OPÉRATION PAR LE PÉRINÉE

sente au doigt de l'opérateur, engagé en ce moment dans la vessie qu'il explore. Si cette pression est trop énergique, la paroi vésicale antéro-supérieure est refoulée dans l'intérieur de la cavité ; de cette façon , la tumeur semble offrir une surface plus large que celle qu'elle possède, et elle paraît beaucoup plus saillante qu'elle ne l'est en réalité. Un opérateur inexpérimenté ou non prévenu des effets de cette vigoureuse pression sus-pubienne serait peut-être conduit à saisir avec son forceps toute la masse qui se présente ainsi sous l'influence de la pression , en pensant qu'il a affaire à une volumineuse tumeur. On risquerait par là même de produire un traumatisme fatal, en écrasant un pli de la paroi vésicale et en déterminant, par conséquent, une plaie du péritoine. Pour éviter une semblable catastrophe, vous vous refuserez à toute tentative de destruction, lorsqu'il n'est pas clairement prouvé que la tumeur est suffisamment proéminente pour comporter une ablation complète ou presque complète; ensuite, ne vous servez jamais du forceps pendant qu'une pression exagérée est pratiquée à la région sus-pubienne; et, enfin, ne laissez jamais dépasser à cette pression les limites simplement nécessaires pour fixer et maintenir la vessie et les parties voisines. »

Quant au ijansement, sir H. Thompson n'en indique pas. Il dit seulement à propos du drainage de la vessie :

« Si la vessie et l'urèthre ont besoin d'être maintenus dans un état de repos absolu, afin de suspendre complètement leurs fonctions pendant quelques jours, la libre issue de l'urine doit être assurée. Dans ce but, un tube de caoutchouc, souple mais résistant, d'un calibre d'un quart de pouce environ (7 millimètres) et long de six pouces (16 millimètres) percé d'un orifice non seulement terminal, mais aussi latéral, est plongé dans la vessie par son extrémité taillée en biseau! Ce tube, laissé à demeure dans la plaie, dépasse un peu celleci, de façon à porter directement l'urine dans un réceptacle destiné à la recevoir. Si l'objet du traitement est le repos des fonctions vésicales, le tube peut être maintenu en place pen^

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dant une semaine au moins, sans que sa présence devienne pénible pour le malade ; dans le cas contraire, il serait remplacé par une grosse sonde molle. Il vous est d'ailleurs possible, dans certains cas, de renoncer à tout instrument, sonde ou tube, au bout du premier ou du deuxième jour, et de permettre à l'urine de s'écouler librement par la plaie. Si cependant le tube ne détermine qu'une irritation nulle ou insignifiante, il est bon de le maintenir jusqu'à ce que la vessie ait été suffisamment reposée par le drainage, c'est-à-dire pendant quelques jours, une semaine, par exemple; une plus longue période est même parfois nécessaire. »

Tels sont, Messieurs, textuellement reproduits tous les conseils que donne sir H. Thompson au sujet de l'opération faite par la boutonnière périnéale et des soins consécutifs qu'elle exige.

J'ai maintenant à lui opposer la description des manœuvres que j'ai coutume d'exécuter par Y incision sus-pubienne.

Tous les préliminaires et le premier temps de l'opération sont absolument identiques à ceux de la taille hypogastriquc par les procédés modernes. Je les ai longuement étudiés ou fait étudier par mes élèves dans une série de mémoires ' publiés dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires ou de thèses soutenues devant notre Faculté. Il me suffira, par conséquent, de vous les rappeler aujourd'hui brièvement.

Le malade est préparé par l'administration d'un purgatif la veille et d'un lavement le matin de l'opération. On a rasé, savonné et purifié la région hypogastriquc, ainsi que les

1. F. Guyon. Cnntribulion clinique à l'clude de la taille hypogastriquc Annales des maladies gcnito-ur inaires. 1883, l. I, p. i et suivantes.

Tuffier. De la taille hijpogastrique. Annales. 1884, i. II, p. 360.

Du Chaslelet. La taille hypogastriquc en France. 1884, t. II, p. 546.

Halle. Taille hypogastriquc. 188:;, t. Jll, p. 640.

Bi-oussin. De la taille hypogastrique. 1882, thèse de doctorat.

A. Pousson. De l'intervention chirurgicale dans les ttimews de la vessie da7is les deux sexes. 1884, thèse de doctorat.

OPÉRATION PAR L'HYPOGASTRE.

régions voisines, ou même, s'il n'existe aucun empêchement, on a fait prendre un grand bain savonneux.

Pendant qu'un aide fait respirer le chloroforme, un autre lave à l'eau phéniquée forte les régions pubienne et suspubienne. Puis, on vide la vessie et on lave sa cavité à grand courant avec une solution saturée d'acide borique.

Cela fait, on procède successivement à la distension du rectum et à l'injection de la vessie.

La distension du rectum se fait au moyen du ballon de caoutchouc de Petersen. Ce ballon, dont on a préalablement éprouvé la résistance, doit avoir une contenance de 4 à 500 grammes. On le choisit plus grand ou plus petit, suivant que la saillie de la vessie à l'hypogastre sera rendue plus ou moins difficile à constater en raison de l'épaisseur de la paroi abdominale ou de l'intolérance probable de la vessie. Pour l'introduire, on le plie en une sorte de fuseau aplati, on l'enduit de vasehne, on graisse également le pourtour de l'anus et on rihsinue avec la main droite, pendant que l'index gauche dirige et facilite sa progression ; on le pousse jusqu'à ce que son ampoule cesse d'être visible à l'anus. On s'assure, enfin, qu'il est bien en place et que son extrémité ne s'est pas repliée pendant l'introduction. On y injecte alors dei'eau ordinaire, en surveillant l'anus de façon à empêcher le ballon de s'échapper à mesure qu'il se gonfle. Lorsqu'il a reçu à peu près la quantité de liquide qu'il est destiné à contenir et qui varie de 350 à 500 grammes, on procède à Vinjection vésicule.

Une sonde métallique à robinet de forme quelconque sert à cette injection. Son pavillon doit être assez large pour recevoir une grosse canule; c'est la condition nécessaire d'une exacte appréciation de la poussée à exercer sur le piston . Comme le ballonnement du rectum pourrait rendre difficile l'introduction de la sonde, il faut l'avoir placée à l'avance et garnir quelque peu la cavité vésicale de hquide, afin de la protéger contre la pression de l'instrument métallique.

Pour prévenir toute issue du liquide injecté, on applique

TDMEURS DE LA VESSIE

intimement la verge sur la sonde à l'aide de quelques tours d'un tube en caoutchouc que fixe en place une pince à forcipressure. Le chirurgien attend, s'il est nécessaire, que le malade, souvent excité par la réplétion du rectum, ait repris le calme complet que détermine une anesthésie profonde. Il injecte lentement une solution d'acide borique, il explore par le palper et pnr la vue la région hypogastrique de manière à bien apprécier les progrès de la distension vésicale. Mais il doit surtout tenir le plus grand compte de la résistance qu'il éprouve du côté du piston de la seringue. Lorsque ce piston glisse avec facilité (et il faut toujours s'assurer d'avance qu'il en est ainsi) et que la canule est large, sa descente plus ou moins facile renseigne avec exactitude sur le degré de la pression intravésicale. Il est indispensable de ne jamais la porter à l'excès ; il ne faut jamais, sous aucun prétexte, user de force pour obliger la vessie à recevoir contre son gré, même une faible quantité de liquide. Ce serait s'exposer à provoquer de violentes contractions qui pourraient avoir, surtout sur déjeunes sujôts puissamment musclés, de très fâcheuses conséquences. J'ai déjà eu l'occasion de vous citer (voir p. 32) un cas dans lequel l'injection fut la cause indirecte de la rupture de la vessie. Pour se mettre à l'abri d'un accident semblable, il faut savoir attendre quelques instants, lorsque le piston refuse d'avancer. La contraction de la vessie ne tarde pas à diminuer et même à disparaître, il devient alors possible d'introduire une nouvelle quantité de liquide, sans déployer aucune violence, .l'ajoute qu'il n'est pas toujours nécessaire d'obtenir une saillie très prononcée de la vessie pour pouvoir opérer dans de bonnes conditions. Avec une injection de 200 à 300 grammes et même moins, il est encore possible de procéder avec méthode et sécurité. L'état très douloureux de la vessie peut, vous le savez, rendre ce temps de l'opération difficile et même périlleux, malgré la chloroformisation complète. Cependant la résistance de la vessie des néoplasiques est à la fois s-uffisanle et sa faculté contractile assez amoindrie par l'âge, pour que la rupture ne soit pas à redouter, .fai eu

OPÉRATION PAR L'HYPOGASTRE.

déjà l'occasion de vous dire que je ne l'ai jamais observée dans ces cas.

La saillie à i'hypogastre du globe vésical se prononce d'autant plus vite et d'autant plus facilement que la paroi de l'abdomen est moins épaisse et que le ballon rectal est plus volumineux. Ordinairement, une injection de 200 à 300 grammes est suffisante pour que la vessie remonte à peu près à moitié chemin entre l'ombilic et le pubis ; souvent même avec 200 grammes seulement on obtient le soulèvement nécessaire. Quelquefois, la vessie dilatée au lieu d'être médiane est un peu déviée à droite ou à gauche. Il peut être nécessaire de charger un aide de la repousser et de la maintenir sur la ligne médiane pendant la première partie de l'opération.

Toutes ces dispositions préliminaires étant prises et la vessie formant à I'hypogastre une saillie suffisante, on peut commencer l'opération proprement dite.

La première partie comprend YouverfAire de la vessie. Elle se compose de plusieurs temps : Incision de la peau, de l'aponévrose et des muscles, refoulement du cul-de-sac péritonéal, ponction de la vessie, passage des fils suspenseurs, enlèvement de la sonde et du ballon rectal.

Vincision de la peau est faite sur la ligne médiane dans la moitié inférieure de l'espace qui sépare le pubis de l'ombilic. Il ne faut pas craindre de lui donner toute l'étendue nécessaire, au besoin 1 0 et 1 2 centimètres, de manière à vous créer un large et facile accès jusqu'à la vessie.

11 ne faut pas redouter les grandes incisions par peur du péritoine. Si l'opération est méthodiquement conduite, la séreuse ne sera jamais lésée et vous aurez le grand avantage de pouvoir attaquer le néoplasme dans de bonnes conditions.

Les incidents qui peuvent survenir pendant l'incision delà couche sous-cutanée sont insignifiants. Tout au plus peut-on rencontrer quelques petits vaisseaux, artères ou veines, dont il importe de faire la ligature. Souvent on ouvre une petite artériole tégumenteuse transversale, dont il faut lier les deux bouts. Mais plus souvent encore ce sont de petites veines

TDMEDRS DE LA VESSIE

superficielles qui donnent du sang, il suffit de les soumettre momentanément à la forcipressure, tandis qu'il est utile, je le répète, de lier les artérioles. Dans un cas où j'avais négligé de prendre cette précaution, j'ai observé une hémorrhagie secondaire.

Après avoir divisé la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, on sectionne l'aponévrose superficielle, puis le muscle grand droit de l'abdomen, sans chercher à trouver exactement l'interstice qui sépare le droit du gauche. Il est inutile, si ce n'est dans la partie inférieure, d'inciser la couche musculeuse dans toute son épaisseur. On lie, chemin faisant, les petites artérioles qui saignent.

On met franchement à nu dans l'étendue de quelques centimètres le fascia transversalis qui ferme en arrière la gaîne incomplète des muscles droits, et à travers ce ftiscia on aperçoit facilement la couche de graisse jaune qui double le péritoine et masque la vessie. Avec une pince à disséquer, on saisit, on soulève et on incise en dédolant, dans sa partie la plus inférieure, la mince membrane qui recouvre la graisse, celle-ci fait aussitôt hernie. On insinue alors l'extrémité de l'index gauche dans cette ouverture, au-dessous du paquet adipeux puis on recourbe le doigt en crochet, on l'appuie sur la vessie, et l'on refoule de bas en haut, en achevant la déchirure du fascia et de ses fibres musculaires, la graisse et le cul-de-sac péritonéal.

Dès lors, on aperçoit au fond de la plaie souvent profonde, que maintiennent béante deux écarleurs, la paroi antérieure de la vessie distendue sur laquelle on distingue les plexus veineux turgescents qui rampent à sa surface ou sillonnent son épaisseur. La vessie se présente pour ainsi dire comme une tête de fœtus à la vulve. 11 est facile de la voir et de l'atteindre.

Avant de l'ouvrir, il convient toutefois de s'assurer qu'il n'existe dans la plaie en entonnoir qu'on vient de créer, aucun vaisseau à lier, puis, l'hémostase étant suffisante, on remplit la plaie de solution phéniquée forte. Ce bain antiseptique est prolongé pendant quelques minutes. 11 est d'autant plus utile