OPÉRATION PAR L'HYPOG ASTRE

combiner l'exploration rectale avec l'exploration vésicale.

Si l'on ne dégonflait pas le ballon, on s'exposerait, ainsi que je vous en ai déjà fait la remarque (voy. p. 277 et suiv.), à commettre des erreurs très regrettables. Autant, en effet, le ballon rectal est nécessaire pour pénétrer dans la vessie, autant il devient gênant pour y manœuvrer, car il rétrécit et déforme sa cavité. En soulevant le bas-fond qu'il porte au-devant de l'opérateur, il masque certaines régions, il peut même donner le change et faire croire à une tumeur qui n'existe pas ou en masquer une qui échapperait alors au toucher et à la vue. J'ajoute que sa tension complète est compressive et entretient souvent la gêne circulatoire dans les parois de la vessie. Ce qui le prouve, c'est que l'évacuation partielle ou l'enlèvement du ballon font rapidement cesser tout suintement sanguin et, bien que le chirurgien ne soit presque jamais gêné par le sang, dans ces opérations si remarquablement hémostatiques, il n'est pas sans intérêt que la surface soit réellement à sec.

La première partie de l'opération est dès lors terminée. Il s'agit maintenant de procéder à X exploration de la cavité vésicale qui doit nécessairement précéder l'attaque du néoplasme. Avec l'index de la main droite et au besoin aussi avec le gauche, je parcours successivement tous les points de la cavité vésicale en étudiant les moindres particularités qu'elle présente. Je puis ainsi vérifier les données fournies par l'investigation clinique, reconnaître le relief formé par la tumeur examiner son mode d'implantation, me rendre compte de sa consistance, en explorer le pourtour, savoir avec précision jusqu'à quel point la paroi est intéressée et juger s'il est possible de tenter l'extirpation complète. Ces renseignements peuvent être contrôlés par l'inspection directe de la tumeur et de la cavité de la vessie.

Il est, en effet, possible de voir la face interne de la vessie et de l'étudier assez nettement pour distinguer des houppes 'mpalpables comme aussi pour guider les instruments d'exérèse, cela est possible alors môme qu'il s'agit de la

région du col et de la région antérieure de la vessie que dissimule plus ou moins complètement l'arcade pubienne suivant sa hauteur variable chez les différents sujets. Ces points sont ceux que vous aurez le moins de facilité à bien examiner et à atteindre avec les instruments. Néanmoins aucune partie de la surface interne de la vessie n'échappe à vos investigations, si vous procédez méthodiquement.

Pour y parvenir, il faut en même temps soulever, écarter, déprimer, éclairer.

C'est à l'aide des fils suspenseurs qu'on soulève la vessie et qu'on écarte les lèvres de son ouverture. Pour écarter les parois de sa cavité on doit utiliser le spéculum de M. Bazy, qui n'est à vrai dire que le spéculum vaginal américain légèrement modifié ; on peut se servir également d'écarteurs ou de valves de divers modèles disposés de manière à ne pas masquer l'ouverture de la vessie. Pour arriver à explorer et surtout à voir le voisinage du col, derrière le pubis, de larges valves ne rendent pas grand service. J'ai pu, sur le malade de l'observation XI, rendre accessible à l'œil et aux instruments un épithé- Mome implanté sur la partie la plus inférieure de la paroi antérieure de la vessie et situé par conséquent derrière la symphyse. Je me suis servi pour cela d'écarteurs à becs longs et plats placés à droite et à gauche de l'angle supérieur de la plaie, de manière à élargir l'ouverture et à soulever la vessie. La seule application du spéculum de Bazy dans l'angle inférieur découvre largement l'ensemble du champ opératoire . Il est loisible suivant le siège de la lumeur de l'incliner à droite ou à gauche, de le placer même sur les parties latérales.

Il ne suffit pas toujours de soulever et d'écarter, il faut en outre assez souvent déprimer, refouler certains points qui font saillie et qui masquent le champ opératoire ou gênent les manœuvres. C'est particulièrement si la vessie est très vaste ou lorsque surviennent des contractions que la surface interne forme des bosselures ou des plis qu'il importe d'effacer ou de refouler. On y parvient aisément soit à l'aide de petites éponges

OPÉRATION PAR L'H YPOGASTRE.

montées, soit à l'aide de curettes, soit à l'aide du doigt et l'on rend, s'il y a lieu, l'anesthésie plus profonde.

Enfin, pour arriver à éclairer l'intérieur de la vessie, une fois qu'on en maintient les parois convenablement écartées, on peut utiliser la lumière du jom' réfléchie à l'aide d'un simple miroir plan. Sur le malade de l'observation YI, je suis ainsi parvenu, la première fois que je l'ai opéré, avoir très nettement jusqu'au fond de la vessie bien que le temps fût brumeux et couvert. Un rayon de soleil eût permis un éclairage beaucoup plus satisfaisant. Dans les opérations que j'ai pratiquées depuis ce moment, je me suis servi d'une lampe à incandescence qui permet très tacilement et sans aucun tâtonnement de diriger au gré de l'opérateur une vive lumière sur les régions de la vessie qu'on a besoin d'inspecter. La lampe doit être construitedetelle sorte que l'incandescence puisse être très complète. Pour voir dans la vessie le spéculum et la lumière du jour, réfléchie ou non, suffisent. Mais pour étudier minutieusement sa surface, il faut une lumière très intense, aussi ai-je l'habitude de ne recourir à l'éclairage artificiel que lorsque la tumeur est déjà enlevée en totalité ou en partie. A ce moment il devient nécessaire de bien examiner le point d'implantation et toute la surface de la muqueuse vésicale afin d'agir en conséquence.

Grâce aune grande lumière, il devient possible de soumettre à l'inspection la plus délicate, à l'étude la plus minutieuse, toute la surface interne de la vessie, de voir nettement les moindres saillies qu'elle présente, d'apprécier la coloration de la muqueuse, de faire en un mot l'anatomie pathologique sur le vivant avec la netteté la plus satisfaisante. On facilite cette inspection en détergeant aussi souvent qu'il le faut, à l'aide d'épongés montées, les points de la vessie qui donnent encore lieu à quelque suintement sanguin. Je le répète, on voit et on voit bien avec le spéculum et les fils suspenseurs sans autre adjuvant. On ne peut très bien et très complètement inspecter qu'avec une lampe électrique à forte incandescence.

Ainsi, Messieurs, vous voyez qu'avec un outillage relative-

■WO TUMEURS DE LA VESSIE

ment simple, et grâce à l'incision hypogastrique, qui ouvre largement le corps de la vessie et y donne accès direct, il est possible au chirurgien de se rendre complètement maître du champ opératoire. Comme dans une région découverte, il peut, à l'aide du toucher et de la vue, guider ses instruments de façon à atteindre toutes les parties malades et à respecter celle qu'il importe de ne pas toucher. Il n'est pas obUgé, comme lorsqu'il opère par la voie périnéale, de retirer le doigt pour faire place à l'instrument.

Les moyens dont vous disposez vous permettent donc d'aborder, dans des conditions vraiment chirurgicales, Vea:érèse de la tumeur. L'examen que vous venez d'en faire directement vous a fourni le complément des renseignements nécessaires pour guider votre action. Cependant, au cours même de l'ablation du néoplasme, d'autres données d'une grande importance vous seront encore forrnies. J'ai déjà eu l'occasion d'y faire allusion dans la leçon précédente, et il importe d'y revenir.

Rarement il vous sera possible d'enlever d'un seul bloc toute la tumeur; le plus souvent, vous serez obligés de la morceler. Le morcellement portera sur sa partie saillante, qui toujours est la moins consistante, et mettra complètement à nu son point d'implantation. C'est alors que vous pourrez nettement apprécier les connexions du néoplasme et de la paroi. Presque toujours, à ce moment de l'opération, un supplément d'examen est indispensable. Le toucher vous sera surtout utile, mais ne donnera tous les renseignements désirables que s'il est fait à la fois par la vessie et par le rectum. En agissant ainsi, vous vous rendrez compte, non seulement de l'épaisseur de la base de la tumeur, mais vous saurez si cette portion qui vous reste à détruire glisse sur les parties profondes de la paroi vésicale, à quel point elle se rapproche du rectum et s'il vous est possible de la détruire entièrement. Vous constaterez, par le seul toucher vésical, que les bords de la surface d'implantation sont plus épais que son centre^ car ils font, sur la surface interne de la vessie, un

OPÉRATION PAR L'H YPOGASTRE.

relief dur. Mis en possession de ces derniers renseignements, vous achèverez votre opération.

De quels moyens disposez-vous et quelles sont les règles à suivre pour aboutir à l'enlèvement ou à la destruction des néoplasmes de la vessie ?

Ce que je viens de vous dire de la consistance habituellement molle de la partie saillante, vous fait prévoir que les curettes, les pinces à polypes seront surtout utilisables. C'est, en effet, à ces instruments que le chirurgien est le plus souvent obligé d'avoir recours. Ils ont le grave inconvénient de ne détruire que partiellement la tumeur. Aussi, lorsque, grâce à leur aide, vous avez enlevé tout ce qui dépassait la surface interne de la vessie, aurez-vous à parfaire votre opération.

Votre manière d'agir dépendra de la situation de la tumeur.

S'il vous est possible d'en continuer l'atlaque sans craindre de léser les uretères, le moyen le meilleur est assurément de cerner le pourtour avec le bistouri et de disséquer jusqu'à la couche graisseuse isolante dont je vous ai maintes fois parlé. Mais les connexions si habituelles des tumeurs et des régions uretérales rendent bien rares les occasions oii cette dissection peut être utilement tentée. Je ne l'ai pu conduire abonne fm que dans un seul cas où la tumeur, située en arrière, était à la limite des parois latérales et postérieures.

Agir de la sorte équivaut d'ailleurs à une véritable résection pratiquée du dedans au dehors, et qui est, à mon avis, la seule à recommander.

S'il ne vous est pas possible de complètement enlever la base d'implantation, vous devez du moins vous attacher à attaquer le plus complètement possible ses parties les plus épaisses, et je vous ai fait remarquer que c'étaient ses bords* Ce cadre morbide sera détruit, soit par la dissection au bistouri, soit par les ciseaux courbes aidés de pinces prenantes qui attirent à vous les parties à sectionner, soit à l'aide d'une double curette tranchante. Les parties les moins épaisses seront grattées avec la cuiller coupante, et cette destruclioUj

guidée par le doigt introduit dans le rectum, sera conduite aussi loin que la prudence vous le permettra. Malgré tout, lorsque vous opérerez de la sorte, vous n'aurez certainement pas détruit toutes les racines du néoplasme. C'est cependant dans ces conditions que, le plus souvent, vous serez obligés d'agir. Aussi me suis-je, depuis longtemps, décidé à parfaire la destruction en employant le fer rouge que je promène à plusieurs reprises sur toute la surface d'implantation.

L'éclairage artificiel devient alors nécessaire, il montre très exactement les parties à atteindre que le doigt ne saurait plus désormais vous désigner. La plaque du thermocautère est l'agent cautérisant le plus utilisable et le faible rayonnement de cet instrument permet de le porter, aussi souvent qu'il est nécessaire, au fond de la vessie, sans se préoccuper de léser les parties voisines que l'on protège d'ailleurs, si on le juge convenable, à l'aide de valves en bois ou d'épongés montées.

Des conditions plus favorables peuvent se présenter lorsque la tumeur est pédiculée ou pédiculisable. La pédiculisation vraie est malheureusement fort rare, et je ne l'ai rencontrée que '2 fois sur 21 opérations. Les serre-nœuds sont alors les instruments de choix, ils vous permettent de cueilHr, pour ainsi dire, le néoplasme. Néanmois, il faut savoir qu'ils ne rasent pas d'assez près la surface interne de la vessie pour qu'il ne soit pas indispensable d'agir, dans un second temps, sur ce que j'appellerai la racine du pédicule. Le moignon restant doit être saisi avec une pince prenante et attiré, puis embrassé par une pince pressante courbe à branches minces qui l'exprime, pour ainsi dire. Toute la portion saillante est alors détruite in ntu par le fer rouge.

Ce moyen d'exérèse n'est malheureusement utilisable que pour de très petites tumeurs sessiles ou pour des pédicules bien formés. Les tumeurs sessiles à implantation moyennement large et à relief assez accusé pour faire espérer leur saisie parla pince prenante échappent à son action. Elles sont trop friables pour être convenablement attirées dans la pince

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et pour résister à sa pression jusqu'au moment où elles passeraient au-devant d'elle. Elles sont par cela même morcelées, et cela vous explique qu'il faille presque toujours se résigner à l'emploi de la curette et au mode opératoire tout à l'heure décrit. Les serre-nœuds comme la pince pressante, ne font, en effet, qu'abraser la tumeur et ne produisent en réalité d'autre résultat que celui que la curette vous donne bien plus rapidement et plus simplement.

il ressort, en tout cas, de ce que je viens de vous dire, que l'attaque des tumeurs, même lorsqu'elles sont pédiculées, doit se faire en deux temps pour être complète et que l'action du feu est nécessaire pour assurer leur entière destruction même dans les cas favorables. J'insiste d'autant plus que, pour les tumeurs bénignes, la garantie de non récidive est là. Elles repousseront, si vous ne les détruisez complètement, et s'il faut se résigner, dans trop de cas mauvais, à la récidive, du moins faut-il la rendre impossible dans les bons.

Il est des cas où vous pourrez procéder à l'énucléation. La nature de la tumeur ou son siège pourront le permettre. Vous agirez ainsi en rencontrant une tumeur fibreuse encore interstitielle. Il m'est arrivé d'agir de la sorte dans ma vingtdeuxième opération. La tumeur, grosse comme un œuf, largement sessile, était, chose insolite, implantée au-dessus du col et remontait le long de la branche pubienne droite pour s'appuyer contre la symphyse qui la protégeait et la recouvrait comme un toit. J'incisai la vessie jusqu'au pubis, mais je n'arrivais pas encore suffisamment à l'extrémité supérieure de la tumeur ; je fis alors deux incisions latérales profondes tombant en Y sur l'incision médiane. La partie supérieure de la tumeur ainsi isolée, je pus^ avec les doigts, en faire l'énucléation et, grâce à sa dureté, l'extraire complètement en un seul bloc. Il s'agissait d'un épithéhoma dont les premiers symptômes remontaient à 12 ans. J'excisai les portions de la paroi qui bordaient et recouvraient la tumeur et cautérisai vivement tout le fond de la cavité creusée par l'extirpation et qui formait en quelque sorte une vessie anté-

GUYON, — Air. chir. de la vessie. 28

434 TUMEURS DE LA VESSIE

rieure. Ce n'est que bien rarement que vous aurez à agir dans cette région; c'est la seconde fois qu'il m'a éLé donné de le faire. Je n'avais pas, dans le premier cas, fait d'incisions complémentaires et je fus gêné. D'ailleurs, les incisions limitantes, alors même qu'elles ne comprennent pas toute l'épaisseur des parois vésicales facilitent grandement l'attaque de la tumeur. Elles permettent de passer au-dessous, de faire en quelque sorte l'énucléation de sa base; j'ai tendance à généraliser cette manière de procéder à tous les cas où elle est applicable.

Qu'il s'agisse de tumeurs pédiculées ou largement implantées, vous pourrez, au moment où vous les détachez de la paroi, avoir du sang. L'opération est généralement sèche, et, dès que la vessie est ouverte et le ballon dégonflé, les artérioles de la paroi bées, c'est à peine si vous avez besoin d'épongés. Mais, ainsi que vous le savez, d'assez grosses artérioles peuvent abmenter le point d'implantation du néoplasme. Lorsqu'il est possible d'appliquer le serre-nœud, vous préférerez, par cela même^ l'anse galvanocaustique peu chauffée; dans les cas où vous êtes obligés devons servir de la curette tranchante, des ciseaux ou du bistouri, vous aurez à arrêter l'hémorrhagie qui d'ailleurs n'est jamais sérieuse. Les injections froides, la compression avec l'éponge, la ligature, au besoin, le fer rouge, auront bientôt raison de l'écoulement de sang. Au cas où la ligature ne pourrait être faite, il vous serait permis de laisser à demeure une pince hémostatique. On arrive donc aisément, et par des moyens presque toujours très simples, à se rendre maître des hémorrhagies et, mieux encore, à les prévenir. Il est loin d'en être de même lorsqu'on a recours à la méthode périnéale. Si je m'en rapporte à l'expérience que j'ai acquise de cette dernière dans les cas de calcul je n'hésite pas à déclarer qu'elle expose aux hémorrhagies, non seulement pendant les ma-

1. Rouxeau, De l'hcmorrhagie dans rop('ration de la taille. Tliùse de doctorat, 1881.

OPÉRATION PAR L'HYPOGASTRE.

nœuvres d'extraction , pendant l'introduction des doigts ou des instruments , mais aussi pendant les manœuvres de la dilatation et après l'opération, ainsi que le reconnaît sir H. Thompson. J'appelle surtout votre attention sur la difficulté d'arrêter définitivement l'hémorrhagie quand elle vient à se produire. Dans une affection où les hématuries sont si fréquentes et si abondantes et où il peut se faire que le malade n'ait plus à perdre une goutte de sang, ces considérations seraient, à elles seules, de nature à faire préférer hautement la voie hypogastrique à la voie périnéale.

Lorsque l'exérèse est terminée, vous n'avez plus qu'à faire la toilette de la plaie, la suture partielle delà plaie abdominale, à placer les tubes et à appliquer le pansement. Ce n'est que dans les cas où vous aurez disséqué profondément la paroi vésicale et conduit votre bistouri jusqu'à la couche graisseuse isolante qu'il serait nécessaire de rapprocher par la suture résorbable de catgut fin, les bords de votre cuvette d'avivement. C'est ce que j'ai fait une fois avec le meilleur succès. La toilette de la plaie s'effectue par des lavages répétés à l'acide borique, par son épongement très exact, l'enlèvement des caillots, des parcelles de néoplasme. Lorsque la surface est bien nette, on termine en poudrant légèrement avec de riodoforme finement pulvérisé; une couche épaisse a l'inconvénient défaire des concrétions plus ou moins difficiles à expulser.

Les fils suspenseurs vous rendront encore d'utiles services à ce moment en vous aidant à bien placer les tubes et à pratiquer, si vous le jugez convenable, la suture partielle de la vessie.

J'ai souvent exprimé ma manière se voir à propos de la suture totale; moins encore qu'après l'extraction des calculs, je ne saurais l'accepter après l'ablation des tumeurs. La suture partielle me paraît au contraire avoir quelques avantages et dans mes sept dernières opérations je l'ai mise en usage après y avoir été invité par M. le docteur Ouiard qui eut avant moi l'idée de l'utiliser pour facihter

le drainage. Je reviendrai dans un instant sur cette question du drainage. Quelle que soit l'action de la suture partielle, elle n'est à coup sûr ni difficile à faire ni nuisible. Aussi me paraît-il rationnel de fermer par quelques points de suture au catgut très fin le haut de l'incision vésicale; on ne laisse que l'ouverture nécessaire au passage des tubes. Les fils suspenseurs rendent très aisée cette petite pratique.

Le haut de la plaie est alors clos du côté de la vessie, je la touche soigneusement avec une éponge trempée dans la solution forte et exprimée, j'agis de même sur les lèvres de l'incision abdominale. Je fais alors avec le catgut la suture directe des bords des muscles droits dans la même étendue que celle de la suture de la vessie. J'ai pour but et de soutenir ce premier plan de sature et de m'opposer, si possible,à l'écartement permanent de ces muscles que j'ai observé après la plupart de mes tailles hypogastriques. Je fais enfin une suture profonde de la paroi avec l'aiguille tubulée et du gros fil d'argent; cette suture qui descend, comme les précédentes, à trois ou quatre centimètres du pubis comprend toute la couche sous-cutanée et les bords des muscles droits. Le double étaue de sutures de la vessie et des muscles droits permet de renoncer à la suture en masse de la paroi. Celle-ci a l'inconvénient de déterminer des ulcérations au point d'émergence des fils pour peu qu'ils ne soient pas enlevés de très bonne heure. Dans ma dernière opération, j'ai simplement compris dans Fétage supérieur de suture la peau et les couches souscutanées et m'en suis très bien trouvé. Cette dernière suture se fait avec du fil d'argent fin.

Les fils suspenseurs n'ont pas encore été enlevés; avant de le faire et de fermer la plaie abdominale, je saupoudre soigneusement d'iodoforme toute l'épaisseur des lèvres de mes incisions^t je place les tubes.

Depuis qu'au lendemain même du jour où i\L Périer se servit d'un double tube pour drainer la vessie, je mis en usage, sur son indication, ce moyen que mon distingué collègue avait

OPÉRATION PAR L'HYPOGASTRE.

emprunté à M. Moutard-Martin qui pour drainer la plèvre se servait de tubes multiples en flûte de Pan, je n'ai cessé de chercher à perfectionner ce mode si excellent de l'évacuation de l'urine.

Au nombre de ces perfectionnements je vous signale l'utilité de la conservation, jusqu'à ce moment de l'opération, des fils suspenseurs. Grâce à eux, vous pourrez, en effet, facilement et méthodiquement placer vos tubes. Ils doivent être insinués dans la partie inférieure de l'incision vésicale et conduits au contact de la paroi inférieure de la vessie qu'ils affleurent. Le doigt vérifie leur placement exact et la position ainsi donnée est rendue définitive en les fixant isolément aux lèvres de l'incision cutanée à l'aide d'une aiguille fine et d'un fil d'argent très délié. Cette fixation est un second perfectionnement. Un troisième est réalisé par la courbure fixe des tubes et leur accolement dans toute cette partie courbe. L'accolement est fait de façon à ce que les tubes soient superposés ce qui leur permet de ne tenir dans la plaie qu'un petit espace. Les tubes doivent, en effet, être un peu gros, 8 à 9 millimètres de diamètre, pour ne pas être facilement obstrués; il est donc bon de ne pas doubler ce diamètre en les mettant côte à côte. La courbure fixe a ce très grand avantage de contribuer aies maintenir. Un seul œil largement ouvert sur le côté, bien au-dessus du plan de section, est suffisant pour chaque tube; j'ai essayé sans succès les œils multiples. Le dernier perfectionnement est dans la manière de faire le pansement. Je dirai tout à l'heure comment il doit être construit pour favoriser le drainage.

Je reviens pour le moment aux fils suspenseurs. S'il n'y a aucune raison de craindre que la vessie ne s'éloigne des parois abdominales, ils sont tout simplement enlevés. Si la très grande épaisseur de la paroi et surtout sa contraction énergique, comme il arrive chez les malades qui ont beaucoup souffert, vous laissent la moindre préoccupation, les fils suspenseurs vont servir à fixer momentanément la vessie à la paroi abdominale. Ils sont dédoublés, une aiguille de Reverdintra-

TUMEURS DE Lk VESSIE.

verse la peau et la couche sous-cutanée, ramène l'un des chefs des fils qui sont doucement noués à droite et à gauche.

C'est après l'enlèvement des fils suspenseurs ou leur fixation que j'achève la fermeture de la plaie abdominale en tordant les points d'argent. Il faut alors expérimenter les tubes. Ils baignent dans un bassin et ont environ 40 à 50 centimètres de long; une seringue chargée d'acide borique à large canule est introduite dans l'un d'eux, et l'on pousse doucement le liquide qui ne tarde pas à franchement sortir par le tube opposé. On injecte en sens contraire, et comme le hquide est habituellement limpide, il n'y a plus qu'à procéder au pansement.

Je n'ai pas à le décrire en détail mais à insister sur ses particularités. Avant tout, lahgne de suture, la partie de la plaie en contact avec les drains sont iodoformés et recouverts de gaze iodoformée qui fait collerette autour des tubes et qui doit y être très exactement apphquée pour établir une véritable barrière antiseptique dans ce point de la plaie plus particulièrement exposé. Puis le pansement est fait avec la gaze phéniquée et le mackintosh. Je n'ai pas besoin de dire qu'il doit être très large, recouvrir le ventre et les cuisses, englober les organes génitaux puisque l'urèthre va être sans usage, line laisse passer que les tubes par une petite perforation. Son principe, au point de vue du drainage, est d'être compressif au-dessus des tubes, par conséquent dans les trois quarts supérieurs de l'incision. Cette compression se fait beaucoup mieux si les pièces de pansement sont maintenues avec des bandes qui entourent l'abdomen, reviennent sur les cuisses, les entourent et remontent sur le ventre faisant un double spica. Un bandage de corps peut être utile pour unifier le tout mais n'est pas indispensable et doit en tout cas ne pas appuyer sur les tubes.

Quand vos malades auront été ainsi pansés, le drainage sera, je puis vous l'affirmer, parfait. Vous n'aurez à changer le pansement que pour vous occuper des sutures à enlever et non parce qu'il sera souillé. Cela n'arrive que si les tubes

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s'obstruent, chose infiniment rare. L'hémorrhagie, quel que soit le volume de la tumeur et son mode d'implantation, c'est Ja règle, s'arrête, en effet, immédiatement au lieu d'être presque toujours assez abondante, comme après l'extirpation par le périnée. Le malade qui rendait des urines sanglantes et des caillots ne rend, dès le premier jour, que des urines claires ou faiblement teintées. Aussi l'écoulement goutte à goutte se fait d'une façon constante dans l'urinoir placé entre les jambes. Si les tubes ne coulent pas aisément, une injection à l'acide borique tiède doucement poussée leur rend la perméabilité. Mais la plupart du temps elle est inutile et j'ai renoncé aux lavages que j'ai cru tout d'abord utile de faire d'une façon préventive. Ils ne sont en aucune façon nécessaires et je ne les fais que lorsque je renouvelle les pansements.

L'époque de ces renouvellements varie. Si l'on a suspendu la vessie, il faut enlever les fils le deuxième ou le troisième jour; s'il n'y a pas eu suspension, on peut attendre le quatrième ou le cinquième. A ce moment il est temps d'enlever les fils profonds. Laissés-plus longtemps, ils agissent comme un corps étranger et irritent leur trajet que j'ai quelquefois vu s'enflammer; on peut, par contre, attendre avec toute sécurité si l'on n'a pas employé la suture en masse de la paroi.

Les tubes sont généralement enlevés du sixième au neuvième jour. Je ne les laisse plus longtemps en place que dans les cas où il me semble utile de prolonger la suppression fonctionnelle de la vessie. Mais dès le quinzième jour, il devient nécessaire de les remplacer car ils commencent alors à s'incruster de phosphates et à s'obstruer.

Lorsqu'on retire les tubes, on les remplace par la sonde à demeure. Cette sonde ne doit être ni trop grosse pour ne pas irriter le canal, ni trop petite pour ne pas se boucher facilement. En général, les n"-' 1 8, 19 ou 20 sont ceux qui remplissent le mieux cette double condition. La sonde en gomme est préférable à la sonde en caoutchouc parce que l'on est plus sûr de sa fixation exacte.

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Il est remarquable de voir avec quelle rapidité se referme la plaie vésicale après l'enlèvement des tubes. Dès le second ou le troisième jour, quelquefois même au bout de vingtquatre heures, l'urine cesse complètement de passer parl'hypogastre pour s'écouler entièrement par la sonde. Cependant, celle-ci doit toujours rester en place beaucoup plus longtemps La durée de son maintien est du reste très variable. Je l'ai retirée suivant les cas, du quatorzième au vingt-cinquième jour après l'opération. Pendant ce temps, la cicatrisation de la plaie des téguments s'achève ; elle se fait d'autant plus rapidement que la coaptation est plus parfaitement réalisée après l'enlèvement des tubes . On peut, dans ce but, fixer avec du collodion de chaque côté, parallèlement et à quelques centimètres de la plaie, une bandelette de gaze munie d'agrafes longitudinales qui permettent très simplement de rapprocher à volonté les bords de la plaie. Il ne faut pas toutefois chercher à obtenir trop prématurément la cicatrisation cutanée. Ce serait s'exposer à renfermer dans les parties les plus profondes de la plaie, de petites parcelles de tissu cellulaire qui se sphacèlent fréquemment après les manœuvres opératoires et qui pourraient devenir la cause d'accidents secondaires.

J'en ai fini, Messieurs, avec la description des manœuvres opératoires et des soins consécutifs que nécessite l'intervention par la voie hypogastrique. Je vous laisse maintenant le soin de la comparer avec celle que pratique et recommande sir H. Thompson par la boutonnière périnéale. Pour moi, bien que je sois en général grand admirateur de ses travaux, bien que je me plaise à reconnaître que sur ce chapitre même des néoplasmes vésicaux, il a rendu un nouveau et très grand service à la thérapeutique chirurgicale, il me semble que l'hésitation est impossible. Aune opération à ciel ouvert, (jui met la vessie à la disposition du chirurgien, qui permet l'introduction simultanée d'un ou de plusieurs doigts et des instruments, ou l'application précise du thermocautère, qui rend très facile l'éclairage et l'inspection

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minutieuse par les yeux de toute la surface interne de l'organe, on ne saurait préférer une autre opération qui se fait à travers un étroit et long conduit ne permettant qu'à grand'peine l'introduction d'un seul doigt, qui oblige par conséquent les instruments à travailler au juger, guidés seulement par le souvenir d'une exploration précédente, qui enfin rend tout à fait impossible l'emploi de la lumière et de la vue. Aussi voyez combien sir H. Thompson lui-même, malgré son habileté reconnue, est disposé à battre en retraite dès que la tumeur cesse d'être nettement pédiculée, ce qui arrive, vous le savez, d'après lui-même, six fois sur sept; voyez quelle dépense considérable d'ingénieux artifices il est obligé de faire pour avoir sous la main des instruments adaptés aux dispositions les plus variées du néoplasme, pour utiliser un e'craseur, pour toucher le pédicule avec une solution astringente ou caustique. Mais au moins la boutonnière périnéale offre-t-elle plus de sécurité ? Pas le moins du monde. Déjà en parlant de l'exploration digitale je vous rappelais ces faits dans lesquels le volume de la prostate n'avait pas même permis l'accès du doigt dans la vessie, je vous signalais la possibilité de déchirures plus ou moins graves de l'urèthre prostatique par le seul fait de l'introduction du doigt, et en dehors de toute manœuvre d'ablation; j'ajoutais qu'elle rendait impossible la dérivation suffisante de l'urine et illusoire l'application des pansements antiseptiques. Je puis encore noter au passif de la boutonnière périnéale toutes les recommandations que sir H. Thompson accumule pour mettre à l'abri du traumatisme fatal consistant à écraser un pli de la paroi vésicale.

Vous le voyez. Messieurs, le parallèle des deux méthodes qu'on se place au point de vue de l'exploration ou à celui de l'opération est toujours aussi favoralDle à la voie hypogastrique. Elle présente des conditions opératoires qui permettront sans doute beaucoup mieux d'obtenir désormais des succès complets et durables et d'étendre les limites de l'intervention chirurgicale. J'ai d'ailleurs la satisfaction de constater que, dans ses dernières publications, et notamment

TUMEURS DR LA VESSIE

dans une leçon sur la taille hypogastrique faite le 20 novembre 1885 S sir P. Thompson modifie ses premières opinions et se montre disposé à recourir, au moins pour les grosses tumeurs, à la cystotomie sus-pubienne. Plus tard, au cours d'une discussion sur le même sujet qui eut lieu le 30 mars 1886, à la société royale de médecine et de chirurgie de Londres ^, sa conversion semblait s'être accusée plus nettement encore. « Ce procédé, disait-il en parlant de la distension du rectum appliquée à l'incision hypogastrique, estsur- (( tout avantageux quand on a affaire à une tumeur vésicale. » Je ne doute pas que les faits, en se multipliant n'achèvent bientôt de convaincre cet éminent confrère et qu'il ne devienne comme nous, partisan déclaré de la voie sus-pubienne pour le traitement chirurgical des tumeurs de la vessie.

Il est vrai que j'ai seulement envisagé jusqu'à présent les opérations dans lesquelles on se propose d'attaquer directement la tumeur et d'en poursuivre l'extirpation aussi loin que possible. Sans doute, le bénéfice qu'on procure aux malades est d'autant plus grand et plus durable que la destruction de la tumeur est plus complète. Mais on rencontre malheureusement des cas où Finfiltration du néoplasme est telle qu'il est impossible de songer à l'extirper même incomplètement. Et cependant quelques-uns de ces malades peuvent avoir des hématuries si abondantes ou de si cruelles douleurs qu'on est amené à leur proposer, comme dernière ressource exclusivement palliative, une incision destinée à supprimer les fonctions de la vessie. Comme je vous l'ai déjà dit, c'est le meilleur moyen de combattre les symptômes graves qui menacent à brève échéance la vie des malades. Les observations I, III, IV, V, VIII, vous montrent que l'opération a immédiatement procuré un soulagement des plus remarquables.

Le traitement chirurgical a donc sa raison d'être, alors