Diday et Doyon, Thérapcalique des maladies vénérienim

CYSTITE BLENNORRHAGIQDE.

sont bien de nature inflammatoire, ou s'ils représentent simplement un ensemble de troubles nerveux.

C'est vers cette opinion que paraît incliner M. Diday l'éminent syphiliographe de Lyon. Considérant la rapidité habituelle du début, la disparition souvent brusque de la maladie, l'absence fréquente de sécrétion purulente, l'apyrexie qui est constante, il se demande s'il ne s'agit pas d'un spasme ou d'une contracture du col ou d'une cystalgie, c'est-à-dire d'une affection essentiellement nerveuse et non de nature inflammatoire.

Parmi toutes ces raisons je n'en vois qu'une, l'absence de sécrétion purulente, qui ait une incontestable valeur. Si elle était bien démontrée, elle constituerait, en faveur de la nature non inflammatoire de la maladie, un très puissant argument.

Mais en réalité cet argument fait défaut. Sans doute si l'on examine dans le vase où on l'a recueillie une grande quantité d'urine, le liquide paraît clair et transparent, il semble qu'il ne contienne aucun produit de sécrétion. Si au contraire on procède avec plus de méthode à cette recherche, si on a soin de recueillir dans deux ou trois verres à expérience l'urine d'une seule miction, on constate dans tous les cas, sans aucune exception, que les premiers jets au moins sont chargés de pus. Ce fait, qu'il est si facile de vérifier, suffit amplement pour trancher la question et ne permet de conserver aucun doute sur la nature inflammatoire de la maladie.

Je pourrais d'ailleurs invoquer encore à l'appui de cette opinion, l'origine des accidents qui relèvent très manifestement de la propagation d'unephlegmasie évidente.

Je pourrais aussi ajouter que la présence très habituelle du sang à la fin des mictions, témoigne avec force dans le même sens en donnant la preuve qu'il existe au niveau du col vésical une congestion intense.

On ne manquera pas toutefois d'objecter que c'est le pus recueilli par le lavage du canal tout entier que le premier jet apporte dans le premier verre. D'autre part, il est des cystites

DES CYSTITES.

si passagères que l'on peut se demander comment la sécrétion du pus aurait le temps de s'élaborer.

Il ne faut donc pas repousser trop précipitamment les faits invoqués par M. Diday. Ils existent et méritent d'être examinés très attentivement. Mais ils sont, à mon avis, beaucoup plus explicables par la congestion que par l'état nerveux.

Habituels sont néanmoins les cas où une quantité très notable de pus fournit la démonstration très nette de l'inflammation, pourvu, je le répète, qu'on apporte à sa recherche la méthode nécessaire et qu'on examine à part Furine du premier jet. Cette constatation a d'autant plus d'importance que le plus habituellement Técoulement est devenu peu intense et que, malgré la fréquence des mictions, le pus se retrouve dans chacune.

Peut-être avez-vous remarqué, Messieurs, que je n'avais pas encore invoqué dans cette discussion les résultats des examens nécropsiques. Il semble cependant qu'il n'y ait rien de plus simple pour s'édifier complètement au sujet de la nature de la maladie, que de jeter un coup d'œil sur les pièces anatomo-pathologiques. Mais il n'est pas aussi facile que vous pourriez le croire d'utiliser les renseignements de cet ordre. D'abord les occasions en sont très rares, la maladie étant heureusement sans gravité et n'entraînant jamais la mort par elle-même. D'autre part, on sait que les inflammations catarrhales des muqueuses n'altèrent pas toujours sensiblement leur texture et laissent parfois peu de traces après la mort. On pourrait donc trouver dans certains cas peu de lésions alors même qu'il y aurait eu pendant la vie une inflammation assez intense.

Cela ne veut pas dire qu'on ne puisse et qu on ne doive mettre à profit les observations qui ont été conduites jusqu'à l'autopsie. Nous aurons même, dans quelques instants, à revenir sur la description des lésions qui sont encore, à l'heure actuelle, beaucoup trop mal connues et réclament de nouvelles recherches. Tels qu'ils sont cependant, les faits recueilHs , n nous donneront facilement la preuve que la cystite bien-

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norrhagique est bien réellement de nature inflammatoire. Mais je le répète, ce ne sont pas les lésions constatées directement sur le cadavre que nous aurons le plus souvent à étudier. Nous pourrons au contraire utiliser à chaque instant les recherches nnatomo-pathologiques faites sur le vivant, recherches dont je vous ai tant de fois montré Textrême importance en pathologie urinaire. C'est ainsi que déjà nous avons pu nous convaincre, par l'étude des produits de sécrétion, que les accidents désignés sous le nom de cystite blen^ norrhagique étaient réellement de nature inflammatoire et méritaient cette dénomination.

Il nous reste maintenant à résoudre une autre question dont l'importance est capitale et ne peut échapper à personne, c'est celle de la localisation exacte de la maladie. Nous en demanderons également la solution à l'investigation chnique plutôt qu'aux recherches anatomo-pathologiques proprement dites.

On a beaucoup discuté, en effet, pour savoir si la cystite blennorrhagique pouvait s'étendre à la muqueuse du corps de la vessie, ou si elle était toujours limitée à la zone cervicale. En outre, un de mes anciens internes, M. Leprévost, a soutenu dans un très bon travail' que la cystite blennorrhagique classique n'était autre chose qu'une uréthrite postérieure. Qu'ya-t-il de vrai dans ces différentes assertions?

Tout d'abord il est incontestable que l'inflammation blennorrhagique du corps de la vessie est beaucoup moins commune que celle qui se localise au voisinage du col. Mais on n'est pas autorisé pour cela à déclarer qu'elle n'existe pas. C'est cependant l'opinion qui a été soutenue par divers auteurs, en particulier par MM. Van Roosbroeck et Bonnière.

Le premier prétend qne le pus blennorrhagique ne peut être élaboré que dans les cryptes des muqueuses. La conjonctive et la muqueuse uréthrale en sont abondamment pour-

1. Leprévost, ÈtixdQ sur les cystites blennorrhagiques, {Thèse inaugurale, 1884.)

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 40

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vues ; c'est pour cela qu'elles offriraient un terrain si favorable aux inflammations blennorrhagiques. 11 en serait tout autrement pour la muqueuse de la vessie qui est privée de ces cryptes.

Quant à M. Bonnière il affirme que la blennorrhagie est une lymphite spécifique contagieuse. Elle ne peut donc atteindre que les muqueuses qui possèdent un réseau superficiel sous-épithélial de canalicules lymphatiques. Ces muqueuses sont toujours tapissées par un épithélium pavimenteux ou pourvues de papilles. Ce n'est pas le cas pour la vessie ; donc elle serait réfractaire à l'inoculation blennorrhagique.

Eh bien , Messieurs, un seul fait clinique suffit pour faire justice de toutes ces vues théoriques et démontrer que l'inflammation blennorrhagique du corps de la vessie existe incontestablement.

C'est la présence dans l'urine d'une grande quantité de pus aussi bien dans le dernier verre que dans le premier. Lorsque, par suite de l'extension de la blennorrhagie, la totalité de l'urine, du commencement à la fin de la miction, offre un trouble très marqué, ei, cela n'a rien d'exceptionnel, il est bien évident que ce n'est plus seulement la zone voisine du col qui est en cause, mais que le corps de la vessie lui-même est intéressé. Il y a plus, l'inflammation blennorrhagique peut s'étendre plus haut encore et gagner les uretères, les bassinets et le parenchyme rénal. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater cette propagation de la blennorrhagie à toute l'étendue de l'arbre urinaire.

Il n'en est pas moins vrai que, dans la grande majorité des cas, elle se cantonne au voisinage du col. Aussi peut-on admettre comme règle très générale que la cystite blennorrhagique est une cystite du col. Mais que faut-il entendre par cette expression de col de la vessie? S'agit-il de lorifice profond du canal uréthral et de la partie voisine de la muqueuse vésicale, ou n'est-ce que cette partie du canal qui s'étend du sphincter membraneux à l'orifice vésical, et qui représente physiologiquement le véritable col de la vessie? C'est la pre-

CYSTITE BLBNNORRHAGIQOE.

ulière de ces acceptions qui est généralement admise, tandis que M. Leprévost voudrait lui substituer la seconde. Suivant lui, la cystite blennorrhagique mériterait toujours la désignation de cystite du col, mais ne serait autre chose qu'une uréthrite postérieure aiguë.

Il s'appuie sur un certain nombre d'arguments :

Le premier repose sur la recherche de la sensibilité dans les divers points de la vessie. Chez la femme atteinte de cystite blennorrhagique on pourrait introduire une sonde courbe dans le réservoir urinaire et en promener le bec au niveau du trigone sans provoquer aucune douleur. On n'en provoquerait pas davantage en comprimant la paroi vésico-vaginale entre la sonde et le doigt introduit dans le vagin.

En second lieu, M. Leprévost fait observer que l'examen méthodique du canal avec un explorateur à boule olivaire révèle constamment la présence d'un produit de sécrétion muco-purulent dans l'urèthre postérieur en même temps qu'elle éveille dans tout le parcours de cette courte région une très vive sensibilité.

En troisième lieu enfin, si l'on fait uriner dans plusieurs verres des malades atteints de cystite blennorrhagique on constate le plus souvent que les premiers jets d'urine seuls sont troubles et contiennent des filaments et du pus délayé tandis que ni l'œil ni même le microscope ne parviennent à reconnaître aucun produit de sécrétion dans l'urine du milieu ou de la fin de la miction.

Les constatations faites par M. Leprévost sont nettement démonstratives au point de vue du rôle important des lésions de l'urèthre postérieur, alors même que la cystite est en pleine évolution. Mais là semble, à mon avis, s'arrêter leur signification.

L'uréthrite postérieure et la cystite sont, en etfet, toujours associées et cela dans toute espèce de cystite. Je l'ai depuis longtemps démontré et je ne cesse d'en donner la preuve, car la connaissance de ce fait a la plus grande influence sur la direction de la thérapeutique. Vous ne guérissez bien la cys-

tite que lorsque vous traitez concurremment l'uréthrite. Il est donc difficile de conclure de la constatation de l'uréthrite postérieure chez les malades qui sont atteints de cystite blennorrhagique, que les lésions qui la déterminent sont seulement uréthrales.

Les révélations de la bougie à boule qui, chaque jour, me servent à fournir la démonstration des localisations de l'uréthrite, pas plus que la présence souvent exclusive du pus dans le premier jet, ne peuvent permettre d'affirmer que la sécrétion qu'il entraîne soit purement uréthrale. L'expérience des trois verres montre que, dans les cas de cystite totale, le pus est surtout abondant dans le premier et le dernier. Il n'y a donc pas dilution, mélange intime du pus sécrété dans la vessie avec la totalité de l'urine qu'elle contient.

La recherche des localisations delà sensibilité serait beaucoup plus probante. J'aurai l'occasion d'insister plus longuement sur l'étude de la sensibilité pathologique de la vessie lorsque nous ferons la description générale des cystites. Je dois, pour le moment, me borner à vous dire, que je n'ai pas constaté cette opposition de la sensibilité vive de l'urèthre postérieur et de la quasi-insensibilité de la vessie que signale l'auteur distingué dont je discute les opinions.

Mais en dehors même de cette étude si intéressante de la provocation directe de la sensibiHté vésicale, l'observation nous a depuis longtemps appris que l'uréthrite postérieure avait une physionomie clinique très distincte de celle qui caractérise la cystite. Il me paraît donc difficile d'attribuer à l'uréthrite postérieure les symptômes de l'inflammation de la vessie.

L'uréthrite postérieure, alors même qu'elle est fi-anchement aiguë, ne donne pas Heu aux symptômes si particuliers qui caractérisent la cystite blennorrhagique. Toutes les fois que nous voyons une orchite ou une prostatite compliquer la blennorrhagie, nous avons cliniquement la preuve qu'il existe une uréthrite postérieure plus ou moins aiguë. Cependant nous savons bien que ces complications ne s'accompagnent

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE.

pas des troubles fonctionnels habituels à ce que nous désignons sous le nom de cystite blennorrhagique. C'est à peine si on note passagèrement des envies d'uriner un peu plus fréquentes; et encore ce signe fait-il défaut dans un très grand nombre de cas. La propagation de la blennorrhagie à l'urèthre postérieur peut même être à ce point silencieuse que souvent elle passe inaperçue jusqu'à ce qu'elle soit mise en évidence ou par l'exploration spéciale que vous me voyez si souvent employer, ou par l'épreuve du traitement. Dans certains écoulements, en effet, le traitement ne devient efficace que le jour où on ne se borne plus à modifier l'urèthre antérieur, mais oii on porte les médicaments dans l'urèthre postérieur. L'uréthrite postérieure existe donc sans s'accompagner des symptômes de la cystite du col, ce qui déjà suffirait pour démontrer que les deux affections ont une existence indépendante et ne se confondent pas.

L'histoire du traitement de la cystite blennorrhagique nous fournit encore d'autres arguments de très haute valeur à l'appui de la même opinion. Si la cystite blennorrhagique n'était qu'une uréthrite postérieure, elle pourrait guérir sous la seule influence des instillations argentiques faites exclusivement dans l'urèthre postérieur et sans évacuation préalable de la vessie. Il n'en est rien. Lorsqu'on les pratique de la sorte, on n'obtient que peu ou point d'amélioration. Mais si on a soin de (aire uriner le malade auparavant, on assiste souvent à une modification très rapide. Cela s'explique par ce fait dont je vous ai bien souvent parlé, que tout liquide déposé dans l'urèthre postérieur reflue facilement à l'entrée de la vessie. Lorsque celle-ci contient de l'urine, le médiment est aussitôt neutralisé et n'entre même pas en contact avec la paroi. Au contraire, lorsque la vessie est vide, la région voisine du col, surtout à la partie inférieure, est facilement atteinte et modifiée. Or, si la cystite blennorrhagique résiste aux instillations faites dans l'urèthre postérieur, la vessie étant pleine, tandis qu'elle cède aussitôt qu'elles sont faites en vessie vide, n'est-ce pas la preuve absolue que

l'inflammation n'est pas exclusivement limitée à l'urèthre postérieur et qu'elle s'avance plus ou moins dans la cavité vé si cale.

D'autre part, les autopsies quoique rares, peuvent nous permettre de constater quelquefois de visu,\e siège en même temps que la nature des lésions ; elles méritent donc d'être utilisées pour cette recherche importante de la localisation de la maladie.

Je vous rappellerai surtout quatre ou cinq faits que nous avons eu récemment l'occasion d'observer.

Le premier nous a été fourni par un malade dont je vous parlerai prochainement à l'occasion des suppurations de la prostate compliquées de pyohémie. La région du col, le trigone vésical ainsi que le bas-fond, étaient tapissés de petites végétations fongueuses et rougeâtres. Très nombreuses et pressées les unes contre les autres, elles formaient une sorte de gazon touffu qui masquait l'orifice des uretères sans cependant les obstruer. A l'examen microscopique, on constatait des lésions si prononcées de la muqueuse qu'on ne pouvait plus distinguer sa couche profonde de la tunique celluleuse sous-jacente. Celle-ci était elle-même le siège d'une inflammation très intense, ayant abouti à la formation de petits abcès sur quelques points superficiels. Enfin, il existait une infiltration de leucocytes entre les faisceaux de la tunique musculaire et cette infiltration s'étendait jusque dans les couches les plus externes pour atteindre en quelques points la couche sous-séreuse.

Le second malade a succombé, le 1 8 janvier 1 885, dans mon service, après avoir été successivement opéré par la boutonnière périnéale et par l'incision hypogastrique pour des hématuries et des douleurs si intenses qu'elles avaient fait croire à un néoplasme. L'origine des accidents datait de près (le 20 ans. A l'autopsie, nous avons trouvé les lésions d'une cysto-pyélo-néphrite pseudo-membraneuse de nature blennorrhagique. Comme vous pouvez le voir en jetant un coup d'œil sur les pièces que je vous présente, la vessie est petite

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE.

et la presque totalité de sa surface interne est recouverte de mamelons de dimensions variables allant jusqu'à un pois et même davantage. Dans l'intervalle de ces mamelons, et à leur surface, existe un grand nombre de saillies plus petites de sorte que toute la surface interne de la vessie est très inégale et offre une apparence presque fongueuse. Elle est d'une coloration ardoisée. Par places, et dans une assez grande étendue, elle est recouverte d'exsudats gris jaunâtres qui tranchent sur la coloration générale sombre de la vessie. Ces exsudats sont très adhérents à la muqueuse vésicale. On peut cependant les en détacher et l'on trouve au-dessous la muqueuse non ulcérée. En prenant la paroi vésicale entre les doigts, on constate, qu'en plusieurs endroits, elle contient des nodules qui en augmentent l'épaisseur et la consistance. A la coupe, ces noyaux crient sous le scalpel et offrent une couleur grisâtre ou jaunâtre. Examinés au microscope par M. le docteur de Gennes, ils ne contiennent ni tubercule ni cancer. Il y a simplement inflammation interstitielle de la vessie avec néoformation de faisceaux musculaires. Mais le travail inflammatoire s'est étendu jusqu'à la couche péritonéale, car le grand épiploon a contracté des adhérences avec le sommet du réservoir. On constate, d'ailleurs, des lésions plus ou moins analogues à celles de la vessie dans toute l'étendue de l'arbre urinaire, c'est-à-dire dans les uretères, dans les bassinets et les cahces.

Le troisième des faits que je voulais vous rappeler est celui du malade qui occupait le n° 16 de la salle Saint-Vincent et sur lequel vous m'avez vu pratiquer, en juillet dernier, la taille hypogastrique pour une cystite blennorrhagique ancienne et rebelle à tous les traitements usités. Je vous ai signalé, au cours de l'opération, la localisation des lésions qui occupaient le col et le trigone. Elles consistaient en un épaississement très marqué de la muqueuse dont la surface était hérissée de petites saillies ou végétations. Grâce à la suspension de la vessie, à l'écartement convenable des lèvres de la plaie et à l'éclairage artificiel, j'ai pu très bien voir et montrer à plu-

DES CÏSTIÏES.

sieurs d'entre vous, avec autant de netteté que sur une table d'amphithéâtre, l'aspect remarquable de cette muqueuse chroniquement enflammée. J'ai même excisé plusieurs de ces végétations qui, étudiées au microscope, présentaient la structure des bourgeons charnus.

Vous avez pu récemment (6 janvier 1 886) recueillir un nouveau fait absolument comparable auquel j'ai déjà fait allusion tout à l'heure. Il s'agissait encore d'un cas de cystite blennorrhagique invétérée s'accompagnant de douleurs excessives. J'ai cru devoir pratiquer l'incision sus-pubienne. Après ouverture de la vessie, j'ai fait constater à ceux qui m'entouraient que toute la surface interne de l'organe était le siège d'une vive rougeur, mais qu'au niveau du trigone et du col il existait en outre des granulations qui donnaient à la muqueuse l'aspect d'une peau de chagrin.

Enfin, chez un jeune homme que je viens d'opérer par la voie périnéale (25 janvier), le doigt promené dans la vessie, percevait très nettement la présence de granulations très accusée, sur toute l'étendue de sa surface interne.

Dans ces cinq cas il nous a donc été possible de constater directement le siège des lésions sur le col et leur extension au trigon vésical et même à toute l'étendue de l'arbre urinaire; de plus, nous avons noté en passant l'aspect végétant particulier que présentait la muqueuse au niveau des points les plus malades.

J'ai pensé qu'il était intéressant de vous signaler cette tendance aux végétations que j'ai rencontrée dans ces cas. Mais je m'empresse d'ajouter qu'on n'est pas autorisé à baser sur ces faits une description générale. Les cas où l'on peut ainsi étudier directement, soit à l'autopsie, soit pendant une opération, les lésions de la cystite blennorrhagique se présentent dans des conditions d'ancienneté et de gravité qui ne permettent pas de les assimilera ceux que nous rencontrons et que nous guérissons tous les jours dans la pratique.

Pour ces derniers, c'est-à-dire pour la cystite blennorrhagique aiguë, nous sommes obligés de reconnaître que l'ana-

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE.

tomie pathologique n'est pas encore faite. Nous pouvons même ajouter qu'il est très difficile de la faire directement, puisque la maladie n'est pas une cause de mort et que les cas invétérés seuls relèvent d'une opération telle que l'incision hypogastrique. Aussi est-ce à l'investigation clinique et à l'analogie que nous devons les plus positives des notions que nous possédons sur les altérations de la forme aiguë.

C'est une raison de plus pour qiie nous tenions le plus grand compte des constatations directes , quelque rares qu'elles soient, même lorsqu'il s'agit de cas anciens. Elles témoignent, en effet, de la réalité d'une lésion et elles montrent une localisation spéciale qui n'est pas limitée à l'urèthre postérieur. Pour le moment et au point de vue spécial qui nous occupe et qui se rapporte à l'existence et au siège des lésions plutôt qu'à leur description complète, cette double donnée me paraît très précieuse. Recueillie sur des cas anciens, elle est sans doute également applicable aux cas récents. Il est, en effet, très raisonnable de penser que les localisations inflammatoires se font dès le début dans la vessie, puisque, le temps aidant, on les y constate à un si haut degré.

Si toutefois ces constatations directes par les autopsies ou les opérations, tout en établissant l'extension des lésions de la cystite blennorrhagique au delà des limites de l'urèthre postérieur, paraissaient trop rares pour entraîner à elles seules la conviction, nous pourrions encore invoquer la localisation des lésions dans une autre forme de cystite où l'on a plus souvent à pratiquer l'autopsie : la cystite tuberculeuse. Nous verrons bientôt que les granulations ou les ulcérations qui caractérisent cette dernière ont leur siège de prédilection sur le col proprement dit ou dans la partie voisine de la vessie, beaucoup plus rarement dans l'urèthre postérieur. Or, comme la cystite blennorrhagique affecte souvent, à s'y méprendre, les allures symptomatiques de la cystite tuberculeuse, il n'est pas vraisemblable que ses lésions aient une localisation différente.

Ainsi, Messieurs, des longues discussions qui procèdent,

DES CYSTITES.

nous avons surtout à retenir que la cystite biennorrhagique est autre chose qu'une uréthrite postérieure aiguë. Elle est essentiellement une cystite du col. Elle s'accompagne toujours d'uréthrite postérieure de sorte que, dans le traitement, il est indispensable de modifier à la fois l'urèthre postérieur et le col, et cela lui est commun avec toutes les espèces et variétés de cystite. Elle s'étend fréquemment au trigone et au bas-fond de la vessie. Enfin, elle peut se généraliser à l'organe tout entier et même se propager par les uretères jusqu'à la substance rénale.

J'arrive maintenant à l'étude des symptômes de la cystite biennorrhagique. Elle offre les plus grandes différences d'intensité de telle sorte que les cas les plus bénins peuvent, pour ainsi dire, passer inaperçus, tandis que les plus graves se présentent avec des apparences très menaçantes.

Certains malades sont, en effet, dans une situation des plus lamentables. Chaque miction est pour eux une torture; elle est suivie des épreintes les plus pénibles avec irradiations douloureuses dans le périnée, la verge, le bas-ventre, les testicules. Les plus grands efforts n'aboutissent, d'ailleurs, qu'au rejet d'une très petite quantité d'urine dont les dernières gouttes sont constituées par du sang pur. L'angoisse vraiment cruelle qui succède à chaque miction se prolonge après elle et s'atténue très lentement Aussi n'a-t-elle pas eu le temps de se calmer que déjà de nouveaux besoins reparaissent absolument impérieux et irrésistibles. On rencontre des malades qui urinent ainsi tous les quarts d'heure et même toutes les cinq minutes. Il en résulte qu'ils sont complètement privés de sommeil et d'appétit, et qu'ils dépérissent à vue d'œil. On les trouve sans cesse dans la posture de la miction, poussant des plaintes, le visage anxieux, congestionné, inondé de sueur. Et cependant, au milieu de ces manifestations si effrayantes, la fièvre fait complètement défaut, ce qui suffirait à dissiper toutes les craintes qu'on aurait pu concevoir.

CYSTITE BLENNORRHAaiQUE.

A ces cas graves, il convient d'opposer ceux qui s'installent au contraire avec des allures si modestes que beaucoup de malades eux-mêmes ne soupçonnent pas leur affection. Ils n'ont pas d'envies sensiblement plus fréquentes et ne sont pas obligés àe se lever la nuit ; ils éprouvent à peine une sensation tant soit peu désagréable en finissant d'uriner; les dernières gouttes ne sont jamais teintées de sang. On ne trouve qu'un seul symptôme, la présence d'une faible quantité de pus dans l'urine, et ce caractère ne devient évident que si on procède méthodiquement à l'examen en recueillant T urine dans un ou plusieurs verres à expériences.

Entre ces deux extrêmes se placent une multitude d'intermédiaires. Je dois dire cependant que le plus ordinairement ce sont les cas de moyenne intensité qu'on rencontre. Chacun des symptômes, sans acquérir une excessive gravité, s'accuse très nettement et cela presque d'emblée, c'est-à-dire dans l'espace de quelques heures à partir du début. Les envies d'uriner sont fréquentes et impérieuses. Elles reparaissent toutes les deux heures ou toutes les heures. Elles sont suivies d'une sensation de ténesme et de gêne périnéale qui ne se prolonge pas plus de quelques minutes. Les dernières gouttes sont plus ou moins teintées de sang. Enfin, l'urine est trouble et contient une quantité variable de pus.

L'hémorrhagie terminale est très fréquente. Il est assez rare qu'elle fasse défaut. Aussi a-t-on pu dire que la cystite blennorrhagique était essentiellement hémorrhagique. Dans certains cas, le sang est rejeté en grande abondance. Il paraît mélangé à la presque totalité de l'urine. Mais ce sont toujours les dernières gouttes qui en sont le plus chargées Cela tient à ce que la muqueuse du col est toujours fortement exprimée par la contraction qui accompagne les derniers coups de piston.

On apprécie facilement l'inégal mélange du sang à l'urine aux divers moments de la miction en recueillant successivement dans trois verres le produit d'une seule émission. C'est en même temps le meilleur moyen de constater la pré-

DES CYSTITES,

sence du pus que masquerait facilement la coloration sanguinolente, si l'on examinait dans un seul vase la totalité de l'urine. En général, c'est celle du premier jet, celle qu'on recueille dans le premier verre qui contient le pus ; il y en a peu ou pas dans le second verre qui déjà peut commencer à prendre une teinte rougeâtre ; le dernier verre enfin est franchement mélangé de sang. Lorsque le sang est abondant il peut arriver que le premier jet contienne un caillot allongé qui représente le sang resté dans le canal après la dernière miction.

Mais je n'ai jamais vu la vessie se remplir de caillots, comme cela peut s'observer quelquefois dans certaines autres formes de cystite, par exemple dans celle des tuberculeux et des prostatiques et surtout dans les affections néoplasiques.

La présence du pus, je vous le répète, peut être constatée ordinairement dès le début et parfois en grande abondance, tandis que, dans certaines autres formes de cystite, la tuberculeuse en particulier, ce phénomène n'apparaît qu'en second Heu ou même tardivement.

Le plus souvent, vous disais-je tout à l'heure, c'est exclusivement dans l'urine du premier verre qu'on trouve le pus. Mais cette règle est loin d'être sans exception. Vous rencontrerez d'autres cas nombreux où le pus existe à la fois dans le premier et dans le troisième verre, tandis que le second, celui qui contient l'urine du miheu de la miction en est plus ou moins dépourvu.' Vous en rencontrerez d'autres enfin où la totalité de l'urine est chargée de pus en proportions plus ou moinsfortes.il est assez ordinaire dans ces derniers casque l'hématurie terminale disparaisse.

Lorsqu'il n'existe du pus que dans l'urine du premier verre, on peut, à l'exemple de M. Leprévost, se demander s'il ne provient pas exclusivement de l'urèthre postérieur. Vous le savez, ce n'est pas mon avis. Je pense qu'il est aussi et principalement fourni par la muqueuse du col. Ce qui le prouve, c'est la comparaison de la quantité et de l'aspect du pus contenu dans l'urine du premier jet, d'une part sur un mnlarlf^

CYSTITE BLBNNORRHAGIQUE. (537

aflecté d'uréthrite postérieure, (i'autre part sur un malade atteint de cystite blennorrhagique. Dans l'un et l'autre de ces verres on retrouve des grumeaux et des filaments de volume et de longueur variables; ils sont le fait de l'uréthrite postérieure qui accompagne, je vous l'ai dit, toutes les variétés de cystite; ils sont constitués par du pus que le mucus uréthral agglutine en masses plus ou moins cohérentes, plus ou moins allongées. Les deux verres contiennent en outre du pus très ténu, très délié qui, par le repos, se dépose en une couche régulière au fond du verre, mais qui, par l'agitation, se mélange très facilement à l'urine, en lui communiquant une légère teinte trouble. Ce pus non agglutiné par le mucus, n'existe jamais qu'en très petite quantité dans les cas d'uréthrite. Il est toujours beaucoup plus abondant dès que l'inflammation gagne le col de la vessie.

S'il est vrai que la présence du gonococcus de Neisser dans les produits de sécrétion, caractérise toute inflammation d'origine blennorrhagique, et cela paraît se confirmer de plus en plus, on doit pouvoir le retrouver dans le dépôt de l'urine en l'examinant avec toutes les précautions voulues. Cette constatation pourrait, dans les cas douteux, acquérir une grande importance diagnostique. Elle serait à la cystite blennorrhagique ce que le bacille de Koch est à la cystite tuberculeuse. Mais, jusqu'à ce jour , les recherches de cette nature ne sont pas entrées dans la pratique journahère, et pour ma part je ne les ai pas encore suffisamment utihsées pour en connaître la valeur exacte.

Il est intéressant de se demander ce que devient, au miUeu de toutes les manifestations de la cystite, l'écoulement uréthral, qui en a été le point de départ. J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que, le plus ordinairement, la complication vésicale survenait au moment où la blennorrhagie arrive naturellement au cul-de-sac du bulbe, c'est-à-dire aux portes de l'urèthre postérieur et de la vessie et où elle tend spontanément à guérir.

Aussi la diminution signalée par les auteurs n'a-t-elle rien

"'^'^ • DES CYSTITES.

qui doive nous surprendre. Elle paraît encore plus prononcée qu'elle n'est en réalité et donne même quelquefois l'illusion d'une guérison complète. Cela tient à ce que la fréquence des mictions ne permet plus à la sécrétion uréthrale d'être assez abondante pour se manifester d'elle-même. Il est donc bien superflu d'invoquer des phénomènes de métastase ou de compensation pour expliquer cette apparente disparition de l'uréthrite qui marque le début des accidents vésicaux. Cette disparition n'est ordinairement qu'apparente; on en a la preuve lorsque la cystite cesse ou diminue : alors en général on voit reparaître la blennorrhée.

C'est si bien ainsi que les choses se passent, qu'on voit l'écoulement persister même avec abondance, lorsque la cystite survient à une époque où la blennorrhagie est encore très aiguë et où la sécrétion est trop prononcée pour pouvoir être masquée par la fréquence des mictions.

En terminant cette étude des symptômes de la cystite blennorrhagique, je dois vous signaler deux ordres d'accidents, les uns de rétention, les autres d'incontinence sur lesquels M. Leprévost a cru devoir insister.

Les premiers s'exphquent par la contracture du sphincter uréthral que provoquent si facilement par acte réflexe toutes les irritations du col de la vessie. Cette contracture peut être portée au point de constituer une sorte de tétanie uréthrale, suivant l'expression de M. Mauriac, et de provoquer la rétention complète. Elle peut opposer un obstacle invincible au cathétérisme, mais elle ne fait que temporairement obstacle à l'émission des urines.

Plus souvent la rétention serait incomplète. On pourrait s'en assurer en pratiquant le cathétérisme aussitôt après une miction. Elle entretiendrait alors du côté de la vessie et de la partie supérieure de l'arbre urinaire des phénomènes congestifs favorisant l'extension du processus inflammatoire. En ce qui me concerne, je dois avouer que je n'ai eu que rarement l'occasion de constater celte forme de rétention ; je ne la crois pas habituelle, mais les cas qu'il m'a été permis d'observer

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE.

montrent toute la valeur du fait signalé par mon ancien et très distingué interne.

Les accidents d'incontinence , consistent à proprement parler dans une fausse incontinence. Ce n'est pas à l'insu des malades que l'urine s'échappe, mais malgré les efforts qu'ils font pour la retenir. Les besoins sont tellement impérieux qu'ils sont obligés de les satisfaire sur-le-champ et ne peuvent prendre le temps ni de se rendre au water-closet ni même quelquefois de faire usage du vase qu'ils ont cependant à portée de leur main. Leurs vêtements sont alors continuellement mouillés, ce qui devient pour eux un grand sujet de tourment. Il est toutefois exceptionnel que l'intolérance de la vessie soit portée à ce point. Ordinairement, tout en étant très impérieux, les besoins d'uriner permettent au malade de résister quelques instants et d'éviter des surprises aussi désagréables.

Pourquoi observe -t-on tantôt la rétention et tantôt l'incontinence, c'est-à-dire tantôt le spasme ou la contracture et tantôt la parésie ? Il est assez difficile de le dire avec pi'écision, mais depuis longtemps le fait nous était connu. Si la loi de Stokes nous a appris que les muscles sous-jacents aux muqueuses enflammées sont le plus souvent paralysés, nous savons aussi qu'ils peuvent, dans certains cas, être surexcités 4 et contracturés.

i Les phénomènes génèraiix qu'on observe dans la cystite blennorrhagique sont exclusivement liés à la douleur, à

'\ l'excitation nerveuse, à l'insomnie dont elle est la cause. Mais quelle que soit l'apparente gravité de la maladie, jamais

ej elle ne s'accompagne de fièvre, à moins qu'elle ne soit compli-

|| quée de prostatite ou de néphrite. L'apparition de la fièvre est toujours le signal d'une complication dont la recherche est

i nécessaire.

La marche de la maladie est des plus variables.

Dans certains cas, elle n'a qu'une durée très éphémère, elle

I constitue seulement un orage très passager qui se dissipe au

I bout de quelques jours ou même de quelques heures. La dou-

C4() DES CYSTITES.

leur et le sang n'apparaissent jamais qu'à un très pelil nombre de mictions. A peine le malade a-t-il eu le temps de s'effrayer que déjà tout est rentré dans Tordre.

Le plus souvent la maladie se prolonge davantage et dure une quinzaine de jours. Puis, progressivement, chacun des symptômes diminue d'intensité et finit par disparaître complètement. Mais bien que cette heureuse terminaison soit la plus fréquente, on rencontre encore un trop grand nombre d'exceptions à cette règle et on observe le passage à l'état chronique.

Le pronostic de la cystite blennorrhagique est donc sérieux et d'autant plus que la santé antérieure du malade aura été moins bonne. 11 n'est sérieux d'ailleurs dans la très grande majorité des cas, qu'en raison de la facihté des récidives, du passage à l'état chronique, et de la difficulté d'obtenir dans ces cas une guérison bien radicale.

L'évolution de la cystite blennorrhagique est remarquablement influencée par le traitement. Il n'est peut-être aucune autre forme de cystite sur laquelle nous puissions exercer une action aussi décisive.

Mais cette action est bien différente suivant les moyens employés. Il n'est pas rare, en effet, que les ressources de l'hygiène la mieux entendue et du traitement médical le plus approprié restent sans résultats ; il n'est pas rare que la maladie résiste aux tisanes, bains, cataplasmes et autres agents de la médication émoUiente, aux balsamiques à haute dose, aux calmants et en particulier aux préparations belladonées qui cependant peuvent rendre de très grands services. Au contraire, il est un moyen qui, même dans les cas chroniques les plus rebelles, fournit d'excellents résultats, mais qui donne ses effets les plus remarquables dans la période aiguë ; je veux parler des instillations argentiques vésicales. Déjà plus d'une fois j'ai eu l'occasion de vous signaler des cas de guérisons remarquables dues à l'emploi de ce moyen et d'étudier avec vous les principes et les règles de son application. J'y revien-

CYSTITE BLENNORRHAGIQUE.

(irai encore à l'occasion du traitement des cystites en général, et je vous montrerai que ce n'est pas seulement dans la forme de cystite qui nous occupe en ce moment, que ces instillations peuvent être utilisées, mais qu'elles ont une action très heureuse dans presque toutes les affections inflammatoires de la vessie.

Dans la cystite blennorrhagique, leur influence est si remarquable qu'elle peut servir de critérium pour le diagnostic dans certains cas douteux, dans les cas limites où il est difficile de savoir au premier abord si on est en présence d'une cystite tuberculeuse ou d'une cystite blennorrhagique. Dans le premier cas, elles sont inutiles ou même nuisibles, tandis que, dans le second, elles sont, le plus ordinairement, d'une efficacité incontestable et rapide.

Cependant, comme le traitement médical peut amener la guérison, il est loisible de l'employer tout d'abord. Mais il faut bien savoir qu'il est de beaucoup inférieur aux instillations, et que ces dernières guérissent d'autant plus vite qu'elles sont utilisées plus près du début. Dans les formes subaiguës ou chroniques elles peuvent encore donner les résultats les plus satisfaisants , mais elles n'ont plus la même rapidité d'action que dans les cas les plus aigus et il est nécessaire de les combiner avec les lavages.

Je dois même ajouter que vous pourrez rencontrer des cas très anciens de cystite blennorrhagique dans lesquels les instillations elles-mêmes sont impuissantes* Ce sont probablement des cas où l'ancienneté de la maladie a déterminé des lésions si étendues en profondeur que le nitrate ne peut plus les atteindre et les modifier. Alors, il devient quelquefois nécessaire d'utiliser des moyens plus énergiques, tels que l'incision de la vessie. Cette dernière permet d'exercer une action directe, grattage ou cautérisation sur les points malades et assure en même temps le repos absolu de l'organe malade, repos si précieux pour la guérison de tant d'afiections chirurgicîdes.

Mais je me borne, pour le moment, à ces indications générales, ne voulant pas empiéter davantage sur la question du

GUYON. — Air. chir. de la messie, 4,i

DES CYSTITES.

traitement des cystites qui sera plus tard étudiée dans tous ses détails.

Je tiens cependant à ne pas terminer ces notions générales sur le traitement sans insister sur les conditions créées par les récidives si nombreuses de la cystite blennorrhagique et par son fréquent passage à l'état chronique, à un état réfractaire, dans certains cas, à tout traitement médical. Il est donc important de ne pas négliger la poursuite complète, l'extinction absolue dans les cas aigus et de ne pas hésiter, pour arriver à ce but si nécessaire, à recourir avec toute la méthode et la persévérance voulues au traitement local; il est nécessaire, si l'on veut, sauvegarder l'avenir, de ne pas trop compter sur le seul traitement médical. Vous serez d'autant plus autorisés à vous inspirer de ces principes que le traitement local est facile à appliquer et n'entraîne aucun inconvénient qui puisse faire hésiter à y recourir.

VINGT ET UiNIÈME LEÇON

DES CYSTITES (suite.)