QUINZIÈME LEÇON

LES PROSTATIQUES

Les malades habituellement désignés comme atteints d' .c Hypertrophie de la Prostate » offrent un tel ensemble de symptômes, de complications et de lésions, qu'il ne faut pas seulement voir en eux^une affection purement locale mais un processus beaucoup plus complexe. Aussi pour ne pas séparer le malade de la maladie, peut-on leur appliquer la dénomination de ^^Prostatiques »

l. Ltiologie. — Il ne faut pas confondre les causes qui modifient la marche dè la maladie avec celles qui la font naître.

L'influence des calculs delà vessie, des rétrécissements, des inflammations suppurees de la prostate ne peut être sérieusement invoquée. Il en est de même de 1 influence des diathèses : la scrofule, la tuberculose, la goutte, le rhumatisme et 1 arthritisme, cette providence des étiologistes dans l'embarras.

Le qui est apphcable aux myomes utérins ne saurait l'être à rhvpertronhie de la prostate. '

Toutes les causes de congestion de l'appareil urinaire exercent une influence incontestable sur les manifestations de la maladie; elles n'en ont aucune sur sa pi'oduction.

L'influence de l'âge peut seule être invoquée. Elle est nécessaire, mais non suflisante.

% Les malades que nous allons étudier sous la dénomination de «Prostatiques » ont tous la prostate plus ou moins hypertrophiée, et les symptômes qu'ils présentent paraissent en relation directe avec cet état anormal. Il semble même, pour certains d'entre eux, que les troubles fonctionnels soient en

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rapport exact avec l'hypertrophie et qu'il y ait en quelque sorte une équation à établir entre le degré de cette hypertrophie et l'importance des accidents. Tous, en effet, subissent des troubles de la miction qui aboutissent, dans la très grande majorité des cas, à la rétention d'urine. Il n'est donc pas douteux que l'influence mécanique de l'hypertrophie n'ait une action souvent prépondérante sur l'apparition des accidents, sur leur nature, leur filiation et leurs comphcationS:

Et cependant, la clinique démontre que l'hypertrophie de la prostate n'est qu'un des éléments pathogéniques avec lesquels le chirurgien doit s'attendre à compter.

Elle permet, en effet, de constater tout d'abord que les plus favorisés ne sont pas à l'abri d'accidents locaux et généraux, le plus souvent graves, ayant la vessie ou les reins pour théâtre. L'impressionnabilité de cette catégorie de malades aux accidents communs à tous les urinaires est si spéciale, ils y sont si particulièrement accessibles que fon pourrait dire en toute vérité : « Ils n'en meurent pas tous, mais tous en sont frappés. •>

■ L'observation apprend aussi que ce n'est pas seulement sous l'influence de fobstacle au cours de furine que s'établissent et se perpétuent les accidents, que naissent et se développent les complications. Alors même que les malades vident leur vessie, la maladie s'affirme par des symptômes caractéristiques, dont f expression se retrouve et dont l'influence s'exerce à toutes ses périodes.

Tous, d'ailleurs, ne sont égaux ni devant la lésion, ni devant le traitement. Des formes diverses se présenteront chaque jour à votre étude. Vous verrez des malades atteints d'une façon précoce et quelquefois passagère de rétention complète qui cède à quelques cathétérismes. Chez un plus grand nombre, la nécessité de la sonde devient d'emblée définitive. A côté de ces malades, heureusement nombreux qui bénéficient de l'évacuation artificielle, vous en rencontrerez qui n'en obtiennent qu'un faible bénéfice, ou n'y trouvent même pas de soulagement. Et si tous sont plus ou moinséprouvés avant

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d'arriver à la période de tolérance, il en est qui, sous l'influence très directe du cathétérisnne, seront terrassés par des accidents qu'un équilibre apparent de santé empêchait jusque-là de prévoir. Il en est qui ne supporteront pas une faible distension de la vessie, tandis que d'autres arriveront sans s'en douter et sans en souffrir à retenir un ou plusieurs litres d'urine.

Chez certains d'entre eux, l'obstacle mécanique dû à l'hypertrophie sera très évidemment la cause de la rétention ; chez d'autres, c'est bien à l'inertie de la vessie qu'il faudra l'attribuer. A côté de ces sujets chez lesquels la lésion du muscle vésical est la cause principale des accidents, vous trouverez des cas où les troubles fonctionnels dus aux lésions des reins dominent et caractérisent la situation.

Est-il possible de se rendre compte de cette variété dans la forme et dans la marche des accidents, de leur bénignité relative, ou de leur gravité; peut-on les prévenir et peut-on les combattre? Au milieu de ces inconvénients et de ces dangers, en présence de cette inégale évolution d'accidents en apparence soumis à une seule et même cause, le chirurgien peut-il poser des indications suffisamment précises, qui lui permettent de n'intervenir qu'à propos, d'éloigner ou d'atténuer les périls de son intervention ?

A ces questions je n'hésite pas à répondre par l'affirmative, et à vous dire que vous saurez discerner les formes morbides diverses dont l'hypertrophie de la prostate est roccasion, apprécier leur importance et mesurer leur gravité, prévoir et combattre les accidents, si, fidèles interprètes de l'observation clinique, vous ne vous contentez pas de constater la lésion locale, d'en mesurer pour ainsi dire les conséquences purement mécaniques. 11 faut, en effet, tenir compte d'un ensemble de troubles fonctionnels et de lésions qui vous conduisent bien au delà de la simple constatation de l'hypertrophie. Après avoir analysé et interprété ces troubles fonctionnels, après les avoir expliqués par la recherche des lésions qui les déterminent, il faut les réunir en un faisceau, et,

GUVON. — Air. chir. de la vessie. 30

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dans ce tableau d'ensemble résumer l'histoire du malade tout entier.

C'est, en effet, l'examen du malade, et non pas seulement celui de la maladie, qui vous permettra de résoudre les problèmes pathologiques dont je vous fais prévoir la complexité, et de leur opposer un traitement basé sur des indications véritables. Aussi, ne voulant pas séparer le malade de la maladie, ai-je dès longtemps pris l'habitude de désigner sous la dénomination de Prostatiques , les sujets atteints d'hypertrophie de la prostate.

Ce n'est pas seulement la prostate qui se modifie lorsqu'elle subit, sous des influences que je chercherai à déterminer, les métamorphoses qui aboutissent à l'hypertrophie. La vessie et les reins offrent dans leur fonctionnement des troubles que l'observation clinique sait nettement définir, et dont l'observation anatomo -pathologique nous démontrera la nature. L'appareil urinaire tout entier, ou du moins ses départements les plus essentiels, sont simultanément atteints; et le paralléhsme des troubles fonctionnels n'est que la conséquence d'un parallélisme dans les lésions. Mais ces lésions elles-mêmes ont des caractères communs que trahit l'identité de leur origine ; cela vous permettra de les rattacher à des modifications qui atteignent et peuvent menacer l'organisme tout entier. Je n'ai, en ce moment, ni à en préciser la nature ni à en fournir la description. Mais je puis, dès maintenant, déclarer qu'elles ont le système vasculaire pour siège principal.

Désireux de vous faire connaître les divers troubles fonctionnels, que l'observation clinique révèle à tout clinicien attentif, je commencerai par leur élude. Après avoir mis en regard les résultats de l'observation clinique et de l'observation anatomo-pathologique, je chercherai à interpréter et à discuter ce que nous aurons appris au lit des malades.

Neuf prostatiques sont actuellement couchés dans la salle Saint-Vincent et vous avez pu les observer à loisir. Un dixième cas est entré ce matin même. Il est particulièrement

ÉTIOLOGIE.

intéressant, car il est à peine âgé de cinquante ans. Il est, cependant, franchement prostatique, aussi bien au point de vue de l'état local que de l'état général. Mais il est à un âge où, généralement, ne s'affirme pas encore, d'une façon appréciable, l'ensemble des lésions qui vont aboutir à l'état prostatique. L'étiologie, qui doit nécessairement inaugurer notre étude, va nous permettre de bientôt insister sur l'importance toute particulière du nombre des années, chez nos malades, et de vous montrer comment certains sujets, prématurément vieiUis, deviennent, comme ce malade, prostatiques avant l'âge.