TREIZIÈME LEÇON

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE l'iNTERVENTION

Examen des résultats obtenus : Gravité de l'opération : Sur 15 opérés. 3 seulement ont succombé aux suites immédiates; leur mort s'explique par des circonstances toutes particulières; aussi peut-on dire que l'opération par la •voie hypogastrique n'est pas grave par elle-même. — Lutte contre la maladie : Au point de vuepalliatif, suspension immédiate et très remarquable des symptômes menaçants : hématurie et douleur, môme lorsque le malade devait prochainement succomber; retour rapide à la santé lorsque la guérison devait être obtenue- — Cure radicale : Le plus souvent cette guérison n'a été que temporaire. Presque toujours récidive plus ou moins rapide.

Examen des conditions offertes par les opérés, au point de vue clinique avant et pendant l'opération et au point de vue anotomo-pathologique. Elles démontrent, d'une part que les prévisions basées sur l'examen préopératoire peuvent être sérieusement modifiées pendant l'opération, les lésions étant plus étendues qu'on ne le supposait, d'autre part qu'il faut tenir compte non seulement de l'infiltration apparente, mais de l'infiltration larvée. Aussi la fréquence des récidives ne doit-elle pas surprendre.

Pour les prévenir, il faudrait que l'opération fi1t à la fois plus hàlivc et plus complète. Conditions qui s'opposent à ce que l'opération soit préventive. Une opération plus complète exigerait la résection qui est le plus souvent impossible, et n'oiïrirait aucune garantie contre l'infiltration larvée.

Les tumeurs bénignes, ne dépassant pas la musculeuse, n'exigent pas la résection. Cependant elles récidivent promptemcnt lorsqu'elles ne sont pas très complètement extirpées. Comment l'extirpation peut être incomi)lète.

La distinction clinique des tumeurs bénignes et malignes de la vessie est

INTERVENTION CHIRURaiCAL E.

loin d'être aussi facile que leur distinction anatomique. Leur marche ne peut être utilisée pour ce diagnostic. Les caractères de l'hématurie et de la douleur ne sont pas plus significatifs. Le diagnostic de la nature n'est possible, cliniquement, que dans certains cas rares et à une période très avancée. Il cesse alors d'être utilisable. Aussi ne peut on prendre pour guide des indications la nature de la tumeur.

Nous ne pouvons nous baser que sur la certitude de la présence de la tumeur et sur les phénomènes qu'elle détermine. La présence, môme bien démontrée, ne suffit pas pour créer l'indication d'intervenir. Il ne reste donc en définitive comme source des indications que la considération des troubles fonctionnels, c'est-à-dire de certains symptômes ou des complications.

Comment l'hématurie peut conduire à l'intervention et comment l'ouverture hypogastrique de la vessie arrête le sang, même dans les cas où l'opération ne peut être que palliative. Nécessité de maintenir dans certains cas la fistule hypogastrique.

La douleur peut aussi rendre lopération nécessaire, presque toujours elle est l'indice d'une complication telle que la cystite ou la rétention.

Les complications fournissent à l'intervention chirurgicale ses indications les plus formelles et les plus pressantes.

Les principales complications sont la cystite, la rétention habituelle, l'empoisonnement urineux.

Comment la cystite commande l'intervention. Résultats obtenus alors même que

la cure radicale est impossible.

Quand la rétention des néoplasiques devient-elle un motif d'opérer? Indications tirées de l'empoisonnement urineux : troubles digestifs ou accidents

fébriles.

L'intervention hâtive n'est justifiée que par les complications, ou par l'exagération de l'hématurie ; elle doit alors être proposée et faite sans retard.

En dehors de ces conditions la temporisation est la règle. Elle laisse aux porteurs de tumeurs bénignes toutes leurs chances de guérison radicale; elle permet aux malades atteints de tumeurs malignes de bénéficier de la marche souvent lente de ces néoplasies et de leur développement in situ sans propagation ni généralisation.

Messieurs,

En abordant aujourd'hui la discussion des indications et des contre- indications du traitement chirurgical des néoplasmes de la vessie, j'ai le droit de dire que nous n'avons pas cessé de les avoir pour objectif depuis que nous nous occupons ensemble de l'étude de ces tumeurs.

Les faits dont nous avons été les témoins nous démontraient que nous pouvions, grâce à la thérapeutique opératoire, rendre aux malades les services, leur procurer les secours indispensables dont les privait la décourageante impuissance du traitement médical; ils nous ont même laissé croire à leur guérison définitive. Nous devions donc, avant tout, chercher dans l'étude des symptômes, du diagnostic et de l'ana-

TDMEURS DE LA VESSIE

tomie pathologique des enseignements qui nous permissent de donner la mesure et d'indiquer la limite de l'action chirurgicale. C'est aujourd'hui la tâche qu'il nous reste à accomphr.

Pour cela, il convient tout d'abord d'examiner les résultats obtenus. Il faut nous demander quelles ont été les suites de l'opération au double point de vue du malade et de la maladie.

Aux observations que je vous ai déjà fait connaître je dois ajouter celles de deux nouveaux malades opérés tout récemment. J'y ajoute également celles de l'opération faite, après récidive, sur le malade de l'observation VI, et je vous rappelle que le malade de l'observation II a été aussi opéré à deux reprises différentes ' .

Si nous voulons nous occuper, avant tout, de la gravité de l'opération, c'est-à-dire des risques qu'elle peut faire courir aux malades, nous voyons que, sur nos quinze opérés trois ont succombé aux suites immédiates de l'acte opératoire.

Chez l'un d'eux, qui est le sujet de l'observation XV, les détails de l'autopsie montrent que le décollement de la vessie, que j'ai cru devoir pratiquer pour tenter la résection de toute la paroi, a été le point de départ d'une péritonite à laquelle le malade a succombé.

Chez le second (^Obs. VI), qui subissait pour la seconde fois l'opération à un an d'intervalle, il nous est difficile de dire quelle a été la cause de la mort. Il n'y a pas eu d'autopsie, et, sauf l'extrême accélération du pouls dans les dernières vingtquatre heures, les symptômes ont été négatifs. Le ventre était souple, non douloureux, les tubes fonctionnaient avec la plus grande régularité, la quantité et la qualité des urines ne laissaient rien à désirer. Les vomissements, qui avaient été intenses pendant la chloroformisation, ne s'étaient pas arrêtés, il est vrai, et avaient empêché toute alimentation. Mais ils avaient eu une intensité et une opiniâtreté presqu'aussi grandes lors delà première opération, dont les suites immédiates avaient été si favorables et le résultat, en apparence, si complet. La très