IV. — MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS. — PRONOSTIC

Marche. — Lente dans son évolution générale, mais différente cependant suivant la période à laquelle est arrivée la maladie. — Trois périodes. — Période prémonitoire ou congestive. — Période de rétention complète et incomplète. — Période d'incontinence avec distension.

Dî^'ée. — Peut être très longue dans la première période abandpnnée à ellemême, et dans la seconde convenablement traitée; toujours susceptible d'être abrégée par les complications, mais surtout dans la troisième.

Terminaisons. — Rarement la mort est amenée par la cystite; le plus souvent c'est par la néphrite secondaire aiguë ou chronique.

Pronostic. — Relativement bénin dans les deux premières périodes, grave dans la troisième.

Tiiagnostic. — II faut reconnaître si le malade vide sa vessie ou ne la vide pas,

et, dans ce dernier cas, s'il y a ou non distension. L'opposition du jour et de la nuit devient moins prononcée quand la vessie ne

se vide pas.

Une rétention modérée qui échapperait à la percussion, est facilement reconnue par le toucher rectal et la palpation hypogastrique, et ne doit être recherchée par le cathétérisme qu'en dernier lieu seulement et quand cela est en même temps utile pour le traitement.

Le diagnostic de la troisième période (distension) est très facile quand on songe à en chercher les signes directs. — L'incontinence, la polyurie et les troubles digestifs sont des indices de haute valeur.

État de la prostate reconnu par l'exploration intra-uréthale (explorateur souple à boule olivaire), intravésicale (sonde exploratrice métallique) intrarectale (toucher digital).

État de la vessie. — Étendue de son diamètre antéro-postérieur. — Souplesse de ses parois. — Colonnes. — Sa capacité. — Sa puissance contractile.

État du rein. Il est presque impossible de reconnaître Ses lésions primitives.

Diagnostic des complications. — Cystite. — Hématurie. — Néphrites.

Rechercher l'athérome dans toutes ses manifestations artérielles ou cardiaques.

Messieurs,

Les données anatomo-pathologiques dont je vous ai fait l'exposé rapide, dans notre dernière conférence, ont éclairé d'un jour spécial et l'étiologie et la symplomatologie du prostatisme. D'une part, elles nous ont appris que l'âge ne déterminait l'hypertrophie de la prostate qu'avec l'aide de l'alhé-

MARCHE

rome; d'autre part, elles nous ont fait comprendre comment les lésions primitives portant sur la vessie, les uretères et les reins aussi bien que sur la prostate imprimaient à la maladie sa physionomie clinique si particulière. Ces lésions, que caractérise dès l'origine un double processus, la sclérose et la congestion, nous expliquent, en effet, pourquoi, dans la première période, il existe des troubles de la miction, de la fréquence, c'est-à-dire des phénomènes d'intolérance vésicale, quand il n'y a cependant pas encore de rétention. C'est alors la congestion qui se traduit. F^lus lard, l'anatomie pathologique nous permet de constater la présence d'un obstacle; en même temps elle nous donne la clef de l'affaiblissement musculaire de la vessie qui aboutit successivement à l'évacuation incomplète, à la distension et à l'incontinence. Ces effets sontTœuvre de la sclérose. Mais celle-ci ne va point seule; elle a presque toujours la congestion pour inséparable compagne, ce dont témoignent la fréquence des complications inflammatoires et leur tendance à la chronicité.

Dans l'étude de la marche, de la durée, des terminaisons, du pronostic et du diagnostic, nous retrouverons encore utilement la lumière que nous ont déjà fournie ces notions d'anatomie et de physiologie pathologiques.

On peut dire, d'une façon générale, que la marche de la maladie est extrêmement lente. 11 est rare qu'elle ne mette pas plusieurs années à parcourir ses diverses étapes, et .on rencontre fréquemment des prostatiques dont l'existence ne paraît aucunement abrégée par les troubles urinaires dont ils ont à souffrir.

Après ce que je vous ai dit de l'importance et de l'étendue des lésions prostatiques, vésicales et rénales, cette évolution si lente a peut-être lieu de vous surprendre d'autant plus que la clinique, en cela, d'accord avec l'anatomie pathologique, m'a déjà permis de vous présenter comme fatale, en quelque sorte, l'apparition d'une série d'accidents et de complications.

GUYON. — Air. cliii'. de la vessie 34

530 LES PROSTATIQUES.

Cependant, vous ne devez pas oublier que les lésions décrites n'entraînent d'emblée la désorganisation complète d'aucun organe fondamental. Elles peuvent donc arriver à un degré très avancé, sans empêcher le fonctionnement de l'appareil urinaire, du rein notamment. 11 est même remarquable de voir à quel point peuvent être portées les altérations de cet organe, sans qu'il cesse de suffire à sa lâche, sans qu'il se produise de signes manifestes d'une insuffisance de la dépuration urinaire. Gela n'offre rien de contradictoire quand on connaît la cause et le mécanisme des accidents urineux. Ils exigent l'absorption ou la non élimination de doses élevées et successives de substances excrémentitielles. C'est ce qui n'a point lieu nécessairement avec des lésions primitives et même secondaires très prononcées du rein, le réduisant quelquefois au tiers ou au quart de sa substance active. La fonction, bien qu'amoindrie, persiste, et cela suffit au maintien d'une santé chancelante, précaire, mais compatible avec une longue survie.

Voici donc un point acquis : la maladie est remarquablement lente dans son évolution^ elle permet de vivre longtemps. Mais il ne nous importe pas seulement de savoir au bout de combien d'années elle devient une menace pour l'existence, nous avons aussi besoin de connaître la succession et la durée de chacune des étapes qu'elle doit parcourir. La marche de l'afTection est, en effet, très différente aui- diverses périodes qui la constituent. La période préinonitoire, celle des troubles fonctionnels sans rétention est, de toutes, celle qui peut avoir, abandonnée à elle-même, la plus longue durée. Dans certains cas, elle se prolonge indéfiniment et elle peut être In seule expression de la maladie prostatique. Elle est en cela plus ou moins comparable à la période prcataxique du tabès dorsal qui peut ne jamais aboutir à l'incoordination motrice. Mais bien qu'il soit indispensable de connaître ses formes frustes, on est obligé de convenir que la rétention survient dans l'immense majorité des cas, qu'elle ne se fait même pas très longtemps attendre, et qu'elle domine par son importance l'histoire clinique de la maladie prostatique, absolument

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comme l'incoordination motrice domine et caractérise le tabès dorsal.

En règle générale, on peut admettre que, tôt ou tard et sans qu'il soit possible de prédire exactement à quelle époque, la vessie devient incapable d'évacuer son contenu. La seconde pmiode, caractérùée par la rétention, se trouve alors constituée. Mais, ici encore, la manière dont s'installe cette rétention, son degré, sa durée permettent de distinguer de nombreuses variétés : parfois elle se déclare brusquement, elle est complète d'emblée, et revêt en un petit nombre d'heures ce caractère particulier d'angoisse que je vous ai signalé en vous parlant de la rétention complète. En pareil cas, si l'on n'intervenait point par le cathétérisme, le plus souvent, sans doute, on verrait la mort survenir à très bref délai. — Quelquefois, cependant, le malade finit par rendre quelques gouttes de liquide, il urine par regorgement et l'évacuation très incomplète qui se produit ainsi permet de vivre et quelquefois pendant fort longtemps. C'est à cette catégorie qu'appartiennent un certain nombre de malades qui arrivent d'emblée, pour ainsi dire, à l'incontinence. — La même forme de rétention incomplète avec miction par regorgement peut d'ailleurs, et c'est la règle, apparaître et se constituer lentement, progressivement, sans jamais avoir été précédée d'aucun accès de rétention complète. Dans ce cas, elle traverse nécessairement des phases plus ou moins longues pendant lesquelles, sans qu'il y ait ni distension, ni incontinence, la vessie ne se vide pas. Il y a seulement un degré plus ou moins prononcé de stagnation. Chacune de ces formes peut d'ailleurs succéder aux troubles fonctionnels de la première période ou s'établir sans avoir été à aucun moment annoncée par ces phénomènes précurseurs. Toutes ces particularités dans le mode d'apparition et dans la forme de la rétention font qu'elle offre un très grand nombre de variétés cliniques.

Une fois bien constituée, elle peut encore se comporter de façons bien différentes. C'est ce que devait nécessairement faire prévoir Yinêgale répartition des lésions, qui peuvent»

S32 LES PROSTATIQUES.

suivant les cas, vous le savez, atteindre au même degré chacune des parties constituantes de l'appareil urinaire ou prédominer et se localiser sur l'une d'entre elles.

Après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant un temps qui varie entre un ou plusieurs jours et quelques semaines, la vessie peut recouvrer ses fonctions. Non seulement la miction spontanée peut reparaître, mais elle peut même s'effectuer complètement sans donner lieu à aucun degré de stagnation. La maladie fait alors un pas en arrière; de la seconde période, elle repasse à la première et peut dès lors s'y maintenir fort longtemps, parfois indéfiniment. J'ai suivi un certain nombre de malades qui, après un ou plusieurs accès de rétention restent depuis quelques années indemnes de tout nouvel accident de cette nature. La rétention n'a été, pour ainsi dire, qu'une complication passagère de la période prémonitoire. Sa disparition rapide et complète ne peut toutefois être espérée que si elle a été nettement précédée de phénomènes congestifs, ou si elle est survenue sous l'influence évidente de l'une des causes de congestion que je vous ai fait connaître. Dans ces cas, elle est essentiellement déterminée par des phénomènes fïuxionnaires qui peuvent être plus ou moins fugaces. Quand, au contraire, la rétention s'est montrée d'emblée, sans cause appréciable, quand il y a eu peu ou point de période prémonitoire, quand le doigt rectal fait reconnaître une prostate très volumineuse et ferme, il est à craindre que la congestion ne joue qu'un rôle très secondaire et que la rétention soit définitive, parce qu'elle tient à un obstacle peu susceptible de présenter des variations de volume, soit spontanément, soit sous l'influence des médications employées.

Cette rétention définitive^ convenablement et régulièrement traitée par le cathétérisme évacuateur, est compatible avec le maintien le plus parfait de la santé. Dès que les phénomènes d'excitation des premiers jours se sont atténués, il est très habituel de voir le nombre des cathétérismes tomber à quatre ou cinq dans les vingt-quatre heures, et cet état de choses

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peut se continuer fort longtemps, quelquefois pendant dix, quinze et vingt ans, sans qu'il survienne aucun accident ni aucune complication. Cela vous montre combien peut être préservatif le rôle de la sonde.

Mais, dans la forme incomplète, si l'alfection, méconnue ou non, est abandonnée à elle-même, si elle n'est pas traitée par l'évacuation régulière et méthodique, on peut encore assister à des évolutions différentes, même abstraction faite des complications inflammatoires dontjevousai signalé l'imminence. Souvent la vessie se défend, elle subit une hypertrophie compensatrice de sa couche musculaire et devient ainsi capable de soutenir contre l'obstacle une lutte durable, tout en étant condamnée à toujours rester au-dessous de sa tâche. En d'autres termes, si l'évacuation est incomplète, elle ne s'accompagne pas de distension. Mais les efforts de miction qui se répètent à heures fixes sont plus ou moins considérables et ajoutent aux conditions fâcheuses qui existent déjà une nouvelle cause permanente de congestion qui n'est pas sans entraîner de sérieux dangers.

Cette situation est encore loin d'être la plus défavorable. Il est très fréquent, en etîet, de voir la vessie devenir impuissante à soutenir même cette lutte incomplète, et se laisser distendre. La maladie passe de la seconde à la troisième période. C'est dans ces cas, que j'ai désignés sous le nom de rétention incomplète avec distension qu'on trouve un globe vésical très volumineux, remontant parfois jusqu'à l'ombilic, c'est alors que se produisent simultanément ces dilatations plus ou moins prononcées des uretères, des bassinets, des caUces et de la substance rénale elle-même qui se sclérose et s'atrophie en s'araincissant. Mais toutes ces altérations si graves se produisent lentement, insensiblement; aussi ne déterminent-elles pas de troubles bruyants et resteraientelles latentes si la simple palpation de l'abdomen ne suffisait à révéler ce qui se passe du côté de la vessie et si l'incontinence ne venait souvent imposer la nécessité d'un examen sérieux de l'appareil urinaire. On sait d'ailleurs que la disten-

^34 LES PROSTATIQUES.

sion vésicale ne tarde pas à entraîner celle de tout le reste de l'arbre urinaire, de sorte que bientôt les divers troubles digestifs, que je vous ai signalés, l'amaigrissement, la teinte jaune terreuse des téguments, la perte des forces ne traduisent que d une manière trop significative la profonde atteinte que l'organisme, sourdement miné, a ressentie.

Je ne saurais trop insister sur la valeur séméiologique de V incontinence. Elle témoigne à la fois de la réplétion de la vessie et de sa définitive impuissance. Incapable de réagir et graduellement distendue, elle a cessé de remplir son rôle protecteur et préservateur; ayant subi l'accumulation de l'urine, elle livre sans défense à la force compressive de ce liquide les voies urinaires supérieures. L'incontinence ne se produit, en effet, que lorsque la vessie, trop pleine et mise en tension forte, regorge son trop-plein. C'est inconsciemment, sans besoin, que l'urine s'écoule, et c'est en général la nuit que débute cet accident. Il ne faut pas confondre cette incontinence vraie avec la fausse incontinence due aux surprises d'un besoin d'uriner .trop pressant ou plus ou moins inconsciemment satisfait pendant la torpeur d'un sommeil trop profond pour permettre la perception opportune de la sensation qui précède l'expulsion de l'urine.

L'incontinence et la distension lentement établie, caractérisent donc la troisième période et à une pareille association de troubles fonctionnels et de lésions, doit nécessairement correspondre une situation périlleuse. Dans ces conditions, le danger peut s'affirmer par l'accentuation ou l'apparition de symptômes menaçants. Ceux qui n'ont pas su comprendre la signification de l'incontinence seront surpris en pleine sécurité.

Ils pourront d'autant mieux l'être que l'inertie vésicale qui permet la distension graduelle, n'est pas toujours secondaire. Il est bon nombre de prostatiques qui entrent d'emblée dans la troisième période, sans avoir jamais subi d'une façon assez prononcée pour s'en plaindre, les accidents des deux premières.

MARCHE

Les cas auxquels nous faisons allusion créent toujours une situation difficile.

Si Pon intervient, même en employant toutes les précautions du cathétérisme évacualeur successif et antiseptique, sur lesquelles j'aurai prochainement à revenir, on s'expose à provoquer soit du côté de la vessie, soit du côté des reins de redoutables complications inflammatoires. C'est généralement la vessie qui est le premier théâtre de ces accidents. Chroniquement congestionnée par le fait de la longue distension à laquelle elle a été soumise, elle est éminemment prédisposée à l'inflammation. Pour franchir la faible distance qui l'en sépare, il lui suffit de la moindre cause déterminante, et je vous ai bien souvent montré combien l'évacuation, même prudente, était de nature à la lui fournir en exagérant l'afflux sanguin dans la paroi vésicale, et surtout en favorisant l'expression plus ou moins violente de la muqueuse gorgée de sang par les contractions de la tunique musculaire.

Ce n'est pas seulement par elle-même que cette cystite est si dangereuse, c'est surtout parce que, grâce aux voies béantes qui lui sont ouvertes du côté des reins par les uretères dilatés, l'inflammation ne tarde pas à gagner la substance rénale. Alors se trouve brusquement rompu l'équilibre instable créé par les diverses lésions primitives que je vous ai décrites. Lentement produites, les altérations scléreuses primitives dont la substance rénale était le siège, en même temps que tout le reste de l'appareil urinaire, avaient pu rester silencieuses; l'atrophie, par distension, avait même pu se joindre progressivement aux premières lésions histologiques, sans provoquer de symptômes bruyants. Mais lorsque, sur des organes aussi profondément modifiés, dont le fonctionnement ne suffisait déjà plus qu'à grand'peine à l'organisme, vient à éclater tout- à coup une inflammation aiguë, la fonction court le risque d'être complètement supprimée. La mort peut ainsi, très rapidement survenir, et, lorsqu'elle n'est pas immédiatement amenée, elle devient prochain

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nement inévitable par le fait de rechutes de plus en plus graves. '

Cependant, ces redoutables complications bien qu'imminentes, peuvent être conjurées, grâce à des soins méticuleux dans 1 évacuation, ou du moins, elles peuvent être réduites à - un mmiraum compatible avec une guérison plus ou moins complète. Alors, on revient progressivement à la période de rétention pure et simple. Les troubles généraux s'amendent peu à peu. Quant aux urines, qui ne manquent jamais de se troubler sous l'influence de l'intervention, si elle n'est pas rigoureusement aseptique, elles peuvent, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, recouvrer toute leur transparence normale. Mais le plus souvent on les voit rester un peu troubles, et, néanmoins, la santé générale se maintient. Le catarrhe paraît se limiter à la vessie et les choses peuvent se prolonger. Je dois vous rappeler, toutefois, que si ces malades peuvent repasser de la troisième période à la deuxième, ils ne peuvent jamais revenir à la première. Cet Iieureux résultat ne peut être espéré que dans certains des cas où les limites de la seconde période n'ont pas été dépassées.

Nous venons de voir quelle pouvait être la marche des événements lorsque la rétention chronique incomplète avec distension était traitée par le cathétérisme évacuateur. Voyons maintenant ce qu'elle devient, abandonnée à ellemême.

Tout d'abord, il semble presque superflu de vous dire qu'on ne peut compter sur aucune amélioration sérieuse spontanée.

La situation anatomique est telle qu'en dehors de toute intervention, les accidents ne peuvent que s'aggraver. Je vous ai déjà dit, en étudiant la symptomatologie, que ces accidents conduisaient h^équemment à l'incontinence, et que cette dernière avait une signiflcation si importante qu'elle pouvait caractériser le passage de la maladie à une période plus avancée, très distincte, par sa gravité, des précédentes, alors même que l'urine conserverait encore sa transparence. La