I. — CYSTITE BLENNORRHAGIQUE

Ici s'accuse delà façon la plus positive, l'influence due à la nature de la cause morbide et celle qui revient au malade. Aussi verrons-nous souvent la marche, la durée et la terminaison de la cystite blennorrhagique singulièrement influencées par l'état de santé du sujet qu'elle atteint. Mais nous verrons aussi avec quelle ténacité elle se cantonne sur la muqueuse vésicale. Il me sera facile de vous démontrer que ce n'est pas seulement à l'urèthre que revient le privilège des inflammations blennorrhagiques chroniques et récidivantes. La vessie partage à un degré qui me semble égal cette fâcheuse tendance. La blennorrhagie vésicale n'a pas une fréquence et une importance moindres que la blennorrhagie uréthrale.

J'ai déjà eu maintes fois l'occasion de vous signaler toute l'importance de la blennorrhagie dans la genèse des aff"ections des voies urinaires. Nous retrouvons, en particulier, cette influence dans l'histoire des inflammations de la vessie. Les cystites d'origine blennorrhagique sont, on le sait, très fré-

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qiientes. Elles le sont encore plus qu'on ne l'admet en général. A côté de celles qui ont manifestement celte origine'et dont le nombre est très considérable, il en est d'autres qui en paraissent indépendantes et qui cependant s'y rattachent de la façon la plus incontestable.

^ C'est là un point de pathogénie sur lequel je crois utile d'attirer particulièrement votre attention. C'est l'un de ceux, en effet, que l'observation réitérée des faits ma amené à définir et dont l'importance me semble de premier ordre pour l'interprétation exacte d'un grand nombre de cystites. Lorsqu'on est en présence d'une cystite survenue au cours ou même au déclin d'une uréthrite, rien n'est plus naturel que d'expliquer l'une par l'autre et d'affirmer la nature blennorrhagique de l'inflammation vésicale. Mais lorsque cette dernière survient longtemps après une blennorrhagie, on s'explique moins bien qu'elle puisse directement se rattacher à elle. On est alors porté à incriminer des influences telles que le froid, la reteriue de l'urine ou d'autres plus problématiques comme les diathèses arthritique, rhumatismale, scrofuleuse, et, partant de ces données qui sont le plus souvent fausses, à instituer un traitement peu rationnel.

Depuis longtemps, l'observation clinique m'a démontré la fréquence de cette apparition tardive des cystites bleimorrhagiques ou de leurs récidives à une époque éloignée du début, même sans nouvelle poussée d'uréthrite et je n'ai cessé d'en signaler les exemples. Quelques-uns de ces cas ont été étudié? par M. le docteur Geflrier', l'un de mes anciens internes, dans un intéressant mémoire. Leur interprétation n'est pas, sans offrir, au premier abord, certaines difficultés. On a quelque peine à comprendre qu'une première atteinte de cystite, et, à plus forte raisoji, une simple uréthrite puissent, après guérison complète, laisser persister une tendance aussi marquée à l'apparition ou à la récidive de la cystite. A tout prendre, cependant, ces faits ne sont pas plus extraordinaires

\. p. Gcffrier, ConiribiUion à l'étude delà cystite blennorrhagique. (Revue de chirurgie, t. Il, juin 1882).

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que les récidives de bronchite ou d'amygdalite qui se montrent avec tant de facilité sur quelques sujets. Ils ont reçu de la part d'un autre de mes anciens internes, M. le docteur Guiard', une explication rationnelle à laquelle se rattachent quelques applications pratiques. Ayant constaté l'existence fréquente d'uréthrites postérieures latentes à la suite de la blennorrhagie, ayant recueilli quelques observations d'orchite et de cystite survenues dans ces conditions, il a pensé que les apparitions tardives ou les récidives à longue échéance des cystites se rattachaient à la blennorrhagie par l'intermédiaire de ces uréthriles postérieures latentes. Vous savez, d'ailleurs, que la fréquence de la localisation de l'uréthrite chronique dans l'urèthre postérieur est admise et professée par tous; et je l'admets avec les auteurs, bien que je me sois attaché à démontrer sa fréquence au moins égale dans l'urèthre antérieur.

II résulte de là que tous les malades ayant eu autrefois des blennorrhagies compliquées ou non de cystite ne sont pas également exposés au développement ou au retour de la cystite. Ceux qui n'offrent plus trace d'uréthrite postérieure, ceux qui ne conservent aucun filament, aucun grumeau dans l'urine du premier jet, cessent d'être sous le coup de ces complications tardives; ils n'ont plus à prendre de précautions particulières. Mais au contraire, toutes les fois qu'il existe de l'uréthrite postérieure, alors même qu'elle ne se révélerait spontanément par aucun signe, et en particulier par aucun écoulement, le malade reste indéfiniment prédisposé. Il porte en lui le germe de poussées nouvelles de cystites qui pourront tôt ou tard se développer à la faveur de causes occasionnelles diverses et parfois insignifiantes. Cela est d'autant plus compréhensible que nous avons aujourd'hui la preuve

I de la nature infectieuse de la blennorrhagie.

Quoi qu'il en soit, c'est en général pendant qu'il existe

•encore un écoulement uréthral que surviennent les cystites

1. F. P. Guiard, Des urélhnles latmtes et des uréthrites glandulaires [Annales des maladies des organes génito-urinaires, t, II, février 1884).

filS DES CYSTITES.

blennorrhagiques. Le plus souvent c'est vers la troisième ou la quatrième semaine de l'uréthrite qu'on les observe. Elles se montrent donc au moment où déjà l'écoulement diminue et devient moins épais. 11 est facile de se rendre compte de ces particularités lorsqu'on réfléchit à la marche habituelle de la blennorrhagie. On sait que cette inflammation s'étend successivement de la fosse naviculaire au cul-de-sac du bulbe où elle n'arrive que progressivement. Elle rencontre alors dans le sphincter de la région membraneuse un obstacle qui l'arrête et l'empêche souvent de gagner l'urèthre postérieur et la vessie. Mais cet obstacle n'est pas toujours respecté. Sous diverses influences il peut être franchi et alors, comme la région prostatique est très courte et en communication directe avec la vessie, cette dernière est facilement atteinte. C'est, je viens de le dire, à partir de la troisième ou de la quatrième semaine, que la blennorrhagie a le plus de tendance à se compliquer de cystite. Mais ce serait une erreur de croire que, passé une certaine période, le danger disparaisse. Il persiste au contraire tant que dure l'écoulement et il peut se manifester très tardivement alors même qu'il ne s'agit plus que d'une simple goutte militaire datant de plusieurs mois ou même de plusieurs années.

En revanche, à côté de ces cystites tardives, il en est qui sont précoces et qui surviennent dès le second ou le troisième jour de la blennorrhagie. Ces cas sont les plus rares, je dois le dire, et presque toujours ils sont produits par des manœuvres directes sur le canal, cathétérismes, et surtout injections.

Ainsi, Messieurs, X époque d'apparition de la cystite au cours de la blennorrhagie est assez variable. Elle peut avoir lieu :

1° Exceptionnellement dès les premiers jours; T Généralement, vers la troisième ou la quatrième semaine;

3" Plus rarement à une période quelconque et parfois très tardive de Vuréthrite chronique ;

CYSTITE BLENNORRHAGrQUE.

4° Enfin, après guérison apparente de l'inflammation uréthrale, comme complication d'une uréthrite latente postérieure.

Mais il ne suffit pas qu'un individu soit atteint d'une blennorrhagie aiguë ou chronique, évidente ou latente, négligée ou traitée, pour être frappé de cystite. Sans doute, la blennorrhagie est la cause première et nécessaire. Elle n'est cependant pas toujours suffisante et demande souvent l'influence adjuvante de causes secondaires, prédisposantes ou déterminantes.

Parmi celles-ci se placent au premier rang les injections mal faites. Bien souvent je vous ai signalé les accidents sérieux, parfois même très graves, qui peuvent en être la conséquence. Je vous ai fait connaître également le mécanisme qui préside à leur apparition. Aussi me dispenserai-je d'y revenir longuement aujourd'hui. Bien faites, c'est-à-dire poussées doucement et en petite quantité à la fois, de manière à ne point forcer l'urèthre antérieur, dont la capacité ne dépasse guère 4 ou 5 centimètres cubes \ les injections peuvent avoir la plus heureuse influence sur l'uréthrite antérieure et elles sont exemptes d'inconvénients. Mais poussées avec énergie et à pleine seringue elles peuvent franchir le sphincter membraneux et porter le pus du cul de sac bulbaire dans la région prostatique du canal et à l'entrée de la vessie. Ce pus étant contagieux devient ainsi, par un mécanisme très simple, l'agent de la propagation du mal.

De même que les injections, le cathétérisme, dans le cours des écoulements uréthraux, a été considéré comme une cause très active de cystite. Il arrive quelquefois qu'il est rendu nécessaire par une rétention d'urine; d'autres fois les malades s'imaginent avoir un rétrécissement commençant et se croient obligés de recourir, à titre préventif, au passage des bougies. 'On suppose naturellement qu'un instrument en traversant toute l'étendue de l'urèthre peut aisément trans-

1. R. Jamin, Etude sur Vurétiirite chronique blennorrhagique, thèse de doctorat, 1883, page M.

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porter le pus de l'avant-canal dans les régions profondes et dans la vessie. Il n'en est rien cependant, ainsi que je vous l'ai déjà fait rentiarquer. Plusieurs observations recueillies à l'hôpital du Midi dans le service de M. Horteloup, par l'un de ses internes, M. Wickham, démontrent que l'on peut, en pleine période virulente de la blennorrhagie, pratiquer le cathétérisme sans provoquer ni cystite ni aucune autre complication. D'autre part, les expériences très bien conduites de M. Leprévost, ont établi que, pendant le cathétérisme, les sondes passant à frottement dans la région membraneuse, sont en quelque sorte essuyées par la contraction du sphincter, de manière à ne pouvoir servir d'agents de propagation.

Parmi les manœuvres directes dont le canal peut être le siège, le cathétérisme est donc beaucoup moins apte que les injections à provoquer la cystite.

Mais en dehors de toute manœuvre directe sur le canal, la cystite peut encore survenir sous la seule influence à' excitations diverses de Vnrèthre ou de fatigues générales. C'est ainsi que la reprise prématurée des rapports sexuels, la masturbation, les diverses infractions au régime, les excès alcooliques, l'emploi des asperges dans l'alimentation, les marches forcées, l'équitation, la danse, les exercices violents, les efforts de toute sorte, peuvent, sur certains sujets, faire éclater la complication vésicale. On a pu accuser encore la mauvaise direction dans le traitement des premières périodes de la blennorrhagie. C'est ainsi que la prolongation excessive du traitement antiphlogislique, l'abus ou l'usage intempestif des diurétiques et des balsamiques ont paru quelquefois déterminer la cystite.

L'influence de toutes les causes que je viens d'énumércr ne saurait être contestée. Elle reçoit chaque jour dans la pratique des démonstrations trop positives. Cependant elle a très souvent besoin d'être favorisée par une prédisposition spéciale qui tient à la constitution même des sujets, à leur état diathésique. Je dirai plus, cette prédisposition est si inipnr-

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tante qu elle peut souvent à elle seule, et sans l'aide d'aucune autre circonstance, rendre un compte suffisant des propagations profondes de la blennorrhagie.

Les diathèses qui peuvent ainsi modifier l'évolution de la maladie sont essentiellement représentées par le rhumatisme et la tuberculose. Mais je dois ajouter que les tempéraments scrofuleux et lymphatiques sont également, pour les complications blennorrhagiques, un terrain de prédilection. Sous l'influence de ces divers états généraux, les uréthrites affectent la plus grande tendance, non seulement à s'éterniser mais aussi à gagner en profondeur, à se propager à l'épididyme, à la prostate et aux vésicules séminales, enfin à la vessie. Cette remarquable influence est d'ailleurs réciproque.. J'ai rencontré beaucoup de malades pour la constitution desquels la première blennorrhagie avait pour ainsi dire servi de pierre de touche. Indemnes jusque-là de' toute manifestation diathésique, ils présentaient ensuite, celui-ci des attaques rhumatismales, celui-là des accidents tuberculeux, localisés ou non dans la sphère génito-urinaire: ils se voyaient, en un mot, en puissance de diathèses restées latentes auparavant.

Cela vous montre, Messieurs, que, dans l'appréciation des causes de la cystite blennorrhagique, vous devez tenir compte non seulement des diathèses dont vous retrouvez, dans les antécédents personnels ou héréditaires, les traces évidentes, mais aussi de celles qui ne se sont pas encore manifestées et qui n'ont, à proprement parler, qu'une existence viiv tuelle.

En voyant avec quelle fréquence et quelle facilité la cystite blennorrhagique se déclare sur certains sujets, sans provocations d'aucune sorte, quelques auteurs ont pu croire qu'elle était, pour ainsi dire, fatale, qu'elle constituait une période, une phase de la blennorrhagie, qu'elle était simplement 'le résultat de son extension normale aux régions profondes du canal.

Ils étaient dans l'erreur ; la vessie est bien efficacement

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protégée par le sphincter membraneux contre la propagation blennorrhagique, mais cette barrière anatomique dont le rôle est si réel et si remarquable ne saurait s'opposer à la propagation spontanée dans tous les cas et plus particulièrement lorsque le blennorrhagique est sous l'inlluence des diathèses que je vous ai signalées. Telle est cette influence, qu'en dépit de l'hygiène la mieux entendue, du traitement le plus rationnel, et même du repos complet, les sujets prédisposés, lorsqu'ils viennent à contracter une blennorrhagie, ne réussissent pas toujours à prévenir l'apparition de la cystite.

C'est aussi parce qu'il ne faisait pas une assez large place à l'influence des diathèses que M. Diday\ dont vous connaissez la haute compétence, a pu incriminer l'usage de plus en plus répandu de la flanelle. D'après lui, elle donnerait aux jeunes gens qui en portent « un degré jadis inconnu d'impressionnabilité aux causes extérieures. » Je crois, pour ma part, que si les porteurs de flanelle sont fréquemment atteints de cystite à l'occasion d'une blennorrhagie, ce n'est pas à la flanelle qu'ils le doivent, mais plus probablement à l'influence des conditions qui les ont conduits à faire usage de ce vêtement.

C'est aussi très vraisemblablement par l'action qu'ils exercent sur les diathèses que l'humidité et le froid peuvent favoriser l'apparition de la cystite blennorrhagique ; toujours est-il que le froid et l'humidité ont sur la vessie une influence incontestable.

Telles sont, Messieurs, les particularités étiologiques propres à la cystite blennorrhagique et qui concourent à en faire un type absolument distinct. Essayons maintenant d'élucider quelques-unes des questions qu'on a soulevées, relativement à la nature et au siège des lésions.

Nous avons tout d'abord à nous demander si réellement les accidents désignés sous le nom de cystite blennorrhagique