ici.; n» du 7 avril 188G, p

OPÉRATION PAR L'HYPOGASTRE.

même qu'il ne peut être que palliatif. Mais ici encore nous nous trouvons en présence des deux méthodes que nous venons de comparer : la boutonnière périnéale et l'incision hypogastrique ; nous pouvons nous demander si la première dont la manuelle est plus simple, ne conduit pas au but aussi sûrement que la seconde et si elle ne doit pas être préférée.

Eh bien, Messieurs, même dans le cas où toute action destructive sur la tumeur serait écartée, et où l'on voudrait seulement assurer l'immobilisation de la vessie, je pense que l'incision hypogastrique conserve toujours sa supériorité. Il est rare, en etïet, qu'il soit absolument contre-indiqué de toucher à la tumeur une fois que la vessie est ouverte. Il me paraît difficile, au contraire, de se borner au simple drainage quand on se trouve en présence d'un champignon volumineux qui distend plus ou moins la vessie, et je suis persuadé que son ablation, même partielle et très incomplète, est capable d'atténuer très notablement les accidents ultérieurs. Or, l'attaque de la tumeur est incontestablement beaucoup plus facile, plus méthodique et moins dangereuse par l'hypogastre que par le périnée.

D'un autre côté, à ne considérer que la suppression fonctionnelle de la vessie qui est le but principal à poursuivre, je ne pense pas que la boutonnière périnéale offre, à beaucoup près, les mêmes garanties que l'incision hypogastrique. Ayant voulu, pour ma part, faire, à ce point de vue, l'essai de la boutonnière périnéale dans plusieurs cas de cystite tuberculeuse où la douleur était très intense, je n'ai obtenu que des résultats peu satisfaisants. Vous vous rappelez certainement ce malade couché au n° 6 de la salle Saint-Vincent, sur lequel je suis intervenu de cette façon. J'ai voulu placer des tubes de caoutchouc dans la plaie pour dériver l'urine. Mais ces tubes ne purent être supportés, et, après leur enlèvement, la vessie recouvra la propriété de se contracter; aussi les douleurs ne tardèrent-elles pas à reparaître avec toute leur intensité première ; avec la taille sus-pubienne, au contraire, j'ai toujours obtenu le repos absolu de la vessie qu'il

m'a été facile de prolonger par le maintien des tubes aussi longtemps que cela m'a paru nécessaire.

Enfin, j'ajouterai qu'il est très difficile, sinon impossible, d'empêcher l'urine de s'écouler incessamment par la plaie périnéale. Il en résulte que le malade est continuellement baigné d'urine et souillé. Dans ces conditions, l'antisepsie des pansements qui serait déjà difficilement compatible avec la nécessité presque quotidienne des garde-robes , devient donc absolument illusoire.

Pour tous ces motifs, je n'hésite pas à vous conseiller, dans tous les cas, chez l'homme, l'incision hypogastrique, comme la méthode de choix que je place infiniment au-dessus de l'incision périnéale.

Mais, chez la femme, les conditions anatomiques offrent des différences assez notables pour entraîner des modifications importantes dans le choix du procédé opératoire. Le canal de l'urèthre est si court, il est si facile de le dilater ou l'agrandir par diverses incisions, que les voies naturelles peuvent généralement suffire. Elles permettent de manœuvrer assez facilement dans la vessie pour dispenser de recourir à l'incision hypogastrique, même lorsqu'il s'agit d'exécuter l'opération et non plus seulement de pratiquer une exploration.

La dilatation préalable de l'urèthre peut se faire lentement à l'aide d'une tige de laminaria ou d'une éponge préparée. Mais il vaut infiniment mieux profiter du sommeil chloroformique pour pratiquer séance tenante, la dilatation rapide, soit avec le doigt, soit à l'aide de divers instruments. On peut, en effet, comme Sir H. Thompson, employer un dilatateur spécial n trois branches, plus ou moins semblable à celui de Laborde, pour la trachéotomie, ou encore les mandrins de Simon d'PIeidelberg, ou le spéculum spécial de Stein. Pour ma part, je préfère me servir d'un instrument i)articulier, d'un dilatateur à mandrins gradués que j'ai imaginé il y a bien longtemps déjà. Employé pour la première fois sur le vivant par mon collègue et ami M. le professeur Duplay, il est