OBSERVATION XXII

Homme de S8 ans, opéré le 29 janvier 1887. Première hématurie il y a 12 ans ; survenue sans aucune cause, elle fut intense et dura environ 15 jours sans interruption. Pendant 15 mois, calme relatif, petits caillots de temps en temps, puis hématuries plus ou moins abondantes de 4 à 5 jours de durée avec intervalles de 7 à 8 jours. Soufl"re depuis deux ans, au moment de la miction, mais fréquence moyenne de la miction qui n'a guère lieu que toutes les deux heures. Son état ne serait devenu sérieux que dans ces derniers temps; il est cependant jaune, très amaigri, athéroraateux et décoloré.

Examen négatif des reins. La sonde évacuatrice et la sonde exploratrice ne fournissent pas de renseignements, si ce n'est, pour celle-ci, un épaississemenl du col plus marqué adroite. Le loucher rectal combiné, pratiqué après vidage exact de la vessie fait manifestement reconnaître une augmentation de volume; pas de bosselures ni d'induration de la paroi. Dans ce cas encore, le diagnostic

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fut donc fait par le symptôme hématurie et l'augmentation de volume de la vessie. La tumeur est située immédiatement en arrière et au-dessous du col qu'elle embrasse comme un croissant sans l'en lourer. Elle est plus développée à droite, s'étend sur le trigone jusqu'au voisinage très immédiat de roi-iiice de Turelère. Son volume est à peu près celui d'une noix, sa surface est mamelonnée, rougeâlre, elle est saignante. Incision et morcellement, grattage très complet, cautérisation vigoureuse, saignement assez abondant pendant l'extirpation. Suites immédiates très simples. A partir du dixième jour, délire iodoformique, petit état fébrile, langue sèche et, malgré la continuation du délire, fermeture régulière el rapide de la plaie, reprise du fonctionnement de la vessie sans la moindre hématurie. La lumeur dont l'aspect était celui d'un épithélioma en présentait en effet la structure.

Cette nouvelle série d'opérations porte à 25 le chiffre de celles que j'ai pratiquées. Le nombre des malades n'est cependant que de 22, mais j'ai réopéré les sujels des observations II, VI et X. Les deux premiers ont rapidement succombé, mais le malade de l'observation X, auquel la première opération avait donné une survie de quinze mois a simplement guéri de la seconde et continue à so bien porter.

Les, récidives sont donc, comme dans d'autres régions, susceptibles d'être à nouveau attaquées par l'opération. Il est même probable qu'elles le sont dans de meilleures conditions puisque la lésion est demeurée vésicaledansces trois casetne s'étendaiLpas pius que dans sa première évolution aux organes voisins ou aux ganglions. Il serait, à mon avis, indiqué de ne pas trop surseoir à l'opération nouvelle lorsque la récidive s'affirme. Il est probable que réopéré plus tôt le malade de l'observation II n'eût pas aussi rapidement succombé. Peut-être puis-je faire la même remarque pour le malade de l'observation VI; en tout cas, d'autres faits démontrent que l'anémiation extrême place les malades dans de très fâclieuses conditions au point de vue des suites immédiates de l'opération. J'y reviendrai tout à l'heure. Je ne ferai plus qu'une remarque à propos de ces opérations renouvelées. Chez deux des sujels, il y avait éventration el malgré la gêne que pouvait déterminer cet étal, l'opération s'est accomplie sans accidents et sans difficultés sérieuses; elle a été des plus simples dans le cas où il n'y avait pas d'éventration.

Au point de vue de la marche des tumeurs, la nouvelle série de malades dont je viens de résumer les observations montre une fois de plus combien peut être lente l'évolution de tumeurs, cependant de mauvaise nature. Deux d'entre eux (Obs. XVIII et XXII) étaient

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manifesLement atteints depuis douze ans. L'observation XVIT, fournit une démonstration plus intéressante encore. Malgré la date récente des accidents et le petit volume de la tumeur, la paroi vésicale était envahie dans toute son épaisseur. Le rapprochement de ces trois faits confirme ce que j'ai dit précédemment à propos de Yintervention précoce. Nous avons, en effet, à la fois, la preuve de l'innocuité relative du très long séjour de tumeurs malignes et celle du prompt envahissement des couches constituantes de la paroi vésicale. S'il m'a été donné de faire la résection dans l'observation HNll et de tenter ainsi la cure radicale, ce n'esl pas le petit volume de la tumeur qui me l'a permis, mais son siège en dehors de la région uretérale.

Dans ce cas c'est la menaçante persistance du symptôme hématurie qui m'a fourni l'indication d'intervenir. Déjà j'ai insisté sur la valeur toute relative de cette indication. 11 ne suffit certes pas qu'un malade urine du sang pour qu'il soit soumis à l'opération. Le fait que je viens de relater montre bien qu'une opération précoce ne donne pas, au point de vue de l'avenir, des garanties assez grandes pour qu'on ne laisse pas aux malades qui compensent leurs pertes de sang et dont les fonctions urinaires nesontpas troublées, le bénéfice de la lente évolution et. de l'évolution toujours localisée que nous démontrent à nouveau les observations XVIII et XXII. Néanmoins, il serait téméraire de se réfugier dans l'abstention par cela seul qu'aucun autre symptôme que l'hématurie ne dicte une résolution.

Cette conduite d'apparence si prudente serait, en effet, périlleuse pour le malade. Les perles de sang constituent toujours un danger et ce danger peut devenir imminent par le fait d'une augmentation importante et rapide de l'hématurie. C'est ainsi que, dans l'observation XIX, lesaccidents hémorrhagiquesqui m'obligôrentàintervenir rendaient à la fois l'opération indispensable etla frappaient d'inefficacité. La distension de la vessie par les caillots, l'impossibilité de l'évacuer par la sonde et l'aspiration, m'imposaient le devoir do l'évacuer par l'incision hypogastrique, mais l'anémiation excessive du malade très rapidement produite en peu de jours ne pouvait me laisser que peu d'illusions sur le résultat de l'intervention. On poul, vous le voyez, être surpris par les progrès rapides de la déperdition globulaire et ne plus pouvoir agir à temps. C'est ainsi que chez un maladede 55 ans, chez lequel six ans auparavant des hématuries caractéristiques m'avaient fait soupçonner un néoplasme, je me suis trouvé récemment dans l'impossibilité d'intervenir. Habilnnl l'étranger et surpris depuis quelques semaines par de nouvelles et très abondantes hématuries, ce malade accouru à Paris pour se

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Vol

confier à mes soins et ù ceux de mon collègue, le D"' Constantin Paul, succomba rapidement sous la seule influence de ses pertes de sang qu'aucun traitement ne put modérer.

Rien ne nous a permis dans ce cas de savoir qu'elle était la nature du néoplasme ; quelques raisons peuvent laisser supposer qu'elle était bénigne; mais, je l'ai déjà déclaré en parlant des indications et des contre-indications, les symptômes doivent être votre guide au point de vue de l'opportunité de l'intervention. Votre devoir est de ne pas vous laisser devancer par les accidents qui fatalement compromettent le succès de l'opération. Il n'est donc pas possible de faire une sélection basée sur la nature des néoplasmes et de déclarer que l'on opérera telle catégorie de tumeurs, tandis qu'on abandonnera à leur destin les malades qui auront la mauvaise fortune d'en porter d'une autre espèce. Ce serait singulièrement restreindre notre rôle que de le subordonner ainsi à la nature de la lésion. Quelle qu'elle soit, elle peut, vous l'avez vu, déterminer la même série d'accidents, et c'est contre eux que vous avez à défendre le malade, en intervenant à propos.

Si j'en croyais les vingt-deux observations que je viens de vous présenter et de commenter dans ces dernières leçons, bien rares seraient les tumeurs bénignes. Trois de mes opérés seulement portaient des néoplasmes de cette catégorie, les dix-neuf autres étaient manifestement atteints de tumeurs malignes, cancers proprement dits ou épilhéiiomas.Et la fréquence si particulière de cette variété est encore confirmée par ma dernière série d'opérations.

Il me paraît cependant légitime d'affirmer que, dans tous les cas oti j'ai opéré, l'indication était formelle. La lecture des observations le démontre. Et, si la narration des faits est de nature à faire voir le peu de puissance de l'action curative entendue au sens de guérison radicale, elle témoigne toujours de l'utilité vraiment bienfaisante de tentatives purement palliatives.

Certains faits sont à cet égard bien démonstratifs et, sans faire plus longtemps allusion à ceux que vous connaissez, je vous rappellerai celui d'un malade, particulièrement intéressant qui est venu, il y a quelques jours mourir dans nos salles, au dernier terme de la cachexie urinaire. Chez cet homme, qui avait manifestement depuis huit ans les symptômes d'une néoplasie vésicale, nous avons trouvé à l'autopsie une petite tumeur de composition mixte, à peine du volume du bout de l'index qui obturait partiellement le col. Sous son influence, troubles de la miction, cystite, uretérite, pyélite, néphrite, et mort dans l'état que je viens de vous désigner. L'intervention n'anrail-elle pas eu un heureux résultat chez cet homme, si guidé à la fois par les hématuries et les troubles

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de la miction dont on a vraisemblablement méconnu la cause, un chirurgien était intervenu à temps. Votre réponse est affirmative et ce sera celle de tous ceux qui, après avoir attentivement étudié le sujet dont nous nous occupons se seront bien pénétrés de l'importance capitale, de l'importance absolue des manifestations symptomatiques au point de vue des indications opératoires.

Ils aui'ont d'autant moins d'hésitation à se laisser guider par les phénomènes que détermine le néoplasme et à ne pas se laisser dominer par la notion de la nature des tumeurs, qu'ils se seront plus pénétrés de la valeur si considérable du symptôme hématurie dans le diagnostic et qu'ils sauront qu'à cet égard les tumeurs bénignes et malignes sont le plus souvent égales. Dans notre dernière série d'observations, comme dans la précédente, l'importance séméiologique de l'hématurie est mise en évidence pour chacune d'elles. Je ne saurais trop insister sur la valeur de ce symptôme à la fois précoce et constant qui domine la physionomie 'morbide de la maladie. Jamais le pissement de sang ne fait défaut chez les néoplasiques. Il y a nombre d'hématuriques qui n'ont pas de tumeurs, mais tous les faits que j'ai observés me permettent d'affirmer qu'il n'y a pas de tumeurs sans hématurie. Le diagnostic; néoplasie de V apipareil urinaire est donc fait avec certitude lorsque son symptôme révélateur a été bien étudié. Il ne reste qu'à en déterminer le siège ; je vous ai donné les moyens de le faire.

Je n'ai pas à vous les exposer à nouveau. Je crois cependant utile de répéter encore que la détermination du siège des néoplasmes de Vappareil uri7iaîre est toujours possible dans toutes les périodes de leur évolution. L'observation XVII en est, entre autres, la preuve convaincante. Le loucher rectal ne fournissait pas de renseignements, à peine une sensation de léger épaisissement.Mais l'absence de tout symptôme rénal, le saignement manifeste de la vessie obtenu par l'évacuation accompagnée de lavages furent nettement démonstratifs.

Il n'est pas nécessaire, en efl'et, que le toucher rectal fasse sentir des bosselures dans la paroi de la vessie, il n'est même pas nécessaire que vous constatiez l'augmentation de son volume. S'il fallait de telles démonstrations pour que le diagnostic du siège vésical des néoplasmes fut possible, nous serions condamnés à des constatations bien tardives. Il convient d'ailleurs de ne pas oublier que les bosselures de la paroi sont fort rarement observées. On ne les rencontre que dans les cas d'infiltration très étendue.

Dans la plupart de nos observations, il n'y avait pas apparence de bosselures et cependant les tumeurs étaient de mauvaise nature et souvent volumineuses; c'estque,bien qu'implantées dansla paroi.

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elles prennent leur développement dans la cavité de la vessie.

J'ai depuis longtemps posé comme une sorte d'axiôme clinique"^ que : ^indication d'opérer était en raison inverse de la netteté des constatations fourniespar le toucher rectal. Les bosselures permetlentj/ en effet, de conclure, non seulement à la présence d'une tumeur, mais d'affirmer sa nature cancéreuse. Aussi est-ce dans ces circonstances qu'il est le moins indiqué d'opérer. La contre-indication reste absolue, en effet, tant que l'exagération du symptôme hématurie, de la douleur ou des troubles de la fonction urinaire n'oblige point à l'action.

I Mais ce ne sont pas seulement ces cas qui démontrent l'inutiliio I de l'opération exploratrice. Ce sont en réalité tous ceux où l'on a pu logiquement conclure de l'étude raisonnée des symptômes et de l'examen méthodique des reins et de la vessie qu'il y a néoplasme de l'appareil urinaire et que la vessie est le siège de la lésion. Ces cas sont ceux qui se présentent le plus communément et je crois avoir démontré qu'il est toujours possible d'arriver à un diagnostic précis sans opération exploratrice.

Dans une note récemment publiée (1), sir H. Thompson, après avoir fait allusion aux cas où le toucher rectal permet de sentir une induration ou des nodules indiquant que le néoplasme a attaqué les parois de la vessie, ajoute : « Je ne pratique l'incision exploratrice que lorsque le toucher rectal donne un résultat négatif. » Si le célèbre chirurgien de Londres n'accorde de signification clinique au toucher rectal que lorsqu'il fournit des renseignements de cette importance, il continuera à souvent recourir au toucher intravésical. Mais, s'il est disposé à limiter l'emploi de son opération aux cas où l'exploration rectale est vraiment négative., il en restreindra singulièrement l'application.

Peut-être même l'abandonnerait-il s'il acceptait que la présence cl le siège d'une tumeur peuvent être sûrement dévoilés par les signes si positifs que je vous ai fait connaître. Le toucher rectal ne fait pas seulement constater des bosselures et des indurations. Il permet de mesurer le degré d'augmentation du volume de la vessie,

1 dp juger de son épaississement, et c'est surtout par ces constatations qu'il est utile. Il l'est parce que les cas où la paroi est largement intiltrée sont rares, et parce que les constatations faciles dont je viens de parler, sur un sujet dont la vessie est vidée, sont absolument significatives lorsque l'hématurie a déjà permis de penser qu'il y a néoplasie de l'appareil urinaire. Ce n'est donc pas lorsqu'il est très fertile en renseignements, que le toucher rectal sert le ' i. Annales des mal. des org.gén. ur. 4887, p. 65.

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mieux le chirurgien en quéle d'un diagnoslic et de la recherche des indications. A ce dernier et si important point de vue, il est même d'autant plus utile qu'il est moins grossièrement révélateur.

Sir H. Thompson a eu presque exclusivement aiïaire à des lomes (25 cas sur 34). Il ne pouvait donc trouver ni bosselures, ni indurations et je suis prêt à reconnaître que l'épaississement de la vessie et son augmentation de volume peuvent ne pas exister si les molles productions qui constituent le papillome sont de petit volume. Mais je demeure convaincu que le diagnostic du siège vésical de la néoplasie est toujours possible même dans ces cas et que le toucher rectal peut aider à soupçonner sa nature.

Les renseignements négatifs d'une exploration, lorsqu'on les rapproche d'autres signes très positifs ont une véritable signification, je vous l'enseigne et plus d'une fois, j'ai pu vous le démontrer.

Étant donné qu'un examen méthodique ait établi que les reins sont hors de cause et que l'étude des phénomènes qui se manifestent pendant l'évacuation de la vessie, avec ou sans lavage, i témoignent que c'est bien dans sa cavité que se trouve la source du saignement, l'absence de bosselures, d'induration, d'épaississement, la non augmentation de volume que le toucher rectal démontre, ne deviennent-ils pas très significatifs. Ne pouvez-vous pas, par cela , môme, penser ou à une petite tumeur ou à des papillomes et ne vous trouvez-vous pas autorisés à opérer, si les symptômes vous y obligent.

Dans de semblables circonstances que réalisaient quelques unes de mes observations et en particulier la dix-septième, j'ai cru que je trouverais un papillome. J'ai toujours été déçu sur ce point, mais ainsi que je m'y attendais, j'ai rencontré une tumeur. Cette tumeur dans différents cas était fort petite et je n'avais pas été trompé par les signes qui m'affirmaient sa présence. Le toucher rectal permet donc, non seulement de reconnaître les tumeurs déjà développées et ayant acquis un certain volume, mais il entre très utilement en ligne de compte pour permettre de présumer la présence de tumeurs petites ou peu consistantes, opérables dans de bonnes conditions.

A la vérité, je n'ai jamais opéré de papillome, mais pour la seule et simple raison que je n'en ai pas rencontré. Ils sont cependant essentiellement et particulièrement hémorrhagiques. Bien que je ne considère pas l'hématurie comme une indication absolue, j'opère souvent sous sa seule influence. Si je n'ai pas rencontré ce néoplasme, c'est apparemment parce qu'il est rare dans notre pays. Ce ne peut être une question d'âge, car mon service d'hôpital reçoitdes malades i à toutes les périodes de la vie et Kfigc mûr, comme l'âge avancé, '

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n'excluent pas, tant s'en faut, la possibilité de production de ce néoplasme. Serait-ce, ainsi que se le demande sir H. Tompson, que les papillomes passeraient plus souvent inaperçus chez nous qu'en Angleterre ? Je me suis permis de résoudre déjà la question en admettant seulement qu'ils y étaient sans doute moins fréquents.

Je crois en effet, avoir prouvé que j'ai fait trop attentivement la part des symptômes qui appartiennent aux reins et cherché avec une trop minutieuse attention tout ce qui permet d'assigner à l'hématurie une origine vésicale pour ne pas me croire autorisé à déclarer en toute simplicité, que, malgré que je n'aie pas fait d'incision exploratrice, je n'ai pas commis d'erreur de diagnostic de ce genre. Mes observations prouvent que l'opération a toujours confirmé mes prévisions au point de vue du siège de la tumeur, et que je n'ai pas attendu les dernières périodes de la maladie pour décider si j'avais affaire à une hémorrhagie rénale ou vésicale. Je crois même pouvoir me permettre d'ajouter que j'ai, grâce à des recherches attentives enrichi la séméiologie des affections rénales hémaluriques de deux signes importants : le varicocèle symptomaiique et le ballottement rénal.

Le papillome, bien que je ne l'aie pas opéré, est donc passé en France dans le domaine de la chirurgie, et je nepuis à cet égard partager les doutes de sir H. Thompson. Il est, en effet, je viens de le redire, très hémorrhagique; il peut, comme toutes les tumeurs de la vessie, déterminer des troublesgraves dans la fonction urinaire. Ce sont là les guides de mon intervention. Ce sont si bien mes guides que je vous ai môme engagés à ne pas faire peser dans vos déterminations la nature de la tumeur qui, si souvent, échappe aussi bien à l'exploration clinique qu'à l'exploration chirurgicale.

J'ai d'ailleurs souvent commencé à opérer avec l'espoir de rencontrer le papillome promis par les statistiques, lorsqu'un toucher rectal peu fertile en renseignements ou vraiment négatif, me donnait l'illusion dé lâ bénignité probable. L'événement n'a pas répondu à mon attente et, sans chercher l'explication de cette série persistante de tumeurs de mauvaise nature, il faut cependant tenir sérieusement compte de cette statistique partielle.

Quoiqu'il en soit, la probabilité ou la possibilité de ces heureuses rencontres ne m'a pas empêché de suivre la voie hypogastrique; I elle m'y aurait plutôt engagé. Les papillomes, en effet, n'échappent pas à la loi presque générale que nous révèle l'anatomic pathologique. Comme tous les autres néoplasmes vésicaux, ils sont souvent multiples. A côté d'une masse principale se trouvent de petites productions circonférencielles ou disséminées. Si, dans l'attaque d'une tumeur maligne, il faut trop souvent se résigner à

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faire une opération incomplète, cette éventualilé ne saurait être admise lorsqu'il s'agit d'une tumeur bénigne, c'esl-à-dirc d'une production morbide dont la non reproduction est possible, mais dépend entièrement de son extirpation totale. lime paraît difficile de croire que rien n'échappe au doigt le plus exercé et à la pince la plus habilement maniée sans autre guide que le souvenir de ce que le doigt vient de désigner.

Sir H. Thompson a évidemment raison de déclarer que « chaque chirurgien doit choisir lui-même le procédé qui lui permet le mieux d'atteindre son but, » et qu'il n'appartient à personne de formuler une règle invariable et absolue. En préconisant avec une convielion de plus en plus forte, la taille hypogastrique pour le traitement chirurgical des néoplasmes de la vessie, je n'ai pas eu d'autre mobile que celui de choisir le procédé le plus capable d'atteindre mon but, c'est-à-dire l'enlèvement total ou !e plus complet possible du néoplasme. Je viens de rappeler une des raisons déterminantes de mes préférences: la multiplicité si fréquente des pi^oductions morbides, je puis y a.io\iter leur rare pédiculisatwn. Mais sir H. Thompson me fournira une raison tout aussi décisive. « J'avoue, dit-il, que je ne conseille pas toujours et à tous les commençants d'adopter mon procédé opératoire. L'opération qui consiste à introduire une pince dans la vessie et à enlever en une ou deux fois, sans blesser la muqueuse environnante, une excroissance polypiforme, nécessite beaucoup de dextérité et d'expérience. » On ne peut plus franchement reconnaître les difficultés de l'opération périnéale^ avouer ses dangers possibles et la possibilité de son action incomplète. Très fidèle à la doctrine d'éclectisme éclairé que je rappelais tout à l'heure, sir H. Thompson est prêt à passer séance tenante à la taille hypogastrique. « Si je ne suis pas content du résultat ou si l'opération présente des difficultés inattendues, il est temps de passer à la taille hypogastrique. »

Cela est parfaitement juste etl'auteur joint l'exemple au précepte. Mais n'est-il pas vraisemblable que la taille hypogastrique sera faite dans des conditions moins sures puisqu'il deviendra difficile de distendre une vessie ouverte? Et ne peut-il y avoir inconvénient à s'exposer à faire deux opérations successives ? Pour que cette ligne de conduite fut adoptée et considérée comme celle qui convient le mieux pour arriver à son but, il faudrait que l'innocuité de la section périnéale fut démontrée, ce que les faits n'établissent pas, et que les progrès de la technique ne prouvent pas de plus en plus la sécurité très réelle de l'incision hypogastrique suivie d un pansement méthodique.

J'ai cru devoir revenir sur une discussion déjà présentée dans

LES PROSTATIQUES.

ses lignes principales; mais le souci de la recherche de la vérité, qui a dicté la dernière note du chirurgien si autorisé dont le nom est inséparable du sujet que nous étudions, m'a obligé de dire une fois de plus quels étaient les motifs des opinions que je professe et que je viens de chercher à vous enseigner. Je les résume. Le diagnostic des néoplasmes de la vessie est toujours possible par les seules ressources de la clinique, il n'est même pas besoin du chloroforme qui ne m'a été utile qu'une seule fois; la taille hypogastrique est. la méthode qui permet le mieux de détruire dans la limite du possible, les tumeurs malignes, et de s'opposer à la récidive des bénignes.