Gazette hebdomadaire, du 28 février 1884, p

2. Une note publiée par M. Clado dans les annales génito-urinairr^ {note pour servir ci l'étude des lésions anatomo-pathologiques de latuberculof v(<.sîca/ç, janvier 87, p. 46) démontre ce fait intéressant : le siège du tubercule est dans la muqueuse elle-même el non le tissu sous-muqueux. Son origine est donc superficielle et reste superficielle pendant tontes 1rpremières périodes de son évolution. C'est donc dans la région 1' plus vasculaire des parois de la vessie que se montre primitivement le tubercule et sa localisation si habituelle au niveau du tri gone et du col, accentue encore la signification de ce point de déparl. L'auteur inclinait donc à penser que, c'est par la circulation qi'e h tubercule envahit la vessie. La thèse de M. Cayla (1887) contient de^ expériences qui peuvent appuyer celte manière de voir, car leessais tentés par cet auteur pour inoculer la vessie, par injcc lion directe de culture de bacilles, sont restées infructueuses. Des c^pc■

CYSTITE TUBERCOJ.EUSE.

Les lésions tuberculeuses de la vessie sont absolument, analogues à celles qu'on a coutume de rencontrer dans laplupart des autres organes, et en particulier sur les muqueuses bronchique et intestinale. Leur évolution est tout à fait comparable. Elles consistent d'abord en granulations grises qui, peu à peu, deviennent jaunâtres, se ramollissent à leur centre, finissent par s'ouvrir et donnent lieu, en fin de compte,

à des ulcérations.

Les granulations grises ou demi-transparentes constituent, dans l'appareil urinaire comme dans toutes les autres parties de l'économie, la lésion initiale de la tuberculose. Les plus petites sont à peine visibles à l'œil nu, les plus grosses ont le volume de grains de chènevis. Elles sont plus ou moins nombreuses, parfois nettement séparées les unes des autres, d'autre fois confluenles, réunies en masses plus ou moins compactes et saillantes, assez comparables aux foUicules agminés de la fièvre typhoïde. De consistance ferme, elles donnent au doigt promené à leur niveau la sensation d'une surface grenue. Elles ont, en effet, pour origine, ainsi que le démontrent les recherches de M. Clado, la muqueuse ellemême et particulièrement la partie du tissu muqueux qui est en contact avec l'épilhélium de la vessie, en d'autres termes les couches les plus superficielles.

Histologiquemenl constituée par des éléments anatomiques embryonnaires, la granulation se distingue, vous le savez, des tissus inflammatoires par un arrangement particulier : une zone centrale granuleuse, une zone périphérique de

riences semblables faites par M. Clado ont amené aux mêmes échecs; tandis qu'une a;utre expérience de ce même micro-biologiste, a déterminé l'infeclioD de la vessie. Dans ce cas, après avoir blessé la vessie d'un lapin avec une sonde, M. Clado avait injecté sous la peau de la culture de bacilles. Il est vrai que deux autres expériences semblables sont restées sans résultat. La question expérimentale n'est donc pas encore résolue. Mais si nous rappelons que M. Durand-Fardel a péremptoirement démontré que : dans le rein ; le glomérule est infecté par le vaisseau afférent, et si nous faisons entrer en ligne les faits cliniques, nous avons le "droit de ne pas admettre la contagion directe parles contacts génitaux.

DES CYSTITES.

petites cellules à gros noyaux qui se continue sans li-ne de démarcation tranchée avec les tissus environnants. Bientôt le point central de chacune des granulations devient blanchâtre et opaque, puis ce point grossit peu à peu et finit par envahir la totalité du tubercule. La granulation grise du début devient la granulation jaune, à contenu caséeux. Souvent alors les granulations se présentent sous forme d'élevures à sommet blanchâtre, à base indurée et entourée d'une auréole rougeâtre. Ce sont des saillies comparable? aux pustules varioliques ou aux follicules hypertrophiés de l'intestin. Tantôt acuminées, tantôt ombiliquées, elles peuvent être entourées d'une sorte de bourrelet induré.

Enfin, le tubercule se ramollit de plus en plus et finit par s'ouvrir et s'évacuer en laissant à sa place une ulcération. Alors, si les granulations sont isolées, on trouve une muqueuse criblée de petits pertuis plus ou moins profonds. Mais, bien qu'une semblable disposition ait été signalée', je dois dire qu'elle est exceptionnelle. 11 est de règle que les granulations soient confluentes et donnent lieu, après leur fonte caséeuse, à des ulcérations multiples, réunies par leurs bords et offrant en général des dimensions qui varient de celles d une pièce de 20 centimes à celles d'une pièce de 5 francs en argent. Quelquefois même elles se réunissent les unes aux autres de manière à constituer de larges plaques ulcérées, occupant jusqu'à la moitié de la surface interne de la vessie.' Leurs bords sont presque toujours taillés à pic, comme à l'emporte-pièce, le plus souvent ils ne font aucune saillie, quelquefois cependant ils sont légèrement élevés au-dessus de la muqueuse environnante. Leur contour est souvent arrondi, d'autrefois irrégulier, ce qui tient à leur mode de formation par réunion de plusieurs petites ulcérations voisines. Le fond est parfois de couleur rosée et tranche alors assez nettement avec la muqueuse qui est grisâtre, ou ardoisée; plus ordinairement il est jaunâtre et fait penser aux plaques

. Rosapelly, Société anatomique. 1871.

CYSTITE TDBERCULEUSE.

defavus. La profondeur de ces ulcérations est très variable; souvent elles sont très superficielles et offrent absolument l'apparence des ulcérations de l'herpès génital. D'autrefois elles sont plus profondes. Il est rare toutefois qu'elles dépassent l'épaisseur de la muqueuse. Cela se voit pourtant, mais à titre exceptionnel. On en a vu même gagner en profondeur toute l'épaisseur de la paroi vésicale et communiquer avec des abcès développés autour de la vessie.

En effet, longtemps avant que les tubercules ne soient arrivés à cette phase ultime de leur évolution, ils ont provoqué autour d'eux des lésions inflammatoires secondaires du côté de la muqueuse ou même de la tunique musculaire et quelquefois de la couche celluleuse périvésicale. A la tuberculose, qui est primitive, s'ajoute la cystite. N'est-ce pas ainsi, d'ailleurs que procèdent les tubercules du poumon, de la plèvre, du péritoine qui ne tardent jamais vous le savez, à s'accompagner de pneumonie, de pleurésie, de péritonite?

La muqueuse enflammée offre l'aspect ordinaire de la cystite. Sa teinte est grisâtre, ardoisée, parfois rouge en de certains endroits, vascularisée ou même d'apparence ecchymotique. La tunique musculaire épaissie est ordinairement rétractée, de sorte qu'on trouve en général une vessie petite, ratatinée derrière le pubis et quelquefois réduite au volume d'un œuf. Enfin lorsque la couche celluleuse périvésicale s'enflamme, ce qui n'arrive guère que dans les cas ou l'infiltration tuberculeuse s'est étendue en profondeur, toute la paroi vésicale est dure, lardacée, presque cartilagineuse. Il peut même se former autour de la vessie de véritables phlegmons qui, suivant leur siège, peuvent fuser en différents sens, tantôt vers l'ombilic en suivant la cavité de Retzius, tantôt vers le rectum ou le vagin, tantôt vers le périnée. Ces complications phlegmoneuses peuvent laisser après elle des trajets fistuleux ^ qui donnent passage à l'urine. Mais je ne vous cite que pour mémoire ces éventualités qui sont absolument rares.

Les différentes lésions, que je viens de vous décrire: granulations grises, granulations jaunes, ulcérations et altérations

6^'' DES CYSTITES.

inflammatoires secondaires, se rencontrent d'habitude simultanément lorsqu'on a l'occasion de procéder à l'autopsie. Cependant, on a pu, dans certains cas peu fréquents, ne trouver que des granulations grises, la mort étant survenue avant l'évolution complète de la lésion tuberculeuse et par le fait d'une maladie intercurrente.

Mais lorsqu'on rencontre des ulcérations, il est bien exceptionnel qu'on ne trouve pas en même temps dans leur voisinage des lésions moins avancées, granulations jaunes ou même grises qui rappellent ce qu'on observe si fréquemment dans les ulcérations tuberculeuses de la langue. C'est ainsi par exemple qu'on trouve souvent à l'autopsie une ou plusieurs ulcérations offrant l'aspect des plaques de favus et, dans la zone qui les entoure, des granulations multiples, comme des graines de semoule entourées d'un lacis vasculaire, le tout supporté par un fond épaissi et lardacé.

Ces diverses lésions ne sont pas dispersées au hasard dans toute la cavité vésicale. Elles ont une localisation particulière qui offre une grande importance pour l'interprétation des phénomènes cliniques. Presque toujours on les rencontre au niveau du trigone, au voisinage de l'embouchure des uretères, au pourtour du col vésical. Elles affectent donc, chose remarquable, la même localisation qu'une multitude d'autres lésions et en particulier les tumeurs de la vessie. Lorsqu'elles sont étendues à toute la surface de l'organe, c'est dans ces points qu'elles sont à la fois plus nombreuses, plus anciennes et plus avancées dans leur évolution. Ainsi, une même vessie peut offrir à la fois toutes les lésions de la tuberculose à ses diverses périodes : granulations grises, granulations jaunes, petites ulcérations isolées, superficielles, ulcérations confluentes polycycliques, plus ou moins profondes. Mais les granulations grises se verront surtout au sommet et sur la surface antérieure. Plus bas et près de la face postérieure on trouvera les granulations jaunes. Enfin au voisinage du col, les ulcérations d'autant plus étendues et plus profondes (ju'elles en sont plus rapprociiées.

CYSTITE TUBERCULEUSE.

Toutefois, bien que la tuberculose urinaire ait pour siège de prédilection la vessie et, dans la vessie, le voisinage du col, elle ne se cantonne pas exclusivement dans cet organe. Presque toujours elle exerce en même temps son action sur les organes contigus, l'urèthre d'une part, le rein et l'uretère d'autre part.

Dans la traversée iiréthrale, ce sont surtout les régions profondes qui sont atteintes et particulièrement la région prostatique, tandis que la portion pénienne et, à plus forte raison la fosse naviculaire et le méat, sont généralement épargnés. Cependant ces dernières localisations ont été rencontrées et signalées notamment par Ricord et Poloweitschik. J'en conserve, pour ma part, quelques exemples intéressants dans ma collection. Les lésions prostatiques étant beaucoup plus fréquentes nous intéressent davantage. Au début, ce sont des noyaux tuberculeux qui se développent soit au sein du parenchyme glandulaire, soit au voisinage de la muqueuse uréthrale, soit aussi vers la périphérie de l'organe. Je tiens même à vous signaler, à ce propos, le développement fréquent des premières granulations tuberculeuses dans les couches latérales et postérieures de la prostate. C'est en ces points que souvent le doigt peut surprendre leur apparition, avant même qu'il se soit produit aucune manifestation symptomatique.

Quel qu'ait été du reste leur point de départ, les noyaux • tuberculeux qui se sont avancés jusqu'au milieu de la glande finissent par se ramollir et subir la fonte purulente. L'évacuation des foyers qui en résulte laisse des cavernes plus ou moins étendues et plus ou moins anfractueuses, traversées encore par des tractus cell uleux et incomplètement remplies par une bouillie purulente. Quelquefois toute la glande est entièrement détruite, il ne reste que la coque fibreuse, ainsi qu'il est facile de le constater sur le vivant par le toucher rectal.

Du côté du rein, des calices, des bassinets et de Vuretère on rencontre aussi des lésions tuberculeuses. Je dois toutefois vous faire observer que la maladie affecte beaucoup plus

r.UYOX. — AIT. chir. de la vessie. 42

DES CYSTITES.

souvent la vessie que le rein et que celui-ci est rarement le siège initial des lésions. Quoi qu'il en soit, il vous est facile de prévoir d'après ce qui précède, ce qu'elles doivent être. Sur le rein on trouve les altérations tuberculeuses des parenchymes en général, c'est-à-dire des granulations d'abord isolées puis confluentes, se réunissant en masses tuberculeuses plus ou moins considérables qui, se ramollissent plus tard, se vident et laissent à leur place des cavernes comme dans le poumon. Les tissus qui entourent ces cavernes sont enflammés et infiltrés de granulations plus jeunes. Ces diverses lésions sont très accusées sur la substance médullaire, c'est-à-dire sur les pyramides de Malpighi essentiellement composées de tubes excréteurs. Elles le sont beaucoup moins sur la substance corticale où se trouvent les glomérules, c'està-dire la partie la plus active et la plus indispensable du rein.

L'organe ainsi lésé peut, d'ailleurs, avoir conservé ses dimensions normales, ou bien on le trouve augmenté de volume quelquefois dans des proportions considérables. Cela s'observe surtout quand il y a un obstacle au cours de l'urine par le fait des lésions qui atteignent les uretères. Quand un seul rein est dégénéré (c'est le gauche ordinairement) l'autre s'hypertrophie en général, probablement en raison de la suractivité fonctionnelle qui lui est imposée.

Enfin, les calices, les bassinets et les uretères présentent des lésions en tout point comparables à celles de la vessie : granulations grises, granulations jaunes, ulcérations. On les trouve surtout accumulées au niveau des calices et des bassinets. Souvent les uretères se rétrécissent ou s'oblitèrent ; il se forme alors au-dessus de l'obstacle des dilatations plus ou moins prononcées.

Je n'ai pas à m'étendre plus longuement aujourd'hui sur ces lésions extravésicales. Mais, bien que j'aie surtout en vue la cystite tuberculeuse, je devais vous les signaler, car il est très rare qu'elles fassent complètement défaut dans les cas oij les symptômes observés pendant la vie ont permis le plus nettement de porter ce diagnostic.

CYSTITE TUBERCULEUSE. 659

La plupart des auteurs qui ont écrit dans ces derniers temps sur la cystite tuberculeuse, s'efforcent de distinguer, au point de vue de leur évolution clinique, les formes primitive et secondaire de cette affection. Cette distinction, ainsi que je vous l'ai déjà fait pressentir, ne me paraît avoir aucune raison d'être, d'abord parce que la forme secondaire, c'està-dire celle qu'on observe au cours ou au déclin de la phthisie pulmonaire est d'une excessive rareté et ne mérite pas une description spéciale, ensuite parce que sa symptomatologie est absolument la même que celle de la tuberculose primitive de la vessie. Un seul point diffère, c'est le mode de terminaison. Tandis que, dans la forme secondaire, le malade meurt de consomption tuberculeuse et par le poumon, dans la forme primitive/ il peut guérir ou bien il succombe, sans lésion pulmonaire, sans aucune généralisation, à la cachexie urinaire que déterminent à la fois la suppuration, la douleur, les besoins excessivement fréquents etla privation de sommeil.' ^ Je n'ai donc à vous décrire ici qu'une seule forme, et \ j'aurai seulement en vue la cijstite tuberculeuse primitive on celle qui, si fréquemment, accompagne les lésions de l'appareil génital de l'homme. Mais je distinguerai dans son histoire symptomatique deux périodes principales : 1° celle du début où il n'y a, suivant toute probabilité, que des granulations grises ou jaunes plus ou moins confluentes mais encore sans I cystite ; 2« la période d'état ou confirmée, où les premiers troubles, de nature congestive, ont fait place à des accidents inflammatoires.

La période initiale est le plus souvent inaugurée par des phénomènes d'excitation du côté de la vessie. Les besoins d'urmer deviennent fréquents sans qu'il y ait encore aucune douleur de la miction ni aucun trouble des urines. Celte frérjuence est tout aussi prononcée la nuit que le jour et souvent même davantage, comme cela s'observe au début chez les prostatiques et d'une façon générale chez tous les congestifs. Klle paraît augmenter par le décubitus horizontal, par la '■haleur du ht et le sommeil. Les besoins d'uriner se font sen-

DES CYSTITKS.

tir h intervalles plus ou moins rapprochés, parfois toutes les deux heures, parfois beaucoup plus souvent, toutes les heures toutes les demi-heures et quelquefois toutes les dix minutes. On rencontre même des malades chez lesquels ce symptôme, encore isolé cependant de toute autre manifestation, acquiert une intensité tout à fait invraisemblable.

Comme ces besoins fréquents sont en même temps très impérieux, il n'est pas rare que le malade n'ait pas le temps ' de prendre le vase et souille ses vêtements. Il y a incontinence, mais c'est là une inconlinence fausse, tout à fait relative puisque, loin d'uriner à son insu, le malade a parfaitement conscience des besoins.

Il peut cependant arriver, particulièrement chez les enfants et alors même que les intervalles des mictions se comptent par plusieurs heures, que l'incontinence se produise exclusivement la nuit, pendant le sommeil, qu'elle soit inconsciente et puisse être prise pour la véritable incontinence infantile. C'est l'insuccès du traitement par l'électrisation locaUsée, c'est l'analyse de tous les symptômes que le malade peut présenter, même et surtout en dehors des voies urinaires, qui permettra d'éviter Terreur.

En même temps que la fréquence des mictions, on observe assez souvent, dès le début de la cystite tuberculeuse, Tapparition d'un symptôme qui occupe une très large place dans la séméiologie urinaire, puisque nous le retrouvons à chaque instant dans une multitude d'affections vésicales ou rénales. Je veux parler de V hématurie. Dans la tuberculose vésicale elle est souvent précoce, prémonitoire, spontanée. Elle constitue, comme l'hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire, un signe avant-coureur qui peut devancer de longtemps, quelquefois de plusieurs mois, la plupart des autres manifestations. On ne peut pas dire cependant qu'elle soit isolée de tout autre symptôme, car elle est toujours précédée, ou tout au moins accompagnée des envies fréquentes d'uriner. L'association de ces deux symptômes augmente notablement leur valeur séméiologique. La fréquence des besoins

CYSTITE TUBERCULEUSE. 6U!

est par elle-même indicative de la nature de l'hématurie.

Celle-ci est généralement peu abondante. Parfois elle se borne à l'expulsion de quelques gouttes de sang à la fin des mictions. D'autrefois, la quantité de sang est un peu plus abondante, elle donne à toute l'urine, du commencement à la fin de la miction, une teinte rosée ou rougeâtre. Mais il est exceptionnel qu'il y ait formation dans la vessie de caillots assez abondants pour apporter obstacle à l'émission des urines. En général elles ne sont pas abondantes ni très durables. Ces hématuries ne relèvent d'aucune cause appréciable; quelquefois elles surviennent après des fatigues physiques, une marche, une course en voiture, mais elles s'observent tout aussi bien la nuit, pendant le décubitus horizontal. Elles sont donc loin de reconnaître, comme celles des calculeux, une cause précise et constante. Si leur apparition n'est pas influencée par le mouvement, leur suspension n'est pas non plus nettement favorisée par le repos même absolu. Souvent elles se prolongent, quoi qu'on fasse, plusieurs jours ou plusieurs semaines. Elles offrent donc, à ce point de vue, comme il vous est facile de le constater, une grande analogie avec les hématuries des néoplasmes. Mais tandis que ces dernières vont toujours en augmentant et en se rapprochant à mesure que la maladie progresse, les hématuries prémonitoires de la tuberculose vésicale qui jamais ne sont abondantes, diminuent au contraire et dans leur fréquence, et dans leur durée, de telle sorte qu'il n'est pas rare de les voir disparaître complètement lorsque l'affection se trouve définitivement constituée. Vous voyez donc qu'elles sont encore, à ce point de vue, assez comparables aux hémoptysies de la tuberculose pulmonaire.

En même temps que les hématuries deviennent ainsi plus courtes et plus rares, d'autres symptômes apparaissent et arrivent plus ou moins vite à constituer la maladie à sa période confirmée.

Parmi eux se présente la douleur. Elle ne s'installe guère ' en général qu'avec la cystite dont elle annonce très ordinai-

DES CYSTITES.

rement l'apparition. Cependant, elle peut aussi apparaître de bonne heure, dans la période prémonitoire. Mais alors elle consiste seulement en quelques sensations plus ou moins fugitives, plus prononcées peut-être à la fin des mictions et encore de médiocre importance.

Jusque-là, le pus fait complètement défaut dans les urines, comme fait défaut Texpectoration dans les premières périodes de la tuberculose pulmonaire.

C'est qu'en effet, le début de la tuberculose vésicale est essentiellement caractérisé par l'apparition des granulations tuberculeuses, et par les phénomènes congestifs qui en sont la conséquence nécessaire. Bientôt la congestion fera place à l'inflammation qu'elle prépare et qu'elle appelle. Mais, pour le moment, cette inflammation n'existe pas encore. Aussi n'y a-t-il pas de véritable douleur, mais seulement des phénomènes tels que : l'hématurie et les besoins fréquents dont la seule congestion rend aisément compte. Or, ces phénomènes congestifs sont, par leur nature même, assez instables, bien qu'ils aient pour cause une lésion qui persiste et qui les entretient. Ils peuvent offrir des variations qu'il n'est pas toujours facile d'expliquer; leurs alternatives surprennent parfois beaucoup les malades. Quelques-uns éprouvent même des accalmies assez marquées pour en concevoir l'illusion d'une guérison complète ou prochaine. Mais ces accalmies, lorsqu'elles se produisent, car elles sont loin d'être constantes, sont rarement de longue durée.

Cette période initiale, variable dans ses manifestations, ne l'est pas moins dans sa durée à laquelle il est impossible d'assigner une limite. Souvent très courte, elle se prolonge parfois plusieurs mois. Elle manque nécessairement dans les cas où la cystite est secondairement tuberculeuse, c'est-à-dire quand une cystite primitivement blennorrhagique ou de toute autre nature, se transforme plus tard en cystite tuber- , culeuse. Alors, il n'y a plus de période prémonitoire, et il est chniquement très difficile de surprendre le moment où s'accomplit la transformation. Ce sont de ces cas limites dans

CYSTITE TUBERCULEUSE.

lesquels il est généralement difficile d'arriver au diagnostic sans tenir compte de l'évolution insolite de la maladie et de la fâcheuse impulsion que lui impriment les traitements modificateurs les plus efficaces.

Lorsque la période d'état se trouve constituée, les hématuries ont moins de tendance à se produire, mais les besoins fréquents persistent et vont même en augmentant; ils se compliquent souvent de difficultés de la miction qui tiennent au spasme uréthral et qui peuvent aller jusqu'à la rétention incomplète ou complète. Mais surtout la douleur apparaît, s'accuse bientôt de plus en plus et acquiert parfois la plus redoutable intensité. Les urines se troublent et arrivent peu à peu contenir d'assez grandes quantités de pus. Enfin, l'examen microscopique permet d'y reconnaître la présence des bacilles caractéristiques de la tuberculose.

Essentiellement caractérisée dans cette période par ces trois symptômes : envies fréquentes d'uriner, douleurs des mictions, purulence des urines, la maladie peut rester longtemps stationnaire. Cependant à la longue elle guérit quelquefois. Mais, bien plus souvent elle finit par exercer un retentissement fâcheux sur l'état général qui s'altère graduellement; la consomption urinaire s'étabht et conduit à la terminaison fatale.

Revenons un instant sur chacune de ces manifestations. Les hématuries, qui souvent avaient été l'un des premiers signaux de la maladie, deviennent à la fois plus rares et moins abondantes. Le plus ordinairement, c'est à peine si on rencontre de temps en temps quelques caillots dans le dépôt purulent de l'urine; d'autres fois on n'y trouve qu'un léger nuage muqueux rougi par le sang qu'il lient en suspension, ou bien encore on distingue au milieu du dépôt qui se forme dans le verre à expérience, des stries sanguinolentes plus ou moins comparables aux filons géologiques des terrains stratifiés. Quant aux hématuries abondantes et prolongées, on ne les observe plus que très exceptionnellement. On peut même dire que, dans les périodes avancées de la maladie, elles teu-

DES CYSTITES.

dent à disparaître complètement. Et cependant, c'est alors que se sont formées les ulcérations les plus larges et les plus profondes, ce qui démontre une fois de plus que, dans l'immense majorité des cas, les hématuries de toute sorte relèvent non d'une rupture vasculaire ou d'un travail ulcératif, mais de phénomènes congestifs. Vous en avez eu tout récemment la démonstration expérimentale sur un malade auquel j'ai dû pratiquer la boutonnière périnéale et la dilatation du col pour des hématuries persistantes accompagnées de douleurs excessives. L'opération, sans modifier les lésions, a immédiatement suspendu ces accidents parce qu'elle a supprimé du même coup les contractions incessantes de la vessie et la congestion qui en résultait. *

La miction, déjà fréquente avant la période d état, le devient de plus en plus lorsqu'elle est définitivement constituée, c'est-à-dire lorsque les douleurs apparaissent et que l'urine contient du pus. Cette fréquence plus ou moins considérable suivant les sujets et suivant les moments, souvent exaspérée après les repas, atteint quelquefois des proportions extrêmes, invraisemblables, arrive jusqu'à reparaître toutes - les cinq minutes et même à intervalles plus rapprochés et entraîne alors la privation complète de tout sommeil. Un malade qui, pour favoriser les efforts nécessaires à la miction, s'arcboutait sur les mains pendant la nuit, les avait couvertes de»durillons dus aux pressions répétées qu'elles avaient à subir. La fréquence devient ainsi pour le malade un supplice d'autant plus cruel que chaque miction s'accompagne bientôt de vives douleurs avant, pendant et après le passage de l'urine.

La douleur, en effet, survient avant d'uriner, parce que la sensibilité de la vessie exaltée par les lésions qui occupent le voisinage du col, est mise en jeu par la moindre distension. Cependant le malade cherche à éloigner le plus possible les mictions, car il sait, par expérience, qu'elles vont encore exaspérer ses soulTrances. Mais à mesure qu'il résiste, le besoin devient à la fois plus impérieux et plus douloureux. Lorsqu'enfin il y cède, l'urine cause, dès le premier jet, une

CYSTITE TUBERCULEUSE. 665

sorte de déchirement auquel succède pendant tout le reste de l'évacuation, une sensation de brûlure dans la traversée uréthrale, plus accentuée parfois au niveau du gland. C'est cependant au moment où la miction se termine que la douleur arrive au paroxysme. Que la vessie soit ou non complètement évacuée, elle devient le siège de contractions violentes et involontaires excessivement pénibles, et ce ténesme s'étend souvent au rectum. Pendant ce temps, la verge devient turgescente, elle entre en demi-érection. Quant au patient, il ne peut dissimuler ses angoisses; il a la face rouge, gonflée, ses traits se crispent, souvent même il pousse malgré lui des gémissements. La douleur s'élève quelquefois à une telle intensité que beaucoup de malades ne craignent pas d'aller au devant d'une opération sanglante pour obtenir quelque soulagement. Ils préfèrent mourir que de continuer à mener une aussi misérable existence. Je ne veux pas, toutefois, vous laisser croire qu'il soit habituel d'observer des phénomènes douloureux portés à un si haut degré; je m'empresse d'ajouter qu'ils sont généralement beaucoup moins accusés et qu'ils peuvent être beaucoup plus facilement supportés ; les grands états douloureux sont donc exceptionnels.

Dans l'intervalle des mictions, la souffrance qu'elles ont exaspérée se calme peu à peu. Mais il est rare qu'elle disparaisse complètement. Il reste presque toujours dans le petit bassin, derrière le pubis, une sensation de gêne, de pesanteur ou de brûlure qui souvent rayonne vers le périnée, l'anus, l'ombilic. Cette Sensation s'accentue facilement sous l'influence des mouvements brusques, d'une course en voiture par exemple, et quelquefois simplement par la marche ou même la station verticale. Aussi ces malades qui, vous venez de l'entendre, souffrent surtout à la fin de la miction, sontils souvent pris pour des calculeux, explorés à outrance et même opérés. Us sont aussi et plus souvent encore considérés comme rétrécis. <

A la douleur des mictions se trouve, en effet, très fréquemment lié un autre symptôme, le spasme uréthaL qui ajoute

""•j des cystites.

quelques traits importants à la physionomie clinique de la maladie, mais qui, bien souvent, je dois le dire, devient la cause d'erreurs de diagnostic. Ce spasme, dans la tuberculose urinaire comme dans un très grand nombre des autres affections où on l'observe, relève, par action réflexe, des lésions localisées au voisinage du col. Il se traduit au moment même de la miction, par l'issue plus ou moins difficile de l'urine qui exige parfois de violents efforts. Dans certains cas même, il survient des rétentions complètes on incomplètes. Quel que soit le degré de l'obstacle apporté à l'écoulement de l'urine, le surcroît de travail qui en résulte pour la vessie ne peut qu'augmenter les phénomènes congestifs ou inflammatoires dont elle est déjà le siège. Lorsqu'il s'agit de la rétention incomplète, on observe quelquefois, ainsi que j'ai eu l'occasion d'en voir quelques rares exemples, de la distension vésicale tout à fait comparable à celle qui se montre si fréquemment chez les prostatiques. Ce même spasme du sphincter uréthral est capable de s'opposer absolument au passage des instruments et de faire croire d'autant plus aisément à un rétrécissement du canal que l'obstacle est situé immédiatement en arrière du siège de prédilection des rétrécissements blennorrhagiques. J'y reviendrai tout à l'heure à l'occasion du diagnostic.

Quelquefois au lieu de rétention, on observe de Vincontinence, non plus cette incontinence fausse que je vous ai déjà signalée en vous parlant des besoins fréquents, mais une incontinence vraie, qui se produit sans être annoncée par aucune sensation, et par conséquent sans pouvoir être prévenue. Cette incontinence, bien différente de la première, reconnaît deux ordres de causes. Parfois elle est, mais très rarement, un corollaire obligé de la rétention. La miction se fait par regorgement, comme dans certains cas d'hypertrophie prostatique. Le plus souvent elle tient à la destruction par foçte tuberculeuse de la région prostatique. L'urine vient séjourner dans cet espace anfractueux, dans cette sorte de caverne comme dans une vessie antérieure. Elle glisse alors

CYSTITE TDBERCDLEDSK.

comme d'un entonnoir à travers la région membraneuse fatiguée ou parfois détruite. Chose remarquable, l'incontinence qui résulte de semblables lésions n'est pas toujours incurable comme on pourrait le croire au premier abord. J'ai vu, dans plusieurs de ces cas, non seulement l'incontinence disparaître et le sphincter uréthral recouvrer la faculté de résister normalement au besoin d'uriner, mais j'ai vu même survenir la guérison complète, au moins en apparence, de l'affection vésicale. Il n'y a donc pas, dans les cas semblables, destruction de la région membraneuse, mais simple paresse du sphincter par propagation de l'inflammation et, la cicatrisation des cavernes prostatiques obtenue, l'incontinence cesse.

Pendant qu'on assiste aux différents troubles fonctionnels dont je viens de vous entretenir, les urines deviennent purulentes et abandonnent au fond du verre où on les recueille un dépôt sur la nature duquel il est facile d'être fixé. Généralement l'inspection seule suffit. Si toutefois le moindre doute subsistait, on le dissiperait bientôt par la réaction classique de l'ammoniaque. Mais je le répète, la imrulence de l'urine, qui caractérise l'inflammation, ne s'observe pas en général au début même de la tuberculose vésicale. Elle est l'analogue de l'expectoration dans la phthisie pulmonaire et ne survient qu'au moment où les granulations ramollies se sont ouvertes et ont provoqué des accidents secondaires de nature inflammatoire. Mais elle survient fatalement; le plus souvent même elle est précoce. De toutes les lésions néoplasiques de la vessie, c'est incontestablement la tuberculose à laquelle la cystite se trouve le plus inévitablement liée.

L'abondance du pus est variable, parfois elle est si faible surtout dans les premières périodes, que la constatation en est délicate. Il se mélange d'ailleurs si intimement à l'urine, qu'il est difficile de reconnaître sa présence si on se borne à examiner le liquide au moment même où il est rendu, Il faut alors le laisser reposer, et le dépôt n'apparaît quelquefois sous forme d'une couche très nette qu'au bout de plusieurs

DES CYSTITES.

heures:. Souvent c'est sur les parois du vase et dans ses parties inférieures que le pus se dépose en formant des lignes ondulées.

D'autrefois l'urine est manifestement trouble et, au premier aspect, on reconnaît qu'elle est purulente. Mais elle l'est inégalement au début, au milieu et à la fin de la miction, comme cela se voit d'ailleurs dans presque toutes les variétés de cystite. Suivant la localisation exclusive des lésions au voisinage immédiat du col, ou leur extension au trigone et à plus forte raison à toute l'étendue de la vessie, ce sont les premiers jets seulement, ou la totalité de l'urine qui sont chargés de pus. Dans ces derniers cas, les gouttes rejetées à la fin de la miction en contiennent généralement une plus grande quantité. Souvent même les derniers jets sont purulents alors que le milieu de la miction ne l'est pas . Mais toujours les premiers jets le sont, pour peu qu'il y ait de cystite, car, ainsi que je vousl'ai dit bien souvent, il n'y a pas de cystite sans uréthrite postérieure.

Bien que l'abondance du pus soit variable, on peut dire d'une façon générale qu'elle est plus grande que dans la cystite blennorrhagique oii, vous le savez, les lésions sont presque toujours limitées au col et moindres que dans le catarrhe chronique de la vessie, où toute la surface de l'organe est intéressée, et où les lésions sont souvent très étendues en profondeur.

La très grande quantité de pus, lorsqu'on l'observe, dépend dans ces cas, comme dans tout autre, de la. suppuration des calices et des bassinets dont elle est un des indices les plus certains. Quelle que soit sa quantité, le pus ne devient presque jamais visqueux, ce qui revient à dire qu'il ne subit pas la transformation ammoniacale.

Cela tient sans doute à ce que cette catégorie de malades n'élimine, comme tous les affaiblis chez lesquels la nutrilion est languissante, qu'une faible quantité d'urée, condition qui s'oppose à la fermentation, ainsi qu'il résulte des observations consignées par M. Guiard dans sa thèse inaugurale.

CYSTITE TDBERCDLEU3E.

La proportion d'urée est d'autant plus faible d'ailleurs, que, chez la plupart de ces malades, la polyurie est habiluelle.

Il ne faudrait donc pas conclure de l'azoturie faible à l'existence de lésions rénales. Ce phénomène est à lui seul incapable de permettre semblable interprétation. Mais il est intéressant de mettre en regard la conservation de l'acidité de Furine, ou son état neutre, chez des malades qui, par le fait de l'intensité de la cystite, devraient souvent fournir des cas d'ammoniurie. 11 ne faut pas davantage chez les tuberculeux vésicaux, faire delà polyurie un signe univoque de l'altération du rein.

La polyurie se montre soit au début, avec des urines claires, pâles, limpides, soit à une période avancée avec des urines troubles, jaunâtres, que j'ai depuis longtemps désignées sous le nom d'urines rénales, parce que le rein est alors lésé. Dans le premier cas, la quantité d'urine est variable, elle se modifie d'un moment à l'autre et peut atteindre trois et trois htres et demi. Elle se présente ordinairement par crises plus ou moins durables. Elle peut, comme je l'observe en ce moment chez une jeune fille nerveuse, durer plusieurs mois de suite. On peut la rencontrer à toutes les périodes de la maladie. Elle s'expHque par l'irritation réflexe que provoquent, du côté du rein, non seulement les lésions variées de la muqueuse vésicale, mais encore la fréquence des mictions. Les recherches de M. Féré, l'un de mes anciens internes, ont, en effet, démontré que cette h'équence, à elle seule, peut augmenter dans des proportions très considérables la quantité de l'urine excrétée en un temps donné. A la suite de violentes crises de douleurs vésicales, on observe fréquemment des recrudescences de cette polyurie limpide. Dans le second cas, la polyurie est trouble, au contraire, et devient l'indice absolument certain de l'extension des lésions inflammatoires ou tuberculeuses au parenchyme du rein. Mais cette polyurie trouble est rare, tandis que la polyurie claire est fréquente, mais plus ou moins passagère, contrairement à ce qui s'ob-

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serve chez les rénaux. C'est une preuve nouvelle de la localisation habituelle des lésions à la vessie.

Quelle que soit l'importance des caractères de l'urine sur lesquels je viens d'attirer votre attention, et que l'on peut aisément constater à l'œil nu, ceux qui résultent de l'examen microscopique en offrent plus encore. Le microscope, en effet, permet de reconnaître non seulement les globules du sang ou du pus, non seulement les cellules épithéliales des reins, des uretères ou de la vessie, ou même des tubes rénaux, ce qui est loin d'être sans intérêt, mais il peut en outre faire constater la présence de l'organisme décrit par Koch comme absolument caractéristique de la tuberculose.

Découvert par Lichtein dans les produits tuberculeux du bassinet, et par Friedlander dans l'urine du cadavre, ce bacille a été pour la première fois constaté dans l'urine du vivant par M. Babès. Les résultats de cet auteur ont été confirmés par MM. Rosenstein et Cornil et depuis par un grand nombre d'autres histologistes.

lien résulte qu'aujourd'hui la présence du bacille dans les urines est devenue le signe pathognomonique de la tuberculose urinaire. Dans les cas douteux, sa constatation offre donc une importance capitale. Malheureusement sa recherche est souvent rendue fort longue et fort difficile par le petit nombre des bacilles contenus dans une grande quantité de liquide. On n'en trouve plus dans les urines devenues ammoniacales. Le bacille peut, d'ailleurs, faire complètement défaut, alors même qu'il s'agit bien de lésions tuberculeuses. Dans le poumon, comme dans les voies urinaires, on ne peut s'attendre à le rencontrer qu'à partir du moment où les granulations se sont ramollies et ont déversé leur contenu dans l'urine. Le bacille signifie donc non seulement que l'affection est de nature tuberculeuse, mais, de plus, qu'elle est arrivée à la phase des ulcérations. A une période moins avancée, alors qu'il n'existe encore aucune ouverture du foyer tuberculeux, l'examen le plus patient et le plus attentif ne saurait permettre la rencontre du bacille.

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La présence de cet organisme a donc une valeur positive absolue, tandis que son absence ne peut avoir aucune valeur négative. Mais cette absence ne peut infirmer la valeur des résultats de l'observation, car une étude clinique faite avec méthode et portant à la fois sur le malade et sur la maladie, permet le plus souvent d'arriver au diagnostic.

Quoi qu'il en soit, puisqu'il suffît de trouver quelques bacilles dans une urine pour lever tous les doutes, vous comprenez sans peine l'importance qui doit s'attacher désormais au perfectionnement de la technique à employer pour cette recherche. Elle a été fort bien exposée dans un récent travail' par M. le docteur de Gennes, chef du laboratoire de la faculté à l'hôpital Necker,

Il conseille très judicieusement de recueillir surtout, pour l'examen, le dépôt qu'abandonnent les derniers jets d'urine, et il attache une grande importance aux procédés de coloration. Enfin, il insiste sur la nécessité de faire un grand nombre de préparations et de les examiner successivement avec le plus grand soin, sans se laisser décourager par l'insuccès des premières inspections. Il arrive souvent, en effet, qu'on ne trouve un ou deux bacilles dans une lamelle qu'après en avoir examiné un très grand nombre.

Lorsqu'on a recueilli tous les renseignements qui résultent des notions précédentes, on est déjà en possession d'un grand nombre des éléments nécessaires pour le diagnostic. Cependant, il est encore possible d'en acquérir d'autres par la recherche des signes physiques. Je dois dire, toutefois, que, dans l'affection qui nous occupe, ces derniers sont relégués à un plan tout à faire secondaire, si l'on veut exclusivement considérer ceux qui sont fournis par les seuls organes urinaires. Nous ne tarderons pas à voir que la recherche des signes physiques extravésicaux, que l'explo-

1. De Gennes, Bacilles de la tuberculose [Annales des mal. des org. gén nrin. Septembre 188u).

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ration méticuleuse de l'appareil génital, par exemple, est, au contraire, de la plus haute importance pour le diagnostic. Mais il faut reconnaître que ce sont là seulement des signes concomitants ; quelle que soit leur fréquence et leur importance on ne peut pas dire qu'ils appartiennent en propre à la tuberculose urinaire. Je n'ai donc pas à vous en parler pour le moment, devant bientôt y revenir à propos du diagnostic.

L'examen du méat ne permet que bien exceptionnellement de constater cette blennorrhagie tuberculeuse à laquelle Rîcord attribuait une impoi-tance que je ne crois pas justifiée. Je ne l'ai, pour ma part, jamais constatée, de telle sorte que j'aurais assez de tendance à soupçonner une origine blennorrhagique au plus grand nombre des écoulements de l'urèthre qui surviennent pendant le cours de la tuberculose urinaire.

Chez la femme, l'inspection du méat fait quelquefois découvrir des excroissances idoly pi formes sur lesquelles M. Terrillon' a appelé l'attention. Ces végétations, souvent multiples, peuvent constituer une sorte de collerette au méat. Quelquefois elles en masquent complètement l'ouverture. D'autrefois elles se développent dans la traversée de l'urèthre qu'elles oblitèrent en partie. Elles peuvent alors former une saillie appréciable à travers la paroi antérieure du vagin. Elles sont, en général, très douloureuses au moindre contact. M. Terrillon les considère comme des lésions secondaires et les assimile aux excroissances que MM. Krishaber et Peter ont signalées dans la laryngite tuberculeuse. Il leur accorde une grande importance pour le diagnostic de la tuberculose urinaire chez la femme. En ce qui me concerne, je ne saurais leur accorder cette valeur séméiologique. L'opinion soutenue par M. Terrillon ne me paraît pas devoir être confirmée. J'ai, pour ma part, rencontré bien des fois de semblables excroissances, non seulement dans les affections de la vessie d'une tout