II. — CYSTITE TUBERCULEUSE

Aperçu historique.- Rareté delà forme secondaire à la tuberculose pulmonaire et fréquence de la forme primitive. Existence habituelle de manifestations de môme nature, éteintes ou en voie d'évolution, latentes ou faciles à constater en d'autres points de l'économie : os, articulations et surtout appareil génital. Absence de généralisation. Développement initial des tubercules, apparition consécutive de la cystite. , ^

Èiioloqie - Absence de toute cause appréciable. InQuence de 1 âge, du sexe. 1 rtdisposition souvent révélée par les antécédents personnels ou héréditaires, par divers troubles urinaires. Causes occasionnelles : excès, refroidissement, blennorrhagie. Discussion de l'hypothèse de l'infection tuberculeuse par les rapports sexuels. La contagion génitale n'est pas prouvée. . .

Aiiatomie palholoqiuue. - Début par des granulations grises qui plus tard mî ramollissent et s'ulcèrent. Lésions inHammatoires secondaires de lamuq.icu>e, de la couche musculeuse, et quelquefois de la couche celluleuse P.é>-'vcsiaile. D'où la production <ie phlegmons, abcès et fistules « , ^'f;?'!: Accumulation de» lésions au voisinage du trigono et du .ool. Coïncidence ire

CYSTITE TUBERCULEUSE.

quente de lésions uréthrales de même nature, surtout dans la traversée prostatique. Quelquefois fonte tuberculeuse de la prostate. Tuberculose secondaire des uretères, des bassinets, des calices, des reins.

Symplomatologie. — Période initiale. Envies d'uriner fréquentes et impérieuses poussées parfois jusqu'à l'incontinence. Hématuries précoces et spontanées d'origine congestive.

Période d'état. Diminution et disparition des hématuries. Mictions de plus en plus fréquentes et impérieuses. Phénomènes douloureux. Spasme uréthral Difflcultés de la miction; rétention et incontinence. Présence du pus dans runne;ses caractères, son abondance. Rareté de la transformation ammoniacale en rapport avec la diminution de l'azoturie, avec ou sans lésions rénales. Polyunehmpide et polyurie trouble. Présence et valeur séméiologique du bacille de Koch dans le dépôt de l'urine : précautions nécessaires pour sa recherche. - Des signes physiques: blennorrhagie tuberculeuse, excroissances polypiformes du méat chez la femme. Renseignements fournis par le toucher rectal ou vaginal et la palpalion hypogastrique, ainsi que par le catheterisme, sur la sensibilité, l'épaississement des parois, l'évacuation incomplète de la vessie.

Diagnostic. Diagnostic de la maladie elle-même par la marche et la combinaison de ses divers symptômes, par l'étude complète du malade, ses antécédents héréditaires ou personnels et surtout ses manifestations actuelles du cote de la sphère génitale, par la recherche des bacilles, par l'absence de causes et la prolongation non motivée des accidents Diagnostic différentiel avec les rétrécissements, le spasme et la contracture du col, les calculs de la vessie, l'hypertrophie de la prostate, les néoplasmes vesicaux. '

Diagnostic du siège et du degré des lésions, de leur extension à la prostate, au

Trmtement. - Médical : son importance, ses indications. - Médications de la diathese et des principaux symptômes.

Chirurgical : cathétérismes, instillations, lavages presque toujours contrèindiqués. - Opératoire ; rareté de ses indications. Son double but : 1» supnri ■ mer les fonctions de la vessie ; 2" traiter directement ses lésions

Messieurs,

Sans être aussi commune que la cystite blennorrhagique à laquelle j'ai consacré la dernière leçon, la cystite tuberculeuse s'observe aussi très souvent dans la pratique. Dans l'immense majorité des cas, les inflammations vésicales des adolescents et des adultes reconnaissent l'une ou l'autre de ces deux origines; il est bon de ne pas l'oublier. La tuberculose urmaire doit être considérée comme une des localisations les plus fréquentes en même temps que les plus sérieuses et les plus intéressantes de l'affection tuberculeuse. L'étude des tuberculoses locales a pris aujourd'hui une très grande importance. Il n'est pas sans intérêt de rappeler que la tuberculose vésicale est parmi elles une des premières en date.

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Au point de vue analomo-palhologique , elle a été depuis longtemps mentionnée d'abord, puis très bien étudiée. Les travaux de Bayle (an XI), Laënnec (1819), John Howship (1823), Larchier (1827), Ammond de Dresde (1834), Bermond de Montpellier (1 83T); les traités de Boyer, Cruveilhier, Rayer, Barthez et Rilliet, Andral, Louis, Dufour, Lancereaux, enfin, de nombreuses présentations à la société anatomique, dont les plus importantes datent, il est vrai, de ces quinze dernières années, ont largement contribué à nous bien faire connaître les lésions de la cystite tuberculeuse.

J'ajouterai que vous pourrez examiner avec fruit, dans ma collection, au musée de Necker, un grand nombre de pièces remarquables qui ont été recueillies et préparées, sous ma direction, depuis bientôt vingt ans, par les soins de mes internes. Les observations des malades sont consignées dans un registre spécial et vous faciliteront l'intelligence des pièces.

Mais si l'étude des lésions a été poursuivie sur le cadavre avec le plus grand zèle, on ne peut se défendre d'une vive surprise lorsqu'on s'aperçoit que l'étude clinique, loin de suivre pas à pas les progrès de l'anatomie pathologique, était encore à peine ébauchée, il y a une quinzaine d'années. C'est pour ce motif que je me suis particulièrement attaché, depuis que je dirige la salle des voies urinaires de cet hôpital, à vulgariser, soit par mes propres travaux, soit par ceux de mes élèves (Tapret, Guébhard, Monod, Hache, Boursier '), tout ce qu'une observation déjà longue m^a appris au sujet de la symptomatologie, de l'évolution clinique et du diagnostic de la tuberculose urinaire. Ces eiïorts ont été couronnes de succès et j'ai aujourd'hui la précieuse satisfaction de constater que l'impulsion partie de notre service n'a pas médio-

1 Vous trouverez dans la Ihùsc de M. le D' Hoursier, l'un de mes anciens internes [De lu luberculose de la vessie, 15 février 1880), un résume très consciencieux cl très complet de tous les travaux publies sur cette question.

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crement contribué à fixer les idées sur ce point important de la pathologie urinaire et à répandre les connaissances que nous avons acquises.

On a dit que le développement des tubercules dans la vessie pouvait survenir dans deux conditions absolument différentes, d'une part, comme complication plus ou moins tardive, comme épiphénomène en quelque sorte, chez un tuberculeux avéré, d'autre part, comme unique, première ou principale manifestation de la diathèse. De là, deux grandes formes de tuberculose urinaire, l'une secondaire, l'autre primitive. Dans le premier cas, on admet que la détermination rénale ou vésicale est reléguée à un plan tout à fait secondaire, qu'elle cède le pas aux accidents pulmonaires ou autres qui la masquent ou tout au moins diminuent son intérêt ; en un mot, qu'elle appartient plutôt à la pathologie commune qu'à la pathologie spéciale. Dans le second, elle représente non plus un épiphénomène pathologique, mais une véritable entité morbide, et mérite, par l'importance de ses lésions, aussi bien que par l'intensité de ses symptômes, d'attirer tout particulièrement l'attention.

Il est vrai que ces deux formes peuvent se rencontrer, mais avec une fréquence très inégale. Consultez vos souvenirs, et vous reconnaîtrez qu'il est exceptionnel de voir les vrais phthisiques présenter, à un moment quelconque, des manifestalions tuberculeuses du côté de la vessie. Il est de règle, au contraire, que les sujets atteints de tuberculisation urinaire n'offrent absolument aucune lésion pulmonaire ou seulement des lésions très insignifiantes et qui ne méritent en aucune façon d'entrer en parallèle avec celles de la vessie. Les exceptions sont rares. J'ajouterai même que la maladie évolue complètement d'habitude, sans offrir aucune tendance à la généralisation, sans cesser d'être une tuberculose locale. C'est là, précisément, l'un des caractères auxquels la cystite tuberculeuse doit la plus grande partie de son intérêt clinique. Il n'en serait plus de même si elle était ordinairement

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précédée ou accompagnée du cortège symptomatique de la phthisie pulmonaire.

La grande loi qu'avait énoncée Louis, à savoir : qu'il n'y a jamais de tubercules dans un organe après l'âge de quinze ans, sans qu'il y en ait aussi dans le poumon, se trouve donc ainsi nettement infirmée. Elle a contre elle un très grand nombre d'observations que l'on n'a peut-être pas toujours conduites jusqu'à l'autopsie, mais oià l'on a cliniquement noté l'intégrité absolue des poumons, malgré les recherches stéthoscopiques les plus minutieuses et les plus patientes. L'anatomie pathologique elle-même ne lui fournit pas un bien meilleur appui, quoiqu'elle ait permis, dans un certain nombre de cas, de constater la présence de quelques tubercules pulmonaires dont les recherches chniques n'avaient pas révélé l'apparition.

Mais bien que la tuberculose vésicale soit incontestablement rare chez les phthisiques et qu'elle parcoure même le plus souvent toute son évolution sans s'accompagner d'aucune lésion pulmonaire, on aurait tort de conclure qu'elle est ordinairement primitive dans le sens absolu de cette expression. Elle n'est pas primitive parce que, bien souvent, les sujets qui en sont atteints présentent comme manifestation antérieure ou concomitante, guérie ou non, quelque affection osseuse, articulaire ou autre, de nature scrofuleuse ou tuberculeuse ; elle n'est pas primitive parce que, dans la très grande majorité des cas, il est déjà possible de rencontrer dans l'épididyme, le cordon et surtout les vésicules séminales ou la prostate, des noyaux indurés caractéristiques, lorsque se produisent les premiers symptômes du côté de la vessie. Ces coïncidences de lésions tuberculeuses en d'autres points de l'économie et particulièrement dans l'appareil génital sont même bien plus souvent antérieures que consécutives. Elles n'en ont que plus d'intérêt au point de vue clinique. Aussi, les retrouverons-nous très utilement à l'occasion du diagnostic, lorsque nous serons en présence de difficultés plus ou moins sérieuses. L'existence ou l'absence de toute manifestation

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exlravésicale et surtout, je le répète, dans la sphère génitale, sera de nature à exercer une très légitime influence sur notre jugement.

D'un autre côté, avant d'en finir avec ces remarques préliminaires et d'aborder l'histoire de la maladie que nous avons à étudier aujourd'hui, je tiens encore à vous faire observer que les expressions : tuberculose vésicale et cystite tuberculeuse, souvent employées l'une pour l'autre dans le langage médical, ne sont pas véritablement synonymes. La tuberculose vésicale est ordinairement la première en date. C'est à elle qu'il faut attribuer certaines contractures du col que beaucoup d'auteurs considèrent comme idiopathiques, c'est à elle aussi que se rattachent ces hématuries prémonitoires, isolées de tout autre symptôme, qui ouvrent souvent la marche des accidents et offrent tant d'analogie avec les hémoptysies précoces de la phthisie pulmonaire. Dans la vessie comme dans le poumon, en effet, le développement du tubercule est très habituellement le fait initial, et c'est plus tard seulement que ce tubercule, se comportant à la façon d'un corps étranger, provoque autour de lui des phénomènes inflammatoires.

Cependant, à cette règle il y a des exceptions. De même qu'on voit des bronchites simples, des rhumes négligés précéder la tuberculose pulmonaire et lui préparer en quelque sorte le terrain favorable, de même aussi certaines cystites, non tuberculeuses au début, le deviennent secondairement.' Gela montre que le tubercule, ou si l'on veut le bacille qui en est la caractéristique, n'évolue pas avec une égale facilité dans tous les milieux et que les lésions inflammatoires semblent quelquefois favoriser son développement.

Vétiologie de la cystite tuberculeuse se compose à peu près exclusivement de négations, mais ces négations ont ellesmêmes la plus grande importance et méritent toujours d'être prises en très sérieuse considération pour le diagnostic.

C'est surtout dans l'adolescence et l'âge adulte, c'està-dire de quinze à quarante ans, qu'on l'observe. Mais la vieil-

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lesse n'en est pas toujours exempte, et l'enfance elle-même peut en être atteinte. C'est ainsi qu'on a cité des exemples de cystite tuberculeuse survenue à l'âge de trois ans et demi (Ammond), de quatre ans (West), de cinq ans (Foucault). J'en ai moi-même observé à plusieurs reprises chez de très jeunes enfants et quelquefois aussi, mais bien plus rarement, chez des sujets âgés. Cependant, malgré quelques exceptions, on peut dire que l'influence de l'âge est très réelle. On devra donc hésiter d'autant plus à considérer une cystite comme tuberculeuse que le sujet dépasse davantage la quarantaine.

Le sexe paraît exercer aussi une influence très positive. L'homme est atteint plus souvent que la femme, dans la proportion de 3/2; la tuberculose pulmonaire est aussi infiniment plus rare chez la femme que chez l'homme.

Le principal des caractères étiologiques de la cystite tuberculeuse est de survenir spontanément, en l'absence de toutes les causes habituelles de cystite ou, lorsqu'elle survient sous l'influence de quelque cause particulière, d'avoir une durée beaucoup plus longue que ne le comporte cette cause. C'est ainsi que j'ai vu des cystites tuberculeuses avoir pour point de départ une cystite cantharidienne. Au point de vue du diagnostic, il est donc de la plus haute importance de ne pas oublier que toute cystite survenue, sans cause appréciable ou suffisante doit être suspecte. De même, toute cystite qui se prolonge sans motif ou plutôt sans lésion qu'on puisse reconnaître et déterminer, et qui se montre réfractaire à l'action des traitements est, elle aussi, presque sûrement tuberculeuse.

Ce n'est pas seulement de la recherche minutieuse de toutes les causes immédiates de cystite qu'il faut se préoccuper, il est encore indispensable d'étendre l'enquête étiologique jusqu'aux antécédents personnels ou héréditaires. Tout ce qui peut être considéré comme une prédisposition à la tuberculose en général, doit être noté avec une scrupuleuse attention. Des accidents strumeux dans l'enfance, conjonctivites, abcès froids, adénopathies, ou des bronchites faciles,

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fréquentes et prolongées, et à plus forte raison, certaines lésions osseuses ou articulaires dénotent un terrain général évidemment favorable au développement de toutes les formes de la tuberculose.

Mais la notion de quelques troubles urinaires plus ou moins fugitifs, plus ou moins inexpliqués (fréquence sans douleur, besoins impérieux, incontinence), survenus longtemps auparavant, dans l'enfance, atout autant d'importance, si ce n'est davantage. Ils indiquent non plus une prédisposition générale, mais une prédisposition locale. Ils sont la preuve que la vessie est le « locus mmoris résistentiœ » l'organe prédestiné à la localisation de la diathèse.

Au milieu de semblables conditions prédisposantes , les fatigues exagérées, les excès de toute sorte, le surmenage, le refroidissement, peuvent devenir des causes déterminantes. Mais ce sont là des influences banales et qu'on retrouve dans toutes les variétés de tuberculose locale ou générale.

La blennorrhagie est une cause plus précise et qui, souvent, paraît agir d'une façon très positive. Bien nombreux sont les cas où l'origine des accidents date de la première blennorrhagie, où le malade, jusqu'alors assez bien portant, voit se dérouler une foule d'accidents, soit du côté du canal et de la vessie, soit du côté de l'appareil génital (prostate, vésicules séminales ou épididymes), et finit par aboutir à la tuberculose urinaire avec le triste cortège de tous ses accidents. Ces cas, malheureusement assez nombreux, m'ont fait dire, depuis de longues années déjà, que la blennorrhagie pouvait être considérée comme une pierre de touche pour beaucoup d'organismes. Elle donne l'occasion à une diathèse, latente jusqu'alors, de se manifester; elle prépare un terrain morbide qui appelle ses localisations. Mais lorsqu'elle ouvre la porte à la tuberculose, il est quelquefois bien difficile de reconnaître la véritable nature de la maladie. Survenue à l'occasion d'une blennorrhagie, la cystite paraît d'abord être blennorrhagique et ne peut être considérée comme tuberculeuse que par le fait de son évolution. On conçoit donc qu'il

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y ait une période où l'incertilude soit très grande et parfois difficile à dissiper. Je reviendrai plus tard, en étudiant le diagnostic, sur ces cas limites qui jettent le clinicien dans un véritable embarras.

La découverte récente du bacille de Koch, les nombreux travaux qui se sont rapidement accumulés sur ce sujet et qui tendent de plus en plus à confirmer les démonstrations expérimentales de Villemin et à faire de la tuberculose une maladie infectieuse, ne pouvaient manquer d'avoir quelque influence en pathologie urinaire. Au nombre des portes d'entrée de la tuberculose générale on s'est demandé s'il ne fallait pas compter, après les voies respiratoires ou digestives, la muqueuse uro-génitale. Conheim, le premier, a prétendu qu'un homme ayant des rapports avec une femme atteinte de tuberculose utérine pouvait contracter une tuberculose uréthrale. Puis, M. Verneuil a soutenu les mêmes idées, mais il n'a malheureusement cité qu'un seul fait à l'appui de sa doctrine. Ce sont à peu près ses opinions que l'un de ses anciens internes, M. le D'' Verchère, a reproduites ^ Enfin M, Ferneten interrogeant minutieusement, pendant une année, les tuberculeux de son service sur l'origine de leur affection, a pu constater quelques faits dans lesquels la transmission directe de la tuberculose avait paru s'effectuer par les rapports sexuels avec des sujets tuberculeux. Les premières lésions avaient eu pour siège, en effet, la muqueuse de l'appareil génito-urinaire. Cependant, je dois l'avouer, les faits invoqués par M.Fernet ne me paraissent pas assez concluants pour entraîner la conviction. C'est à peine si, en présence d'un cas de cystite tuberculeuse, ils permettent, non de résoudre, mais de poser la question.

Pour savoir si la maladie n'a pas vraiment pour origine une contagion sexuelle, il faudrait non seulement que le malade ait eu des rapports avec un sujet tuberculeux, mais

1. Thèse sur les « Portes d'entrée de la tuberculose, > J884.

2. Fernet, Société médicale des hôpitaux. Séance du 26 décembre 1884.

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que ce tuberculeux offrît du côté de l'appareil génito-urinaire un produit de sécrétion où pût être constatée la présence du bacille de Koch. C'est la condition nécessaire pour que la contamination puisse avoir lieu par l'acte vénérien. Or, parmi les divers auteurs qui se sont occupés de la question, aucun ne nous dit s'il a recherché les sujets soupçonnés d'avoir servi de point de départ à la contagion, s'il les a complètement examinés et s'ils se trouvaient dans les conditions voulues pour propager la maladie par la voie génitale.

En l'absence de semblables constatations qui, malgré leur importance, ne suffiraient peut-être pas encore pour trancher la question, je ne puis m'empêcher de tenir le plus grand compte des faits très démonstratifs qui sont absolument défavorables à la nouvelle théorie.

Tout d'abord je vous signalerai les cas assez nombreux oii des sujets atteints de tuberculose urinaire, enfants en très bas âge, adolescents ou même adultes, ne se sont jamais livrés au coït K On ne saurait, pour eux, invoquer la contagion directe.

D'autre part, si on a publié des cas de contagion matrimoniale de la tuberculose pulmonaire, je n'ai, pour ma part, connaissance d'aucun cas positif de tuberculose génito-urinaire communiquée par un époux à l'autre. J'ai cependant suivi pendant de longues années, des hommes atteints de tuberculose urinaire et qui n'ont, à aucun moment, communiqué leur affection à leur femme.

Enfin, je suis frappé de la rareté des lésions tuberculeuses dans l'urèthre antérieur. Et cependant, si la cystite tuberculeuse avait fréquemment une origine vénérienne, on verrait, sans aucun doute, le mal s'installer d'abord dans les régions antérieures de l'urèthre^ gagner ensuite progressivement le cul-de-sac du bulbe et la région prostatique, pour s'étendre

^• M. le D' Boursier rapporte, dans sa thèse, huit observations, que je lui ai communiquées, de tuberculose vésicale chez de très jeunes iilles.

de là, comme les affeclions blennorrhagiques, tantôt à la vessie ot au rein, tantôt aux vésicules séminales et aux épirJidymes.' On pourrait suivre pas à pas le bacille de Koch, comme le gonococcus de Neisser, dans toute l'étendue de l'appareil uro-génital en commençant parl'urèthre antérieur. Or, l'anatomie pathologique nous apprendra bientôt que, dans la tuberculose urinaire, cette partie du canal est presque toujours indemne et, dans tous les cas, beaucoup moins sérieusement atteinte que la région prostatique ou le col de la vessie. La tuberculose génitale elle-même ne débute pas par des lésions uréthrales, mais par des lésions de l'épididyme et surtout des vésicules séminales. Cela résulte d'une multitude d'observations recueillies par un grand nombre d'auteurs différents qui n'avaient à défendre aucune idée préconçue. On ne saurait donc admettre une uréthrite tuberculeuse plus ou moins analogue à l'urélhrite blennorrhagique avec toutes les extensions dont cette dernière est capable.

Dans une savante revue critique*, M. le D'" Reclus n'hésite pas non plus à rejeter comme absolument invraisemblable rhypothèse de l'infection tuberculeuse directe y>ar la voie génitale. J'avais moi-même quelque temps auparavant insisté dans une de mes leçons sur les invraisemblances de la contagion génitale^.