VINGTIÈME LEÇON

DES CYSTITES

Généralités. — Intérêt qui s'attache à l'étude de? cystites. Difficultés d'une description d'ensemble. Nécessité de commencer par l'étude des grands types cliniques. Comment la distinction de ces types doit reposer non sur un seul caractère tiré de l'étiologie, del'anatomie pathologique ou de la symptomatologie, mais sur la nature même de la maladie.

Cystite blennorrhagique. — Étiologie. — Sa fréquence. Son apparition ordinairement au déclin de la blennorrhagie aiguë, exceptionnellement au début, souvent au cours d'uréthrites chroniques même latentes.

Ses causes déterminantes : injections mal faites ; cathétérisme ; infractions à l'hygiène, écarts de régime.

Influence des diathèses : rhumatisme et tuberculose.

Ânalomie pathologique- — Nature des accidents. Sont-ils nerveux ou inflammatoires?

Localisation habituelle de la maladie au voisinage du col. Son extension possible au corps de la vessie, aux uretères et aux reins.

La cystite blennorrhagique n'est pas seulement une uréthrile postérieure aiguë.

Symptomatologie. — Intensité variable. Cas extrêmes relativement rares. Cas de moyenne intensité les plus ordinaires. Fréquence des mictions. Douleurs à la fin et après ; ténesme vésical. Hématurie : presque constante ; plus prononcée à la fin de la miction ; rarement accompagnée de caillots. Présence du pus dans l'urine dès le début de la maladie, très souvent dans le premier verre exclusivement, quelquefois dans le premiei- et le troisième, plus rarement dans les trois.

La présence du gonococcus de Neisser doit être utilisée pour le diagnostic. L'écoulement urélhral qui semble diminuer pendant la cystite, est surtout dissimulé par la fréquence des mictions. Accidents de rétention et d'incontinence. Absence ordinaire de phénomènes généraux.

Marche de la maladie. Durée parfois éphémère ; en moyenne de quinze jours à trois semaines ; passage fréquent à l'état chronique. Réapparitions à longues échéances.

Traitement. — Remarquable influence du traitement sur la durée de la maladie. Les instillations argentiques agissent souvent avec une très grande rapidité. On rencontre pourtant des cas rebelles pour lesquels il faut recourir à l'incision et au drainage de la vessie.

Messieurs,

Depuis longtemps je vous ai promis de consacrer une série de conférences à l'élude clinique des cystites. Je vais

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aborder aujourd'hui cet important sujet que je me propose de traiter avec tous les développements qu'il mérite, en évitant toutefois les discussions purement théoriques ou dépourvues d'applications pratiques immédiates.

L'inflammation de la vessie s'observe sous des aspects cliniques très nombreux et très différents. On la rencontre à chaque instant en pathologie urinaire, soit à titre d'affection principale, soit à titre d'affection secondaire. Aussi son étude, en raison de cette fréquence, offre-t-elle un intérêt pratique de premier ordre. Mais comme la cystite est essentiellement différente d'elle-même, dans ses diverses variétés, au multiple point de vue de ses causes, de ses lésions, de ses symptômes, de son évolution, de sa durée, de son traitement, cette étude est fort complexe et présente, par cela même les plus réelles difficultés.

Le seul moyen de me faire aisément comprendre et en même temps de rester le fidèle interprèle de la vérité clinique, c'est, je crois de séparer d'abord, sans aucune hésitation, ce que l'observation ne permet pas de confondre, c'est de commencer l'élude des cystites par les descriptions partielles de chacune de leurs principales espèces. Nous ne pouvons mieux nous préparer à l'étude d'ensemble que nous devons faire. Débutant par l'analyse, pour terminer par la synthèse, nous procéderons du simple au composé, ce qui toujours facilite l'intelligence des sujets les plus complexes.

Mais ce programme n'est point aussi facile à suivre qu'on pourrait le croire. La distinction des types cliniques suppose en effet, comme point de départ nécessaire, une classification et, jusqu'à ce jour, je dois dire que nous n'en possédons au- . cune qui soit réellement satisfaisante. Ce ne sont cependant pas les variétés qui manquent. Pour peu que vous parcouriez les traités spéciaux, vous en trouverez mentionnées un très grand nombre. L'épithète qui sert à les désigner répond à des caractères empruntés, tantôt à l'étiologie, tantôt à l'anatomie pathologique, tantôt enfin à l'évolution des acci-

GUYON. — Afr. chif. de la vcssiO. 'H)

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dents. C'est ainsi que l'on a cru devoir distinguer les variétés suivantes :

Étiologie

Anatomie pathologique

Symptomatologie

Évolution

, cantharidieuue blennorrhagique traumatique calculeuse par congestion par rétention goutteuse rhumatismale a frigore infectieuse.

muqueuse parenchymateuse du col du corps

pseudo-membraneuse exfoliante ou gangréneuse tuberculeuse cancéreuse.

muco-purulenle

purulente

ammoniacale

hémorrhagique

douloureuse.

aiguë

subaiguë

chronique.

Quelque longue que soit cette énumération, il serait facile assurément de la grossir encore, car l'on pourrait tout aussi bien tenir compte du pronostic léger ou grave et de Tinfluence efficace, stérile ou nuisible du traitement.

Mais déjà, Messieurs, vous avez compris, par le seul fait du rapprochement de toutes ces dénominations, combien leur abondance même peut engendrer de confusion, il vous est facile de voir qu'une même espèce de cystite peut recevoir plusieurs désignations différentes, suivant qu'on la considère au point de vue de l'étiologie, de l'anatomie pathologique ou

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de la symptomatologie. Ainsi, par exemple, la cystite biennorrhagique peut être successivement une cystite aiguë, subaiguë, chronique, hémorrhagique, muco-purulente, purulente, douloureuse, du col, du corps, muqueuse, parenchymateuse. On ne saurait admettre, vous le voyez, toutes ces manières d'être comme des entités morbides, comme des types cliniques; tout au plus peuvent-elles servir à qualifier certaines formes d'une même espèce de cystite et à faciliter les descriptions.

Aussi ne m' attarderai- je pas à prendre, pour les discuter l'une après l'autre, chacune des variétés ou sous-variétés dont nous venons de relever la liste. Il en est cependant quelquesunes qui reviennent à chaque instant dans le langage usuel, que vous retrouvez même dans la bouche de certains de vos maîtres et que je voudrais faire disparaître, car elles ne sont bonnes, à mon avis, qu'à entretenir des idées erronées. II en est ainsi en particulier des expressions : cystite hémorrhagique, cystite purulente, dont le moindre tort est d'offrir Fapparence d'un diagnostic précis, lorsqu'on n'en a fait aucun, lorsqu'on se borne à relever un caractère clinique plus ou moins important mais nullement pathognomonique.

Il n'est, en effet, pas une seule variété de cystite qui ne soit purulente. Pour qu'il y ait cystite, la présence du pus dans l'urine est absolument indispensable. Il faut qu'on puisse le découvrir, soit sans aucune difficulté, lorsqu'il est abondant, soit à l'aide de certains artifices, tels que l'expérience des deux verres, l'action de l'ammoniaque ou l'examen microscopique, lorsqu'il n'existe qu'en très petite quantité. L'expression de cystite purulente est donc loin de correspondre à celle de pleurésie ou de péricardite purulente. Elle n'a pas même sa raison d'être dans le cas où l'abondance du pus est excessive. Je vous ai bien souvent fait observer que les malades dont le bocal en contient une épaisse couche ne sont pas seulement atteints de cystite, mais presque toujours en même temps de pyélite ou de pyélonéphrite. L'excès du pus dans l'urine a, en effet, par lui-même, ainsi que j'en ai fait depuis longtemps la

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remarque', une valeur séméiologique particulière : chez les grands pisseurs de pus, ce n'est pas la vessie mais les bassinets et le rein que l'on doit surtout soupçonner. Cela vous montre combien est peu légitime l'expression de cystite purulente, puisqu'elle expose à commettre une erreur de diagnostic dans les cas môme où elle paraît le mieux convenir. ' La distinction d'un type de cystite qui mériterait le nom d'hémorrhagique ne serait pas mieux fondée. Les hématuries abondantes peuvent, en effet, se rencontrer dans les espèces de cystite les plus différentes. Elles appartiennent aussi bien à la cystite tuberculeuse qu'à la cystite blennorrhagique, à celle des cancéreux qu'à celle des prostatiques ou des calculeux.

La cystite membraneuse elle-même, malgré ses caractères anatomo-pathologiques si remarquables et sa physionomie clinique si particulière, ne représente pas non plus une entité morbide, mais seulement un accidênt commun à des cystites de nature différente. La production des membranes dans la vessie, comme nous le verrons plus tard, paraît tenir bien plus à une extrême intensité du processus inflammatoire qu'à toute autre circonstance. Il en est encore ainsi pour la cystite douloureuse, toute cystite pouvant subir l'évolution sous l'influence de laquelle l'élément douleur exagéré d'une façon permanente, réclame un traitement spécial.

Quelle que soit donc leur importance, les caractères empruntés à l'étiologie, à l'anatoraie pathologique, ou même à la symptomatologie, ne peuvent, lorsqu'ils sont isolés, servir de base à la distinction des grands types cliniques. Pour être complètement satisfaisante, celte distinction doit, avant tout, reposer sur la nature même de la maladie. C'est celte nature, en effet, qui commande à l'évolution et au traitement, de même qu'elle explique l'influence des causes, les particularités des lésions, les difi'érences de l'allure symptomatique.

Quant aux traits qui permettent de distinguer les unes des