II. — SYMPTOMATOLOGIE

Deux périodes : la première à troubles fonctionnels d'ordre exclusivement dynamique, la seconde caractérisée par des phénomènes mécaniques, c'est-à-dire de la rétention et quelquefois de la distension et de l'incontinence.

Première période. Mictions fréquentes surtout la nuit; érections; difficultés et retards de la miction, tous phénomènes exagérés par le décubitus horizontal, et le sommeil; diminution dans la force de projection du jet.

Influence défavorable des professions sédentaires et de la constipation, dus excès de toute sorte surtout de boissons, des retards apportés dans la satisfaction du besoin d'uriner, des refroidissements.

Les symptômes de cette période sont essentiellement d'ordre congestlf et ne dépendent pas de Fobstacle, alors même qu'il est constitué. Nombreuses preuves à l'appui de cette assertion.

Deuxième péinode. Persistance des troubles congestifs de la première période auxquels s'ajoute de la rétention. Rétention complète aiguë, chronique. Rétention incom.plète. Ses allures souvent insidieuses. Tendance à s'égaliser de la fréquence diurne et nocturne des mictions.

Incontinence. — Distinction en incontinence fausse et vraie. — L'incontinence des prostatiques commence à être nocturne. Elle s'accompiigne très souvent de distension.

Poiyurie. Plus accusée la nuit. Elle traduit un retentissement sur le rein. Caractères des urines. Pas de sucre, pas d'albuminurie, pas de pus. Urines aqueuses.

Phénomènes généraux. Troubles digestifs. Fièvre.

Complicatiom. Cystite; ses causes; cathétcrismc, toutes les influences congestives et surtout le refroidissement. Forme aiguë, forme chronique : catarrhe vésical.

Néphrite. — Lésions histologiques primitives; lésions secondaires aiguës et chroniques.

SYMPTOMATOLOGIE.

Hématurie. — Spontanée. — Provoquée par une évacuation mal réglée (trop rapide et trop complète), par une fausse route prostatique.

Dans la première comme dans la seconde période, dans les symptômes comme dans les complications, la congestion joue un rôle très considérable.

Messieurs,

L'étude clinique nous offre à considérer deux périodes principales dans l'évolution de la maladie.

La première, qui mérite d'être appelée période prémonitoire, est souvent fort longue, et ne fait que très exceptionnellement défaut. Elle peut, d'ailleurs, constituer à elle seule toute la maladie, se prolonger indéfiniment, et ne jamais aboutir à la seconde période.

Cû\q-q,\, période confirmée ou période d'étai finit cependant par survenir tôt ou tard, dans la grande majorité des cas. Elle est essentiellement caractérisée par l'impossibilité absolue ou relative où se trouvent les malades, de vider complètement leur vessie, en d'autres termes, par la rétention d'urine complète et incomplète.

Au cours de cette seconde phase, se présente assez fréquemment un symptôme sur lequel j'attirerai tout particulièrem.ent votre attention : c'est l'incontinence. Lorsqu'elle est vraie, elle est presque toujours un signe de distension de la vessie. Elle a ainsi une valeur séméiologique si grande, qu'elle mériterait à elle seule de former une troisième période. En tous cas nous aurons à étudier à part, aussi bien au point de vue de la symptomatologie que du traitement, les prostatiques incontinents.

C'est donc en définitive sous ces trois formes: troubles de la miction avec évacuation de la vessie, rétention complète ou incomplète, et enfin incontinence avec distension que nos malades se présentent à l'observateur.

Dans la première période, les symptômes sont d'ordre dî/namique. Ils tiendront surtout à des phénomènes congestifs qui portent non seulement sur la prostate, mais encore sur la vessie et les reins eux-mêmes. 11 en résulte non point des

LES PROSTATIQUES.

accidents de rétention, mais toute une série de troubles de la miction qu'il est d'autant plus indispensable de bien connaître, qu'ils sont d'une interprétation plus délicate que ceux de la maladie confirmée.

Dans la seconde période, les symptômes sont, avant tout, d' ordre mécmiique : mais, néanmoins, le malade reste toujours sous le coup de cette impressionnabililé particulière qui caractérisait son état dans la première période. Il offre donc un mélange des symptômes dynamiques et des accidents dus à l'obstacle mécanique. Si ces derniers dominent la scène, les autres conservent encore une grande importance; ils méritent une large part de vos préoccupations.

Première période. — Pour étudier complètement les troubles dynamiques qui caractérisent cette période, nous aurons à passer successivement en revue la fréquence des besoins d'uriner et la manière dont la miction s'accomplit. Nous aurons surtout à rechercher, avec un soin tout particulier, les diverses circonstances qui exercent une influence favorable ou fâcheuse, aussi bien sur la fréquence de la miction que sur ses caractères, et qui peuvent arriver à y mettre plus ou moins complètement obstacle. Enfin, nous entrerons dans la discussion des faits, et nous chercherons à déterminer si les troubles observés relèvent d'un obstacle mécanique ou de phénomènes d'un autre ordre.

La fréquence du besoin d'uriner est presque toujours, sinon toujours, le premier trouble fonctionnel par lequel la maladie témoigne de son apparition. Elle est surtout nocturne, et c'est plus particulièrement pendant la seconde moitié de la nuit qu'elle s'accuse. Le besoin se manifeste vers deux, trois, quatre ou cinq heures du matin, et il se renouvelle ensuite à intervalles relativement assez courts, même après qu'il a été satisfait. D'autrefois, la fréquence ne se produit qu'à l'heure du lever, et pendant qu'on procède aux soins de toilette. Chez tous les malades, l'influence du décu-

SYMPTOMATOLOGIE, 481

bitus se fait invariablement sentir. Cependant, la position horizontale ne paraît pas être la seule cause du phénomène, puisque l'exagération nocturne se produit encore sur des malades qui sont obligés, par une affection intercurrente, de garder le ht pendant le jour. Aussi est-il probable qu'il faut accuser non seulement la position horizontale, mais encore le sommeil. Nous allons voir bientôt que, pendant le sommeil, non seulement les besoins d'uriner s'exagèrent, mais que la quantité d'urine excrétée augmente, alors même que le malade ne boit ni en se couchant, ni au cours de la nuit; il est donc probable que, sous son influence, s'établit un état co'rP gestif qui rend à la fois la vessie plus sensible et le rein phig^ actif. ^'-^^

Sous la même influence se produit un autre phénomène du même ordre, je veux parler des érections. Le malade avait depuis assez longtemps perdu l'habitude d'en avoir. Elles reparaissent et souvent sont persistantes et intenses. Elles sont pénibles et n'ont rien de génésique; aussi, loin d'en être satisfaits, les malades s'en plaignent et demandent à en être délivrés.

Ces érections sont très souvent calmées par l'émission de l'urine, mais alors m.ême que la vessie est complètement évacuée, il n'est pas rare qu'elles reparaissent encore, particulièrement dans la dernière partie de la nuit. Elles ne sont donc pas dues seulement à la réplétion de la vessie qui les provoque si fréquemment chez les prostatiques, mais aussi à l'influence congestive du décubitus et du sommeil qui continue à se manifester sans l'auxiliaire de la réplétion vésicale.

^ Si nous étudions maintenant la manière dont la miction s'accomplit, nous sommes tout d'abord frappés par ce fait que, le plus ordinairement, lorsque les malades veulent uriner, ils n'obtiennent pas satisfaction immédiate. Ils sont obligés d'attendre un certain temps avant que l'urine apparaisse au méat. On en voit qui n'arrivent à fiiciliter la miction

GUYON. — Aff. chir. do la vessie. "M

482 LES PROSTATIQUES.

qu'en exerçant des liraillements sur la verge ou en se livrant à certaines manœuvres particulières, souvent en trempant les mains dans l'eau froide. Plus ordinairement ils ne par- i viennent à triompher de ces relards de la miction qu'en se maintenant éveillés ou en se levant pour se promener dans leur chambre pendant quelques minutes. C'est instinctive- | ment que la plupart d'entre eux arrivent à favoriser la miction de la nuit en se soustrayant ainsi pour quelques instants à l'influence du décubitus et du sommeil ; c'est aussi delà même manière qu'ils apprennent à calmer les érections qui sont ordinairement gênantes et ne s'accompagnent d'aucun désir vénérien. Elles disparaissent très rapidement avec les causes qui les provoquent, c'est-à-dire avec le décubitus horizontal et le sommeil. Souvent même elles s'évanouissent par le seul fait du réveil. Aussi ne peuvent-elles généralement pas être utilisées, alors même qu'on en aurait le désir.

Les retards de la miction sont d'autant plus prononcés, d'autant plus difficiles à vaincre que le malade est resté plus longtemps sans uriner. Tel individu qui voit l'urine apparaître immédiatement, lorsqu'il urine à première sommation, est obligé d'attendre très longtemps, quelquefois plusieurs minutes, lorsqu'une circonstance malencontreuse impose entre deux mictions successives un intervalle plus ou moins prolongé.

Ces effets de la trop longue retenue de l'urine sont un motif de plus pour que le sommeil ait, sur les prostatiques, une fâcheuse influence. Le sommeil, en effet, empêche tout naturellement le malade d'obéir dès les premières sollicitations qui souvent ne sont qu'imparfaitement perçues. L'état congestif déterminé par le sommeil et le décubitus rendent la vessie plus sensible à la distension et, d'autre part, l'excitation plus ou moins douloureuse que détermine la distension, augmente l'état congestif. Bien des causes se réunissent donc pour que ces troubles nocturnes de la miction soient ceux qui affectent le plus les prostatiques. Et cette influence

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ne cessera de se faire sentir; on la retrouve à toutes les périodes de la maladie quelle que soil la forme sous laquelle on l'observe, quelles que soient les complications qui surgissent.

Lorsqu'enfm l'urine apparaît au méat, jamais elle ne s'élance avec force. Le jet est plus ou moins modifié, aminci, déformé, affaibli. Je ne veux pas insister sur toutes ces modifications dont je vous ai si souvent appris à faire peu de cas pour le diagnostic, et auxquelles cependant on accorde encore généralement beaucoup trop d'importance. Il en est une toutefois qui doit être considérée comme un signe de haute valeur, c'est la diminution dans la force de projection du jet. Cette diminution est plus ou moins accusée suivant les cas. Elle est souvent poussée à tel point que l'urine sort sans aucune projection et tombe presque verticalement sur le sol ou sur les chaussures des malade?, ce qui fait dire, selon l'expression consacrée, qu'ils « pissent sur leurs bottes. » Cet affaiblissement du jet qui se rencontre également chez les rétrécis, offre, chez les prostatiques, ceci de particulier, qu'il n'est aucunement influencé par les efforts du patient. Lorsqu'un rétréci pousse, son jet d'urine, quelque diminué, quelque modifié qu'il soit, traduit cette impulsion par une projection un peu plus marquée. Rien de semblable ne se produit chez le prostatique. Ses efforts n'aboutissent qu'à provoquer des accidents du côté du rectum, c'est-à-dire l'issue des gaz ou même des matières fécales. On a cherché à expliquer ces différences par l'étude des conditions physiques dans lesquelles se trouve l'urèthre, dans l'une et l'autre de ces affections; on a pensé, par exemple, que, dans le rétrécissement, lurine, s'accumulant dans la partie du canal située en arrière de l'obstacle, y pouvait être soumise à une pression plus considérable. Nous laisserons de côté ces explications empruntées à la physique. L'étude anatomo-pathologique des lésions, soit à l'œil nu, soit au microscope, nous donnera la véritable solution de cette question en nous montrant que l'hypertrophie de la prostate s'accompagne constamment d'altérations

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importantes et précoces de la tunique musculaire de la vessie. Plus ou moins profondément altérée dans ses éléments contractiles, celle-ci est frappée d'une atonie variable, parfois très prononcée. Il y a donc lieu de tenir compte, dans l'interprétation des troubles de la miction, non seulement de l'obstacle situé dans la traversée du canal, mais encore et surtout, dans bien des cas. de l'impulsion dont la vessie est capable.

Les circonstances qui atténuent ou exagèrent les troubles que je viens de vous exposer, méritent, vous le comprenez, une étude attentive. Elles ont, au point de vue du traitement, une importance considérable.

Celles qui exercent une influence favorable peuvent être déduites des notions précédentes. Nous venons de voir que le décubitus et le sommeil rendent les besoins d'uriner plus fréquents et plus difficiles à satisfaire. Par contre, la miction devient à la fois plus rare et plus facile sous l'influence de l'exercice, du mouvement, de la promenade, qui doivent, pour ce motif, être recommandés à vos malades.

11 me reste à vous signaler d'une façon spéciale d'autres conditions défavorables contre lesquelles il importe de les

tenir en garde.

Les professions ou les habitudes sédentaires, qui prédisposent à la constipation et à la stase veineuse de tous les organes pelviens sont mauvaises pour les prostatiques. On ne doit sans doute pas, comme on l'a fait, les accuser de déterminer la maladie elle-même, mais quand elles existent, elles ont incontestablement sur les symptômes, une influence

des plus fâcheuses.

A l'immobilisation dans la position horizontale ou assise, et au sommeil prolongé dont je vous ai signalé l'aclion particulièrement nuisible, je dois encore ajouter toutes les causes de congestion ou d'excitation des organes génito-urinaircs, notamment les excès de boissons, et les excitations vénériennes. Ces causes ont une influence assez marquée; il n'est

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pas rare de les voir aboutir à la rétention complète. Il est même possible qu'elles déterminent d'emblée cet accident qui semble la première manifestation de la maladie. L'influence des excitations sexuelles cède certainement le pas à celle des boissons excitantes ou même simplement abondantes . Sans doute, l'excès des boissons alcooliques a de beaucoup l'influence la plus certaine. Très nombreux sont les malades qui ont leur première rétention après avoir abusé du vin ou des spiritueux. Mais ils ne sont pas rares non plus ceux que la simple quantité des boissons ingérées, quelle que soit leur nature, conduit également à la rétention. A cet égard, ce qui se passe dans les stations hydrominérales, est fort instructif et j'aurai soin de vous dire, à propos du traitement de ces malades, que les prostatiques ne sont pas de ceux qui bénéficieront des eaux que l'on fait ingérer en quantité abondante. Ils sont au contraire exposés, par ce traitement, à de sérieux accidents. ., ■

Au nombre des conditions particulièrement nuisibles, je dois encore indiquer la retenue volontaire et prolongée de l'urine. Vous ne sauriez croire combien sont nombreux les malades qui sont pris de rétention après une visite ou un dîner de cérémonie pendant lesquels ils ont été empêchés de répondre à temps aux sollicitations de leur vessie. Le danger est d'autant plus grand qu'à l'influence du retard s'ajoute, lorsqu'il s'agit d'un dîner, celle des mets excitants ,ou des boissons alcoohques, alors même qu'on ne peut pas dire à proprement parler, qu'il y ait eu intempérance; plus d'une fois, c'est en lui souhaitant bonne fête, que l'on :détermine chez un vieillard prostatique sa première rétention. Les voyages en chemin de 1er sont aussi à redouter. pour ces malades; les funestes effets qui en résultent se traduisent la plupart du temps par une exagération très marquée dans les difficultés de la miction, souvent même par une rétention complète; ils peuvent être imputés en partie à la station assise prolongée, à la trépidation qui, par elle-même, est une cause puissante de congestion des organes pelviens,

LES PROSTATIQUES.

mais par-dessus tout au retard apporté à la satisfaction du besoin d'uriner.

Enfin, à cette liste de conditions défavorables, s'ajoutent les refroidissements. Je leur dois même une mention toute spéciale, car ils ont, sur les organes urinaires, un retentissement aussi marqué que les influences dont je viens de vous parler, et de plus, ils déterminent fréquemment l'explosion de complications graves, telles que la cystite ou la néphrite, lesquelles, une fois nées, ont la plus grande tendance à s'éterniser. Dans l'état le plus normal, le refroidissement des pieds provoque le besoin d'uriner et même exagère le quantième de la sécrétion urinaire. Chez les prostatiques, ce refroidissement partiel, de même que le refroidissement total, est très souvent, je le répète en insistant, le point de départ des accidents ou la cause des complications.

La mauvaise influence de toutes ces causes est si nette, si évidente, elle a si vivement frappé tous les observateurs, qu'on les a souvent accusées d'amener l'hypertrophie ellemême. Je me suis déjà suffisamment expliqué sur la distinction qu'il faut établir à cet égard entre l'hypertrophie et ses manifestations pour ne plus avoir besoin d'y revenir longuement. Je vous rappelle seulement que, ni les unes, ni les autres de ces causes, ni les habitudes et les professions sédentaires, ni la retenue prolongée de l'urine, ni les écarts de régime, ni les excitations sexuelles, ni les refi'oidissements, ne sont capables de faire naître l'hypertrophie elle-même et de constituer de toutes pièces un prostatique. Mais je ne saurais trop insister sur leur très fâcheuse influence, lorsque l'état prostatique est constitué. Vous avez déjà à en inférer que le prostatisme exige des règles particulières dans les habitudes, dans le régime et dans l'hygiène, et vous pressentez leur importance au point de vue du traitement.

Après vous avoir appris en quoi consistentles symptômes qui caractérisent la période prodromique, et vous avoir exposé les principales circonstances qui les modifient en bien ou en

SYMPTOMATOLOaiE.

mal, il me reste à entrer dans la discussion et l'interprétation des faits. Déjà, chemin faisant, il m'est arrivé de vous dire que les phénomènes observés étaient essentiellement d'ordre congestif. Je dois maintenant vous donner la preuve de cette assertion, et vous démontrer que l'obstacle mécanique, bien que déjà constitué, ne saurait cependant, à lui seul, rendre un compte suffisant des manifestations symptomatiques.

L'obstacle ne suffit pas, car il se rencontre à un degré au moins aussi prononcé sinon davantage dans un certain nombre d'autres affections, par exemple dans les rétrécissements et dans les abcès de la prostate. Et cependant nous ne voyons pas ces maladies revêtir la même forme symptomatique ni surtout subir le même retentissement sous l'influence des conditions qui modifient si évidemment fétat des prostatiques.

Il est même remarquable de voir, ainsi que vous pourrez vous en assurer en consultant les nombreuses observations contenues dans l'excellente thèse de mon ancien interne, M. le D'' Segond, aujourd'hui mon très distingué collègue, que les abcès de la prostate, alors qu'ils rendent la miction absolument impossible, ne déterminent aucune fréquence des besoins. Lorsque celte fréquence apparaît, on peut être sûr qu'il y a coïncidence de cystite ou que le malade est avancé en âge, et qu'il avait déjà auparavant de l'hypertrophie.

L'obstacle ne suffit pas, car chez les rétrécis exempts de complications vous n'observerez pas l'augmentation nocturne du besoin d'uriner, vous ne verrez pas non plus éclater fatalement les complications qui font invariablement cortège au prostatisme.

L'obstacle ne suffit pas, car nous observons fréquemment des symptômes analogues chez la femme qui n'a pas de prostate, mais dont l'utérus, ainsi que tous les organes avoisinants, est remarquablement sujet, soit à l'occasion de la ménopause, soit après, à des phénomènes congestifs qu'exagèrent et le décubitus et la station assise.

Enfin, l'obstacle ne suffit pas, car sa conséquence la plus

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immédiate, la rétention fait défaut, ainsi qu'il est facile de le constater, soit par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, soit au besoin par le cathétérisme évacuateur.

Mais chacune des circonstances qui aggravent les symptômes chez les prostatiques est, ainsi que nous l'enseigne la pathologie générale, une cause puissante de congestion. Le décubitus n'amène-t-il pas, à tous les âges, des érections qui témoignent de phénomènes congestifs et du côté de la moelle et du côté des organes pelviens? La réplélion de la vessie n'agit-elle pas dans le même sens, comme je vous l'ai récemment démontré, en étudiant ici avec vous, les hématuries dans les rétentions et la sensibilité de la vessie à la distension? Quant aux excès vénériens, leur influence congestive est de celles qui sont tellement évidentes, qu'elles n'ont pas besoin de démonstration, et enfin les refroidissements agissent d'une façon très générale en déterminant des congestions ou même des inflammations viscérales très variées.

Si toutes ces causes amènent, chez les prostatiques, des effets qu'on ne retrouve ni dans l'état normal, ni dans les autres affections des voies urinaires, c'est que, en vertu des altérations spéciales qui portent sur tout leur système vasculaire et que nous aurons à étudier plus tard, ils sont au plus haut point : « des congestifs. » Il en résulte que les influences qui, chez d'autres, produisent des effets simplement physiologiques, déterminent chez eux des phénomènes pathologiques.

Ce qui d'ailleurs achève la démonstration, c'est que les difficultés qui naissent sous l'influence des causes que nous vous signalons sont passagères ou temporaires. Vous voyez s'effacer ou même disparaître pendant la veille ce qui se produit pendant le sommeil, et disparaître aussi les retards et les difficultés de la miction, que provoquent les causes accidentelles, lorsque les lésions de la prostate ou de la vessie ne sont pas encore assez avancées, pour que la maladie, passée momentanément de la première à la seconde période, se constitue définitivement.

SYMPTOMATOLOGIE.

Deuxième période. — Dans la seconde période, vous le savez, les conséquences mécaniques de l'obstacle apporté par l'hypertrophie de la prostate et l'affaiblissement du muscle vésical, se traduisent par la retenue de l'urine. La vessie est désormais incapable de suffire à ses fonctions. Et à ces conséquences mécaniques de l'état pathologique de la prostate et de la vessie devra être opposée une intervention mécanique qui aura le plus habituellement le cathétérisme pour agent.

Mais de ce que les symptômes mécaniques dominent la scène dans la période d'état, nous ne verrons pas pour cela disparaître les symptômes dynamiques dont nous connaissons l'origine congestive. Ils se prononceront même davantage et auront une importance tout aussi grande que dans la période initiale. Si ce sont, en effet, les phénomènes mécaniques qui souvent déterminent les accidents et les complications, ce sont les phénomènes dynamiques qui les préparent, et vous ne sauriez trop vous en souvenir lorsque vous aurez à instituer le traitement et à bien peser ses indications.

La rétention d'urine qui est la caractéristique de la période confirmée peut se traduire de plusieurs manières qui sont essentiellement différentes et par leur physionomie clinique et par leur gravité pronostique. Je ne puis vous en tracer complètement l'histoire, il me suffira de vous indiquer ses traits les plus caractéristiques. Elle offre à distinguer deux formes principales dont chacune comporte plusieurs variétés. Ces deux formes sont la rétention complète et la rétention incomplète.

La première peut être aiguë ou chronique ; la seconde est toujours chronique, mais peut exister avec ou sans distension. ^ H expression sym.ptomatique de la rétention complète vous est trop connue pour que je m'arrête à vous l'exposer en détail. Je ne vous dirai donc ni les efforts incessamment renouvelés des malades, efforts qui ne tardent pas à devenir involontaires et de plus en plus douloureux, ni l'angoisse et l'agitation auxquelles ils sont en proie, ni leurs gémissements

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trop légitimes. Les signes fonctionnels de cette forme de rétention sont trop accusés pour qu'il soit utile d'y insister, en vue du diagnostic. Ils sont tels que ce diagnostic est fait par le malade longtemps avant que vous n'arriviez auprès de lui. Vous n'avez plus alors qu'à vérifier son dire et à constater la réplélion de la vessie, soit par le palper de l'hypogastre qui suffît souvent à lui seul pour révéler la saillie du globe vésical, soit, dans les cas moins accusés, par la combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal.

La forme chronique de la rétention complète ne diffère de la forme aiguë que par sa durée et la nécessité qu'elle impose de recourir indéfîniment et non quelques jours seulement à l'usage de la sonde.

A ces manifestations si bruyantes et si nettement significatives de la rétention aiguë et complète, il faut opposer la marche insidieuse et les allures dissimulées de la rétention incomplète. Elles sont bien faites pour dérouter des praticiens même exercés; aussi voyez-vous souvent arriver à notre consultation des malades qui ont perdu des semaines et des mois à combattre des symptômes étrangers en apparence au dérangement de la fonction urinaire complètement méconnu ou jugé insignifiant. Pourtant dans l'une comme dans l'autre forme de rétention, le symptôme pathognomonique est toujours la réplétion ou la distension de la vessie. Mais ici les troubles de la miction sont loin de révéler l'exacte situation des organes. Vous n'observerez plus rien qui rappelle ces poussées douloureuses, cette angoisse extrême de la rétention aiguë. Vous pourrez même n'être conduits à soupçonner et à examiner la vessie que par l'étude des commémoratifs et et des symptômes généraux concomitants. Vous n'aurez donc plus seulement à vous préoccuper d'un état local, c'està-dire des troubles de la miction, vous aurez à examiner le malade tout entier et à saisir le lien qui rattache au fonctionnement imparfait des organes urinaires telle ou telle manifestation générale.

Cependant les symptômes urinaires ont toujours une très

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grande importance, S'il arrive parfois que le malade ne les signale pas de lui-même, et se borne à vous parler de ses troubles digestifs ou de ses accès de fièvre, le plus souvent, il faut le reconnaître, c'est au sujet de la fonction urinaire qu'il vient vous consulter. Nous avons donc une part importante à accorder dans notre étude à la manière dont la miction s'accomplit et aux diverses modifications que peuvent présenter les urines.

Les troubles fonctionnels sont sensiblement les mêmes que ceux de la période prémonitoire. La fréquence, la difficulté, la lenteur, les retards de la miction se retrouvent encore et s'exagèrent toujours sous l'influence des causes de congestion dont je vous ai parlé. Il y a cependant une différence qui mérite de vous être signalée. Nous avons vu que, dans la première période, les besoins d'uriner se produisent à intervalles beaucoup plus rapprochés pendant la nuit, qu'ils s'écartent au contraire et deviennent à la fois moins fréquents et moins impérieux pendant la veille, surtout lorsque l'exercice ou divers travaux apportent aux préoccupations du malade une diversion salutaire. L'incomplète évacuation de la vessie a pour résultat d'amoindrir ce bénéfice que la veille et l'activité procurent aux prostatiques. Les besoins se reproduisent encore avec une moindre fréquence pendant la veille que pendant le sommeil, sous l'influence de l'exercice que pendant l'immobilité. Mais la quiétude du jour est moins complète, les besoins se renouvellent et sont plus impérieux. Ils peuvent même se montrer à intervalles à peu près fixes, souvent avec une sorte de régularilé d'horloge, avec les différences que comporte encore la veille ou le sommeil. La vessie, en un mot, demande à évacuer son trop-plein dès que la quantité d'urine rejetée vient à être remplacée par une quantité à peu près égale.

Mais il ne faut pas attribuer à ces modifications apportées aux troubles de la miction par l'évacuation imparfaite du réservoir, plus d'importance qu'elles n'en ont réellement. La clinique vous apprendra à combien de surprises vous vous

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trouveriez exposés si vous ne vous laissiez guider dans ce cas que par la seule interprétation des signes rationnels. Sans doute les vessies capables encore de réactions fonctionnelles témoigneront de l'impatience d'être satisfaites, et accentueront assez leurs manifestations pour que tout praticien attentif puisse facilement les comprendre. Mais il est un grand nombre dont l'atonie permettra, sans réaction fonctionnelle suffisante pour qu'elle soit accusée ou découverte, leur incomplète évacuation. Elle permettra même leur distension progressive, et bien souvent les malades ne vous arriveraient que lorsque l'incontinence vraie les a tirés de leur sécurité trompeuse, si vous n'aviez su ni leur faire prévoir les accidents dont ils sont menacés^ ni constater leur apparition.

Vous devez considérer les prostatiques comme des malades à surveiller et vous devez les en avertir; si vous devez ne pas intervenir trop tôt, vous avez le devoir tout aussi étroit de ne pas tardivement venir au secours de la vessie. Je n'ai pas à insister davantage, car je vous dirai au diagnostic à quels moyens vous devez recourir pour contrôler le fonctionnement de la vessie, pour savoir si elle est vide. Je veux seulemiCnt, dès à présent, vous laisser prévoir que l'examen direct s'impose.

L'incontinence vraie est un phénomène dont le praticien doit avoir à cœur d'empêcher la production, car clic indique toujours un degré avancé dans les lésions, elle indique fatalement qu'aux lésions primitives que nous étudierons dans la ))rochaine leçon, se sont surajoutées les lésions secondaires de la distension. Or, ces lésions secondaires produisent, avec la plus grande facilité, de redoutables complications. Lorsque l'incontinence est vraie, la vessie est pleine, en etTet, elle est même distendue; et c'est seulement le trop-plein du liquide qui s'écoule à l'insu du malade. Le prostatique urine alors par regorgement, ainsi que l'ont si ex(;ellemment indiqué nos classiques Français.

On voit, en effet, un |assez grand nombre de malades qui,

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après avoir été pendant de longues années tourmentés par la fréquence, la difficulté, la lenteur de la miction, arrivent à uriner avec facilité, avec trop de facilité même puisque l'urine s'échappe sans qu'ils en aient conscience. Toutefois dans la catégorie des malades qui se présentent en se disant atteints d'incontinence, il faut établir une distinction très importante. Les uns souillent leurs vêtements parce que les besoins qu'ils éprouvent sont tellement impérieux qu'ils sont incapables d'y résister; les autres laissent échapper l'urine sans être avertis par aucun besoin, sans en avoir conscience, sans percevoir d'autre sensation que celle du contact des vêtements que l'urine a mouillés. Ces derniers seuls sont atteints cF incontinence vraie. On peut être certain qu'ils ne vident pas leur vessie, et qu'ils urinent par regorgement. Les premiers au contraire n'ont qu'une fausse incontinence tenant à des besoins trop impérieux et peuvent avoir la vessie vide.

L'incontinence inconsciente des prostatiques est un sijmptôme tardif qui commence toujours par être nocturne, bien différente en cela de l'incontinence qui se montre parfois chez les vieux rétrécis et qui commence par être diurne. Plus tard, à mesure que la maladie fait de nouveaux progrès, l'incontinence devient plus prononcée et, au lieu d'être seulement nocturne, elle se produit également pendant le jour.

Comme elle n'est qu'une conséquence de la rétention, elle peut toujours être évitée lorsqu'un traitement convenable est institué à temps. Malheureusement on rencontre un assez grand nombre de malades qui n'ont eu que des symptômes peu accusés non seulement pendant la période prodromique mais encore après que la rétention s'est produite et ne se décident à réclamer des soins qu'au moment où survient l'incontinence. Cela est d'autant plus regrettable que l'incontinence vraie chez les prostatiques est un symptôme de signification grave au double point de la maladie et du malade. Elle est grave au point de vue delà maladie, car elle indique une évolution déjà très avancée; elle veut dire que la vessie

*y* LES PROSTATIQUES.

lie se vide pas, qu'elle est frappée primitivement ou tout au moins secondairement d'inertie et même presque toujours qu'elle a subi un certain degré de distension qui, peut-être, porte déjà en même temps sur les uretères, les bassinets et les reins. Elle est grave au point de vue du malade, car elle signifie que la i-ésistance du patient est considérablement diminuée, et qu'il offre pour le traitement chirurgical, le seul vraiment efficace, un terrain particulièrement défavorable.

La constatation du symptôme incontinence vraie doit faire craindre que l'intervention, même la plus sagement conduite, ne fasse éclater des accidents, souvent des plus graves, accidents que ne laisse pas pressentir, au moins dans l'entourage du malade, l'apparente bénignité des symptômes; elle ne permet pas d'espérer, dans les cas les plus heureux, le moindre retour de la faculté d'uriner.

Si le symptôme incontinence est un de ceux qui frappent les malades et les déterminent à réclamer les secours médicaux, il en est d'autres tout aussi importants mais qui ne se révèlent pas d'eux-mêmes et doivent être, par conséquent, de la part du médecin, l'objet d'une recherche attentive. Ils peuvent, du reste, se manifester longtemps avant que l'incontinence ne se produise et ils ont d'autant plus de valeur qu'ils traduisent un retentissement du côté du rein.

Parmi eux, le plus significatif est incontestablement la pohjurie. Presque tous les malades, en effet, qui ont franchi la période prémonitoire, arrivent ù la fois à uriner plus souvent et plus abondamment; il en est de même qui, dès la première période, sont déjà polyuriques. Non seulement ils sont obligés de satisfaire leur vessie pour une moindre quantité chaque fois, mais de plus ils rendent, dans les 24 heures, une quantité totale d'urine de beaucoup supérieure à la moyenne. Il n'est pas rare de noter deux litres et demi, trois litres et même davantage, au lieu de 12 à 1500 grammes qui représentent le chiffre normal.

SYMPTOMATOLOGIE.

Cette polyurie, chose remarquable, est surtout un phénomène nocturne. Les mêmes malades qui pendant le jour ne sécrètent pas plus de 7 à 800 grammes, en rendent la nuit plus de 1200, bien qu'ils absorbent une quantité beaucoup moindre de hquide. Cette différence tient évidemment à l'exagération des phénomènes congeslifs que le décubitus et le sommeil provoquent toujours chez les prostatiques. Si l'incomplète évacuation de la vessie égalise quelquefois, comme nous l'avons vu, le nombre de mictions du jour et de la nuit, et masque, dans la période d'état, cette augmentation de fréquence qu'apporte la nuit et sur laquelle j'ai longuement insisté en étudiant la période prémonitoire, nous avons encore, dans l'accentuation delà polyurie nocturne, un témoignage persistant de riritluence très remarquable du sommeil et du décubitus sur les prostatiques.

Lorsque la polyurie apparaît, elle traduit toujours une excitation fâcheuse du côté des reins. Elle ne signifie pas sans doute qu'ils soient déjà le siège de lésions très prononcées, mais elle doit éveiller l'attention, car, si le rein n'est pas encore malade, il est certainement préparé à le devenir.

Sous l'influence d'un traitement convenable qui supprime la rétention, on voit d'habitude la polyurie disparaître à peu près complètement. 11 est des cas, toutefois, où elle persiste ; cette persistance est inévitable chez les malades atteints de cette polyurie trouble, que j'ai dès longtemps décrite et qui témoigne de lésions avancées du rein. On l'observe aussi dans les cas où les urines sont restées hmpides. .Ce n'est plus seulement à la polyurie provoquée par la rétention et qui peut disparaître avec elle que vous avez affaire, mais à une polyurie symptômatique de lésions rénales définitivement constituées.

Quoi qu'il en soit, Messieurs, ce que vous devez surtout retenir de Tétude qui précède, c'est que la fréquence exagérée de la miction, l'incontinence et la polyurie sont des signes de rétention. Au premier abord, il semble que ce

LES PROSTATIQUES.

soit un paradoxe que de dire que tout malade qui urine trop souvent, trop abondamment ou trop facilement, ne vide pas sa vessie. Gela est, en apparence, contraire à la logique. Rien n'est plus vrai cependant, et il importe que vous en soyez bien prévenus afin d'éviter ces erreurs de diagnostic, si souvent commises et si préjudiciables aux malades.

Vous vous êtes déjà demandé sans doute, si l'examen des urines ne pouvait pas fournir, dans les cas dont nous faisons l'étude, d'utiles renseignements au chirurgien.

L'analyse des urines occupe, en effet, une place de jour en jour plus considérable dans la recherche du diagnostic médical. Son importance est connue du public. Aussi voyezvous souvent des malades se présenter à vous en déclarant qu'ils ont fait pratiquer l'analyse de leurs urines et qu'elles ne contiennent ni sucre, ni albumine; ils sont convaincus par cela même qu'elles sont excellentes. Vous ne partagerez pas leurs illusions et vous ne jugerez pas cette notion suffisante pour vous croire en sécurité. Le sucre et Talbumine sont absolument hors de cause lorsqu'il s'agit des prostatiques. A moins de coïncidences vraiment très rares, la recherche de ces substances est toujours négative, et on ne saurait déduire de ce fait aucun indice favorable, ni pour le diagnostic ni pour le pronostic. Une seule notion peut résulter de l'examen chimique, c'est la faible minéralisation des urines, laquelle est une conséquence presque forcée de la polyurie. L'analyse chimique est donc loin d'avoir, chez les malades qui nous occupent, l'importance de la notion de quantité.

Mais du moins, l'examen physique et l'examen microscopique sont-ils capables de nous fournir des renseignements plus utiles?

Il faut encore ici vous mettre en garde contre une fausse sécurité. Pendant une longue période, les urines demeurent ou peuvent demeurer claires et limpides, offrir à l'œil et au microscope des caractères absolument normaux. Les lésions

SYMPTOMATOLOGIE.

auront pu évoluer à ce point, que le malade qui se présente à vous est irrémédiablement atteint, prochainement menacé; Et cependant il n'y aura aucun trouble dans ses urines, vous n'y trouverez, par l'examen microscopique le plus minutieux, aucun élément étranger. Ce n'est pas, en effet, sous l'inflence des difficultés de la miction, ni sous l'influence de la stagnation, ni même de la rétention aiguë que les urines se modifient dans leur aspect physique. C'est toujours une conséquence de rinflammation que l'apparition du pus dans les urines. "Vous aurez à en tenir le plus grand compte et à en tirer de très utiles indices au point de vue de l'interprétation des lésions. Mais ces lésions secondaires, ces complications peuvent, ainsi que je viens de vous le dire, n'apparaître qu'à une période très avancée, et lorsqu'elles sont observées de bonne heure, elles vous indiquent non l'existence de l'élat prostatique, mais l'apparition d'une complication. La transformation ammoniacale qui ne procède elle-même que de l'inflammation de la vessie, ou du moins ne peut se constituer sans son secours, n'a pas d'autre signification.

Tels sont. Messieurs, les renseignements que peuvent vous fournir l'étude des troubles fonctionnels de la vessie, et des caractères des urines chez les prostatiques arrivés à la période de rétention. Vous devez, sans doute, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, accorder la plus grande importance à ces symptômes locaux ou à ceux qui relèvent directement de l'étude de l'appareil urinaire. Mais ce ne sont pas les seuls que vous ayez à rechercher. Souvent il vous arrivera d'avoir à constater, en outre, des accidents généraux plus ou moins graves et toujours de fâcheux augure. Il n'est même pas rare, je vous le répète et vous ne sauriez trop vous en souvenir, de voir ces troubles dominer la scène à tel point que la lésion urinaire, d'ailleurs plus silencieuse que de coutume, puisse complètement passer inaperçue. Prévenus et attentifs, vous éviterez certainement toute erreur semblable.

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 32

LES PROSTATIQUES.

Ces phénomènes généraux sont essentiellement représentés par des troubles digestifs et par des manifestations fébriles.

Je n'ai pas à revenir aujourd'hui sur la description détaillée de ces phénomènes que je vous ai exposée autre fois'. Je vous rappellerai en peu de mots les points qui doivent surtout attirer votre attention.

De tous les urinaires, les prostatiques sont ceux chez lesquels se présentent le plus habituellement ces troubles digestifs. Ils n'ont par eux-mêmes aucune signification. Rien n'est plus banal que de constater l'embarras gastrique, la constipation, la dyspepsie sous toutes ses formes. Mais la persistance ou la répétition de troubles digestifs, même aussi peu accentués, vous oblige déjà à interroger votre malade sur le fonctionnement de sa vessie pour peu que vous ayez affaire à un homme âgé. A plus forte raison cela deviendrat-il indispensable si, au lieu de ces petites manifestations, vous avez à observer des troubles plus prononcés, tels que la diminution de la sécrétion sahvaire, avec la difficulté de locomotion de la langue, l'empâtement, fétat collant qui en résulte, la soif, l'état demi-nauséeux ou nauséeux, les alternatives de diarrhée et de constipation. Vous seriez moins excusables encore de ne pas interroger l'appareil urinaire si votre malade en est arrivé à la période des grands troubles digestifs, s'il a la langue sèche, rouge, s'il ne peut, faute de salive, avaler les aliments non écrasés ou qui ne sont ni liquides, ni demi-liquides, s'il a dû renoncer au pain et à la viande, s'il offre en un mot cet état que j'ai caractérisé sous la dénomination de: dysphagie buccale. La soif est vive, n'est jamais satisfaite, l'appétit presque nul, la possibilité des digestions existe encore, bien qu'elles soient lentes et pénibles. Ce sont, en effet, les voies digestives supérieures qui vous offriront les principales manifestations de l'état dyspeptique chez les prostatiques déjà arrivés à un haut degré de