Terrillon, Progràfs médical, 7, l i, 21 révricr

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autre nature, mais encore dans les cas où il n'existe aucune affection vésicale.

Les autres informations qui peuvent être fournies par l'examen direct sont recueillies soit par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, soitpar le cathétérisme. Elles ne visent guère, en général, que l'étude de la sensibilité ou celle de l'état de vacuité ou de réplétion du réservoir urinaire. Mais ces moyens d'exploration peuvent aussi permettre d apprécier l'épaisseur et la consistance des parois vésicales. Enfin, ils renseignent sur l'état des vésicules séminales et de la prostate, ce qui peut être, comme nous le verrons bientôt, d'une grande utilité pour le diagnostic.

La sensibilité est très facilement exaltée jusqu'à la douleur par la pression directe, soit à travers l'hypogastre, soit par le rectum ou le vagin ; elle est surtout mise en éveil par ces deux pressions combinées. Quelquefois, cependant, le malade souffre peu lorsqu'on déprime lentement la région hypogastrique avec une seule main et se plaint davantage lorsque cette main est brusquement retirée.

Le toucher rectal ou vaginal, combiné avec la palpation hypogastrique, ne permet pas seulement d'explorer directement la sensibilité de l'organe malade, il offre en même temps l'occasion de reconnaître si la vessie se vide incomplètement et si la paroi est épaissie. Je vous ai déjà fait prévoir en étudiant l'anatomie pathologique, la possibilité d'épaississements ou d'indurations partiels qui, dans certains cas, sont de nature à obscurcir plutôt qu'à faciliter le diagnostic.

Le cathétérisme doit être pratiqué le plus rarement possible dans la tuberculose urinaire, car il n'est pas toujours sans inconvénient. Cependant, il est des cas où les symptômes du début consistent surtout en difficultés de la miction, et où les antécédents rendent vraisemblable l'hypothèse d'un rétrécissement. On peut alors être logiquement appelé à explorer l'urèthre. Souvent celte exploration permet de constater l'existence d'une contraction spasmodique au niveau du sphincter uréthral. Déplus, elle provoque ordinairement une

CJUYON. — Afr. chir. de la vessie.

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vive douleur dans la traversée prostatique et au col vésical. Le contact de la paroi postérieure de la vessie est, au contraire, beaucoup moins sensible en général que le voisinage du col.

Tels sont. Messieurs, les principaux signes de la cystite tuberculeuse. Nous avons maintenant à rechercher comment il est possible de résoudre le problème du diagnostic. Ce problème, parfois très difficile, comprend deux parties principales. Nous devons envisager, en effet:

1° le diagnostic de la maladie elle-même, qui peut se révéler à nous par la marche des accidents, par l'étude du malade, par l'exploration de la sphère génitale, par l'examen des urines, par l'absence de toute cause appréciable, par la persistance non motivée des symptômes.

2" le diagnostic différentiel, c'est-à-dire l'étude comparative des affections avec lesquelles la cystite tuberculeuse peut être confondue. 11 y a, en effet, dans l'histoire clinique de la tuberculose vésicale, deux sortes d'erreurs de diagnostic à relever. Tantôt, on méconnaît absolument la nature de la maladie que l'on désigne d'une façon banale sous le nom de catarrhe vésical. Tantôt on diagnostique une entité morbid*^ plus précise, un rétrécissement du canal, un spasme, uno contracture du col, un calcul de la vessie, une hyperlrophio de la prostate. J'aurai donc à vous apprendre comment vous pourrez distinguer la cystite tuberculeuse de toutes ces affections.

Pour faire le diagnostic de la maladie elle-même, nous avons à tenir compte, vous ai-je dit, de sa marche, c'est-à-dire de la combinaison des symptômes et de leur évolution.

Déjà vous savez qu'on observe deux périodes successives. La première caraclôrisée par l'absence de cystite est en général beaucoup plus courte que la seconde. Elle consiste essentiellement en besoins fréquents auxquels peuvent se surajouter tantôt des hématuries, tantôt des difficultés de la miction et quelques autres symptômes causés par le spasme urétliral.

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Mais ces dernières manifestations peuvent ou faire complètement défaut, ou se trouver toutes réunies sur le même sujet. Au contraire, les mictions fréquentes se retrouvent toujours et marquent ordinairement le début même de la maladie Plus tard et au bout d'un temps variable, la douleur apparaît En même temps les urines se troublent et abandonnent un dépôt purulent, tandis que les mictions, déjà très fréquentes le deviennent encore davantage. Tous ces troubles sont généralement peu inHuencés parla marche etle mouvement ou par le repos. Ils sont aussi accusés, sinon davantage, la nuit que le jour. Mais ils augmentent souvent par l'humidité, le froid les écarts de régime. Ainsi constituée la maladie reste longtemps stationnaire; elle peut se prolonger pendant un certaîn nombre d'années sans exercer un retentissement très fâcheux sur l'état général. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas où la durée totale n'avait pas été moindre de 5, Jo 15 et même 20 années. Pendant ce temps, on peut observer sous l'mfluence d'un traitement approprié, des rémissions des périodes d'accalmie qui donnent au malade les apparences de la guérison. Mais le plus souvent ces suspensions dans les accidents ne sont pas une paix définitive; elles ne représentent qu'une trêve momentanée de durée variable Cependant la guérison complète peut aussi être observée dans cette l affection comme dans la plupart des autres localisations de lia tuberculose. J'en ai recueilli, pour ma part, un certain inombre d exemples et j'ai déjà eu l'occasion de vous en si^nv 1er quelques-uns survenus même après des accidents particulièrement graves tels que la fonte tuberculeuse de la prostate ^avec incontinence d'urine. Ces améliorations et même ces jguérisons ne sont donc pas de nature à faire écarter le loiagnostic de : Tuberculose.

Si toutefois on fait exception pour quelques cas très rares •on peut dire que la maladie finit en général par déterminer us ou moins rapidement la cachexie urinaire. Lentement Bt progressivement, les forces diminuent, l'amaigrissement ^'Jgmente, les urines deviennent de plus en plus purulentes

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et la mon survient le plus souvent par épuisement, quelquefois par empoisonnement urineux ou par l'une des formes de l'urémie. 11 est, au contraire, exceptionnel que 1p. malade succombe par le fait de l'extension du mal à un autre organe, en particulier au poumon. Du commencement à la fin, la cystite tuberculeuse évolue comme une affection très nettement localisée, et offre fort peu de tendance à envahir les autres organes et à se généraliser.

L étude du malade doit toujours compléter celle de la maladie. C'est cette dernière exclusivement considérée en ellemême que je me suis surtout attaché jusqu'à présent à vous décrire, et j'ai pour ainsi dire cherché à faire abstraction du malade, c'est-à-dire de toutes les autres manifestations qu'il a pu ou qu'il peut encore otfrir à distance, soit dans l'appareil génital, soit dans le poumon, soit dans tout autre organe. Ces manifestations, en effet, ne sont pas, tant sans faut, le cortège obhgé de la cystite tuberculeuse. Les unes sont très rares, comme celle du poumon par exemple, les autres sont au contraire extrêmement fréquentes comme celles de l'appareil génital. Mais les unes et les autres sont étrangères à la maladie que nous étudions. Leur étude ne rentre pas dans sa description. Elles appartiennent au malade et non à la maladie, et doivent surtout être recherchées pour le pronostic et le diagnostic différentiel.

Dans cette étude du malade vous aurez tout d'abord à faire une minutieuse enquête sur ses antécédents pathologiques et à discerner ce qui peut mettre sur la trace de la moindre prédisposition à la tuberculose ou de quelque manifestation locale antérieure ou actuelle de cette diathèse. Vous tiendrez donc le plus grand compte de l'hérédité, des accidents slrumeux de l'enfance, de certaines manifestations osseuses ou articulaires, guéries ou non, des rhumes fréquents ou prolongés, des hémoptysies, etc. Vous passerez soigneusement en revue par la percussion et l'auscultation, les sommets des poumons.

Je m'empresse pourtant d'ajouter que ce n'est pas enaus-

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cultant que vous ferez le diagnostic de la cystite tuberculeuse La présence ou l'absence de tubercules dans le poumon ne prouve que peu de chose, et sert uniquement à renseigner sur la constitution du sujet, sur le terrain plus ou moins favorable qu'il offre à la diathèse. C'est ce que j'ai pu vous démontrer en commentant avec un soin très minutieux, un cas remarquable de cystite blennorrhagique survenue chez un tuberculeux.

Mais si l'examen de la poitrine est relativement peu apte à révéler la véritable nature d'une cystite, il en est tout autrement de l'exploration des différents organes qui constituent Yappareil génital, et qui sont directement accessibles au doigt. Cette exploration offre pour le diagnostic un intérêt de premier ordre puisque la tuberculose génitale accompagne ou même précède presque toujours la tuberculose urinaire. Par conséquent, pour peu que vous constatiez soit dans les vésicules séminales qui représentent le siège initial de prédilection de la tuberculose génitale, soit dans la prostate, soit dans les cordons et les épididymes, quelques-uns de ces noyaux durs multiples, isolés des uns des autres et bien nettement détachés des tissus environnants, vous aurez la preuve que votre malade est déjà sous le coup de l'affection tuberculeuse et il y aura beaucoup de chances pour que les accidents vésicaux relèvent aussi de la même diathèse.

Mais il est possible, ainsi que je vous Tai déjà dit, que la tuberculose urinaire évolue complètement sans s'accompagner à aucun moment d'autres manifestations de la diathèse, même dans la sphère génitale. Il est possible d'un autre côté, comme je vous le rappelais tout à l'heure, qu'un individu atteint de lésions génitales, et à plusforte raison pulmonaires, de nature tuberculeuse, présente des troubles urinaires d'une tout autre origine.

Dans ces cas, V examen des urines est devenu aujourd'hui * d'un très grand secours. Il suffit, en effet, d'y rencontrer