dire les tumeurs même que vous aurez le plus souvent à traiter qui offrent le moins d'exemples d'unicité; cela, par contre, pourrait presque

3S2 TUMEURS DE LA VESSIE

passer pour la règle pour les fibromes et les myomes, bien qu'il y ait des exemples de fibromes très multiples.

Je ne voudrais cependant pas vous laisser croire que la multiplicité est fatale pour les myomes et les, papilloines. Ces derniers se présentent sous trois formes: 1° Sous forme de papilles, sortes de végétations filiformes implantées directement sur la muqueuse vésicale ; 2" sous forme de tumeurs pédiculées ou non, desquelles se détachent des papilles analogues aux précédentes ; 3° sous forme de crêtes comparables aux papillomes du tube digestif. De ces trois formes la dernière est la plus rare, la seconde la plus commune, la première assez fréquente. C'est pour celle-ci que s'observent surtout les productions multiples. Réunies par groupes, les papilles simples forment des toutïes, des sortes de pinceaux dont le chevelu flotte lorsque la vessie contient du liquide ou s'affaisse contre ses parois quand elle est vide. Aussi, pour les bien voir, faut-il, sur le cadavre comme sur le vivant, remplir la vessie ou les plonger dans l'eau. La tumeur papillomateuse est constituée par une sorte de noyau massif, sur lequel s'implantent les villosités. Celles-ci l'entourent de toute part et peuvent même masquer le pédicule lorsqu'il est très court et peu distinct. Dans les cas favorables, il s'allonge et s'amincit; il atteignait 1 0 centimètres dans un cas deRanschenbusch; on en a même observé la rupture spontanée. Le plus souvent la tumeur est directement implantée et sa masse en continuité avec la paroi vésicale. Avec ou sans noyau massif, le volume des tumeurs papillomateuses varie habituellement entre celui d'une noisette et d'une noix ; il peut atteindre celui d'une mandarine et même le dépasser. Alors même, la vessie doit être soigneusement examinée, de petites houppes papillomateuses pouvant accompagner ces productions volumineuses.

Les myxomes peuvent se présenter sous forme de tumeurs isolées implantées à la manière des polypes des fosses nasales ou sous forme de tumeurs agminées analogues à celles dont vous voyez un exemple dans cette vessie d'enfant; implantée par une large base au pourtour du col, elle se décompose à

sa superficie en une série de petites spiières dont la plupart offrent le volume d'une noisette. C'est probablement à une disposition analogue que j'ai eu affaire chez l'opéré de l'observation YII. J'ai successivement amené à l'extérieur une série de petites tumeurs arrondies, du volume que je viens de vous indiquer, rougeâtres, molles, tremblotantes qui toutes étaient rencontrées et cueillies dans la partie la plus profonde de la vessie. Mais opérant par la boutonnière périnéale, je n'ai pu être renseigné sur la façon dont la tumeur était implantée, ni même savoir si je l'avais enlevée complètement. La consistance molle de ces productions ne peut, pas plus que celle des villosités, vous servir de guide, et là encore la condition nécessaire au succès de l'opération est l'attaque de la vessie par sa paroi antérieure, c'est-à-dire sa section sus-pubienne. La forme pédiculée ne paraît pas rare dans les myxomes qui constituent alors de véritables polypes de la vessie. Leur multiplicité possible vous est déjà connue, je n'y reviens que pour vous signaler des cas où cette multiplicité était telle que toute la cavité vésicale se trouvait envahie. Plus facile à reconnaître que le papillome, même lorsqu'il est petit est isolé, le myxome peut cependant être recouvert de nombreuses villosités. Le chirurgien ne serait en aucune façon embarrassé de cette disposition au point de vue opératoire mais ne saurait exactement qualifier la nature de la tumeur sans le secours de l'histologie. Dans les cas où l'apparence du myxome n'est pas ainsi voilée, il est au contraire facile de le reconnaître de suite, car l'aspect demi-transparent, grisâtre, tremblotant, gélatineux lui est absolument propre. Il est aussi reconnaissable lorsque, comme dans le cas que j'ai opéré, il est d'apparence congestive avec tâches hémorrhagiques, car ses autres caractères physiques persistent et ils sont très distinctifs.

Les fibromes et les myomes qui, vous le savez, ont le plus : souvent le privilège de l'unicité, n'offrent pas par contre de ' caractères physiques toujours assez nets pour que leur distinction soit facile en dehors de l'examen microscopique.

GUYON. — An', chir. de la vessie. 23

3î)4 TUMEURS DE LA VESSIE.

Cependant, pour l'un et pour l'autre, la consistance est des plus importantes et lorsque le fibrome encore enchâssé s'énuclée, comme dans la pièce que je vous ai montrée, l'apparence même de la tumeur devient démonstrative. Mais le fibrome et le myome peuvent revêtir la forme pédiculée et leur surface, au lieu d'être lisse et régulière, ou bien divisée en lobes et scissures ordinairement peu profondes, est garnie de végétations papillaires. (Fibrome papillaire de Thompson). Il en était ainsi sur mon opéré (obs. XI). Le petit myome que je lui ai enlevé était recouvert de toutes parts de villosités longues et nombreuses, tandis que la tumeur que vous voyez et qui a été découverte à l'autopsie est lisse, bilobée et, ainsi que je vous l'ai déjà fait remarquer, pourvue d'un pédicule.

Sans entrer dans la description des éléments propres à chacune de ces tumeurs, je terminerai cette revue rapide des tumeurs bénignes en vous disant un mot des éléments communs de leur organisation, vaisseaux sanguins, lymphatiques et ner/^.Dans aucune on n'a rencontré de lymphatiques ni de nerfs, toutes au contraire sont vasculaires. Les papillomes et les myxomes sont même très vasculaires, les fibromes le sont peu et les myomes sont assez abondamment irrigués. Si l'on considère l'excessive fragilité des villosités, la friabilité du tissu des myxomes, la situation superficielle des vaisseaux du myome, on comprend aisément qu'il suffise d'une congestion pour que la déchirure s'accomplisse et que l'hémorrhagie ait lieu. On comprend aussi que le détachement de houppes villeuses soit fréquent, que l'on en rencontre souventdans l'urinal des malades et que ces ruptures soient, elles aussi, le pouit de départ d'hémorrhagies, ainsi qu'en témoignent les détails très nets de l'observation VI. Enfin, lorsqu'on se rappelle que l'hématurie s'observe aussi dans les cas de tumeurs fibreuses, on reconnaît que l'histologie ajoute son témoignage à ceux que la clinique permet d'accumuler pour démontrer que l'hémorrhagie a également sa source dans la congestion de la muqueuse vésicale tout entière.

ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 3oo

La fréquence relative des trois grandes espèces de tumeurs maligiies paraît tranchée par le tableau que vous avez sous les yeux en faveur du cancer. Sans entrer ici dans la discussion pendante entre ceux qui continuent, comme moi, à distinguer le cancer de l'épithélioma et les anatomo-pathologistes qui, admettant l'identité d'origine, ne les séparent plus dans leurs descriptions, je dois vous faire remarquer que, si je ne m'en rapportais qu'à ma propre observation, l'épithélioma mériterait de beaucoup le premier rang. Les autopsies déjà, déposeraient dans ce sens, mais laissant de côté les rencontres quelquefois fortuites faites sur le cadavre, pour ne tenir compte que des cas où l'apparition et la persistance de symptômes bien définis m'a conduit au diagnostic et à l'intervention, nous voyons en faveur de l'épithélioma une majorité imposante. J'ai opéré quinze malades et dix fois la tumeur était épithéhomateuse (obs. 11, IV, V, VI, VIII, IX, X, XII, XIII, XIV), trois fois il s'agissait de cancer (obs. I, III, XV), une fois de myxome (obs. VII) et une fois enfin j'ai rencontré un myome (obs. XI)'. Un groupe de faits aussi restreint ne peut prétendre à Fautorité d'une statistique, mais à part la question relative à la fréquence comparée des espèces malignes, il est impossible de ne pas être frappé de la prédominance si grande de ce genre de lésions chez les malades qui se sont présentés à mon observation. L'étonnement est d'autant plus grand que l'étude générale nous a montré que la moitié au moins des néoplasmes de la vessie soumis jusqu'à présent à l'examen histologique est de nature bénigne. Ce n'est d'ailleurs pas le moment de poursuivre les réflexions que comportent ces faits ; je le ferai dans la prochaine leçon en étudiant les indications et les contre-indications de l'intervention. Pour cette discussion, de même que pour l'exacte interprétation de nos faits, il faut au préalable avoir terminé l'étude anatomo-pathologique.

1. Les obs. XIV et XV, qui ont été recueillies pendant le cours de cette publication, trouveront place dans un appendice, à la fin des leçons sur les tumeurs de la vessie.

TUMEURS DE LA VESSIE

En vous parlant des néoplasies bénignes, je me suis particulièrement préoccupé de leurs connexions avec les parois et j'ai cherché quels étaient leurs rapports avec les diverses couches de la vessie aussi bien à leur origine que lors de leur plein développement. Nous les avons vues discrètement poursuivre leur évolution sans pénétrer dans toute l'épaisseur de la paroi au point d'implantation et sans s'étendre au-delà. Bien différente est la manière d'être des tumeurs malignes. Elles restent le plus habituellement, vous le savez, limitées à la vessie, respectant presque toujours les organes voisins et ne s' étendant pour ainsi dire jamais aux ganghons lymphatiques. Ce n'est là qu'un privilège de région qui nous montre une fois de plus le rôle capital exercé par les lymphatiques dans la propagation du cancer. Mais ces conditions certainement favorables au point de vue de la marche de la maladie et même jusqu'à un certain point à celui de l'intervention chirurgicale sont largement compensées par la tendance de ces néoplasies à dépasser leur point d'origine et à s'étendre à la fois en profondeur et en surface, à bientôt cesser d'être limitées- Sauf peut-être pour le sarcome, il en est toujours ainsi. A leur origine, les lésions déterminées par les espèces malignes sont certainement superficielles. L'épithéhum, le stroma de la muqueuse leur donnent naissance et pendant quelque temps la muqueuse seule est malade.

C'est ainsi, que dans Texamen d'une tumeur, lorsque la coupe passe sur de petits tubercules cancéreux placés à une certaine distance de la masse principale, on constate que la muqueuse seule est épaissie, quelquefois le tissu sous muqueux, mais que la paroi musculaire reste le plus souvent intacte. Ce que vous constatez pour le cancer, vous l'observerez également pourl'épithélioma examiné dans les mêmes conditions et probablement aussi pour le sarcome qui, ainsi que je viens de vous le dire, semble disposé à demeurer isolable à un degré de développement déjà avancé. Pour le cancer ell'épithélioma, cela ne se voit guère qu'à une époque où la tumeur n'a pas encore dépassé le volume d'une lentille ou d'un petit haricot.

Les jeunes tumeurs, même lorsqu'elles sont cancéreuses, sont donc encore isolahles et ce renseignement anatomopathologique a une trop grande valeur pour que je n'y attire pas tout spécialement votre attention. La suite de l'étude anatomo-pathologique nous montrera que si le tubercule cancéreux ou épithélial jeune, pris individuellement, constitue une lésion isolée et isolable, il est malheureusement rare qu'il se présente seul; de telle sorte que si l'envahissement en profondeur n'est pas observé dans les premières phases du développement, il existe néanmoins en surface. Ce sont toutefois des conditions anatomiquement favorables et nous aurons bientôt à rechercher si la clinique nous permet de les utiliser.

Poursuivant l'étude des connexions de la néoplasie maligne et de la paroi telle qu'elle s'offre en général à l'observation anatomo-pathologique, j'insisterai tout d'abord sur un fait capital. Ce que je vous ai dit, vous fait déjà prévoir que, pour peu que la néoplasie ait évolué, vous vous trouverez en présence d'un degré plus ou moins grand ^infiltration des parois par les éléments du néoplasme ; cette infiltration se fait à la fois en profondeur, c'est-à-dire au niveau même de l'implantation et en largeur, c'est-à-dire à des régions de la vessie plus ou moins éloignées du siège principal de la lésion. Elle se traduit souvent par une induration sensible que le chirurgien perçoit. Il la reconnaît sur le vivant par le toucher rectal et d'autant mieux qu'il le combine avec la palpalion abdominale. Vous vous souvenez sans doute avec quelle insistance je vous ai parlé dans l'étude clinique de l'utilité de cet examen. Je vous ai également indiqué les précieuses ressources que l'opérateur trouve dans la combinaison du toucher rectal et vésical pour se guider dans ses manœuvres. Mais à côté de cette infiltration sensible existe une infiltration larvée que le chirurgien ne peut percevoir et que seul l'anatomiste démontre à l'aide du microscope et cette infiltration qui est plus ou moins étendue est toujours irrégulière.

Celle fâcheuse possibihlé existe pour toutes les espèces de néoplasmes de mauvaise nature. Elle laisse donc le chirur-

TUMEURS DE LA VESSIE

gien dans l'incertitude alors même qu'il a agi de la façon la plus rigoureuse sur toutes les parties tangibles de l'infiltration. Celles-ci sont néanmoins celles dont il a surtout à se préoccuper au point de vue de l'avenir immédiat, car la récidive prochaine paraît se faire au niveau même du point d'implantation. L'épitliélioma, qui, de même que le cancer, peut être compliqué d'infiltration larvée, se présente, au point de vue de l'infiltration apparente dans des conditions différentes de celles du cancer. A ce point de vue, il mériterait déjà une mention sinon une description spéciale, mais en dehors de la structure, il existe entre ces deux espèces de néoplasmes des différences importantes dont le chirurgien a besoin de tenir compte. L'opinion de mon très savant collègue M. Cornil qui maintient la séparation entre le cancer et l'épithélioma, au point de vue anatomique, m'aurait déjà suffi pour envisager la question de cette manière. Mais la clinique m'y convie tout aussi clairement et je vais brièvement vous dire quelles sont les conditions dans lesquelles vous serez appelés à observer le cancer et l'épithélioma de la vessie. La rareté du sarcome me permettra de le négliger ou de n'en dire que quelques mots.

Le squirrhe e,iV encéphaloïde peuvent être confondus dans la même description et il me suffira de mentionner quelques particularités du colloïde qui est extrêmement rare dans la vessie.

Ces néoplasies se présentent sous les trois formes : de tumeurs, de plaques et d'infiltrations. Il est utile de les distinguer, je dois cependant vous prévenir qu'elles peuvent se combiner et constituer des types mixtes. Le plus commun est l'infiltration surmontée de tumeurs saillantes.

La tumeur saillante dans la cavité vésicale s'implante presque toujours par une large base sans tendance à la pédiculisation. Sa surface est rarement lisse et unie, ordinairement elle présente un aspect tomenteux, fongueux, touffu, ou bien une série de grosses végétations séparées par des hachures qui lui donnent l'aspect du chou-fleur. Sa base est assise sur un tissu induré qui dépasse ses limites, quel-

ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE. J5y

quefois de plusieurs centimètres. Cette induration encadrante

est sensible au doigt.

hd. multiplicité àe?> tumeurs est le fait habituel. Rarement vous trouverez les néoplasmes de ce genre isolés. A leur pourtour se voient de petites tumeurs confondues par leur base avec la principale ou complètement indépendantes.

Le volume est en raison inverse du nombre. Ordinairement il varie entre celui d'une petite mandarine, d'un citron ou d'un poing d'adulte. La tumeur cancéreuse est donc presque toujours volumineuse. Dans quelques cas elle a pu atteindre le volume monstrueux de la tête d'un enfant de dix ans. Je n'ai, pour ma part, jamais rien vu de semblable.

La couleur est tantôt d'un gris sale (encéphaloïde) tantôt d'un rouge intense avec nombreux points hémorrhagiques. La consistance est assez ferme. Cependant les tumeurs cancéreuses se laissent dans certains cas déchirer avec facilité et se désagrègent même sous l'action d'un filet d'eau, mais il faut pour cela qu'elles aient subi la dégénérescence granulograisseuse.

Dans la forme en plaques, dont je vous présente plusieurs exemples de ma collection, il existe des reliefs de 3 et 4 centimètres de diamètre et quelquefois davantage qui occupent un point quelconque de l'organe et généralement la base. Leur surface est exceptionnellement lisse. Le plus souvent elle est garnie de verrues, de fongosités ou de filaments analogues à ceux qui coiffent la première variété. Dans un cas provenant de mon service et publié dans la thèse de M. Féré, il existait à la surface de la plaque de véritables tumeurs dont la longueur dépassait pour quelques-unes cinq centimètres.

Dans la troisième forme, ou par m/iltrution, le néoplasme peut occuper tout ou partie de .la vessie. Quelques saillies, quelques villosités indiquent ordinairement la présence du carcinome, mais il est des cas ou l'examen de la cavité vésicale à l'œil nu reste négatif. 11 n'en est pas de même de l'examen au doigt qui constate aisément les modifications subies dans l'épaisseur ou la consistance. Vous trouverez

TUMEURS DE LA VESSIE

alors une induration très prononcée de la paroi et surtout un épaississement qui n'est pas uniforme et qui, dans certains points, peut dépasser quatre centimètres.

A la coupe, quelle que soit sa forme, le cancer offre un aspect blanc grisâtre avec ou sans tâches ecchymotiques; le raclage donne toujours un suc miscible à l'eau. Parfois vous trouverez dans l'épaisseur des kystes à contenu puriforme ou sanguinolent.

Les coupes renseignent aussi sur V étendue du mal en profondeur, c'est un examen fort instructif. Alors que dans les tumeurs bénignes, la néoplasie s'arrête nettement au niveau du tissu sous-muqueux, dans les néoplasmes malins on voit que la base s'enfonce dans la profondeur du tissu, vient faire corps avec la paroi vésicale qui toujours est épaissie à son niveau. Cet épaississement atteint plusieurs centimètres. La paroi dans ces points offre un aspect humide, une couleur blanc grisâtre ou jaunâtre à peu près unitorme. Cette même apparence et cet épaississement se retrouvent d'ailleurs autour de la néoplasie et dans une étendue variable. En d'autres termes, la paroi est infiltrée par les éléments même du tissu de la tumeur et les racines que la production morbide y projette ont une étendue qui certainement dépasse la zone d'induration, car au pourtour des parties nettement malades vous trouvez à la fois l'apparence de tissus normaux et pathologiques, en un mot une infiltration irrégulière.

Au-dessous des parties infiltrées, à leur extrême limite, on rencontre une couche formée par des lobules graisseux dont l'apparence est toute différente de celle du néoplasme. C'est là un fait fort intéressant qui a été vu et décrit pour la première fois par M. Clado. Dans un cas, cette couche graisseuse isolante dépassait quatre centimètres d'épaisseur. Les recherches de M. Clado lui permettent de penser qu'elle est constante et qu'elle est destinée à s'opposer pour ainsi dire à la marche envahissante du cancer. Il est inutile d'insister sur l'intérêt qu'offre au chirurgien une constatation de cette naturelle tissu cellulo -graisseux périvésical et le péritoine

ÉTIOLOGIE ET AXATOMIE PATHOLOGIQUE. 361

présentent d'ailleurs un certain épaississement en dehors de tout envahissement cancéreux. C'est le résultat d'une simple inflammation chronique'.

De la forme colloïde je ne vous dirai que quelques mots relatifs à sa consistance qui est des plus molles, à son aspect blanc jaunâtre, demi-transparent, tremblotant, à sa surface le plus souvent recouverte de fongosités ou de villosités et enfin à ses connexions avec la vessie qui paraissent être semblables à celles des autres variétés de cancer, car la région sur laquelle s'implante le colloïde est épaissie et indurée.

J'aurai terminé l'exposé sommaire de l'élude pathologique du cancer de la vessie en vous rappellant que son ulcération est très rare, ses vaisseaux peu abondants et qu'aucun auteur n'y a rencontré de lymphatiques, ni de nerfs.

Bien que l'étude des diverses variétés de Xêpithèlioma vésical ne soit pas sans intérêt, même au point de vue chirurgical, je m'abstiendrai cependant de les aborder, je me bornerai à vous indiquer rapidement les points les plus importants de cette étude intéressante et fixerai d'abord votre attention sur l'un de ceux qui doivent le plus nous préoccuper, celui des connexions de la tumeur et des parois de la vessie.

Si nous les envisageons au point de vue de leur forme, nous voyons, comme dans le cancer, la nécessité de distinguer la forme végétante que constituent des tumeurs saillantes dans la cavité vésicale et la forme infiltrée. Cette dernière est signalée comme relativement rare et cela est, en effet, exact tant que l'on s'en tient à l'examen macroscopique et aux sensations tactiles.

Aussi, lorsque Ton arrive à décider l'intervention, est-ce en général avec l'illusion de la rencontre possible d'un néoplasme bénin. C'est ce qui m'est arrivé dans divers cas (obs. II, VI, X, XI, XII, XIII) où je n'avais perçu par le tou-

d. Dans une opéralioo toulc rûcente, qui ne Tigurc pas dans cette publication, j'ai pu, grâce à cette couche, complètement disséquer et entièrement enlever un petit épilhélioma dont la base plongeait dans toute l'épaisseur de la paroi vésicale.

TUMEURS DE LA VESSIE

cher rectal aucune modification appréciable de la paroi vésicale, bien que cette exploration m'eût nettement démontré dans la plupart, la présence de la tumeur dans la vessie. Il n'en est plus de même, il est vrai, pendant l'opération . Lorsque la partie saillante de la tumeur a été complètement abrasée et que le chirurgien explore soit par la vessie seulement, soit par la vessie et le rectum simultanément, il perçoit d'une façon très positive la modification de consistance sur le lieu d'implantation et met en particuHer à découvert un bourrelet hmitant, qui non seulement est perçu parle toucher, mais dont le relief s'accuse à l'œil. Il est cependant des cas où, comme je vous l'ai déjà dit, la paroi vésicale a gardé sa souplesse et dans lesquels les moyens dont la clinique dispose sont mis en défaut.

Ces conditions particuhères et importantes s'expliquent bien, si d'une part vous tenez compte de la consistance la plus habituelle des tumeurs épithéliomateuses et d'autre part des résultats mêmes de l'investigation anatomique. Lorsque l'on examine à l'œil nu une coupe dépassant la base d'implantation et divisant la paroi vésicale, on constate que, contrairement à ce qui s'observe pour le carcinome, il est assez malaisé de se rendre compte de son envahissement. Les apparences sont beaucoup plus trompeuses. On voit assez nettement que le néoplasme dépasse la muqueuse et qu'il s'avance dans l'épaisseur de la musculeuse, que la structure de la muqueuse est modifiée. Mais on serait tenté de croire ces modifications hmitées si le microscope n'intervenait pas. Il démontre, en effet, dans l'infiltration, une étendue que l'on était bien loin de soupçonner et fait constater qu'elle existe • loin de toute induration sensible, de toute apparence de modification. On trouve, en effet, des colonnes cellulaires qui s'avancent au milieu des faisceaux musculaires, dans leur intérieur, ou dans les espaces conjonctifs qui les séparent.

Dans l'épithélioma,l'm/^V/r^//o/? apparente est donc en réalité plus rare que dans le carcinome, mais V infiltration larvée ne lui cède en rien. Il en résulte pour le clinicien plus de difficultés pour le diagnostic de la nature de la lésion qui

se révèle moins brutalement. Aussi, avant que le microscope ait prononcé, on ne peut rien inférer de l'absence d'épaississement et d'induration de la paroi vésicale au point d'implantation, ou à sa périphérie.

La faible consistance, la très grande friabilité du tissu épithélial, de même que l'irrégularité de l'infiltration de ses éléments, nous rendent compte de ces difficultés et de ces échecs subis par les cliniciens. Les tumeurs épithéliales que j'ai opérées se déchiraient pour la plupart avec la plus extrême facilité; si bien qu'il m'a souvent suffi d'une curette mousse pour parfaire l'ablation de toutes les végétations, mais, ainsi que je viens de vous le dire, à la tumeur molle succède dans certains cas une plaque plus ou moins dure avec bourrelet circulaire que l'ablation de la partie saillante de la tumeur met à nu. J'insiste sur ce détail important que permet de bien apprécier l'anatomie pathologique faite sur le vivant, celle que l'on pourrait appeler l'anatomie pathologique chirurgicale. Je dois y appeler l'attention d'une manière toute spéciale, car il vous arrivera de ne pouvoir déchirer ces plaques indurées à Taide des curettes ou des pinces tranchantes et d'être dans l'absolue nécessité de les attaquer énergiquement avec le fer rouge.

Je ne voudrais cependant pas vous laisser croire que vous ne diagnostiquerez pas la forme infiltrée. Dans l'observation III qui est relative à un homme, dans les observations V, VIII, IX qui ont été recueilhes chez la femme, l'infiltration était absolument tangible par le toucher rectal et vaginal. Aussi ai-je opéré ces cas sans illusion, sachant que je ne pouvais prétendre qu'à un résultat palliatif. La forme infiltrée sensible, de mêmè que la forme végétante existe, aussi bien pour le cUnicien que pour l'anatomo-pathologiste.

Les cas que je viens de vous rappeler suffisent à démontrer que l'infiltration peut être très étendue et parmi ceux où la forme végétante a été observée, vous avez pu constater les variétés de configuration et de volume qu'elles peuvent présenter. L'épithélioma donne en général lieu à la production de

TUMEURS DE LA VESSIE

tumeurs moins volumineuses que le cancer et l'on peut dire qu'en général elles égalent une noisette, un gland de chêne, une noix, plus rarement un citron, une mandarine, un œuf de poule ; il en est même de fort petites comparables à un pois, à une lentille. Mais j'ai pu vous montrer la tumeur du malade de l'observation VI qui pesait 160 grammes et en retrouver une aussi volumineuse lors qu'une récidive m'obligea à le réopérer un an après.

Au point de vue de la forme, je dois insister sur la tendance plus grande que dans le cancer à la pécliculisation. Les tumeurs épilhéliales sont presque toujours rétrécies à leur base et cette disposition m'a été utile dans plusieurs de mes opérations en me permettant d'employer le serre-nœud. 11 est cependant des bases larges, mais exceptionnellement aussi de véritables pédicules existent C'est ce que j'ai eu la bonne fortune de rencontrer chez l'opéré de l'observation XII. Chez celui de l'observation XI, si la pédiculisation n'était pas aussi accusée, du moins la tumeur principale était-elle nettement isolée de la surface de la vessie ; et chez ce malade qui a été opérée deux fois (obs. VI), j'ai deux fois retrouvé la même disposition. C'est grâce à leur semi-pédicuHsalion et à leurs faibles connexions avec la paroi vésicale que les petites tumeurs accessoires se laissent si facilement arracher.

La midiiplicité des végétations est, en effet, habituelle et rarement vous trouverez une tumeur unique. Assez ordinairement il s'en présente 2, <S ou 4 offrant à peu près le même volume et vous en voyez un exemple type dans la pièce n" 124. de ma collection; mais vous rencontrerez aussi une tumeur principale avec d'autres accessoires beaucoup moins volumineuses. Elles ont heureusement tendance à se grouper, mais leur dissémination est possible et toujours vous devrez examiner toute la surface interne de la vessie.

Vaspect de 1 epithélioma est quelquefois cérébroïde, plus souvent sa couleur est rosée et dans certains cas se voient des plaques rouges noirâtres, indices d'hémorrhagie parenchymateuse. La surface des tumeurs est lobulée et peut être

lisse ou villeuse. Ce n'est donc pas par son aspect que l'épithélioma se distingue macroscopiquement du cancer mais bien par son mode de connexion avec la paroi vésicale, par sa consistance et par sa forme. Si à ces caractères importants vous ajoutez ceux que révèle l'étude microscopique, c'està-dire la structure toute différente par suite de la disposition topographique des éléments, vous ne vous arrêterez pas à la communauté d'origine de ces éléments et vous continuerez à distinguer histologiquement et cliniquement le tissu de l'épithélioma de celui du cancer. Les différences qui séparent ces deux tissus ne sont malheureusement pas suffisantes pour donner au clinicien des garanties bien particulières. Néanmoins les conditions créées par l'épithélioma sont en somme un peu moins défavorables que celles que lui font le cancer.

Celles que présente le sarcome sont peut-être moins défectueuses. De Texamen anatomique on peut, en effet, conclure que, contrairement à ce que l'on observe pour le cancer, la paroi vésicale est rarement infiltrée, du moins dans les premières phases de la maladie. De plus, ces tumeurs ont une tendance assez marquée à la pédiculisation. Dans un cas recueilli dans mon service le 25 juin 1886, à l'autopsie d'un vieillard de 70 ans et que M. Clado a complètement examiné, la tumeur avait le volume d'une noix et s'implantait à la partie moyenne du trigone par un pédicule court, aplati, se présentant sous la forme d'une lame transversale de 3 centimètres de diamètre. La coupe pratiquée au niveau du pédicule et prolongée dans toute l'épaisseur de la paroi montrait les éléments sarcomateux qui s'avançaient dans une certaine étendue au milieu des faisceaux musculaires, mais il n'y avait pas, à proprement parler, d'infiltration. Des cas d'infiltration totale à la façon du cancer ont été observés. M. Clado en note 2 sur les vingt observations qui lui ont servi à donner la description du sarcome de la vessie. Il note aussi des propagations au sacrum, au pubis et même à tout le bassin et, lorsque le néoplasme est sorti de la vessie, les vaisseaux iliaques, les muscles, les ganglions ont été englobés ou

TUMEURS DE LA VESSIE

envahis. Cette néoplasie est, en effet, très proliférante surtout dans sa forme embryonnaire et, dans plusieurs observations recueillies chez la femme, on a vu la tumeur venir faire saillie au méat urinaire et même le franchir.

Néanmoins, l'observation qui m'est personnelle, de même que plusieurs autres, montre qu'à une période déjà avancée de son développement le sarcome peut n'avoir pas trop profondément envahi la paroi vésicale au point d'implantation et ne pas avoir'déterminé son infiltration. Cela laisse donc au chirurgien l'espoir d'arriver à complètement détruire le néoplasme lorsqu'il rencontrera une tumeur lisse, dure, plus ou moins rouge, d'un volume moyen, portée sur un pédicule assez distincljbien que cette tumeur puisse être un sarcome. C'est, en efPet, sous cet aspect que le sarcome se présente à l'observateur dans les cas favorables et, bien que ces divers caractères soient très insuffisants pour en déterminer la nature, que le microscope seul peut sûrement trancher,ils pourront vous suffire pendant l'opération et vous encourager à rigoureusement agir sur le point d'implantation, en y limitant d'ailleurs votre action.

Le sarcome ne paraît pas s'ulcérer à en juger du moins par les observations connues et j'ajouterai que l'épithéliome s'ulcère rarement, mais je ne veux pas insister sur cette question dont j'ai parlé dans les généralités.

Jl n'est pas sans intérêt cependant d'envisager actuellement dans son ensemble ce que l'anatomie pathologique nous a appris sur la vascularisation des néoplasmes de la vessie, vous savez, en effet, la valeur considérable du symptôme hématurie. On peut, au point de vue de la vascularité, diviser les tumeurs de la vessie en trois classes.

2°Tumeurs moyennement vasculaires.

lo Tumeurs peu vasculaircs.

Squirrhe, encéphaloïde.

Fibr 0 me.

Epithcliome (forme non villeuse).

Sarcome.

Myome.

Papillome.

3» Tumeurs U'ès vasculaircs. < Myxome.

( Tumeur villeuse.

11 nous suffit de jeter un coup d'œil sur ce tableau pour voir que les tumeurs bénignes les plus fréquemment rencontrées dans la pratique, sont précisément celles qui offrent la vascularité la plus grande et que c'est moins à leur tissu distinctif qu'à leur forme villeuse que les autres genres ou espèces de tumeurs doivent leur degré de vascularité. Toutes, en effet, sont pourvues de vaisseaux, mais seules sont très vasculaires celles auxquelles se superposent les villosités et par cela-même le papillome est, de toutes les tumeurs, la plus vasculaire. La structure des villosités papillomateuses étant d'ailleurs toujours la même, il s'ensuit : que les tumeurs de la vessie présentent souvent une constitution et une structure mixtes. Aussi offrent-elles des symptômes communs et le clinicien, comme je vous l'ai si souvent fait remarquer, ne peut-il, à l'aide des symptômes, diagnostiquer que leur présence et non leur nature. C'est ce que confirme l'étude anatomopathologique tout entière aussi bien dans ses généralités que dans ses particularités. Ce n'est, en effet, que dans les cas où la paroi s'infiltre que le diagnostic de la nature peut être affirmé et l'une des importantes conséquences de l'étude de l'épithélioma a été la démonstration de la valeur très relative de l'absence d'infiltration sensible de la paroi au point de vue du diagnostic de la bénignité.

C'est la seule conclusion que je veuille tirer et des conditions anatomiques offertes par les tumeurs dans leur mode d'implantation et de leur structure mixte. Cette dernière question mérite cependant d'être réservée à un tout autre point de vue, celui de la dégénérescence des tumeurs bénignes dont je vous ai parlé dans les généralités, sans vouloir entrer dans la discussion. Je ne le ferai pas davantage maintenant, car il me paraît difficile de donner à l'heure actuelle à la dégénérescence des tumeurs un autre rang que celui d'une hypothèse plausible. C'est un de ces points d'interrogation que l'étude de toutes les sciences et de la nôtre en particulier, nous obligent souvent à poser. La fréquence de l'état mixte des tumeurs peut servir d'argument en faveur de la dégé-

•368 TUMEURS DE LA VESSIE

nérescence, elle peut aussi servir à la combattre. En tous cas, elle ne permet pas de faire la preuve, nous devons nous en tenir à sa constatation.

Il ne nous reste plus, pour terminer, qu'à vous donner la preuve anatomique de la résistance que conserve la vessie lorsqu'elle est atteinte de néoplasme. Les opérations nous ont montré qu'elle supportait aisément la double pression que développent le ballonnement du rectum et la distension vésicale. L'anatomie nous fait constater l'hypertrophie des parois du réservoir urinaire. Cette hypertrophie qu'il faut principalement rapporter à l'accroissement du volume de la couche musculaire est accessoirement due à l'épaississement congestif de la muqueuse. La couche de tissu conjonctif interposée aux faisceaux musculaires participe à l'hypertrophie, il y a donc une véritable sclérose interstitielle en même temps qu'hypertrophie musculaire et cette couche dépasse quelquefois un centimètre d'épaisseur. Chez un seul des malades que j'ai opérés, le quinzième, la vessie a cédé pendant l'opération, non sous l'effort du liquide mais sous la pression du doigt au moment où je refoulais le péritoine. Dans ce cas, la paroi antérieure était partiellement envahie par l'infiltration cancéreuse et cela explique sans doute cet accident opératoire qui n'entrava du reste en rien les manœuvres. On conçoit sans peine que la paroi infiltrée par les éléments du néoplasme puisse être moins résistante et même qu'elle puisse être détruite. Cela est cependant fort rare, car non seulement les opérations nous servent de critérium pour juger de sa résistance, mais l'anatomiepathologique n'a inscrit qu'un très petit nombre de perforations et, chose bien remarquable, dans les cas observés, la perforation siégeait ordinairement au sommet de la vessie. Vous savez qu'il est exceptionnel que cette région de la vessie soit envahie, cela donnerait à penser que cette localisation particulière de la lésion favorise son action destructive. Quoiqu'il en soit, ces perforations qui peuvent laisser passer le doigt peuvent se trouver cachées au milieu des végétations; elles peuvent aussi établir communication avec l'in-

ÉTIOLOaiE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

testin, d'où passage de gaz et de matières dans la vessie. Je dois dire que, dans les cas où j'ai observé cette communication, la vessie avait été envahie secondairement et que, dans le seul cas où j'ai vu la perforation primitive de la vessie, c'est dans la cavité péritonéale que l'ouverture s'était faite.

J'aurais terminé l'étude de l'anatomie pathologique, si je ne croyais utile de revenir sur une question que déjà nous avons abordée en faisant l'étude des symptômes (p. 245 et suiv.). Il s'agit de X expulsion spontanée de fragments de tumeurs par la miction. Il n'est pas nécessaire d'insister à nouveau sur l'intérêt de ce phénomène et son utilisation pour le diagnostic. Mais il me paraît indispensable de vous renseigner sur la technique à suivre pour la recherche et l'examen de ces parcelles. J'aurai en outre à discuter leur valeur pour le diagnostic de la nature du néoplasme, valeur beaucoup moins absolue qu'on ne l'avait admis, jusqu'à présent.

Voyons d'abord comment il est possible de reconnaître, de recueillir et d'étudier ces parcelles néoplasiques rejetées avec les urines.

Si l'on examine le contenu d'un bocal d'urinaire atteint de tumeur de la vessie, on peut y constater la présence de flocons blanchâtres, de filaments irréguUers, ou de lamelles plus ou moins étendues. Ce sont là des fragments de tumeur. On les rencontre parfois au miheu d'une urine fort claire, plus souvent dans un liquide trouble ou sanguinolent, car il est rare que la fragmentation des franges du néoplasme ait heu sans hémorrhagie. Les débris de tumeur souvent très légers peuvent rester en suspension dans l'urine ; d'autrefois ils gagnent le fond du vase, mais au moindre mouvement on les voit s'agiter et même flotter dans le liquide.

Leurs formes et leur volume offrent les plus grandes variétés. lien est qui sont imperceptibles tant ils sont minces, d'autres au contraire peuvent présenter le volume de l'index. S'ils ont pu néanmoins traverser l'urèthre, c'est qu'ils sont susceptibles de se réduire, un peu comme une éponge

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mouillée, ce dont il est facile de se convaincre. En général, les débris se présentent comme des filaments comparables à des tronçons de fil à coudre ou un peu plus gros. 11 n'est pas rare d'en rencontrer un certain nombre supportés par une membrane commune, ce qui donne à l'ensemble l'aspect d'une petite frange. Leur surface est irrégulière et garnie de filaments plus petits. Ils présentent habituellement une coloration d'un gris sale avec ou sans tâches noirâtres, indices d'hémorrhagies. Quelquefois même ils sont d'une couleur tout à fait rouge foncé qu'ils doivent à ce qu'ils sont infiltrés de globules sanguins. Il est des cas où l'on trouve des filaments de ce genre q-ui dépassent 4 à 6 centimètres de long et même davantage, mais il y en a d'autres et en grand nombre où ils font complètement défaut.

Ce n'est cependant pas une raison pour affirmer l'absence dans l'urine des éléments qui peuvent se détacher de la tumeur. Si on cherche dans le dépôt qui se forme au fond du vase, si on fexamine attentivement au microscope on peut recueillir encore des renseignements utiles au diagnostic. En d'autres termes, s'il arrive qu'on rencontre des fragments relativement volumineux dans les urines, assez souvent on n'y trouve que des cellules qui s'accumulent au fond du vase et se mélangent au dépôt.

Pour recueillir et examiner les débris, on peut utiliser divers procédés. Lorsqu'il s'agit des fragments, on peut délicatement les saisir avec une pince, une longue aiguille de platine ou les aspirer à l'aide d'une longue pipette. Pour ce qui est des cellules, le moyen le plus simple consiste à laisser l'urine déposer dans un vase conique. On décante ensuite la partie supérieure du liquide et on conserve le dépôt. On peut tout aussi bien filtrer l'urine, puis recueillir et étaler sur la lame porte-objet ce qui reste sur le filtre.

Il est possible d'examiner directement les cellules sans aucune préparation préalable. Il suffit d'étaler sous une lamelle une goutte du dépôt qui les contient. Si d'ailleurs on le juge nécessaire, rien n'est plus facile que de colorer

ensuite la préparation ; on n'a qu'à insinuer la matière colorante sur un côté de la lamelle tandis qu'avec du papier à filtre on produit du côté opposé un mouvement d'aspiration. Ce mode de coloration semble même préférable aux colorations préalables qui peuvent disperser les cellules et détruire des lames épithélioles si utiles pour le diagnostic. Quant aux fragments, lorsqu'ils sont d'un volume assez considérable, on peut les diviser en deux parties, Tune devant être dissociée à l'aide de deux aiguilles, tandis que l'autre sera durcie dans la celloïdine puis coupée et traitée comme une préparation histologique ordinaire. S'il s'agit au contraire de fragments trop petits, il convient de les placer sur une lame, et de les laver dans un courant d'eau ; lorsqu'ils sont ainsi débarrassés des sels et des globules qui peuvent adhérer à leur surface on les colore au picro-carmin, par exemple, on les dispose au milieu d'une petite goutte de glycérine et on les écrase enfin sous une lamelle.

Lorsqu'on ne rencontre pas de filaments mais seulement des cellules, elles se présentent sous diverses formes. A côté de cellules fusiformes. on en voit d'autres rondes, ovales, plates, à gros noyaux, en raquette. Ce sont donc des éléments polymorphes et, de plus, à côté de ces cellules plus ou moins reconnaissables, on trouve des débris de cellules, des novaux libres, etc. 11 n'y a là rien de caractéristique, souvent une forme de cellule devient prédominante, mais cela n'autorise aucune conclusion au point de vue de la nature de la tumeur, Ultzmann prétend que la constatation à plusieurs reprises dans l'urine de nombreuses cellulles à gros noyaux doit faire admettre la nature épilhéliomateuse de la tumeur, mais cela n'est pas démontré. 11 est d'autant plus difficile de donner une semblable signification à la présence de ce^ éléments cellulaires qu'une vessie simplement enflammée peut fournir des cellules ou des débris de cellules qui se présentent sous les mêmes apparences.

Pour acquérir quelque importance au point de vue du diagnostic, il est nécessaire que ces éléments soient réunis et

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agencés de manière àformer une sorte de lambeau, unepetite membrane,une villosité ou un fragment plus ou moins compact,

Lorsqu'il s'agit de villosités on reconnaît facilement au microscope leurs caractères habituels plus ou moins modifiés. C'est un axe de tissu conjonctif tantôt recouvert d'une gaine épithéliale, tantôt complètement nu. A son centre, on distingue quelquefois un ou plusieurs vaisseaux capillaires, et, si la transparence le permet, les globules qui y sont contenus. Cet axe peut être bourré de cellules embryonnaires ou uniquement constitué par des cellules fusiformes. Ce dernier caractère se rencontre fréquemment, mais non exclusivement, dans les tumeurs malignes. A côté de ces villosités, on trouve quelquefois des lambeaux d'épithélium qui s'en sont détachés ou des cellules hbres.

Lorsqu'une tumeur cancéreuse s'émiette, les filaments présentent une autre constitution. Ce sont encore des débris de tissu conjonctif sur lesquels on trouve çà et là des cellules sans aucune régularité et très peu adhérentes. Au milieu de la préparation, se voient d'autres cellules irrégulières polymorphes.

Lorsqu'on rencontre des fragments plus volumineux, il semble qu'on peut en attendre des notions beaucoup plus précises et plus importantes. Si on les traite, en effet, par la celloïdineon peut fairedes coupes minces qui permettent quelquefois de reconnaître la structure de lanéoplasie. Malheureusement il est rare que de gros fragments soient expulsés et de plus, quand on les rencontre, ils sont infiltrés de globules sanguins, de sels de l'urine, et enfin leurs éléments anatomiques sont morls, ne se colorent plus ou ne se laissent colorer qu'imparfaitement, ce qui est très défavorable pour le diagnostic anatomique. Ces conditions défectueuses font que, le plus souvent, malgré tous les soins qu'on apporte à ce mode de préparation, on parvient à peine à reconnaître çà et là dans les coupes quelques cellules et des débris de tissu qui ne permettent d'acquérir aucune notion précise sur la nature de la tumeur.

Qu'il s'agisse de lambeaux de tumeur ou de fragments cellulaires, on trouve en outre dans la préparation des globules rouges en quantité, des globules blancs, des fibres élastiques, des fibres conjonctives, des sels de l'urine, etc. Ces divers éléments résultent de véritables dissociations qui s'opèrent spontanément dans la cavité vésicale.

Vous voyez donc, en résumé, que l'examen le plus attentif des parcelles ou des éléments anatomiques recueillis dans l'urine est loin d'offrir, au point de vue du diagnostic, toute l'importance qu'il semblait logique d'en attendre.

Certes, la rencontre de lambeaux d'épithélium ou de fragments de tumeur dans l'urine d'un malade nous donne une certitude absolue pour le diagnostic de la présence d'un néoplasme vésical, mais elle ne permet que très exceptionnellement de faire avec exactitude le diagnostic de sa nature ou de sa variété. Cela tient d'abord à ce que l'expulsion de fragments d'un certain volume est assez rare et que, dans les cas où elle se produit, les parcelles plus ou moins macérées se trouvent généralement, ainsi que je viens de vous l'expliquer, dans un état de décomposition qui rend difficiles des constatations très concluantes. Mais alors même que le hasard vous mettrait en possession de fragments très bien conservés et parfaitement propres à l'examen, il vous serait encore impossible d'affirmer, d'après leur structure, si la nature de la tumeur est bénigne ou maligne.

Vous savez, en effet, que toute tumeur vésicale, quelle que soit sa nature, et même la muqueuse qui l'avoisine, peuvent donner naissance à leur surface à des villosités qui se présentent toujours avec les mêmes apparences macroscopiques. Au microscope, elles offrent aussi la même structure. Ce sont des excroissances communes à toutes ou presque toutes les tumeurs de la vessie. Peut-être s'observent-elles plus fréquemment avec les tumeurs malignes et en particulier l'épithélioma, mais elles appartiennent aussi aux tumeurs bénignes. Quelques-unes mêmes sont exclusivement constituées par un chevelu papillaire, et les myomes et les fibromes

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qui prennent naissance dans les couches sous-jacentes à la muqueuse se recouvrent aussi fréquemment de productions villeuses. Parle fait de leur extrême friabilité ces dernières se détachent très facilement ou bien elles laissent tomber leur épithélium soit sous forme de plaques composées d'un assemblage de cellules, soit sous forme de cellules libres. 11 est absolument impossible de se baser sur leur présence dans l'urine pour établir le diagnostic de la nature du néoplasme. On s'exposerait à commettre des erreurs d'une grande importance. C'est ainsi que Feltz et Recklinghausen (voy. obs. VI) ont conclu, d'après les caractères de ces éléments accessoires, à la présence d'un papillome, alors que la tumeur principale était de nature épithéliomateuse.

Il est une autre cause d'erreur qui semble avoir été commise sur le même malade et sur laquelle je dois encore appeler votre attention : Il est possible de prendre des lambeaux qui ont vraiment la structure de l'épithélioma pour des parcelles de papillome. Voici dans quelles conditions.

Vous n'ignorez pas, qu'on rencontre, non pas toujours, mais fréquemment, dans l'épithélioma des cavités à épithélium cylindrique remplies de saillies ou de prolongements, de boyaux de cellules pavimenteuses qui se détachent de la paroi pour s'avancer vers le centre et offrent une apparence papillaire. Que l'enveloppe d'une ou de plusieurs de ces cavités vienne à être accidentellement détruite ou à être sectionnée dans une coupe histologique, on la voit s'ouvrir, s'étaler et comme elle supporte une série de prolongements papilliformes, il devient facile de commettre une erreur d'interprétation et de prendre une tumeur ëpithéliale pour un papillome.

11 est probable, je le répèle, qu'il en a été ainsi chez le malade de l'observation VI que j'ai dû opérer à deux reprises différentes. Après la première opération, les débris de la tumeur furent considérés comme de nature papillomaleusc et je fis d'autant moins de difficulté à admettre ce diagnostic anatomique que déjà Foltz et Recklinghausen s'étaient

prononcés dans le même sens d'après l'examen des parcelles rejetées avec les urines. Mais depuis cette époque, ces mêmes débris provenant de la seconde opération ont été de nouveau, de la part de M. Glado, l'objet dune étude très attentive; il a pu reconnaître qu'il s'agissait en réalité d'un épithéliorna et non d'an papillome. L'évolution clinique l'avait démontré d'ailleurs, car la récidive s'était faite six mois après l'opération et avait exigé une seconde opération un an après la première.

En résumé, vous voyez. Messieurs, que l'examen le plus attentif des parcelles rejetées avec les urines expose à des erreurs variées et qu'il est bien loin de révéler avec autant de précision et de rigueur qu'on aurait pu le croire la véritable nature du néoplasme. Leur absence constante, dans les cas où des symptômes particuliers révèlent sûrement l'existence d'une tumeur vésicale, aurait un peu plus de signification. On sait, en effet, que les tumeurs malignes ont une tendance commune et très habituelle à s'émietter, il en est de même des papillomes. Si donc un examen attentif et plusieurs fois répété des urines vous donnait toujours des résultats négatifs, vous seriez peut-être en droit de soupçonner la présence d'un fibrome, d'un myome ou d'un myxome.

Après avoir étudié les divers éléments figurés qui peuvent se rencontrer dans l'urine des malades atteints de tumeur de la vessie, je dois encore, pour terminer, vous dire quelques mots du mélange à l'urine d'une substance coagulable qui lui donne un aspect tout particulier. Dans ces cas, fort rares d'ailleurs, on voit l'urine se prendre, peu de temps après son émission, en une masse gélatineuse, tremblotante dans laquelle se trouvent emprisonnés les divers éléments que peut contenir la vessie : globules, cellules, sels, etc. Ce phénomène est dû au mélange avec l'urine d'une grande quantité de fibrine et peut être désigné, comme on l'a fait, sous le nom de « Fibrinurie. » Ce symptôme constaté pour la première fois en France par Guersant a été depuis retrouvé par

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plusieurs observateurs. J'ai eu moi-même l'occasion de l'observer une fois tout récemment dans mon service. Au dire de certains auteurs il pourrait avoir lieu dans la vessie ellemême. 11 résulte d'un excès de tension dans l'appareil vasculaire de la tumeur et de la vessie tout entière. 11 est, pour ainsi dire, le premier degré de l'hémorrhagie. 11 n'y a pas de rupture vasculaire, mais simplement extravasation du plasma du sang et de quelques globules.

Ce signe n'a été jusqu'à présent rencontré que dans les cas de tumeurs vésicales; il offre par cela même un certain intérêt. Mais de son absence ou de sa constatation, vous ne pouvez absolument rien conclure.