I. — ÉTIOLOGIE

Soumettez tous nos malades à la plus minutieuse enquête étiologique , et vous arriverez à ce résultat décourageant qu'il est impossible d'accuser, avec preuves suffisantes, aucune des causes le plus habituellement invoquées. Lorsqu'il s'agit d'expliquer l'apparition de telle ou telle complication, ou même les variations d'intensité que peuvent offrir les symptômes, vous trouverez sans peine, de la façon la plus nette, la plus positive, l'influence de causes variées, faciles à préciser ; vous ne la retrouverez pas lorsque vous vous demanderez quelle est la véritable origine de la maladie elle-même.

Il y a donc lieu, je tiens à bien vous en prévenir dès maintenant, d'établir une distinction capitale, dans cette étude étiologique, entre l'hypertrophie prostatique, et les troubles fonctionnels ou les accidents qui l'accompagnent. Autant il est simple de reconnaître et de désigner les influences qui déterminent les accidents et les complications, autant vous serez embarrassés lorsqu'il s'agira de déterminer les causes de l'hypertrophie. C'est sans doute pour n'avoir pas tenu compte de cette distinction que tant d'auteurs ont admis sans hésiter un assez grand nombre de causes certainement discutables.

C'est ainsi que l'on accorde une véritable influence à toutes

468 LES PROSTATIQUES.

les circonstances qui déterminent une cxcitaiion plus ou moins vive sur la vessie et la prostate, et que l'on accuse par exemple 1 es calculs vésicaux, les rétrécissemeiits de V urèlhre, le passage réitéré des instruments dans le canal, les inflammations du canal et de la prostate. Civiale, qui peut être considéré avec raison comme l'un des hommes ayant le plus fait dans notre siècle pour la connaissance des maladies des voies urinaires, et qui joignait à une habileté opératoire très remarquable un grand sens clinique, Civiale ne craignait pas d'accorder à cet ordre de causes une puissance que les faits ne confirment pas. Sir H. Thompson, dans ses remarquables études sur l'hypertrophie de la prostate, conteste avec raison cette influence, et je ne puis pas non plus pour mon compte adopter les opinions défendues par Civiale.

En ce qui concerne la présence cVun calcul dans la vessie, le hasard me permet de vous montrer aujourd'hui une pièce très démonstrative appartenant au sujet qui occupait depuis quelques jours le numéro 12 de la salle Saint-Vincent. Ce malade, âgé de quarante-neuf ans, avait été soumis dans un autre service à des tentatives de lithotritie, mais n'avait pu être complètement débarrassé. Au moment où il nous est arrivé, il présentait à un haut degré, outre les symptômes de la'pyélo-néphrite suppurée, des phénomènes intenses d'irritation vésicale. Je me suis bien gardé, dans ces conditions, d'intervenir par un acte chirurgical; j'ai attendu, j'ai essayé, mais en vain, de relever les forces du malade par un régime approprié. Tous mes efforts restèrent infructueux et ne purent empêcher la terminaison fatale. L'autopsie nous permit de constater à leur summum, dans toute l'étendue des voies urinaires, les lésions irrilatives que peut déterminer la présence d'un calcul. Les reins étaient suppurés; leur parenchyme, ainsi que vous pouvez le constater sur lu pièce que je fais passer sous vos yeux, était réduit aune coque peu épaisse; aussi leur fonction était-elle nécessairement compromise à un haut degré. Les uretères, les bassinets et les calices sont également le siège d'une inflammation suppurative et, de plus.

ÉTIOLOGIK.

^ ils sont notablement dilatés. Quant au calcul, vous n'en voyez plus guère que la moitié; c''est celle qui a échappé à la tentative de lithotritie pratiquée sur le malade avant son entrée dans notre service. Elle offre, à son pôle, une sorte de prolongement en forme de mamelon résultant de l'engagement habituel du calcul dans la région prostatique. Aussi les lésions inflammatoires sont-elles très accusées à ce niveau. Cependant, il vous sera facile de constater que la prostate n'offre ^ pas la moindre hypertrophie. Cette pièce est donc absolument m. démonstrative. Elle établit péremptoirement que les lésions " inflammatoires provoquées par l'affection calculeuse peuvent acquérir leur intensité la plus grande sans déterminer d'hypertrophie prostatique.

Et ce n'est pas là, Messieurs, un cas exceptionnel. Vous pouvez sans doute voir dans notre service un grand nombre de calculeux atteints d'hypertrophie. Mais tous ceux-là sont plus ou moins avancés en âge; ils ont dépassé pour la plupart H la soixantaine, et nous allons bientôt avoir à apprécier la remarquable influence de l'âge sur la maladie que nous

I étudions. Lorsquevous observez, au contraire, de jeunes calculeux et notre malade, n'ayant que quarante-neuf ans, rentre dans cette catégorie, lorsqu'il s'agit surtout d'adolescents ou d'enfants, les lésions inflammatoires peuvent être aussi accusées que possible, il n'y a pas d'augmentation de volume de la prostate. Les auteurs qui ont admis entre l'affection calculeuse et l'hypertrophie .une relation de cause à effet se sont donc laissés induire en erreur par. une coïncidence qui, pour être fréquente, est loin d'être constante. On peut en dire autant de l'influence pathogénique des rétrécissements. Elle a été invoquée pour deux motifs, d'abord parce que le rétrécissement détermine des difficultés mécaniques de la miction, ensuite parce que le traitement exige le passage répété des instruments. L'une et l'autre de ces circonstances détermineraient, du côté de la prostate, une excitation qui pourrait amener son hypertrophie.

Ce sont là des vues théoriques que ne confirme nullement

LES PROSTATIQUES.

l'observation des faits. Je n'irai pas jusqu'à dire, avec Cruveilhier, qu'on ne voit pas l'hypertropliie partielle ou totale de la prostate coïncider avec un rétrécissement de l'urèthre. Il est possible, il est fréquent même de rencontrer de vieux rétrécis qui ont en même temps une grosse prostate. Mais vous n'observerez cette coïncidence, de même que chez les calculeux, que si le malade est à l'âge où l'hypertrophie se montre d'ordinaire. Le nombre des hommes qui sont tourmentés par un rétrécissement plus ou moins étroit dans l'âge adulte ou même dans la jeunesse, est extrêmement considérable. Nous ne voyons cependant jamais se manifester, avant un certain âge, ni l'augmentation de volume delà glande, ni l'ensemble symptomatique si particulier qui l'accompagne. Le rétrécissement n'est donc, ni par lui-même, ni par les manœuvres thérapeutiques qu'il nécessite, une cause efficiente d'hypertrophie de la prostate.

L'observation démontre, d'ailleurs, que les rétrécissements de l'urèthre, loin d'être une cause prédisposante de l'hypertrophie, sont souvent une sauvegarde pour ceux que l'âge doit plus lard rendre prostatiques. La difficulté de la miction, qui est la conséquence de la coarctation uréthrale, permet dans la jeunesse el l'âge adulte l'établissement d'une hypertrophie compensatrice du muscle vésical dont les malades pourront bénéficier toute leur vie. Aidée par ce surcroît d'activité fonctionnelle, la vessie peut avantageusement lutter et contre la stricture et même contre l'obstacle prostatique, de manière à se vider complètement. Elle résiste mieux aussi à l'influence des lésions qui peuvent atteindre sa propre couche musculaire.

Nous aurons plus d'une occasion de comparer les rétrécis et les prostatiques, et de montrer combien ils diffèrent au point de vue des résultats du traitement. Ces ditîérences dans l'avenir pathologique de ces deux catégories de malades, cependant soumis à des troubles de miction souvent de même nature, dépendent avant tout ce que, chez le rétréci, la lésion est localisée. Chez lui, en effet, le rétrécissement est

ÉTIOLOaiE.

toute la maladie. Aucune lésion primitive ne se surajoute à la stricture, et seules des lésions secondaires le menacent. La lenteur avec laquelle se constitue presque toujours la stricture permet à la vessie de se préparer à la lutte et de suffire à la miction malgré l'obstacle uréthral; chez le prostatique, au contraire, des lésions primitives de la vessie et des reins, contemporaines de celles qui modifient la prostate, préparent le terrain aux complications secondaires et leur donnent accès dans l'appareil urinaire tout entier. Alors même que le rétréci subit les influences qui le livrent aux complications graves qui trop souvent l'atteignent, il ne devient pas pour cela prostatique. Rien dans les lésions dont la prostate peut être atteinte dans ces cas, ne rappelle ni de près ni de loin l'hypertrophie sénile. Et, bien que l'on rencontre un certain nombre d'hommes âgés porteurs de rétrécissements, le chiffre qu'ils représentent est très minime, eu égard à celui de ceux qui sont atteints d'hypertrophie de la proslale sans aucun antécédent de stricture, sans jamais avoir été soumis à une cause d'irritation directe du canal. Aussi ne peuton que s'étonner de voir invoquer l'influence des rétrécissements et des manœuvres intra-urétrales qu'ils nécessitent sur la production de l'hypertrophie. Je vous l'ai déjà dit et je vous le répète, les vieux rétrécis sont rarement prostatiques.

C'est, du reste, par l'irritation qu'on a voulu expliquer l'action des calculs et des rétrécissements, aussi bien que du passage répété des instruments, des uréthrites, des injections, etc. S'il en était ainsi, les phénomènes inflammatoires les plus intenses devraient exercer l'influence la plus nette, surtout lorsqu'ils portent sur la prostate elle-même et non plus seulement sur des organes plus ou moins proches tels que la vessie ou l'urèthre. Or, nous ne voyons jamais les proslatites conduire à l'hypertrophie de la glande. Bien au contraire, les lésions inflammatoires, ici comme dans beaucoup d'autres organes, laissent après elles des tissus de nouvelle formation éminemment rétractiles, qui détermineraient

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plus facilement l'atrophie que l'hypertrophie de la glande. L'atrophie ou plutôt la diminution de volume est même fatale, en quelque sorte, lorsque l'inflammation, ce qui n'est pas rare pour la prostate, aboutit à une fonte purulente plus ou moins complète. Vous ne voyez pas davantage les inflammations et abcès de la mamelle être cause de tumeurs ou d'augmentation de volume du sein. Si donc, les phénomènes inflammatoires, portés à leur degré le plus élevé, n'amènent aucune tendance à l'hypertrophie, pas plus dans la prostate que dans les autres glandes ou tissus de l'économie, il est impossible d'admettre que les causes irritantes dont je vous ai parlé puissent avoir une action véritable.

Si maintenant nous laissons de côté les causes locales pour étudier l'influence des diathèses^ nous voyons qu'elles ont été presque toutes incriminées. Mercier, qui a si consciencieusement étudié toutes les questions afférentes à la maladie qui nous occupe, croyait à l'influence de la scrofule; il accusait les tempéraments mous, pour employer son expression. D'autres ont invoqué la tuberculose, la syphilis, la goutte, le rhumatisme, l'arthritisme, cette providence des étiologistes dans l'embarras. Non seulement l'influence de toutes ces diathèses est absolument impossible à démontrer, mais le raisonnement le plus simple suffit pour ruiner toutes les théories qui attribuent de semblables causes à l'hypertrophie de la prostate.

Si, par exemple, l'influence de la scrofule^ était réelle, pourquoi l'hypertrophie ne frapperait-elle pas de préférence les enfants au lieu d'atteindre exclusivement les vieillards, et pourquoi s'observerait-elle sur tant de vieillards qui n'ont jamais présenté, même dans leur enfance, aucune manifestation strumeuse?

Quanta la tuberculose^ s'il est vrai qu'elle choisisse, pour se localiser, la prostate comme siège de prédilection, elle y détermine des altérations, des pertes de substance qui n'ont

ÉTIOLOGIE.

rien à voir, au point de vue anatomique, avec l'hypertrophie de la glande. La tuberculose n'attend d'ailleurs presque jamais la vieillesse pour se manifester. Elle frappe à peu près exclusivement les jeunes gens ou les adultes et elle se traduit par des symptômes qui sont absolument différents de ceux de l'hypertrophie.

Enfin, l'influence vaguement attribuée à \dL goutte, au rhumatisme, à Parthritisme, ne peut s'étayer sur aucune preuve. Alors même qu'on parvient à en retrouver des traces dans les antécédents des prostatiques, ce qui est bien loin d'être la règle, il est toujours difficile d'établir la moindre relation de cause à effet entre ces diathèses et l'affection de la prostate.

Ce qui est, en tout cas, formellement établi par l'observation, c'est que les diathésiquesne deviennent prostatiques que lorsque l'âge ou un certain ensemble de lésions que nous chercherons à déterminer le leur permettent. 11 y a cependant et de jeunes goutteux et de jeunes arthritiques, il n'y a pas de jeunes prostatiques ou du moins les plus jeunes dépassent presque toujours la cinquantaine.

Reconnaissant l'impossibilité de déterminer les véritables causes de l'hypertrophie par la seule élude des prostatiques eux-mêmes, un certain nombre d'auteurs se sont efforcés de chercher, en dehors du domaine des voies urinaires, si d'autres organes plus ou moins analogues à la prostate par leur structure, ne présentaient pas des altérations comparables dont les causes, mieux connues, s'appliqueraient également à l'hypertrophie prostatique. Or, les anatomistes ont voulu depuis longtemps, par des considérations philosophiques et transcendantes, voir dans la prostate chez l'homme l'analogue de l'utérus chez la femme. L'utérus étant fréquemment le siège de tumeurs bénignes (corps fibreux ou myomes) essentiellement constituées par des fibres musculaires lisses, et d'un autre côté, l'hypertrophie prostatique étant également due, pour une certaine part du moins, à l'augmentation de ces mêmes fibres musculaires, on a été conduit assez nalu-

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rellement ù comparer la dégénérescence de l'utérus à celle de la prostate.

Cette comparaison, même au point de vue anatomique ne saurait toutefois être conduite bien loin, car l'accroissement de volume de la prostate, ainsi que je vous le dirai, est fort différente anatomiquement du myome, utérin. Mais il est surtout impossible de poursuivre la comparaison sur le terrain clinique. Les myomes utérins évoluent à peu près exclusivement, vous le savez, dans la période active de la vie génitale. 11 est tout à fait exceptionnel d'en voir survenir après la ménopause et surtout dans la vieillesse. Il est même permis, en clinique, d'espérer que la cessation des règles amènera la guérison. Cette influence opposée de l'âge dans les deux affections, dont la marche est si différente, empêche tout esprit positif d'accepter l'analogie qu'on a voulu établir entre elles. D'ailleurs, alors même qu'elle serait fondée, je ne comprends guère en quoi cette analogie pourrait nous être utile dans l'enquête étiologique que nous poursuivons. La cause véritable des corps fibreux de l'utérus nous échappe encore plus peut-être que celle de l'hypertrophie prostatique, et je ne vois pas qu'il puisse surgir aucune lumière de l'étude comparée des deux maladies.

Au cune des causes que nous avons précédemment passées en revue ne pouvant être admise pour expliquer l'hypertrophie de la prostate, on en a invoqué d'autres dont l'influence ne paraissait pas pouvoir être contestée. Je veux parler de toutes les circonstances qui produisent des phénomènes de congestion du côté des organes génitaux ou du petit bassin, et parmi les plus importantes je vous citerai, les excitations vénériennes surtout lorsqu'elles sont poussées à l'excès, les hémorrhoïdes, les écarts de régime, les professions sédentaires. II n'est pas douteux, en effet, que tout cela n'exerce sur la maladie un retentissement fâcheux et très facilement appréciable.

Mais de ce que ces influences se font nettement sentir

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sur l'affeclion une fois qu'elle est constituée, s'ensuit-il qu'elles agissent également pour la déterminer? Nullement. Il faut, ainsi que je vous le disais en débutant, établir une distinction absolue entre les causes qui font naître la maladie et celles qui la modifient quand elle est déjà développée. Rien ne prouve que ces phénomènes congestifs aient une action véritable sur le développement de l'affection. Il est facile de voir, au contraire, qu'ils se produisent avec la plus grande fréquence à un âge où l'hypertrophie est absolument inconnue. C'est ainsi, par exemple, que les excès vénériens ont surtout lieu dans la jeunesse et l'âge adulte, ou même, sous forme de masturbation, dans l'enfance. Ils n'exercent donc pas une influence immédiate. Et, on ne peut pas prétendre davantage qu'ils préparent l'affection pour l'avenir. On a vu des personnes qui s'étaient livrées à toutes sortes d'excès ou d'écarts de régime n'avoir cependant à payer jamais aucun tribut à cette maladie, et d'autres, au contraire, en être cruellement affectés qui avaient observé toute leur vie un régime des plus sobres et une continence absolue. On m'objectera peut-être que si la puissance sexuelle n'appartient qu'aux jeunes, les excès vénériens sont de tout âge ; je répondrai que les causes les plus actives de congestion n'agissent pas, tant que le sujet n'est pas arrivé à l'âge de l'hypertrophie de la prostate. Les hémorrhoïdes s'observent aussi bien chez les jeunes gens et les adultes que chez les sexagénaires. Et cependant vous ne trouverez pas l'hypertrophie de la prostate chez les jeunes hémorrhoïdaires.

On a, en effet, accusé, sans motifs suffisants, tout ce qui prédispose à F engorgement des veines hémorrhdidales et jiroslaticjues, en particulier les professions sédentaires. Il est certain qu'elles exercent, comme les excès vénériens, les écarts de régime, les refroidissements, etc., une influence remarquable sur les manifestations symptomatiques de la maladie. Mais elles font trop souvent défaut dans les antécédents des sujets qui en sont atteints ^ elles se rencontrent, d'autre part, sur un trop grand nombre d'individus qui en sont indemnes

LES PROSTATIQUES.

à l'âge le plus avancé, pour qu'on soit en droit de les considérer comme des causes actives de l'hypertrophie elle-même. D'ailleurs, nous ne voyons jamais, en aucun point de l'économie, la stase veineuse d'origine quelconque, variqueuse ou cardiaque, être cause d'altérations de tissu aussi nettement localisées. De plus, l'épaississement des téguments, qu'on observe dans ces conditions, en même temps qu'il est ditïus, est constitué, au point de vue histologique, par des exsudats inflammatoires et non par une hyperplasie d'éléments normaux.

Nous en arrivons ainsi après une longue série d'éhminations à n'avoir plus à étudier que Vinfliience de Vâge. Déjà, dans les considérations qui précèdent, j'ai eu souvent à vous la signaler incidemment. Il nous reste maintenant à déterminer avec précision dans quelles limites elle s'exerce, à rechercher si elle est nécessaire et suffisante.

Tout d'abord, je n'hésite pas à vous répéter qu'elle est absolument nécessaire. Il faut avoir en moyenne au moins cinquante-cinq ans pour avoir le droit de devenir prostatique. Jamais, à moins de circonstances tout à fait spéciales, vous ne rencontrerez un homme de quarante ans, par exemple, atteint d'une hypertrophie vraie. L'influence de l'âge est donc très remarquable, mais est-elle suffisantel Tout individu qui arrive à la soixantaine est-il fatalement condamné à être prostatique? Non, fort heureusement. Il est un grand nombre de vieillards qui arrivent à l'âge le plus avancé sans offrir aucun des symptômes de la maladie. II est même à remarquer qu'on ne devient plus que rarement prostatique au delà d'un certain âge, de soixante-dix ans, par exemple, dut-on atteindre une longévité exceptionnelle. L'hypertrophie n'est donc pas un corollaire obligé de la vieillesse.

Ainsi l'âge est une condition nécessaire, mais non suffisante. Pour savoir dans quelles limites elle agir,lL-est utile de consulter des chiffres. Ceux qui ont été recueillis avec tant de soin par sir H. Thompson sont particulièrement

ÉTIOLOGIE. 477

intéressants et je VOUS les rappellerai d'autant plus volontiers qu'ils reproduisent sensiblement ceux auxquels j'arriverais par mes propres observations. Sur cent soixante-quinze individus compris entre soixante et quatre-vingt-quatorze ans, cet observateur si précis n'en a trouvé que cinquante-six atteints d'hypertrophie, et parmi ces derniers presque la moitié n'avaient offert aucun signe pendant la vie, si ce n'est peut-être une fréquence un peu plus grande de la miction qui ne saurait être considérée comme pathologique.

En résumé, vous voyez donc que l'hypertrophie ne survient que chez environ trentre-quatre pour cent des hommes de soixante ans et au-dessus et qu'elle n'entraîne de signes positifs que chez quinze ou seize d'entre eux. Elle est à peu près complètement inconnue avant cinquante-cinq ans, ne devient fréquente qu'à partir de la soixantaine et n'apparaît plus guère après soixante-dix ans.

Un seul fait positif ressort donc de l'enquête étiologique^ /U4J0f que nous venons de poursuivre. Ljnfhafîii£êjLa,Ji!â^e^ ^"^'V/ MAJttJ-' < conteslable^ et l'hypertrophie de la prostate est bien une^^^^V^ ^ rnaTadîe de la vieillesse. Cela seul pouvait faire prévoir que ^ celte manifestation de la sénilité ne pouvait être isolée. Lors-f*'^*^*''^*^ que nous étudierons l'ensemble des lésions de l'appareil*^*^' urinaire peut-être arriverons-nous à nous élever un peu plus'^'^''' ^^^^ haut que nous ne pouvons le faire en ce moment. Il ne nous {U* 'M« est, en effet, possible que de constater, à l'heure actuelIe,//A(;^/ ce fait d'observation qui se résume en deux mots : Ijnflu^ll/f ; deXâge. Nous ne pouvons aller plus loin et dire comment» s^ ^., / s'exerce celte influence. Des recherches anatomo-pathologiques que j ai depuis longtemps confiées à l'un de mes internes, M. Launois, et qu'il a poursuivies avec un véritable talent, nous pei^mettront, je l'espère, d'établir et la parenté des diverses lésions de l'appareil urinaire du vieillard et peut-être d'en indiquer la filiation. Mais avant d'aborder ce côté intéressant de notre élude, nous allons demander à l'observation clinique les documents qu'elle peut nous fournir. Nous les rapprocherons alors de ceux de l'observatioji

anatomo-pathologique et peut-être pourrons-nous alors discuter avec plus de fruit les questions étiologiques. Mais il est un résultat déjà acquis et que nous ne saurions dédaigner. La question est dès maintenant circonscrite, et la discussion nej)eut utUejieïïrpo l'influence des^diverses

conditions anatomo-pathologiques créées par l'âge.