Voyez Leçons cliniques, 2^ édit. p. 443 el iiOU

SYMPTOMATOLOaiE.

lésions, et qui tout à l'heure seront, dans toute l'acception du mot, des cachectiques urinaires. C'est la soif due à la sécheresse de la langue ou au manque de salive, c'est la difficulté de la déglutition du pain et de la viande qui vous seront surtout accusées. Gela doit vous suffire ; vous devez vous considérer comme avertis et bien rarement vous serez déçus dans vos recherches si vous examinez méthodiquement la vessie.

Quant aux phénomènes fébriles ils ont une bien moindre importance séméiologique. Ils sont moins capables de vous avertir, de dénoncer le prostatisme. Sans doute les accès fébriles francs ou larvés peuvent se montrer spontanément avant tonte intervention, il ne faut pas prendre le change et croire paludiques des malades qui n'ont de paludéen qu'une vessie mal vidée. Mais le plus souvent c'est à l'occasion ou pendant le cours du traitement que se montreront les phénomènes fébriles, tandis que les phénomènes digestifs ont une valeur vraiment prémonitoire. Ils vous conduiront je vous le répète, à l'examen de l'appareil urinaire et c'est en vous parlant du diagnostic que je vous dirai quels en sont les principes, quelles en sont les règles.

Complications. — L'étude que nous venons de poursuivre vous a déjà fait pressentir qu'aux symptômes qui caractérisent le prostatisme, doivent fatalement se surajouter de nouvelles séries de phénomènes morbides déterminés par les complications dont les malades qui font l'objet de cette étude sont particulièrement menacés. Il est si habituel que les prostatiques en soient atteints, que leur étude clinique ne reproduirait pas les enseignements de l'observation si je ne vous signalais dès maintenant les accidents auxquels ils sont si sujets.

Ces complications sont au nombre de trois. Ce sont: la cystite, la néphrite, les hématuries.

La cysiite est extrêmement fréquente et de plus elle est ordinairement très précoce. Chez le malade du n° 8, par

ot^U LES PROSTATIQUES.

exemple, qui est un prostatique relativement jeune, puisque les premiers troubles de la miction ne datent guère que de quelques mois, vous avez pu constater dans l'urine la présence d'une très notable quantité de pus. Il n'en avait certainement pas avant d'avoir été soumis au cathétérisme. C'est, en effet, très souvent sous l'influence du cathétérisme que se développe la cystite, particulièrement lorsqu'il est pratiqué sans précautions antiseptiques. Je ne veux pas l'incriminer, ni surtout le condamner pour cela, mais il faut absolument que vous sachiez bien à quoi il vous expose. Cependant la même opération pratiquée sur d'autres malades atteints aussi de rétention, par exemple sur des rétrécis, n'aboutirait pas à cette conséquence d'une manière aussi certaine, aussi prompte, aussi accusée. Ces conditions particulièrement fâcheuses rendent, vous le comprenez, l'intervention fort délicate chez les prostatiques. Vous devrez cependant agir, mais de façon à écarter autant que possible les inconvénients prévus et annoncés de votre intervention.

Mais la cystite ne survient pas seulement sous l'influence du cathétérisme. Elle peut se montrer spontanément, sans cause directe, et cela non seulement dans la période d"état quand la vessie ne se vide plus, mais aussi dans la période initiale alors que les manifestations morbides se bornent aux troubles fonctionnels et ne s'accompagnent pas encore de rétention. Vous arriverez quelquefois à guérir ces derniers, il n'en sera plus de même lorsque les malades auront perdu la possibilité d'uriner spontanément. Une des conditions les plus favorables pour guérir vite et bien la cystite est, en effet, qu'il n'y ait point de stagnation.

Quelles sont les causes qui provoquent ainsi la cystite en dehors de toute excitation directe? Ce sont encore les diverses circonstances que nous avons étudiées précédemment et dont nous avons appris à connaître l'influence à propos des symptômes fonctionnels et de leurs variations dans les deux périodes de la maladie. Ce sont, par exemple, la retenue prolongée de l'urine, les excès de table, surtout les excès de

SYMPTOMATOLOGIE.

boissons, quelquefois aussi, mais plus rarement, les excès vénériens. Ce sont encore et très fréquemment les refroidissements. Lorsque la prédisposition existe, il suffit bien souvent d'une simple prise de froid soit par les pieds, soit par toute autre partie du corps pour que la cystite apparaisse. C'est ainsi que je vois actuellement un malade qui, pendant les fortes chaleurs du mois de juillet dernier, ôla son gilet de flanelle et ses vêtements de drap pour se couvrir d'habits de toile très légers. Il n'en fallut pas davantage pour faire éclater, en moins de vingt-quatre heures, une bronchite grave avec menace de pneumonie. Deux ou trois jours plus tard il survenait aussi de la cystite. La bronchite a complètement guéri, mais la cystite persiste, et cependant, ce malade vide complètement sa vessie.

Comment se fait-il que la cystite se montre avec tant de facilité, et revête un caractère aussi grave? Pourquoi les prostatiques diffèrent-ils si profondément à ce point de vue des rétrécis chez lesquels on arrive très difficilement à déterminer de la cystite et qui n'en ont presque jamais spontanément? J'ai depuis longtemps fait la remarque de cette différence et vous la trouverez en particulier très nettement indiquée dans l'excellente thèse de mon ancien interne, M. le docteur Hache, sur la pathogénie des cystites. C'est que les prostatiques sont essentiellement des congestifs. Ils sont perpétuellement sous l'influence de congestions que les moindres causes exagèrent. Or, vous le savez, il n'y a qu'un pas de la congestion à l'inflammation et la distance est bientôt franchie. Aussi la cystite aiguë apparaît- elle avec la plus grande facilité et passe-t-elle avec une facilité non moins grande à l'état chronique surtout lorsque l'évacuation est imparfaite.

Il nous resterait à savoir pourquoi les prostatiques sont ainsi des congestifs. L'étude clinique ne peut seule résoudre cette question. Peut-être les recherches anatomo-palhologiques dont j'aurai prochainement à vous parler nous apporteront-elles plus de lumière. Quoi qu'il en soit, et môme dans le cas où elles ne pourraient nous donner toutes les

«'502 LES PROSTATIQUES.

explications désirables, le fait clinique n'en restera pas moins acquis et comportera d'importantes applications thérapeutiques.

La cystite qui survient chez les prostatiques peut affecter deux formes. Elle peut être aiguë ou chronique. La seconde, ainsi que les développements précédents ont pu vous le faire pressentir, est très fréquemment l'aboutissant de la première.

La cystite aiguë est souvent remarquable par la brusquerie du début et l'intensité des phénomènes douloureux. Du jour au lendemain, on voit des malades dont la vie était à peu près supportable, qui même ne se croyaient pas sérieusement menacés, entrer dans une période excessivement douloureuse ; leurs mictions deviennent fréquentes et très pénibles; elles exigent de violents efforts qui ne tardent pas à se produire en dehors de toute participation de la volonté, et s'accompagnent de poussées très énergiques du côté du rectum avec leurs conséquences désagréables, issue involontaire des gaz et des matières ; leurs urines, jusqu'alors parfaitement limpides, se troublent et abandonnent un dépôt plus ou moins abondant, souvent elles deviennent fétides et ammoniacales. En même temps, la fièvre s'allume, et l'état général est bientôt profondément atteint.

Les phénomènes aigus persistent pendant un certain nombre de jours, puis ils s'amendent peu à peu; la fièvre si elle existait disparaît, l'état général s'améliore, les mictions deviennent moins fréquentes et moins douloureuses, enfin, le trouble des urines diminue. La guorison complète peut ainsi être obtenue. Mais il est plus fréquent d'assister au passage à l'état chronique. Il est assez rare que les urines recouvrent entièrement leur transparence normale et leur couleur citrine. Elles continuent d'abandonner un dépôt plus ou moins abondant. En un mot, la guérison complète n'arrive pas ; l'état chronique, et, avec l'aggravation successive des lésions, ce que l'on appelle le catarrhe vésical, se constitue. Dans ces conditions et même à un degré moins avancé de

SYMPTOMATOLOGIE.

leur évolution, vous verrez se former des calculs phosphaliques qui souvent nécessiteront l'intervention. Et ce qui démontre bien, entre autres preuves, que les lésions inflammatoires aiguës ou chroniques ne se localisent pas seulement à. la vessie, chez les prostatiques, c'est que chez ces malades, vous observerez maintes fois des coHques néphrétiques, témoignage irrécusable de la formation des concrétions phosphatiques dans les reins. Souvent cependant, ces concrétions descendront dans la vessie sans déterminer de crises ; seuls leur petit volume, leur multiplicité, quelquefois leurs facettes, témoigneront de leur origine rénale.

Cette évolution n'est sans doute pas une règle absolue, et vous pourrez voir des poussées aiguës de cystite disparaître complètement sans laisser grande trace. Vous verrez vos malades continuer, malgré les complications vésicales, à vivre dans un équilibre satisfaisant. Mais rien de plus habituel, de plus à craindre que les récidives. Vous ne les retarderez, ou vous ne les empêcherez, qu'en veillant strictement à la complète et régulière évacuation de la vessie, et en écartant soigneusement toutes les causes capables de favoriser l'exagération des phénomènes congestifs. Il dépendra beaucoup de vos soins et de vos conseils que de longues périodes d'accalmie soient obtenues et que les retours offensifs soient heureusement combattus.

Le catarrhe vésical une fois établi, guérit plus difficilement et moins franchement encore, cela va sans dire, que la cystite aiguë ou subaiguë ; avec un traitement convenable on arrive bien à l'améhorer, on diminue la quantité de pus contenue dans l'urine, on relève les forces du malade, mais on n'obtient jamais la gucrison. On est alors aux prises avec des lésions trop avancées dans leur évolution pour que la thérapeutique soit bien efficace. De là, le très fâcheux renom de ce que l'on appelle le catarrhe vésical. On assiste à des alternatives fréquentes de mieux et de pis qu'il n'est pas toujours facile d'expliquer, jusqu'à ce que, par les progrès inévitables des lésions, les reins eux-mêmes déjà plus ou

f504 LES PROSTATIQUES.

moins dégénérés, même avant l'apparition des accidents, deviennent tout à fait insuffisants à remplir leurs fonctions.'

Nous venons de voir avec quelle facilité la cystite s'installe chez les prostatiques et se transforme en catarrhe ve'sical. Il en est de même de la néphrite. Sans vouloir aujourd'hui vous faire l'étude complète de cette complication, pas plus que je ne vous ai fait celle des cystites auxquelles je me propose de consacrer prochainement une série de leçons, je me bornerai à insister sur ce point que tous les urinaires sont loin d'être égaux devant la néphrite. Parmi eux, les prostatiques y sont presque fatalement conduits tôt ou tard, non seulement en vertu de ces phénomènes congestifs qui portent aussi bien sur le rein que sur la vessie et dont témoigne, à défaut d'autre preuve, l'exagération de la fonction, c'est-à-dire la polyurie, mais encore en vertu des altérations histologiques primitives que nous aurons bientôt à étudier. Ainsi doublement prédisposé le rein s'enflamme parfois spontanément sous l'influence du progrès des lésions ou de l'action de la cystite qui bien souvent est la première étape qui conduit aux néphrites secondaires, mais bien fréquemment aussi l'influence de l'intervention chirurgicale est indéniable, alors môme qu'elle est sagement et antiseptiquement conduite.

C'est alors que vous observerez à leur summum d'intensité les troubles digestifs des urinaires, les vomissements surtout, en même temps qu'une fièvre continue ou avec accès répétés, un alfaibhssement rapide, des douleurs rénales que la pression exagère et une augmentation notable de la quantité de pus contenue dans les urines. C'est la néphrite chirurgicale aiguë qui compromet la vie à brève échéance.

Les lésions peuvent toutefois s'établir moins brusquement. Le début peut être subaigu ou môme chronique d'emblée. Les manifestations symplomatiques peuvent alors être foi t difficiles à saisir. Cependant la polyurie trouble et une quantité de pus très considérable sont toujours un indice de l'extension des lésions aux bassinets et aux reins. C'est aussi dans

SYMPTOMATOLOGIE. 505

ces conditions qu'on voit surtout apparaître la forme lente de la fièvre urineuse avec son cortège obligé et si significatif de grands troubles didestifs.

Vhématune est une troisième complication qui menace les prostatiques. Elle n'est cependant pas très fréquente, mais elle est très facile à déterminer. Elle survient parfois spontanément sous la seule influence de l'état prostatique et des phénomènes congestifs dont je vous ai déjà tant de fois entretenus. Elle peut se montrer ainsi avant tout cathétérisme ou bien lorsque le malade a déjà pris depuis longtemps l'habitude de se sonder. Mais ce sont surtout les premières évacuations de la vessie qui la provoquent lorsqu'elles sont faites trop complètement ou trop rapidement. Ce sont aussi les manœuvres chirurgicales mal exécutées et mal conduites. Je vous ai longuement exposé dans uneautre leçon le mécanisme et les conséquences de ces hématuries consécutives aux rétentions d'urine, et je crois inutile de revenir en détail sur ce sujet malgré toute son importance. Je me borne à vous rappeler que cet accident peut quelquefois inspirer par lui-même des craintes sérieuses.

Il n'est pas fréquent, vous ai-je dit, d'observer de grandes hématuries chez les prostatiques ; elles ne sont, en général, ni de longue durée, ni très abondantes. Mais on est cependant très frappé de la facilité avec laquelle saigne la prostate ou la vessie. La prostate, dont la vascularisation est assez pauvre à l'état normal, peut, sous l'influence d'une lésion du cathétérisme, abondamment saigner. Je viens de donner mes soins à un malade prostatique depuis plusieurs années et ayant pris l'habitude du cathétérisme qu'il pratique lui-même avec l'habileté qu'acquièrent, en général, ceux que la rétention oblige à cette manœuvre. Un cathétérisme de nuit fait avec inattention fut l'occasion d'une hématurie abondante, et grave, qui détermina la formation de caillots dans la vessie. Elle dura plusieurs jours et ne cessa que sous l'influence de la sonde à demeure. Or, ce malade avait une pierre phospha-

LES PROSTATIQUES.

tique que je dus broyer quelques semaines plus tard et l'opération tout entière se fit sans écoulement de sang. Il n'y avait donc eu d'autre cause que la blessure faite par la sonde en gomme pour déterminer l'hématurie abondante des jours précédents. Ces faits ne sont pas rares, et vous serez trop souvent dans la pratique en face de ces prostates saignantes que le cathétérisme le plus habile n'arrive pas toujours à empêcher de fournir du sang. Mais je le répète, ces hématuries n'ont jamais l'intensité et la durée de celles qui accompagnent et dénoncent les néoplasmes. Et lorsqu'elles sont spontanées, . c'est-à-dire lorsqu'elles se produisent en dehors de tout traumatisme, elles sont de peu d'abondance et de durée.

Cette facilité à la production des hématuries est donc un caractère de plus à ajouter à tous ceux qui appartiennent au prostatisme. Aussi, ne puis-je m' empêcher, en terminant le rapide exposé de cet état pathologique, de vous faire remarquer une fois de plus, le rôle si souvent prépondérant joué par la congestion dans la production des symptômes, dans la préparation et la production des complications.

Nous avons vu la congestion exagérer des troubles de la miction dans la première période de la maladie, être la cause déterminante des rétentions dans la seconde, préparer et fournir à la cystite, à la néphrite et à l'hématurie, le terrain le plus favorable à leur éclosion et k leur évolution. Aussi, lorsque nous étudierons la marche de la maladie, verronsnous la congestion produire des exacerbalions ou des rechutes, se surajouter aux lésions et devenir fréquemment la cause déterminante des complications funestes qui trop souvent surprennent par leur rapidité ou leur gravité imprévue. De même, l'étude du traitement nous donnera l'occasion de montrer que les moyens d'action les plus précieux, sont précisément ceux qui permettent de combattre les causes qui favorisent ou déterminent la production des phénomènes congestifs.

ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE.