QUATRIÈME LEÇON

DU TRAITEMENT DE LA CYSTITE CHRONIQUE DOULOUREUSE PAR LES INSTILLATIONS DE NITRATE d'aRGENT

Observation d'un cas de cystite chronique douloureuse ayant présenté de très Ê^randes difficultés de diagnostic. — Homme de 57 ans. Début par des hématuries spontanées, indolentes, de courte durée. Plus tard émission de graviers phosphatiques, fréquence de la miction, urines purulentes et ammoniacales, manifestations douloureuses de plus en plus violentes.

Quelle est la nature de cette cystite? D'après les renseignements, elle ne paraît ni d'origine blennorrhagique, ni consécutive à la rétention incomplète par hypertrophie prostatique, ni liée à des poussées hémorrhoïdaires.

L'examen direct par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, par le cathétérisme explorateur et par le cathétérisme évacuateur, permet d'éliminer l'hypothèse d'une affection organique et révèle, en même temps qu'un certain degré d'hypertrophie de la prostate, une rétention d'urine incomplète.

Cependant l'évacuation méthodique suivie de lavages exaspère la douleur au lieu de la calmer. — Nouvelle exploration au point de vue d'une affection oi'ganique, négative comme la première : aucun indice de tumeur, pas d'hématurie consécutive.

Insuccès de tous les moyens mis en œuvre, même l'opium et la morphine. —

Accidents fébriles. — Orchite.

Le malade réclame instamment une opération sanglante qui est décidée en

principe.

Mais auparavant on a recours aux instillations au nitrate d'argent qui amènent en très peu de temps une amélioration inespérée, une guérison relative.

Autre exemple de cystite rebelle heureusement modifiée par les instillations.

Manuel des instillations vésicales. — Instruments nécessaires. — Evacuation préalable de la vessie. — Choix du numéro des explorateurs perforés. — Nécessité de toucher l'urèthre postérieur en même temps que la vessie. — Titre de la solution. — Nombre des gouttes. — Les instillations ne doivent être ni précédées, ni suivies de lavages. — Suites immédiates. — Nombre des instillations nécessaires. — Leurs intervalles.

Indications : cystites douloureuses avec envies très fréquentes d'uriner et évacuation totale ou presque totale. — Cystite blennorrhagique. — Cystite calculeuse.

Contre-indications : cystite tuberculeuse et cancer de la vessie.

Messieurs,

C'est du malade couché au n" 1 6 de la salle Saint-Vincent que je me propose de vous parler aujourd'hui. Il me permettra de vous dire quelques mots du traitement de la cystite, et particulièrement de la cystite douloureuse par les instillations de nitrate d'argent. J'insiste sur cette qualification de

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

cystite douloureuse, n'ayant aucunement l'intention d'entreprendre aujourd'hui le traitement des cystites en général, étude beaucoup trop vaste pour les limites ordinaires d'une seule de nos conférences, et tenant à préciser nettement par ces mots le cas particulier dont je veux vous entretenir. ^ Je vous rappellerai d'abord, dans ses principaux détails, l'histoire de notre malade. C'est un homme de 57 ans, d'apparence encore assez vigoureuse. Il est atteint d'une affection grave de la vessie, dont le début remonte au mois de novembre 1882. 11 fut pris" à cette époque d'une hématurie, qui présenta ce caractère particulier d'être spontanée et de survenir au milieu d'un état de santé des plus satisfaisants.

Elle se produisit au réveil et se prolongea dans la journée, à toutes les mictions, pour cesser d'elle-même, vers le soir. Elle fut complètement indolente. Huit jours après, eut lieu une nouvelle hématurie, spontanée comme la première, et qui persista pendant une semaine. Dès lors apparurent quelques douleurs dans les régions rénales. On examina les urines, qui furent trouvées albumineuses , et on parut croire à l'existence d'une néphrite parenchymateuse. Je ne puis cependant m'arrêter à cette hypothèse, car le malade, aujourd'hui, ne présente plus aucun des signes du mal de Bright. Il me paraît plus probable que cette albuminurie devait tenir à la présence dans l'urine d'une certaine quantité de pus. Ce n'est là, vous le savez qu'une fausse albuminurie. Non seulement elle semble se rattacher à une affection de la vessie et non à une maladie des reins, mais, de plus, elle signifie, dans le cas actuel, que les lésions étaient déjà anciennes, et qu'elles étaient restées latentes jusqu'au moment de la première hématurie.

Bien que l'état général fût alors excellent, le malade fut soumis à un traitement dont le lait, un régime doux et des toniques firent la base. Il resta ensuite assez longtemps sans avoir de nouvelle hématurie et sans éprouver aucune douleur. Pendant cinq mois, il put se croire définitivement guéri.

Cependant, une troisième atteinte se produisit en juil-

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

let 1883. Elle fut spontanée comme les premières, indolente et prolongée.

Elle s'accompagna de l'émission par le canal de plusieurs petits graviers. En d'autres circonstances, ce fait aurait eu peut-être une signification très précise au point de vue de l'origine des accidents. Mais le malade ajoutait que ces graviers étaient blancs et s'écrasaient sous le doigt. Ils étaient donc constitués par des phosphates et n'étaient qu'une conséquence de l'inflammation de la vessie, loin d'en être la cause. Ils témoignaient en même temps de l'ancienneté des lésions. La gravelle phosphatique, en effet, n'est jamais la cause de la cystite ; elle en est souvent l'effet lorsque les lésions sont de date ancienne, ou d'un haut degré.

Jusqu'à ce moment, les manifestations douloureuses avaient été presque insignifiantes, mais, à partir de cette troisième hématurie, elles acquirent une intensité excessive et ne tardèrent pas à dominer la scène. Nées dans le petit bassin, elles irradiaient vers le périnée, le gland et les régions lombaires, et subissaient une exacerbation très marquée pendant et après les mictions qui étaient fréquentes. Elles persistèrent ainsi intolérables et incessantes, sans être aucunement influencées par les nombreuses médications qui furent employées. Enfin, résolu à s'en délivrer à tout prix, le malade est entré à l'hôpital en novembre dernier, et, depuis trois mois, il est en observation dans le service.

Les hématuries, la douleur, la fréquence de la miction, l'altération des urines, qui étaient non seulement chargés de pus, mais ammoniacales, enfin l'émission de graviers phosphatiques ne pouvaient laisser aucun doute sur Vexistence d'une cystite. Mais il ne nous suffisait pas de savoir qu'il y avait des accidents inflammatoires; nous avions à pousser plus loin la recherche du diagnostic et à déterminer la cause première do ces accidents, la nature de cette cystite. Seule, en effet, cette notion pouvait nous fournir des indications importantes pour le pronostic et pour le traitement.

Les renseignements qui précèdentn'étant pas, en eux-mêmes,

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

assez positifs pour me permettre d'établir rigoureusement ce diagnostic pathogénique, il était nécessaire de rechercher s'il n'existait dans les antécédents du malade aucune particularité, même insignifiante en apparence, à laquelle pût se rattacher l'étiologie des accidents observés. Celte investigation donna peu d'éclaircissements : le malade avait bien eu une blennorrhagie qui avait duré trois mois, mais cet écoulement datait de trente ans, et n'avait laissé après lui ni suintement, ni modification du jet de l'urine. 11 était donc impossible d'admettre l'existence d'une cystite blennorrhagique . — 11 paraissait également difficile, d'après l'histoire des antécédents, de s'arrêter à l'idée d'une cystite consécutive à la rétention d'urine par hypertrophie prostatiqiie. Avant l'hématurie du début, toutes les fonctions s'accomplissaient avec une régularité parfaite ; jamais le malade n'avait été obligé de se lever la nuit pour uriner, et il n'avait observé aucun trouble de la miction. Or, vous n'ignorez pas que les premières manifestations de l'hypertrophie de la prostate consistent d'habitude en une fréquence de la miction qu'exagère le décubitus horizontal. Si beaucoup de malades attachent à cette particularité peu d'importance, elle n'en mérite pas moins toute l'attention du médecin, pour lequel elle représente un élément important de diagnostic. Le nôtre, je le répète, n'avait absolument rien observé de semblable.

Mais il avait depuis longtemps des poussées hémorrhdidaires très accusées ; il était donc permis tout au moins de se demander si les hémorrhoïdes n'avaient pas joué un rôle important comme cause prédisposante de cette cystite singulière. Mais le malade n'a jamais remarqué la moindre coïncidence qui fût de nature à donner quelque appui à cette opinion. C'est ainsi, par exemple, qu'il n'éprouvait aucun soulagement du côté de la vessie au moment où les hémorrhoïdes cessaient d'être turgescentes, pas plus d'ailleurs qu'il n'observait d'aggravation au moment des crises fluxionnaires. Il n'avait pas noté davantage de phénomènes inverses qui

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parussent indiquer une sorte de compensation congestive entre la vessie et le rectum.

Comme aucune de ces causes ne nous rendait un compte suffisant des phénomènes observés, j'ai été naturellement conduit à soupçonner l'existence d'une lésion organique. J'avais de nombreuses raisons de la craindre. Les hématuries qui avaient inauguré la marche de l'affection avaient été spontanées, prolongées et renouvelées, et vous le savez, messieurs, la réunion de ces trois caractères offre une importance capitale; elle impose presque le diagnostic de néoplasme. Je vous ferai remarquer cependant que ces hématuries n'avaient été ni fort longues ni très renouvelées. Jamais elles n'ont dépassé une période de huit jours; elles durent souvent plusieurs semaines dans les affections organiques ; il n'y a eu que trois crises hématuriques, la troisième a été séparée de la seconde par un intervalle de cinq mois et, contrairement à ce que l'on observe lorsqu'il y a néoplasie, elles ne reparaissent plus, tandis qu'elles devraient s'aggraver. Une autre particularité m'empêchait d'accepter sans hésitation l'idée d'un cancer de la vessie, c'était l'apparition précoce des douleurs. Vous avez pu suivre bien souvent, dans les salles, des malades atteints de néoplasme et vous avez certainement été frappés de voir combien les phénomènes douloureux occupaient une faible place dans les symptômes de la maladie, pendant ses premières périodes. Bien plus, on en rencontre qui ont parcouru toutes les phases de leur mal et qui succombent sans avoir jamais souffert. Très exceptionnellement, l'apparition de la douleur est précoce, à moins que la lésion n'ait pour point de départ le col lui-même ou son voisinage immédiat et n'apporte un sérieux obstacle à l'émission des urines

Les renseignements fournis par l'interrogation nous lais-

l.ll est cependant des cas qui font exception et la cystite, quel que soit le siège de l'irtipiantalion du néoplasme, peut ôtrd le premier symptôme appréciable dC la maladie. Nous reviendrons sur ces faits rafes en étudiant le diagliostic des néoplasmes de hi vessie.

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saient donc dans le doute. 11 fallait recourir à V exploration directe. Le toucher rectal ne me fit sentir ni indurations, ni bosselures en rapport avec l'existence d'un cancer. Mais il me révélait une augmentation de volume de la prostate. L'hypertrophie portait sur le lobe droit, et la paroi vésicale avoisinante était le siège d'un léger épaississement. En outre, combiné avec la palpalion hypogastrique, le toucher me faisait reconnaître que la vessie, sans être distendue, se vidait mal. Les résultats de l'exploration rectale n'étaient donc pas absolument négatifs. S'ils étaient peu favorables à l'idée d'une affection organique, ils étaient positifs en ce qui concerne l'hypertrophie de la prostate et sa conséquence habituelle, la stagnation de l'urine, cette grande cause de la cystite des vieillards. Il fallait toutefois vérifier ces données en les complétant parle catliétérisme évacuateur. L'exploration préalable ne m'ayant révélé la présence d'aucun obstacle dans la traversée du canal, j'introduisis facilement une sonde évacuatrice qui donna issue à 250 ou 300 grammes d'un liquide trouble, purulent, ammoniacal, comme l'urine qui stagne dans une vessie enflammée. Il était en outre légèrement sanguinolent. Ultérieurement, j'ai pu constater avec l'explorateur métallique que la face interne de la vessie n'était pas rugueuse et ne présentait en aucun point de relief semblable à une tumeur. Il n'y avait pas non plus, comme nous en étions certains d'avance, de corps étranger.

Ainsi donc, le cathétérisme explorateur concordait de tout point avec le toucher rectal et la palpation abdominale, et montrait que rien d'important n'avait échappé à ces moyens d'investigation. Les résultats directs qu'il nous donnait ne nous permettaient pas d'accepter le diagnostic de cystite symptomatique du développement d'un néoplasme. J'ajoute que ses suites immédiates devaient confirmer encore celte opinion. L'exploration fut extrêmement douloureuse, mais elle ne fut pas suivie lïhêmaturie. Notez bien cette circonstance, messieurs ; elle a toute la valeur d'un signe positif. Lorsqu'il s'agit d'une affection organique, il est, pour ainsi

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES. Po

dire, de règle de voir des hématuries succéder au cathétérisme même le plus sagement conduit, c'est-à-dire lorsqu'il est exécuté méthodiquement et suivi des prescriptions les plus propres à prévenir les accidents : repos au lit, boissons abondantes, etc. Ces hématuries doivent être prévues avant l'exploration, et même annoncées aux personnes qui entourent les malades; elles peuvent être graves et se prolonger plusieurs jours, et il serait fâcheux qu'on pût les attribuer à votre inexpérience.

Sur notre malade, s'il n'y eut pas d'hématurie consécutive au cathétérisme, les douleurs n'en continuèrent pas moins avec une intensité désespérante. Comme, en définitive, j'avais été conduit au diagnostic de cystite chronique douloureuse causée par une rétention d'origine prostatique, je devais instituer le traitement de cette affection. Pendant quelques jours, je prescrivis Vévacuation doucement conduite, répétée à intervalles assez longs (toutes les 24 heures) et suivies de lavages à l'acide borique. Ces manœuvres furent confiées à MM. Pousson et Tuffier, mes internes, qui les pratiquèrent avec toutes les précautions de rigueur, procédant lentement, injectant peu de hquide à la fois et avec une extrême douceur, de manière à éviter toute apparence de distension. Enfin, l'évacualion complète ne fut obtenue que progressivement. Néanmoins les douleurs persistèrent au même degré, peut-être même furent-elles aggravées par ce traitement; aussi le malade nous demanda-t-il bientôt avec instance de le suspendre.

En présence de ces douleurs persistantes, je me demandai de nouveau si ce malade n'était pas atteint d'un néoplasme et je résolus de procéder à une secoîide exploration de la vessie. Pour la rendre plus facile, plus fructueuse et en même temps pour éviter au malade les douleurs si vives qui avaient accompagné et suivi la première, je voulus non pas recourir au chloroforme, mais faire une piqûre de morphine Ainsi l'exploration fut pratiquée dans de bonnes conditions. Mais cette fois encore, elle resta complètement négative non

GUYON. — Air. chir. de la vessie. .. '

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seulement pendant les manœuvres qui ne me i-évélèrent aucune saillie anormale, aucune induration, mais encore après, car elles ne furent pas plus que la première fois suivies d'hématurie.

Ce symptôme qui avait ouvert la marche des accidents et qui s'était présenté à l'origine avec des caractères si favorables à l'idée d'une affection organique, avait donc perdu peu à peu de son importance. Le malade avait bien rendu presque tous les jours une petite quantité de sang, mais ce n'étaient pas là les hématuries vraies des néoplasmes qui sont toujours plus abondantes.

Le diagnostic de cystite chronique douloureuse consécutive à la stagnation s'imposait donc de plus en plus. Mais tous nos efforts pour combattre cette douleur si cruelle et si continue n'ont abouti à aucun résultat. C'est en vain que nous avons ajouté à l'évacuation et aux lavages méthodiques de la vessie la médication narcotique la plus variée. Les suppositoires calmants et les piqûres de morphine elles-mêmes étaient impuissants à procurer un soulagement notable. Nous avions cependant mis en œuvre tous les secours de la thérapeutique avec d'autant plus de soin que le malade était venu à l'hôpital pour réclamer une opération. Ce moyen héroïque de sortir de son état douloureux nous avait paru d'abord excessif. Cependant, peu à peu nous arrivions à l'idée de l'incision hypogastrique comme la dernière ressource à laquelle nous pouvions recourir.

Entre temps, le malade fut atteint accidents fébriles. accompagnés de troubles digestifs sérieux et d'un état général grave, déterminés vraisemblablement par le cathétérisme et les lavages; puis, au commencement de janvier, il eut une orcliite qui fut particulièrement douloureuse et fit suspendre provisoirement les injections que l'on avait continuées jus* qu'alors. Mais à peine cette complication fut elle en voie de guérison que le patient se mit à réclamer avec des instances de plus en plus pressantes une intervention opératoire.

J'avais fini par y consentir, mais avant de la pratiquer je

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES. 67

voulus encore essayer un dernier traitement, que je n'ai guère employé jusqu'à présent que pour les cas de cystite aiguë blennorrhagique ; je veux parler des instillations de nitrate d'argent. Elles furent commencées le \ 2 janvier. A l'aide d'un explorateur à boule perforée, suivant la méthode que je recommande depuis une quinzaine d'années déjà, on laissa tomber à l'entrée de la vessie, sur le col lui-même, 25 gouttes environ d'une solution de nitrate d'argent au 1/50°. Dès la seconde instillation, le malade accusa une amélioration sensible, les douleurs devinrent beaucoup moins vives et la quantité de pus diminua rapidement. Le 24 janvier, après douze séances, l'état du malade devint méconnaissable. Les douleurs spontanées aussi bien que celles de la miction avaient complètement disparu. Le nombre des mictions était descendu à 6 ou 8 dans les vingt-quatre heures. Les urines avaient perdu toute odeur; elles ne contenaient plus trace de sang, et la quantité de pus qu'elles abandonnaient, autrefois très considérable, se ti'ouvait réduite à de très faibles proportions. Enfin, l'état général, que les douleurs continues et l'insomnie avaient sérieusement compromis, se relevait de jour en jour.

A la date du 9 février, il n'éprouve plus aucune douleur, même pendant les mictions dont le nombre est tombé à six dans les vingt-quatre heures. Les urines sont claires. L'appétit est très satisfaisant et le malade reste levé toute la journée et peut faire d'assez longues promenades, sans éprouver aucune gêne. Il quitte l'hôpital, mais comme il ne vide pas complètement sa vessie, nous lui recommandons de continuer à domicile, une fois par jour, les évacuations et les lavages, qu'il sait pratiquer lui-même, qu'il supporte facilement et dont II retire à l'heure actuelle d'incontestables benences.

L'histoire de cet homme m'a paru assez intéressante à des pomts de vue multiples pour mériter de vous être rapportée dans ses moindres détails.

Vous avez sans aucun doute remarqué les sérieuses difflcnU

68 INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

Us qu'a présentées le diagnostic. 11 n'a fallu rien moins que l'étude la plus attentive de tous les symptômes considérés aussi bien isolément que dans leur ensemble pour nous faire admettre une cystite chronique. Ce diagnostic a reçu plus tard, par le fait du traitement, une confirmation éclatante. Il n'en est pas moins vrai cependant que de nombreuses particularités sont à relever dans cette observation, parce qu'elles étaient de nature à induire en erreur.

Les hématuries spontanées et abondantes ne sont pas. ordinaires dans la cystite chronique. Mais elles se rencontrent fréquemment dans la cystite aiguë. Vous en avez en ce moment même un bel exemple au n° 6 de la salle Saint-Yincent, qui est atteint de calcul vésical, et vous pouvez mieux encore en avoir la preuve dans les cas, si nombreux de cystite blennorrhagique que vous avez l'occasion de suivre dans notre service. Cette dernière est essentiellement hémorrhagipare. 11 faut cependant que vous sachiez bien que les hématuries ne sont pas un symptôme absolument rare dans les cystites chroniques. Je donne actuellement des soins à un vieillard qui présente des hématuries très abondantes, répétées et prolongées, bien capables d'en imposer pour une affection organique. Mais il y a longtemps que je l'observe, je le sais atteint de cystite chronique et rien ne me permet de croire à un néoplasme en voie de développement.

Vous le voyez donc, Messieurs, les symptômes les plus caractéristiques n'ont jamais qu'une valeur relative. Si vous voulez éviter de grossières erreurs de diagnostic, vous aurez toujours à tenir le plus grand compte, non pas seulement des prétendus signes pathognomoniques, mais de tous les symptômes concomitants et de la marche générale de la maladie.

L'intensité de la douleur, sa résistance à tous les moyens thérapeutiques habituels était un autre des phénomènes insolites que nous présentait ce malade. Sans doute, vous voyez fréquemment la cystite s'accompagner de douleurs excessivement aiguës, lorsqu'elle survient par exemple chez les calculeux ou les cancéreux. Mais il est exceptionnel de l'observer

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

à ce degré dans la cystite chronique provoquée par l'hypertrophie de la prostate.

Enfin, Messieurs, le dernier point que je tiens à vous signaler en finissant, c'est la remarquable influence du traitement par les instillations. Vous avez vu l'évacuation progressive et méthodique suivie de lavages réguliers n'aboutir à aucun résultat et provoquer même une aggravation. Cela, dans la cystite chronique, est assez exceptionnel, mais non pas inexplicable. J'ai longuement étudié, dans une précédente leçon, l'influence de la distension sur les phénomènes douloureux et congestifs et je vous ai montré combien il importe, dans tous les états pathologiques de la vessie, ^ éviter jusqu à l'apparence de la distension. Eh bien, ici, les lavages, même pratiqués avec une extrême douceur et suivant toutes vies règles que je vous ai recommandées, exigeaient un certain degré de distension : après l'évacuation, la vessie revenait violemment sur elle-même et alors l'injection, si petite et si douce qu'elle fût, ne pouvait écarter ses parois sans provoquer un semblant de distension. Dans une vessie déjà très douloureuse, il n'en fallait pas davantage pour exaspérer la sensibihté et provoquer des phénomènes congestifs aboutissant aux hématuries. A ce résultat concourait aussi peut-être la petite quantité de solution boriquée que nous laissions intentionnellement dans la vessie pour continuer l'action topique. D'insuccès en insuccès, nous en étions ainsi arrivé à la nécessité d'une intervention opératoire.

Si les instillations auxquelles j'ai eu l'idée de recourir auparavant nous ont donné un résultat si rapide et vraiment inespéré, c'est qu'elles évitent absolument toute espèce de distension. Assurément le nitrate d'argent est un médicament précieux. Mais, employé sous forme d'injections, il aurait échoué sans aucun doute, comme avaient échoué l'évacuation et les lavages.

A côté de ce cas si intéressant, je pourrais vous en citer d'autres, assez nombreux déjà, oii il s'agissait aussi de cystite chronique repa.ssée à l'état aigu et oi\ les instillations ont

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALKS.

également donné les meilleurs résultats. Je me bornerai à vous exposer en quelques mots une seule de ces observations. Le malade était atteint depuis longtemps de cystite chronique, suite d'un rétrécissement compliqué de fistules. La vessie se vidait presque complètement, mais les urines étaient ammoniacales et laissaient déposer une assez grande quantité de pus. Le médecin qui le soignait, en présence d'une recrudescence dans les symptômes^ pensa que des lavages à l'acide borique étaient indiqués et en pratiqua un lui môme dans des conditions très régulières, auxquelles le malade était d'ailleurs habitué. Du jour au lendemain, à la suite de cette injection, se produisit une hématurie qui dura plusieurs jours, en même temps que les douleurs vésicales et les envies fréquentes d'uriner s'exaspéraient. Appelé une première fois, je crus pouvoir m'en tenir aux prescriptions émolHentes et narcotiques, mais quelques semaines après, alors cependant que l'hématurie avait cessé, l'état du malade s'était aggravé de telle sorte qu'il pouvait inspirer de sérieuses inquiétudes. Je m'assurai à nouveau que la vessie se vidait presque complètement et, devant l'impuissance très démontrée de soulager par le cathétérisme évacuateur, j'instituai le traitement par les instillations. II a suffi, dans ce cas, de deux séances pour modifier totalement, non seulement l'état local, mais encore l'état général. C'est ainsi que presque immédiatement les mictions devinrent moins fréquentes, moins douloureuses, et le pus moins abondant; l'état ammoniacal ne tarda pas non plus à disparaître; enfin, l'appétit et les forces . se relevèrent à vue d'œil. Ce cas remarquable vient puissamment à l'appui de ce que je vous exposais dans la dernière leçon sur la contre-indication absolue des injections dans les cystites douloureuses aussi purulentes que vous pourrez le supposer. On est conduit alors par un raisonnement très logique peut-être, mais assurément peu clinique, à opposer le lavage à la sécrétion. On pense qu'en lavant la muqueuse vésicale on la fera bénéficier de fheureuse iniluence de ce moyen d'action si bien démontrée pour beaucoup d'autres inflammations des muqueuses.

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES .

Mais on compte sans l'excessive sensibilité de la muqueuse vésicale à la moindre distension. Si légère qu'elle soit, celle-ci exaspère les phénomènes douloureux et congestifs. Dans le cas actuel, elle avait suffi pour déterminer, ce qui est loin d'être rare, une hématurie importante. L'histoire de ce malade est d'ailleurs encore intéressante à d'autres titres : elle confirme ce que je vous faisais remarquer en vous parlant du rôle du traitement local, qui modifie d'autant plus sûrement l'état ammoniacal qu'il s'adresse plus directement à la lésion, et non à l'urine.

Le manuel des instiUations vésicales est des plus simples et ne diffère pas essentiellement des instillations uréthrales dont je vous ai longuement parlé l'année dernière, lorsque nous avons étudié ensemble les uréthrites chroniques'.

Aussi ne m'arrêterai-je pas à vous décrire XajjpareU instrumental qu'elles nécessitent, non plus que la manière de le prépare}' et de V amorcer. Qu'il s'agisse de l'urèthre ou de la vessie, tous ces points de détail restent exactement les mêmes. Je me bornerai donc à insister sur les particularités propres aux instillations vésicales.

Tout d'abord, vous vous souviendrez qu'il est indispensable de faire uriner le malade imm^Aiateynent avant de pratiquer la petite opération, de manière que la vessie ne soit pas protégée par l'urine contre la solution argentique. A défaut de cette précaution, vous n'obtiendriez aucun résultat, non seulement parce que le nitrate d'argent mélangé à l'urine contenue dans la vessie représenterait une solution très diluée, mais surtout parce qu'il se précipiterait aussitôt en formant avec les chlorures alcalins de l'urine des chlorures d'argent insolubles. La précaution que je vous rappelle est capitale, et, si le malade un peu âgé avait une grosse prostate et ne vidait pas complètement sa vessie, vous ne devriez pas hésiter à en évacuer le contenu artificiellement par le cathétérisme. Au

1. Annales des maladies des organes génito-urinaires , tome I 1883 p. 613. ' ' '

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contraire, lorsqu'il s'agit de pratiquer des instillations dans l'urèthre postérieur, il convient, vous ne l'avez pas oublié, de s'assurer que le malade conserve dans sa vessie une certaine quantité d'urine.

Vous proposant de modifier directement la vessie, vous pourriez croire que la boule doit être conduite jusque dans sa cavité. Ce serait vous exposer à n'obtenir que des résultats incomplets. // faut vous arrêter aussitôt après avoir franchi le sphincter uréthral. Pour peu que la boule de l'explorateur perforé offre un certain volume, vous sentirez très nettement l'arrêt momentané qu'il oppose en vertu de sa tonicité. Il n'est pas toutefois nécessaire de choisir une boule volumineuse. Son passage serait plus pénible. Il pourrait même arriver que sa pénétration fût impossible. Vous ne devez pas oublier, en effet, combien Texcilabilité du sphincter est exagérée dans le plus grand nombre des cas de cystite; c'est à tel point que presque toujours le spasme uréthral est symptomatique d'une affection du col. Vous aurez donc soin, non seulement pour éviter d'être tenus en échec, mais aussi pour épargner au malade une sensation douloureuse, de choisir une boule plus petite que pour les instillations dans l'urèthre antérieur. Un n° 12 à 14 convient parfaitement en général.

Dès que vous aurez perçu le ressaut qui vous annonce que le sphincter est franchi, arrêtez-vous. Ramenez même le talon de la boule au niveau du sphincter et faites alors tomber successivement le nombre de gouttes qui vous paraîtra convenable. Yous commencerez ainsi par toucher l'urèthre postérieur qui est toujours atteint soit primitivement, soit secondairement dans tous les cas de cystite, ainsi que je vous l'ai déjà bien souvent fait observer, il est indispensable, si l'on veut se mettre à l'abri des récidives, de modifier cette portion du canal en même temps qu'on agit sur la vessie.

De l'urèthre postérieur les gouttes s'avancent progressivement vers la vessie et vont se répandre sur le bas-fond. C'est toujours en ce point que les lésions prédominent ; souvent même elles y sont exclusivement localisées. Aussi les instil-

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

lations faites comme que je vous l'indique auront-elles, dans l'immense majorité des cas, de prompts résultats, sans qu'il soit nécessaire de modifier toute la surface interne de la vessie. Cette localisation de l'action thérapeutique n'est pas un des moindres avantages des instillations sur les injections.

La solution que j'ai coutume d'employer est une solution au \ /50^ Elle est suffisante pour le plus grand nombre des cas. Cependant il m'est arrivé d'employer avec avantage des solutions plus fortes au 1 /20'', au 1/10* et même à gramme pour gramme. Mais je dois reconnaître qu'en général, sauf de rares exceptions, lorsqu'on n'obtient pas la guérison avec une solution au 1/50% on ne l'obtient pas non plus avec des solutions plus concentrées, soit parce que tous les points malades ne sont pas atteints par la solution, soit parce que le nitrate d'argent ne convient pas pour tous les cas, soit enfin pour toute autre raison. Sans offrir, comme vous le voyez, d'avantages très marqués, les solutions fortes ont des inconvénients sérieux. Elles provoquent une réaction très intense et très pénible; parfois même elles sont suivies d'hématuries sérieuses. Aussi, je vous conseille d'adopter, comme je le fais moimême, pour la pratique ordinaire, les instillations cathétériques au 1 /50%

Le nombre des gouttes varie nécessairement suivant la concentration du liquide. S'agit-il d'une solution au 1 /50% vous pourrez en laisser tomber progressivement de vingt à quarante gouttes. S'agit-il- d'une solution plus forte, vous vous en tiendrez à quelques gouttes seulement.

Dans la description qui précède, vous avez pu remarquer qu'il n'est fait aucune mention de lavages simples de la vessie, soit avant, soit après les instillations. Vous vous rappelez cependant que je vous recommandais ces précautions en vous parlant des injections vésicales modificatrices. Avant, les lavages simples détergeaient la vessie de ses produits de sécrétion et assuraient mieux le contact immédiat de la solution médicamenteuse avec la surface malade; après, ils atté-

INSTILLATIONS TNTRAVÉSICALES.

nuaient l'impression douloureuse lorsqu'elle était un peu trop vive. Sans doute, les mêmes indications se présentent avec les instillations ; mais il y aurait, à y répondre, des inconvénients multiples. D'abord, ce serait l'introduction répétée des instruments; tout lavage exige, en effet, l'emploi delà sonde, comme l'instillation exige l'emploi de l'explorateur perforé. Mais surtout, je vous rappelle que l'un des principaux avantages des instillations consiste à éviter jusqu'à l'apparence de la distension. Ce serait aller contre le principal but que l'on poursuit, et être inconséquent avec soi-même, que de combiner des lavages avec des instillations.

Les suites immédiates des instillations consistent dans une cuisson plus ou moins vive qui persiste pendant quelques heures, une fréquence un peu plus grande des mictions et surtout dans une sensation de brûlure assez pénible au moment du passage de l'urine. Mais ces phénomènes, qui dépendent de l'action directe du nitrate d'argent, s'atténuent rapidement, et au bout de cinq ou six heures en général, un peu plus tôt ou un peu plus tard, suivant la susceptibilité des malades, ils ont à peu près complètement disparu, et le bénéfice de l'instillation commence à se produire. Ce bénéfice varie, vous le pressentez, avec la nature et l'ancienneté de l'affection que vous avez à combattre.

Vintervalle qu'il convient de laisser entre deux instillations successives est variable suivant le cas. Vous prendrez pour guide, à cet égard, l'intensité et la durée de la réaction produite par l'instillation précédente. Si le malade n'a soulTert que modérément et pendant trois ou quatre heures, il n'y a pas d'inconvénients à répéter les instillations tous les deux jours; il y a même avantage pour la rapidité de la guérison. Mais si la douleur s'est prolongée pendant un jour, deux jours même, cela signifie que les instillations doivent être éloignées et faites seulement une ou deux fois au plus par semaine, en même temps qu'il est sage de diminuer le nombre des sfouttes.

Quant au nombre des instillations nécessaires pour amener

INSTILLATIONS INTRAVÉSICALES.

la guérison, il oscille entre des chiffres souvent très écartés. Vous rencontrerez des cystites blennorrhagiques que feront complètement disparaître deux ou trois instillations, tandis que certaines variétés de cystite chronique en réclameront quinze ou vingt. Il est même des cas, et je parle de ceux auxquels ce traitement est applicable en toute connaissance de cause, qui ne retireront des instillations même très longtemps continuées qu'une amélioration insignifiante ou passagère.

Après avoir insisté comme je viens de le faire sur le manuel opératoire des instillations, je tiens, avant de terminer, à préciser leurs indications dans le traitement des cystites. Je suis bien loin de prétendre qu'elles doivent, dans tous les cas, se substituer aux injections. Celles-ci restent indiquées toutes les fois que la vessie n'est pas ou n'est que peu douloureuse. Mais il n'en sera pas de même lorsque vous serez en présence de cystites douloureuses, même à forme chronique, chez des malades qui vident leur vessie ou qui n'y retiennent qu'une très petite quantité de liquide. Si yous croyez alors devoir recourir au traitement topique, des faits que je vois se multiplier chaque jour me permettent de vous affirmer que c'est aux instillations qu'il faudra vous adresser. Leurs indications peuvent donc tenir tout entières dans cette formule : Elles conviennent d'une façon -générale aux cystites douloureuses, et, en particulier, à celles qui s'accompagnent et d'envies très fréquentes et d'évacuation totale ou presque totale de la vessie.

C'est ainsi qu'elles réussissent admirablement dans les cystites d'origine blennorrhagique. C'est même de toutes les variétés de cystites celle qui est le plus heureusement modifiée par l'emploi de ce moyen thérapeutique. Chose remarquable, il n'est pas moins efficace dans les périodes les plus anciennes de la maladie que dans les premiers temps de son apparition. Si je rapproche des résultats obtenus dans les cystites primitivement aiguës, ceux qu'on obtient dans l'état chro-

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nique passé à l'état aigu, je crois pouvoir vous affirmer que les instillations argentiques sont le moyen le plus sûr ou tout au moins le plus rapide de modifier la muqueuse et d'atténuer ou de faire disparaître l'état douloureux. Elles sont d'autant plus précieuses, qu'elles sont incapables même dans les cas les plus douloureux, d'exaspérer les accidents, comme le font si facilement les injections.

La présence d'un calcul dans la vessie n'est pas une contreindication aux instillations. J'ai pu, sur plusieurs calculeux, et en particulier sur un malade que j'ai récemment opéré, calmer la cystite, grâce à ce moyen, et arriver ainsi à pratiquer le broiement dans de bien meilleures conditions. Quant à la cystite qui persiste parfois après l'opération, elle réclame rarement remploi des instillations; elle guérit en général spontanément et rapidement après la disparition du corps étranger, à moins qu'elle ne soit piimitive et qu'elle n'ait donné naissance au calcul par le fait de la transformation ammoniacale qu'elle détermine. Mais, primitive ou secondaire, si elle persistait et si elle s'accompagnait de douleurs vives, elle serait justiciable du traitement par les instillations.

Il n'en est pas de même de la cystite tuberculeuse, ni de celle qui survient chez les malades atteints de cancer de la vessie. Dans l'un et l'autre de ces cas, la lésion échappe complètement à l'action du nitrate d'argent qui ne saurait qu'exaspérer les phénomènes douloureux et inflammatoires. Cela est si vrai, qu'il m'arrive souvent de porter le diagnostic tuberculose lorsque des cystites d'origine blennorrhagique se montrent rebelles aux instillations, et surtout lorsqu'elles en reçoivent une impulsion défavorable. Le cancer et les tubercules de la vessie sont, à mon avis, les deux seules contreindications des instillations dans le traitement des cystites douloureuses.

J'ai tenu, messieurs, à vous parler des applications de ce moyen thérapeutique, après vous avoir entretenus des lavages. Dans toute cette étude, j'ai pu vous montrer combien les notions si essentielles, relatives à la sensibilité de la vessie au

contact et à la distension, étaient utiles dans la pratique. Elles sont les guides les plus sûrs qui puissent, en présence des cas si multiples et si variés que présente la clinique, permettre de poser et d'appliquer, en toute connaissance de cause, des indications précises. 11 n'y a, effet, dans l'emploi que nous faisons, suivant les cas, des injections ou des instillations vésicales, rien qui puisse être considéré comme empirique. Dans les cystites chroniques douloureuses, en particulier, où nous avons à modifier à la fois le réservoir et son contenu, il n'est pas moins nécessaire de tenir compte des différents modes de sensibilité de la vessie que des théories relatives à la transformation ammoniacale. Les divers exemples que je vous ai cités vous ont donné la preuve une fois de plus que les meilleurs traitements sont ceux qui utilisent le plus complètement toutes les données de la physiologie normale et pathologique et de l'expérimentation. %