TROISIÈME LEÇON

DES INJECTIONS INTRAVESICALES

Suivant qu'elles sont bien ou mal faites, les injections peuvent faire ou beaucoup de bien ou beaucoup de mal. D'où la nécessité d'étudier avec soni tout ce qu.

î P^LTectionssont destinées à exercer tantôt une action mécanique tantôt une S Caniique et modificatrice. Dans l'un et l'autre cas, elles peuvent t'ndrpsser aux parois de la vessie ou à son contenu.

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INJECTIONS INTRAVÉSICALES.

en retirant prestement la canule aussitôt après. Il ne faut pas laisser la vessie se vider complètement entre chaque coup de piston. — Durée de chaque lavage. A quels intervalles ils peuvent être répétés. — Aspiration souvent nécessaire pour les caillots sanguins.

Action mécanique sur les parois. — Dilatation de la vessie rétrécie. Expose au réveil des lésions inflammatoires dont la guérison n'est le plus souvent qu'apparente. Elle est contre-indiquée toutes les l'ois que les urines contiennent des traces de pus. Elle l'est aussi dans les cas de vessies irritables et dans certains cas d'atonie du sphincter qui relèvent de l'électrisation localisée.

Action modificatrice sur le contenant et sur le contenu. — L'action des solutions antiseptiques le cède à celle des solutions modificatrices proprement dites, même dans les cas où les urines sont ammoniacales. L'ammoniurie est, en effet, le produit de deux facteurs ; les microbes et la cystite,' dont le second est au moins aussi important que le premier. Le nitrate d'argent est le médicament par excellence qu'on puisse diriger contre l'un et l'autre en même temps. L'acide borique est moins actif, mais, comme il n'offre absolument aucun inconvénient, il mérite l'emploi très général qu'on en fait en chirurgie ui'inaire. — Manuel des injections nitratées et des injections boriquées.

Action modificatrice sur la tunique musculaire. — Par l'impulsion du liquide, par sa température. '

Applications à la lithotritie et à la taille.

Messieurs,

Les injections intravésicales occupent, dans la thérapeutique des voies urinaires, une place tellement considérable que je m'étais depuis longtemps proposé de consacrer une de nos conférences à en faire une étude d'ensemble. Plusieurs d'entre vous, en m' exprimant le désir d'entendre traiter cette question, sont donc allés au-devant de mes intentions. Aussi, bien que la séance laborieuse de lithotritie à laquelle vous venez d'assister nous ait pris beaucoup plus de temps que je ne l'aurais voulu, bien que l'heure soit déjà très avancée, je ne veux pas renvoyer à plus tard cet important sujet. Je vais donc immédiatement, au risque d'être incomplet ou de laisser dans l'ombre certains détails secondaires, esquisser à grands traits l'histoire des injections intravésicales.

Si j'avais d'une manière générale à formuler mon opinion à leur égard, je commencerais par vous dire que fen pense beaucoup de bien et beaucoup de mal. Comme la plupart des moyens thérapeutiques dont l'efficacité n'est plus à démontrer, elles sont entre les mains du médecin une arme à double tranchant : excellent instrument pour qui sait bien s'en servir, instrument dangereux pour qui n'en a pas l'expérience

INJECTIONS INTRAVÉSICALES.

nécessaire. Mal faites, en effet, les injections font souvent éclater des accidents graves : hématuries, prostatites, cystites, néphrites même, accidents qui tiennent beaucoup plus, je dois vous le déclarer dès maintenant, à la manière dont le Hquide est poussé, qu'à sa nature et à sa composition pharmaceutique. Oui, messieurs, ce qu'il faut surtout accuser dans les méfaits des injections, ce ne sont pas les injections elles-mêmes, c'est la main qui les pratique. C'est encore l'emploi banal de ce moyen de traitement, sans l'exacte détermination des indications qui en autorisent et en légitiment l'usage. Aussi ne puis-je vous engager trop vivement à me prêter toute votre attention et à vous bien pénétrer des préceptes que nous aurons à déduire à la fois de la physiologie pathologique et de l'expérience.

Les injections intravésicales peuvent se pratiquer dans les conditions les plus diverses et viser des résultats essentiellement différents. C'est ainsi qu'elles poursuivent tantôt une simple action mécanique, tantôt une action dynamique modificatrice. Dans l'un et l'autre de ces cas, elles peuvent être dirigées sur la vessie elle-même ou sur son contenu.

Vaction mécanique sur le contenu de la vessie a pour but de provoquer l'évacuation des substances qui sont en suspension dans l'urine, lorsque cette évacuation ne se fait pas spontanément pendant l'acte de la miction. Parfois il s'agit de petits calculs ou de graviers, d'autres fois de caillots sanguins et surtout des produits de la sécrétion pathologique de la vessie ou des reins, qu'ils soient ou non aUérés par leur mélange avec l'urine.

V action mécanique sur les parois de la vessie a pour but de dilater cet organe lorsqu'il est revenu sur lui-même, et rétréci en quelque sorte à la suite d'une altération quelconque, soit de ses propres parois, soit du système nerveux. La dilatation progressive de la vessie par des injections semble être, dans ces conditions, l'équivalent de la dilatation du canal rétréci par des bougies graduées. J'aurai à vous dire qu'elle est loin de

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donner ce que certains chirurgiens en ont attendu, mais je ne dois pas moins l'étudier avec vous et rechercher l'explication des insuccès.

Vaciion modificatrice sur les parois vésicales pourra être utilisée lorsqu'elles seront plus ou moins profondément altérées par le fait de l'inflammation. Les solutions astringentes, cathérétiques ou caustiques, ne conviennent pas moins à la vessie malade qu'à la plupart des autres organes, l'œil, l'oreille ou la gorge.

Enfin, Xaction modificatrice sur le contenu de la vessie vise le moyen de prévenir ou de combattre par des substances antiseptiques la transformation ammoniacale de l'urine, transformation qui vient si souvent compliquer divers états pathologiques et concourir dès Jors à les entretenir et les aggraver.

J'ajouterai, pour terminer, que les injections sont un très puissant auxiliaire pour le chirurgien dans le cours de plusieurs opérations importantes, telles que la lithotritie et la taille.

Vous le voyez, messieurs, ce simple énoncé des circonstances dans lesquelles on peut utiliser les injections vous montre déjà combien est vaste le champ qu'elles offrent à notre étude.

Je vous parlerai tout d'abord de celles qui agissent mécaniquement sur les substances étrangères contenues dans la vessie pour en favoriser l'expulsion. On pourrait les appeler : m/Vctions évacuatrices. Ce sont de véritables lavages.

Le contenu à évacuer consiste parfois en graviers ou débris de calcul ou tout autre corps étranger comparable. Leur évacuation représente l'un des temps les plus importants de la lithotritie moderne.

D'autres fois, il s'agit de masses purulentes et glaireuses qui, par le fait de leur poids ou de leur viscosité, ne peuvent s'échapper en même temps que l'urine. Dans la vessie comme dans un verre à pied ou un bocal, elles se déposent et gagnent les parties déclives. Aussi, lorsque les urines sont purulentes, voit-on généralement la proportion de pus augmenter

INJECTIONS INTRAVÉSICA.LES.

à mesure que la miction s'avance. Les dernières gouttes sont souvent constituées par du pus en nature. Pour peu que la vessie ne se vide pas, c'est donc du pus et non de l'urine, ou tout au moins une urine très fortement mêlée de pus, qui stagne dans la vessie. Or, s'il est, à l'heure actuelle, un principe universellement admis en chirurgie, c'est la nécessité de soustraire toute surface qui suppure au contact incessant de ses produits de sécrétion. Le drainage des plaies n'a pas d'autre but, ce drainage qui occupe une si large place dans les progrès modernes de la chirurgie, et sans lequel aujourd'hui encore les méthodes antiseptiques seraient incomplètes. De même, les injections détersives sont indiquées toutes les fois que l'urine contient du pus. Elles le sont surtout quand ce pus a pris naissance dans la vessie et ne provient pas d'une affection rénale. En effet, lorsque le pus vient du rein et que la vessie est encore saine, son épithéhum la protège en quelque sorte contre ce contact irritant. Et cependant, ne voyons-nous pas souvent la peau rougir et s'ulcérer au voisinage des abcès dans les points déclives trop longtemps exposés au contact du pus qui s'écoule? Quoi qu'il en soit, c'est surtout lorsque la vessie elle-même est la source du pus qu'il est utile de pratiquer de temps en temps des lavages et de garantir ainsi contre ses produits de sécrétion la muqueuse que l'inflammation a privée de sa protection naturelle. Les injections sont alors d'autant plus nécessaires que les urines subissent très fréquemment la fermentation ammoniacale. Sous cette influence le pus s'altère, il se transforme en une gelée épaisse, visqueuse, adhérente, que le liquide injecté a souvent beaucoup de peine à désagréger. 11 n'en est que plus utile de déterger la vessie, car c'est alors précisément que les produits de sécrétion, aussi bien que l'urine, acquièrent leurs propriétés les plus irritantes.

Indépendamment des graviers et du pus, la vessie peut contenir encore des caillots sanguim plus ou moins abondants, dont il est souvent très difficile d'obtenir la fragmentation et l'expulsion.

INJECTIONS INTRAVÉSIOALES.

Dans tous ces cas, les injections pourront rendre les plus grands services; quelquefois même, elles sont absolument nécessaires. Mais je m'empresse de vous dire que vous ne devez jamais y recourir sans vous être assurés qu'il n'existe pas de contre-indications. Celles-ci sont fréquentes, et c'est parce qu'on n'en tient pas en général assez compte qu'on voit si souvent les injections donner, au lieu des bons effets annoncés, des résultats fâcheux. Parmi ces contre-indications, se place en première ligne la douleur. Pour peu qu'elle soit vive, vous vous abstiendrez de toute injection. Ce mode de traitement ne saurait être mis en œuvre sans provoquer un certain degré de distension, ce qui ne tarderait pas à aggraver les accidents. J'ai trop longuement insisté, dans la précédente leçon, sur les effets de la distension pour avoir besoin d'y revenir aujourd'hui. Je n'ai plus rien à vous apprendre désormais ni sur le rôle physiologique, ni sur le rôle pathogénique de toutes les manœuvres qui entraînent, à quelque degré que ce soit, la distension douloureuse de la

Les lésions rénales sont encore, après la douleur, une véritable contre-indication aux injections. Je veux parler surtout des lésions rénales aiguës, car, si on voulait s'abstenir de lavages toutes les fois qu'il existe des lésions chroniques, on arriverait presque à supprimer ce mode de traitement. L'expérience a montré du reste que, prudemment faites, les injections n'avaient pas alors de conséquences fâcheuses.

Lorsqu'il n'y aura pas de contre-indication et que les injections vous paraîtront nécessaires, comment devrez-vous les pratiquer? A quelles règles obéirez-vous pour décider de la forme et du volume de la sonde, de l'instrument à l'aide duquel vous pousserez l'injection, de la position que vous ferez prendre au malade, de la nature et de la quantité du liquide que vous pourrez introduire en une fois ? Ce sont autant de questions, vous le comprenez, au sujet desquelles il importe d'être nettement fixé,

INJECTIONS INTRAVÉSICALES.

Le volume de la sonde dépendra en premier lieu des dimensions du canal, et ensuite de la nature du contenu de la vessie qu'on se propose d'évacuer. Plus l'abondance des débris calculeux ou des produits de sécrétion rendra les lavages nécessaire, et plus une sonde volumineuse offrira d'avantages. Il est bon toutefois de ne pas arriver aux dimensions extrêmes. Même après la lithotritie, je n'emploie jamais de sonde dépassant le n° 25. Le n° 21 suffit même dans bien des cas. Quant aux grosses sondes n° 30 et au-dessus, employées en Amérique, elles exposent à des lésions graves de l'urèthre, et je ne puis vous les recommander.

La courbure de Tinstrumerd varie forcément avec la substance dont il est fait. Lorsqu'on emploie une sonde métallique, et il ne faut y recourir en général que pour l'évacuation des fragments après la lithotritie, on peut se servir avec avantage d'une sonde presque droite comme Bigelow ou de faible courbure comme Thompson. J'ai démontré que la sonde à grande courbure des chirurgiens français était un bon instrument d'évacuation et qu'il fallait le préférer toutes les fois que la prostate était difficile à franchir. Mais je fais usage habituellement d'une sonde à petite courbure analogue à celle d'un lithotriteur n" 2.

Les sondes métalliques doivent être à peu près exclusivement réservées pour l'évacuation des débris calculeux; aussi choisirez-vous le plus souvent une sonde en gomme ou même en caoutchouc vulcanisé. Ce dernier instrument est celui dont vous vous servirez de préférence dans le catarrhe de la vessie qui succède si fréquemment à l'hypertrophie de la prostate et qui représente, parmi toutes les affections des voies urinaires, une de celles qui réclament le plus utilement le traitement par les injections. Un n" 20, souvent môme un n° 1 8, sera suffisant pour effectuer sûrement un bon lavage ; mais si le canal était sensible, vous pourriez descendre au n° 1 6, bien que la lumière en soit assez étroite. Si toutefois vous étiez en droit dépenser, d'après Tabondance du pus, le degré de l'alcalinité, les sensations éprouvées par les malades,

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qu'il existe dans la vessie des masses glaireuses trop épaisses pour traverser de telles sondes, vous pourriez en prendre d'un peu plus volumineuses ; vous pourriez même recourir, mais à titre absolument exceptionnel, aux sondes métalliques dont la lumière est beaucoup plus large.

Prendrez-vous un instrument à un seul ou à deux yeux? Lorsque vous vous servirez de sondes en caoutchouc vulcanisé vous n'aurez pas à vous adresser cette question. Elle n'ont généralement qu'une seule ouverture et cela suffit pour les besoins ordinaires, c'est-à-dire tant que le contenu à évacuer consiste simplement en dépôts purulents non glaireux. Mais si vous êtes amenés à employer des sondes en gomme et surtout en métal, vous ferez bien de les prendre avec deux ouvertures. M. le Desnos, un de mes anciens internes, auteur, comme vous le savez, d'une excellente thèse sur la Uthotritie à séances prolongées, a dû faire de nombreuses expériences pour élucider les conditions mécaniques de l'aspiration des fragments. Ses recherches, très ingénieuses et conduites avec une grande perspicacité clinique, ont démontré que la sonde à deux yeux avait une supériorité incontestable et devait être préférée, non seulement après la lithotritie, mais même pour de simples lavages dans une vessie malade.

Quelle est, en effet, la première condition pour obtenir une évacuation complète? C'est que le liquide soit soumis à une agitation très marquée, de manière à soulever les parcelles qui, par leur poids, tendent à gagner les régions déclives. Or, un seul œil ne donne qu'un seul courant et ne produit qu'un remous très insuffisant, surtout quand cet œil est tourné, en haut, comme dans la sonde aspiratrice de Bigelow. Avec deux yeux latéraux, au contraire, on produit de chaque côté deux courants qui se rencontrent, se brisent et produisent dans le Hquide un mouvement considérable.

Avant d'en finir avec le choix des sondes, il est nécessaire de nous demander s'il n'y aurait pas avantage à se servir de sondes à double courant. Tour à tour abandonnées et reprises,

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elles n'ont pas encore aujourd'hui, dans la pratique, une place bien définie. Cependant Tobservation clinique m'a depuis longtemps démontré qu'elles rendaient assez peu de services et je les ai complètement abandonnées. Mais il n'en était pas moins utile de soumettre ces instruments au contrôle d'une expérimentation rigoureuse. C'est encore M. le Desnos que j'ai chargé de ces recherches ^ Il les a conduites avec son habileté ordinaire et a parfaitement élucidé ce point intéressant.

Les conclusions auxquelles il a été conduit sont assez peu favorables aux sondes à double courant. Leurs avantages sont très hypothétiques et leurs inconvénients très sérieux et absolument incontestables.

Parmi ces derniers, je relèverai tout d'abord la réduction considérable de calibre qu'entraîne le principe même de leur construction. Pour laisser au canal de retour les plus grandes dimensions possibles et faciliter ainsi l'évacuation, on a voulu ramener aux proportions les plus faibles le canal d'aller. Mais alors on ne peut plus produire dans la vessie une agitation suffisante, cette agitation n'étant possible que si le liquide est lancé avec un certain volume et une certaine puissance. La sonde à double courant de Voillemier, qui représente le modèle le moins défectueux, offre, pour un n° 25, un canal de sortie équivalant à peine à un n° 15. Se servir d'un semblable instrument, c'est évidemment se placer dans de mauvaises conditions pour l'évacuation. Et si l'on veut obtenir un canal de sortie ayant les dimensions d'un n° 25, l'instrument doit représenter au moins un n° 30 dont le calibre énorme expose à des dangers sérieux.

Le second reproche que j'adresserai aux sondes à double courant c'est de n'avoir qu'<m œil d' arrivée el^^v conséquent de ne produire dans la vessie qu'un seul courant. Au début, ce courant suffit pour déterminer une certaine agitation dans tout le liquide. Mais bientôt à cette agitation générale suc-

\. Annales des maladies (les organes génito-unnaires. Janvier 1884.

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cède un courant continu. Puis les parcelles en suspension sollicitées par la force centrifuge et par la pesanteur abandonnent le courant et gagnent peu à peu les parties déclives où existe un repos relatif. Pour produire un remous continu et général, il faut changer à chaque instant la position de la sonde, ce qui ne peut se faire sans inconvénients pour le canal. Cependant je dois dire que la sonde de Voillemier^ malgré la présence d'un œil unique, a donné d'assez bons résultats. Gela tient à ce que l'orifice d'arrivée regarde la paroi inférieure de la vessie où s'accumulent les produits de sécrétion aussi bien que les débris calculeux, tandis que l'orifice de sortie regarde la paroi antérieure. Cette disposition permet de provoquer une agitation continuelle précisément dans la région où les conditions physiques ramènent les particules en suspension qu'il s'agit d'évacuer.

En troisième lieu, l'attraction qui s'exerce à l'orifice de sortie est insignifiante. La puissance d'arrivée ne s'y fait sentir en aucune façon; elle est employée à produire un courant qui suit en s'affaiblissant les parois vésicales. Aussi le liquide de l'injection revient-il en bavant pour ainsi dire. Si l'on veut obtenir un jet, il faut soumettre la vessie à une pression considérable, et encore ce jet ne s'établit-il que peu à peu, augmentant ou diminuant d'intensité d'une manière lente et graduelle. Il en résulte que les particules à évacuer pénètrent difficilement dans l'orifice de sortie, qu'elles s'arrêtent aisément dans le canal en l'engorgeant, enfin et surtout que l'augmentation de la pression intravésicale , seule capable d'accroître la puissance du jet de sortie, exige une distension dont vous connaissez tous les inconvénients et les dangers. Cette distension serait d'autant plus fâcheuse que, dans la plupart des cas où les lavages sont indiqués, la vessie est le siège d'une affection plus ou moins sérieuse qui la prédispose à des poussées congestives et inflammatoires avec toutes leurs conséquences.

Ces nombreux inconvénients des sondes à double courant ne sont compensés par aucun avantage. Aussi ferez-vous bien

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de choisir, pour effectuer vos lavages, des sondes à courant simple qui donnent d'excellents résultats.

La seringue à anneaux, dite seringue à hydrocèle, est évidemment le meilleur instrument pour injecter le liquide dans la vessie. Vous aurez soin toutefois de vous assurer que le piston glisse avec la plus grande facilité. 11 faut qu'il n'oppose, pour ainsi dire, au doigt qui le pousse, aucune résistance. Vous n'oublierez pas non plus, si vous faites usage d'une sonde métallique dont l'embouchure soit assez large, de dévisser le petit embout conique dont l'extrémité de la canule est munie. Le liquide contenu dans la seringue s'échappera ainsi beaucoup plus librement, sans qu'il soit nécessaire d'exercer sur la tige de fortes pressions. C'est seulement à cette condition que vous pourrez apprécier la quantité de liquide qu'il convient de lancer à chaque coup de piston dans la vessie. Ce n'est pas, en effet, par des chiffres que vous pourrez évaluer le nombre de grammes auquel vous vous arrêterez. Ce nombre est très variable, non seulement d'un sujet à l'autre, mais encore sur un même sujet, à des moments différents. C'est la résistance de la vessie qui sera votre seul guide. Il vous faut donc la reconnaître aisément et ne pas vous exposer à la confondre avec celle que produirait un piston trop dur ou une canule trop étroite. Vous risqueriez ainsi d'aller trop loin. Il est nécessaire de s'arrêter devant la première manifestation de la résistance vésicale, et même il vaudrait mieux éviter de la mettre en jeu. Rappelezvous que l'envie d'uriner doit, pour ainsi dire, être perçue par la main du chirurgien avant même que le malade ne la ressente et ne puisse l'accuser. Rien n'est plus facile, d'ailleurs, avec un peu d'attention, que d'apprécier la quantité de liquide qui peut être facilement acceptée par la vessie. Mais il faut vous poser en règle : qu'il vaut mieux en pousser trop peu que trop.

Très commode pour le chirurgien, la seringue l'est moins pour les malades auxquels on est souvent obligé de confier ,es lavages, après leur avoir fait subir l'apprentissage

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nécessaire. On peut alors les autoriser à se servir de jmres en caoutchouc et surtout d'irrigateurs. Ce dernier instrument rend souvent les plus grands services. Il faut seulement recommander avec soin aux malades de ne pas ouvrir cornplètement le robinet et de ne pas laisser pénétrer trop brusquement une trop grande quantité de liquide .

La composition de ce liquide de lavage peut être fort variable. Nous y reviendrons surtout en parlant des injections modificatrices. Mais je puis dès maintenant vous dire que je me sers exclusivement depuis plusieurs années de solutions d'acide borique préparées sans alcool, à 40 gr. pour 1,000. Elles m'ont toujours parfaitement réussi. Cependant vous pourrez obtenir avec de l'eau simple d'excellents résultats. Seulement vous la ferez bien bouillir auparavant, de manière à stériliser les germes qu'elle pourrait contenir. Quel que soit le liquide auquel vous aurez recours, il sera bon de le faire tiédir au moment de l'employer. Vous ne ferez de bons délayages qu'avec un liquide tiède et vous ne risquerez pas d'exciter des contractions douloureuses.

Enfin, comment placerez-vous vos maladesl Les ferez-vous coucher ou les laisserez-vous dans la position verticale? Vous m'avez souvent entendu répéter qu'il ne faut jamais procéder à l'évacuation d'une vessie distendue pendant que le malade reste debout, sous peine d'aller au-devant d'une syncope ou d'une hématurie. Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de pratiquer des lavages. Ils peuvent se faire dans la position verticale; mais il ne faut pas oublier que la vessie supporte alors tout le poids des viscères abdominaux et qu'elle a une tendance à se vider trop rapidement. Sous l'influence de cette évacuation trop brusque, l'engagement des graviers et des paquets glaireux se fait avec précipitation et souvent la sonde s'obstrue.. Il se passe un phénomène comparable à l'encombrement qui a lieu à la sortie du théâtre lorsque les

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spectateurs se pressent tous en même temps dans un couloir trop étroit. Il est préférable, en définitive, de pratiquer les lavages dans la position horizontale. La démonstration de cette règle n'est plus à faire pour l'évacuation des fragments après la lithotritie. Elle s'applique également, sans toutefois être aussi absolue, aux simples lavages d'une vessie qui sécrète. C'est la position qui permet au chirurgien d'agir avec le plus de précision et de douceur, à la vessie de rester le plus tolérante. 11 est utile seulement de ne pas soulever le siège et de relever le dos au contraire par des coussins.

Je dois ajouter cependant que les inconvénients de la position verticale deviennent parfois des avantages et peuvent être utiHsés. C'est dans les cas où l'inertie vésicale ralentit à l'excès le retour du liquide. Cette lenteur nuit à l'efficacité du lavage. Au lieu d'exercer sur l'abdomen des pressions qui sont parfois difficiles et infructueuses, si les sujets sont obèses, vous pourrez avec avantage leur faire prendre la position verticale.

La position verticale est encore celle qu'il convient de conseiller aux malades lorsqu'on leur abandonne le soin de pratiquer eux-mêmes les lavages de leur vessie. Elle est alors infiniment plus commode; elle permet de mieux voir et de procéder plus adroitement aux manœuvres nécessaires.

Tous ces préliminaires relatifs aux instruments et à la position du malade étant réglés, il s'agit de savoir comment il faut conduire l'injection.

Le manuel opératoire en est des plus simples. Si vous voulez réaliser les conditions d'un bon lavage, il convient de pousser le liquide à petits coups, mais vivement et en retirant prestement la canule aussitôt après.

Uinjeciion doit être faite à petits coups ; c'est le moyen 1(^. plus sûr d'assurer les résultats mécaniques du lavage; on évite ainsi en même temps de distendre la vessie en n'y faisant pénétrer à la fois qu'une petite quantité de liquide.

Elle doit être poussée un peu vivement • cela ne veut pas

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dire qu'il faut user de la moindre violence, mais qu'on ne doit pas craindre de produire un certain choc sur les parois vésicales. Ce choc, à la condition qu'il soit très modéré, n'a rien de redoutable. C'est un mode de contact, et nous savons que, si la vessie est douée d'une exquise sensibilité vis-à-vis de la distension, elle peut impunément supporter les contacts. La vivacité de l'impulsion rend d'ailleurs les plus grands services, d'abord en produisant dans le liquide une agitation nécessaire et en soulevant les détritus dont on veut provoquer l'évacuation; ensuite en excitant doucement les contractions de la vessie. Celles-ci entrent alors en collaboration avec le chirurgien et concourent à augmenter la puissance du jet de sortie, qui joue un si grand rôle.

Enfin, // faut retirer 'prestement la canule pour profiter de cette contraction de la vessie que vous venez de provoquer et aussi du tourbillonnement du Uquide qui agite et soulève encore les graviers ou les paquets glaireux.

Poussée, sous prétexte de prudence, avec une lenteur excessive et pusillanime, l'injection manquerait complètement le but qu'on se propose. Peut-être serait-elle exempte de danger, et encore faudrait-il pour cela surveiller attentivement la quantité du liquide injecté, mais elle serait certainement peu utile.

Il est bon de ne pas laisser, entre chaque coup de piston, la vessie se vider complètement. La contraction née sous l'influence de la poussée précédente augmenterait à mesure que s'avancerait l'évacuation. Elle pourrait donner lieu à un léger suintement sanguin ou même à des phénomènes douloureux que vous devrez toujours, avec le plus grand soin, vous appliquer à éviter. D'ailleurs, en ne mettant pas la vessie à sec, la nouvelle dose de liquide que vous pousserez rencontrera le liquide non retiré, s'y mélangera et l'agitera sans toucher directement la paroi vésicale. Cette petite précaution, très bonne à ajouter à celles que je vous ai déjà recommandées, vous permettra de fournir au liquide l'impulsion nécessaire sans craindre de mettre en jeu par un choc trop direct la sensibilité de la vessie.

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Enfin, avant de retirer la sonde, vous prendrez soin de purger la vessie des bulles d'air qui auraient pu s'y introduire pendant les manœuvres. Elles sortent toujours les dernières lorsque le liquide a été presque complètement expulsé. La contraction de la vessie y suffit, vous pourriez au besoin presser sur l'hypogastre. Vous devrez aussi conserver, dans la seringue, une petite quantité de la solution et laisser la canule appliquée sur la sonde pendant que vous retirerez cette dernière. Vous pourrez ainsi pousser doucement un peu de liquide dans le canal jiendant que la sonde le traverse. Cette précaution est utile, même quand il s'agit de simples lavages dans une vessie atteinte de catarrhe. Elle serait indispensable après la fithotritie, si vous ne faisiez usage du mandrin. Dans le cas où un fragment se serait fixé dans l'œil de l'instrument, le liquide, en écartant les parois du canal, les protégerait contre un frottement rugueux ou contre des déchirures.

La durée des lavages est nécessairement variable suivant l'état de la vessie. Vous pourrez la prolonger de manière à faire passer au besoin deux ou trois litres de hquide dans l'espace de quelques minutes, si, après une lithotritie, l'évacuation est laborieuse. Mais s'il s'agit simplement du lavage d'une vessie qui suppure, il vous suffira, en général, d'injecter deux ou trois seringues pour voir le liquide ressortir parfaitement limpide. La règle, lorsque l'on fait des injections de lavage, est de les continuer jusqu'à ce que le liquide injecté ressorte tel qu'il est entré.

Il est souvent possible de répéter les injections tous les jours; mais il n'est pas bon, à moins d'indications particulières, de les répéter plusieurs fois par jour. La vessie et l'appareil urinaire tout entier ne sont jamais indifîérents à l'action des lavages. Aussi faut-il savoir, pour cet agent thérapeutique aussi bien que pour nos médicaments les plus actifs, ne pas dépasser la dose physiologique.

Les manœuvres précédentes, excellentes pour entraîner le pus, les paquets glaireux, des petits graviers, des détritus

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phosphatiques , sont le plus souvent insuffisantes lorsqu'il s'agit de caillots sanguins. Alors il faut recourir à l'aspiration à l'aide d'une seringue à anneaux dont on adapte la canule à la sonde. On fait le vide et on exerce une véritable succion. C'est à peu près le seul moyen de désagréger des caillots un peu cohérents. Avant ce travail préliminaire, les lavages sont inutiles et, plus tard même, il est bon de n'y recourir qu'avec réserve. On doit craindre, en effet, que le moindre mouvement ne provoque un retour de l'hémorrhagie.

L'action mécanique des injections inlravésicales ne vise en général que l'évacuation, le nettoyage de la vessie. Elle s'exerce à peu près exclusivement sur le contenu. On a tenté pourtant, dans un certain nombre de cas, de diriger également une action mécanique sur les parois du réservoir urinaire.

Vous savez que la vessie est douée, dans les conditions normales, d'une remarquable extensibilité. Il est facile à tout individu bien portant de rester, la nuit, huit heures et plus sans uriner et de conserver par conséquent dans sa vessie 4 ou 500 grammes d'urine. Cette heureuse propriété se trouve singulièrement compromise dans le plus grand nombre des affections qui atteignent la vessie. La fréquence des mictions en est le témoignage immédiat, et cette fréquence persiste autant que la lésion même dont elle traduit l'existence. Mais il arrive parfois qu'elle reste aussi grande après la guérison apparente, sinon réelle, de la lésion. Il semble que la vessie, habituée à revenir sur elle-même, ait perdu son élasticité, qu'elle se soit rapetissée, racornie, pour ainsi dire. On s'est demandé, et la question devait naturellement se présenter à l'esprit, si, dans cet état de choses, on ne pourrait pas la soumettre àla dilatation progressive pa,r des injections, comme on le fait par des bougies pour les rétrécissements de lurèthre. Peut-être ainsi lui rendrait-on sa capacité normale ou du moins des dimensions suffisantes pour amener la fréquence des mictions à être supportable.

(iUYON. — Air. chir. de la vessie. ,

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Sans doute, messieurs, cette pratique semble, au premier abord, très rationnelle et elle était bien faite pour tenter les meilleurs esprits. Cependant l'observation journalière fait bien vite reconnaître que les affections de la vessie les plus intenses n'ont pas coutume de laisser à leur suite, pourvu qu'elles soient bien guéries, de diminution notable de la capacité vésicale. Lorsque la fréquence de la miction subsiste, il faut soupçonner la disparition incomplète de la lésion. Les grands symptômes pénibles se sont atténués, la douleur a cessé, les urines ne contiennent plus de sang et elles ont à peu près recouvré leur transparence. Ne vous hâtez pas trop cependant de déclarer la guérison complète. La fréquence des mictions est un symptôme de haute valeur ; elle témoigne d'une excessive sensibilité de la vessie à la moindre distension ; elle est encore pathologique. Et vous risqueriez fort, en choisissant pour méthode thérapeutique, des procédés qui ont pour base la distension , de réveiller des inflammations simplement assoupies, de provoquer des réactions à la fois vésicales et rénales, en un mot, d'aller au-devant des déceptions les plus pénibles K

Cependant, messieurs , je ne veux pas systématiquement bannir de la thérapeutique la dilatation de la vessie. Je tiens seulement à vous mettre en garde contre les écueils que vous pourrez rencontrer. Pour cela vous devrez, avant d'intervenir, distinguer soigneusement les cas en présence desquels vous vous trouverez.

Toutes les fois que le malade aura eu plus ou moins récemment une affection inflammatoire bien caractérisée des voies urinaires, votredéfiance devra être tout particulièrement éveillée à l'égard des lésions qui pourraient persister à l'état latent. Vous procéderez donc à un examen minutieux du malade; vous analyserez l'urine et, si vous y trouvez une notable

1. L'influence de la distension et de la douleur vésicales sur les reins a été bien démontrée par l'un de mes élèves, M. Tuffler, dans son excellente thèse sur : Le rôlede la congestion dans les maiadies des voies urinaires. Thèses de Paris ^8815, p. •13 et 104.

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quantité de pus, vous considérerez la guérisou comme incomplète. Alors toute tentative de dilatation serait formellement contre-indiquée. Elle le serait plus encore si l'état douloureux persistait au moindre degré. Le meilleur moyen de faire disparaître la fréquence de la miction sera de guérir, par un traitement approprié, la lésion, même latente, dont elle relève.

Si, au contraire, les urines sont parfaitement limpides et transparentes, si elles n'offrent plus la moindre purulence, s'il n'y a pas de douleurs, alors vous serez autorisés à faire l'essai de la dilatation. Mais cette pratique est si aléatoire, que je vous recommande instamment de n'y recourir qu'avec la plus extrême prudence et de vous arrêter à la plus légère douleur éprouvée par le patient. Parfois, au début, vous obtiendrez des résultats favorables. Les malades seront enchantés et vous le témoigneront d'une manière flatteuse pour votre amour-propre. Mais, le plus souvent, je vous en préviens, à mesure que vous voudrez élever la dose de la dilatation, vous provoquerez des phénomènes douloureux, précur^ seurs des accidents inflammatoires. Et dès lors vous pouvez être sûrs que vous perdrez rapidement cette grande confiance que vous aviez tout d'abord inspirée à vos malades.

Ainsi, messieurs, je vous le répète, vous tiendrez pour des contre-indications absolues à la dilatation de la vessie et l'existence du pus dans l'urine, même quand il n'y en aurait que de très faibles quantités, et les moindres douleurs que provoqueraient les manœuvres.

Mais vous rencontrerez des malades qui présenteront cette même fréquence des mictions, cette même intolérance fonctionnelle de la vessie, sans avoir eu aucune affection aiguë des voies urinaires, sans qu'il y ait de pus dans leurs urines. On dit alors, suivant l'expression qui nous est venue d'outre- Manche, qu'il s'agit de vessies irritables. Bien souvent elles appartiennent à des myéhques de l'avenir ou à des candidats à la tuberculose ; si vous cherchez à les distendre, même lentement et progressivement, vous courrez grand risque, ne

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l'oubliez pas, de transformer ces vessies irritables en vessies irritées.

Je parle, bien entendu, des cas où la fréquence des mictions tient à une diminution réelle de la capacité vésicale et non de ceux où cette diminution n'est qu'apparente et où il existe seulement une atonie plus ou moins prononcée du sphincter. Alors, il faut recourir, ainsi que je l'ai depuis longtemps démontré, à X électrisation localisée de la région membraneuse del'urèthre. Elle vous donnera de belles guérisons. Entre autres exemples je pourrais vous citer un cas très remarquable observé dans mon service et publié par M. Guiard*. C'est donc une question de diagnostic : l'exploration méthodique du canal, avec ou sans le passage du courant, vous apprendra s'il y a ou non atonie du sphincter ; une injection lentement poussée dans la vessie vous montrera si elle se laisse facilement distendre; enfin, l'examen attentif et, au besoin, l'analyse de l'urine vous renseigneront sur l'existence ou l'absence d'une lésion inflammatoire chronique plus moins latente. Des notions ainsi recueillies dépendra votre mode d'intervention.

Nous avons longuement étudié l'action mécanique des injections d'abord sur le contenu de la vessie, puis sur la vessie elle-même et nous avons vu que, dans le premier cas, elle était à la fois beaucoup plus efficace et moins dangereuse que dans le second. Nous allons retrouver des différences tout aussi tranchées en étudiant leur action modificatrice. Celles qui s'adressent aux parois l'emportent de beaucoup en utilité sur celles qui n'ont d'autre but que de modifier le contenu, c'est-à-dire l'urine altérée, l'urine ammoniacale.

Depuis longtemps on a remarqué que la transformation ammoniacale des urines dans la vessie était l'indice d'une affection sérieuse des voies urinaires et s'accompagnait fré-

1. Annales des maladies des organes génito-urinaires (novembre 1883).

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quemment d'accidents généraux graves. Aussi a-t-on mis en œuvre des moyens nombreux et variés pour prévenir ou faire disparaître cette transformation. Or, il est aujourd'hui démontré que des microbes divers, torule de Pasteur et Van Tieghem, bacillus de Miquel, bacterium de' Bouchard, sont les agents immédiats de la fermentation ammoniacale. Il était donc tout naturel de chercher à la combattre par l'emploi des solutions antiseptiques. Mais on est allé plus loin. Un certain nombre de médecins ont attribué aux microbes un rôle exclusif et c'est contre ces microbes, contre eux seuls, qu'ils veulent diriger toutes les ressources prophylactiques ou curatives de la thérapeutique.

C'est ainsi qu'on a eu recours, pour ne parler ici que des injections, à la plupart des substances antiseptiques, depuis l'acide phénique, si justement célèbre en chirurgie, jusqu'à l'acide borique, très heureusement employé aujourd'hui dans la pratique des voies urinaires, depuis que, sur les conseils de M. Pasteur, je l'ai expérimenté dans mon service. Les résultats obtenus ont été très variables. Excellents dans les cas légers, ils ont été médiocres ou mauvais même dans les cas graves. Les bons effets étaient-ils dus à une action antiseptique ou à une simple action de lavage; les mauvais tenaient-ils aux solutions employées ou plutôt, comme je vous le disais en commençant, à la manière dont l'injection était faite? Jl est difficile de le savoir. Mais si la clinique nous laisse dans l'incertitude , nous pouvons demander à V expérimentation de nous éclairer sur la valeur absolue de chacun des agents antiseptiques appliquées à la fermentation de l'urine.

Un de mes anciens internes, M. Guiard, s'est livré récemment à ces recherches. Dans une série de flacons remplis d'urine normale, il ajoutait une quantité déterminée d'urine en pleine fermentation après avoir mélangé cette urine pendant quelques instants avec une solution médicamenteuse. Il a étudié ainsi l'action des substances réputées les plus anti-

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septiques et il a reconnu qu'un grand nombre d'entre elles contrariaient la fermentation et la retardaient. Je vous citerai, par exemple, l'acide salicylique, le salicylate de soude, le suljfate de cuivre, l'iodure de plomb, le sulfate de zinc, l'acide benzoïque, l'acide borique, le nitrate d'argent. Entre toutes, lorsqu'on les emploie aux doses où elles pourraient être acceptées par la vessie, on voit que le nitrate d'argent seul donne des résultats complets et constants. Quant à l'acide phénique et plusieurs autres agents dont l'emploi comme antiseptiques est devenu banal, ils n'ont absolument aucune action; ils laissent la fermentation s'accomplir en toute liberté.

Mais dans une question aussi complexe, ce serait évidemment s'exposer à l'erreur que de s'en tenir exclusivement à l'expérimentation. Elle peut bien nous renseigner sur la valeur absolue d'un agent antiseptique; elle peut nous apprendre quelles sont les substances qui diminuent ou détruisent l'action du ferment. Mais les données qu'elle fournit ne sauraient être appliquées sans réserve à la clinique. La question de la transformation ammoniacale des urines n'est pas, en effet, aussi simple dans la vessie que dans un vase clos. Alors, ce ne sont plus les microbes qui jouent le rôle le plus important. Ils interviennent toujours, ils sont toujours nécessaires, mais ils ont pour adjuvant puissant, indispensable même, le terrain spécial qui leur est offert par les produits de sécrétion pathologiques de la vessie. En d'autres termes, la transformation ammoniacale de l'urine dans la vessie est le produit du concours simultané de deux facteurs ; les microlies et la cystite.

C'est pour n'avoir considéré que le côté expérimental de la question et méconnu l'influence capitale de la cystite, que les partisans de la théorie des germes ont voulu recourir exclusivement à la médication antiseptique et ont demandé aux injections de modifier seulement le contenu altéré de la vessie.

Le clinicien, sans négliger ces résultats importants acquis par l'expérimentation, ne peut oublier que les microbes ne

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sont pas seuls à intervenir, et que les lésions de l'appareil urinaire ont une influence au moins aussi grande sur l'altération des urines. Ce. qui le prouve, c'est que la médication calmante et antiphlogistique , sans action sur les germes, mais très efficace contre les lésions, suffit souvent pour modifier rapidement la réaction et la transparence du liquide.

Or, parmi les injections qui peuvent exercer une action modificatrice sur les parois vésicales, nous retrouvons les lavages simples, dont nous avons étudié déjà l'action mécanique. Ces lavages, soit par la suppression du contact de Vurine ammoniacale, soit par Texcitation directe qu'ils provoquent sur la paroi, sont d'une incontestable utilité. Mais ils ne suffisent pas toujours. On est donc obligé bien souvent de demander à des injections spéciales une action modificatrice plus énergique. Le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, le borate de soude, l'acide borique et surtout le nitrate d'argent seront employés avec les plus grands avantages. Le nitrate d'argent, que j'appelle quelquefois familièrement Vami des muqueuses, est le plus puissant de ces médicaments. C'est à lui, vous le savez, qu'on a recours avec le plus grand succès sur la plupart de nos organes et pour une multitude de lésions diverses. Introduit dans la pratique des voies urinaires, par Lallemand sous forme solide, puis par Mercier, sous forme liquide, il n'a pas cessé depuis lors d'occuper une place prépondérante et méritée dans le traitement des affections inflammatoires de la vessie.

Mercier l'a d'abord employé à la dose de 50 et même 75 centigrammes par gramme. Mais l'expérience n'a pas tardé à lui démontrer que la vessie supportait mal des doses aussi fortes, et il est arrivé à formuler les injections au 500° (0,25 p. 1 25).

Leur Manuel opératoire est des plus simples. Il est utile de

i. Lallemand, Des 'pertes séminales.

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pratiquer préaJablement un lavage de la vessie avec de l'eau tiède ou de l'acide borique. Ce lavage a pour but de déterger les parois vésicales et d'assurer un contact plus intime du médicament avec les points à modifier. La solution nitratée, légèrement chauffée, est ensuite poussée doucement dans la vessie, à deux reprises différentes. Comme il est utile de baigner en même temps la région prostatique, presque toujours atteinte lorsqu'il y a cystite, on aura soin de retirer légèrement la sonde de manière à ce que l'œil arrive au niveau de l'urèthre postérieur et que la pénétration du liquide dans la vessie ne puisse se faire sans impressionner la région profonde du canal. On retient la solution dans la vessie pendant deux ou trois minutes, puis on la fait ressortir, et, si on le juge convenable, si l'impression a été trop prononcée, on peut terminer en lavant la vessie à l'eau tiède. Ces injections ne seront faites, en général, que tous les deux ou trois jours, exceptionnellement tous les jours.

Ainsi employé, le nitrate d'argent a, je le répète, une action modificatrice très puissante dans les cas de cystite. Cette action est même d'autant plus remarquable que les phénomènes ont plus d'acuité.

11 convient surtout à merveille lorsqu'il s'agit de combattre la transformation ammoniacale; Texpérimentation nous avait appris qu'il était le plus puissant des agents antiseptiques, et la clinique nous montre qu'il est le modificateur par excellence des surfaces enflammées. Il résume donc en lui les deux conditions voulues pour lutter simultanément contre l'un et l'autre des facteurs de l'ammoniurie. Je n'hésite pas cependant à attribuer la meilleure part de son influence à l'action modificatrice qu'il exerce sur les parois. Ce qui le prouve, c'est l'amélioration rapide qu'on obtient du côté des urines, par la méthode des instillations dans la vessie préalablement évacuée et sans y faire aucun lavage.

Les injections de nitrate d'argent exigent toutefois des indications spéciales. Elles ne sauraient être employées pour prévenir l'inflammation, mais seulement pour la combattre,

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lorsqu'elle existe. Or, vous savez que, dans ces conditions, les lavages ont souvent le grand inconvénient d'exposer à distendre la vessie et à provoquer des accidents. C'est pour ce motif, que vous me voyez substituer aux injections les instillations. Celles-ci offrent les principaux avantages des injections sans en avoir les inconvénients.

Lorsque la vessie n'est pas enflammée, lorsqu'il s'agit par exemple, de pratiquer une lithotritie ordinaire, l'emploi, pour les lavages et l'aspiration, du nitrate d'argent, même à solution faible, sous prétexte qu'il est antiseptique, serait une faute. Son action caustique serait nuisible pourle malade, il se décomposerait au contact des instruments, et les taches qu'il produit seraient désagréables pour tout le monde. On ne peut donc pas y recourir avec la désinvolture permise pour les solutions horiquées. Depuis huit ans que je me sers de ces dernières, d'après les conseils de M. Pasteur, j'en ai obtenu les résultats les plus satisfaisants. L'acide borique a cet immense avantage pour la pratique de pouvoir être employé à haute dose (3 et 4 p. 100) sans provoquer la moindre douleur. Aussi, ne voudrais-je à aucun prix cesser d'en faire usage, non seument pour les lavages simples, mais pour l'évacuation des débris calculeux après la lithotritie. Je n'ai eu également qu'à m'en féhciter, après la taille, pour les irrigations que j'ai coutume de pratiquer très largement.

Les injections avec une solution d'acide borique n'ont pas seulement une mlion antiseptique. Celle-ci a été démontrée par M. Pasteur, et, pour n'être pas absolue, elle ne saurait être mise en doute. Elles ont, en outre, une action modificatrice. Aussi, méritent-elles dans la pratique une place importante à côté du nitrate d'argent; elles la méritent d'autant mieux que je ne leur connais aucun inconvénient, à moins qu'il ne résulte du manuel opératoire.

Ce manuel diffère absolument de celui des injections nitratées. Au heu d'être poussées lentement, en petite quantité et une ou deux fois tout au plus, au lieu d'être répétées à intervalles de deux ou trois jours, elles seront faites de la même

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manière que les injections évacuatrices, dont je vous ai si longuement exposé les règles au commencement de cette leçon.

Nous avons surtout envisagé jusqu'ici l'action modificatrice des injections sur la muqueuse enflammée. Elles j^euvent encore agir, dans les cas de parésie, sur la tunique musculaire dont elles sont susceptibles de favoriser les contractions. On obtient ce résultat d'abord par l'impulsion du liquide, ensuite par la température.

J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que l'injection faite à petits coups, mais vivement, était très apte à provoquer les contractions de la vessie. On met à profit cette particularité pour favoriser les effets mécaniques des lavages.

La température peut exciter également les contractions vésicales. Civiale, plus que personne, a préconisé l'emploi de Veau froide. Elle peut, en effet, rendre des services. Mais elle ne saurait être conseillée qu'en l'absence de tout phénomène inflammatoire aigu, et il est sage de ne pas l'employer audessous de 10 à 12°, si on veut éviter toute réaction préjudiciable.

Il me resterait maintenant, messieurs, pour terminer, ce que j'avais l'intention de vous dire des injections intravésicales. à vous exposer les règles de \eur application à la litliotrilie oa à la taille. Mais^ pour que je puisse le faire avec tous les développements nécessaires, il faudrait entrer dans l'histoire de ces opérations, dont nous devons réserver l'étude. Je tenais surtout aujourd'hui à vous parler des injections vulgaires, de celles que vous aurez tous les jours l'occasion de pratiquer, même quand vous n'auriez pas f intention de devenir des opérateurs, et dont les moindres détails acquièrent par cela même une véritable importance.

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.