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le début même de l'affeclion (3 cas], soit à une période plus ou moins avancée (3 cas), j'ai pu très facilement m'assurer, avant de procéder à l'extirpation du néoplasme, que sa surface ne présentait aucune ulcération. Je crois donc pouvoir admettre qu il n'existe pas de corrélation entre l'ulcération des tumeurs de la vessie et l'apparition de la cystite. Tout au plus le fait de l'ulcération peut-il être considéré comme une nouvelle cause prédisposante ajoutée à celles que je vous ai

déjà fait connaître.

Mais quelle que soit l'importance des causes prédisposantes dont je viens de parler, il est presque toujours nécessaire, surtout pendant les premières périodes de la maladie, qu'il s'y joigne quelque cause efficiente pour faire éclater la cystite. En l'absence de toute provocation, il est très habituel de voir les néoplasmes parcourir de longues phases de leur existence sans offrir cette complication. Il est donc bien important de préciser quelles sont les causes déterminantes afin de chercher autant que possible à les écarter.

Parmi elles, la plus importante est incontestablement le cathétérisme. Chez les prostatiques, nous avons vu que l'influence nocive du cathétérisme évacuateur l'emportait de beaucoup sur celle du cathétérisme explorateur. Ici, nous avons à redouter également l'un et l'autre. On voit, en effet, de violentes poussées de cystite ou des hématuries abondantes succéder à l'exploration la plus simple et en apparence la plus inoffensive. Or, comme l'apparition de la cystite inaugure chez ces malades une phase nouvelle très douloureuse, qu'il nous est souvent difficile ou impossible de modifier, on ne saurait apporter trop de soins à la prévenir. J'ajoute qu'on doit, à mon avis, se presser d'autant moins de recourir à l'exploration intravésicale qu'elle ne fournit souvent que des renseignements négatifs ou incomplets et que nous avons dans l'étude attentive des symptômes rationnels et dans l'exploration directe par le toucher rectal combiné avec la palpation abdominale, des moyensd'information beaucoup plus précieux et plus fidèles en même temps que plus inoffensifs.

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C'est pourquoi je suis arrivé à renoncer au cathétérisme toutes les fois que l'ensemble des autres symptômes recueillis ne fournit pas de motifs suffisants d'intervention opéraloire ou surtout commande l'abstention. Je vais plus loin. Même dans les cas où le traitement chirurgical est indiqué, pour peu que l'hématurie soit prononcée ou les douleurs vives, j'ai une tendance de plus en plus marquée à rejeter tout cat'hétérisme explorateur, si ce n'est lorsque le malade est déjà endormi et l'opération pour ainsi dire commencée.

Le cathétérisme explorateur peut donc exposer au très grave danger d'une violente poussée de cystite, qui transforme du jour au lendemain, comme nous ne tarderons pas à le voir, la situation du malade, en substituant à des accidents pénibles' mais supportables, un état douloureux d'une intensité souvent excessive. Le cathétérisme évacmteur peut aussi être nui- ,sible. Si les manœuvres sont plus simples et paraissent plus inofTensives, alors surtout qu'on a recours à la sonde en caoutchouc vulcanisée ou même à la sonde en gomme, il ne faut pas oublier que, dans les cas où il devient nécessaire, c'est-à-dire lorsqu'il y a rétention habituelle complète ou incomplète, la vessie se trouve par cela même plus fortement congestionnée que d'habitude et préparée pour la cystite. Aussi le cathétérisme évacuateur ne doit-il être pratiqué, dans les cas de néoplasme de la vessie, que lorsqu'il y a indication thérapeutique précise ou utilité pour le diagnostic, et doit-on s'entourer de toutes les précautions que je vous ai déjà recommandées chez les prostatiques, en vous conseillant l'évacuation lente, successive et antiseptique.

Les crises passagères de rétention, dont peuvent être cause les hématuries abondantes qui s'accompagnent de la formation de caillots dans la vessie sont aussi une des causes déterminantes de la cystite. Elle peut survenir par le seul fait des difficultés de la miction et des efforts extraordinaires qu'elle exige.

Il ne faut cependant pas attribuer à ces causes plus de portée qu elles n'en ont. De même que je vous signalais, tout à

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l'heure, des malades qui échappent à la cystite, malgré des mictions habituellement très laborieuses, de même aussi vous en rencontrerez qui resteront indemnes, malgré des crises |)assagères, mais plus violentes et, par cela même, plus redoutables peut-être, de rétention par caillots.

Entre autres exemples, je puis vous citer ce malade qui est entré en juillet 1885 dans notre service avec une vessie littéralement remplie de sang coagulé. Je dus recourir, pour en provoquer l'évacuation, à la grosse sonde que j'ai l'habitude d'employer après la lithotritie, et je ne parvins à extraire tous les caillots qu'après des tentatives patientes et réitérées d'aspiration faites avec la seringue. Le soulagement fut alors immédiat; les jours suivants, l'hématurie ne se reproduisit pas et malgré la rétention, malgré les manœuvres qu'elle avait nécessitées, il n'y eut aucune poussée de cystite. J'avais, il est vrai, non seulement évacué l'urine mais extrait tous les caillots. 1! est, en effet, nécessaire d'arriver selon les cas, soit à l'extraction immédiate, soit à l'extraciion successive, ou même à la simple dilution des magmas cruoriques à l'aide de sondages et de lavages répétés. C'est vous dire, comme il est indispensable de le répéter à propos de toutes les lésions graves de l'appareil urinaire, que si vous ne devez faire le cathétérisme qu'à bon escient, c'est-à-dire savoir vous abstenir en toute connaissance de cause, il faut tout aussi résolument le pratiquer et user de toutes ses précieuses ressources lorsque l'indication est positive. Savoir s'abstenir à propos est certainement chose bien plus difficile que de s'abandonner à l'action ; mais il ne faut pas que l'abstention devienne de l'inaction. J'ai à peine besoin d'ajouter que, dans ces cas, le cathétérisme doit, plus que jamais, être rigoureusement antiseptique.

Telles sont les principales causes déterminantes de la cystite chez les néoplasiques. Les autres ne méritent guère qu'une mention banale. Ce sont celles qu'on retrouve dans toutes les variétés de cystite. 11 me suffira de vous rappeler que les refroidissements généraux ou partiels, les excès de table, de

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boissons, de femmes, peuvent exercer ici encore une fâcheuse influence. Mais cette influence n'atteint pas les néoplasiques plus spécialement que les autres catégories de malades dont nous avons eu précédemment à nous occuper.

Quelles que soient, du reste, les circonstances qui ont présidé à son apparition, la cystite peut se montrer à des périodes différentes de l'évolution des néoplasmes. Le plus souvent, c'est à une époque assez tardive. On rencontre même un grand nombre de cas où la cystite fait toujours défaut : d'autres fois, au contraire, elle est la première manifestation du mal et elle peut être absolument spontanée. J'ai assez souvent observé des phénomènes précoces de cystite pour ne plus être disposé à professer, comme je l'ai fait tout d'abord, que la cystite des néoplasiques est toujours tardive. L'observation réitérée des faits me confirme cependant que l'apparition tardive ou provoquée est bien la règle. Il ne faut pas oublier que la douleur, la fréquence ou la difficulté des mictions ne suffisent pas pour caractériser la cystite. Il faut qu a ces symptômes se joigne la présence du pus dans les urines.

Au point de vue symptomatique, la cystite des néoplasiques se distingue surtout par l'intensité souvent excessive des douleurs qu'elle provoque et par sa tendance à persister indéfiniment sans aucune atténuation et même en s'aggravant. De plus, elle s'accompagne très habituellement d'hématuries fréquentes et abondantes. Enfin, elle donne lieu à des altérations particulières de l'urine.

Cette forme de cystite éclate le plus ordinairement avec une très grande intensité. C'est surtout ce dont on est vivement frappé lorsqu'on la voit succéder au cathctérisme.

Sans doute, même alors, elle peut s'installer modestement mais bien plus souvent elle s'annonce avec grand fracas. C'est ainsi que la miction peut devenir d"une fréquence invraisemblable et se répéter toutes les dix minutes, toutes les cinq minutes et même plus souvent. Cette excessive fréquence frappe d'autant plus, que chaque miction devient particulièrement

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douloureuse. Plusieurs fois vous avez eu l'occasion de voir dans noire service des malheureux qui venaient réclamer à « tout prix un soulagement à leurs épouvantables souffrances, n'hésitant pas à préférer les opérations les plus graves et même la mort au maintien de l'état actuel. L'un de ceux que j'ai dû opérer avait même essayé de se donner la mort à coups de couteau et n'avait réussi qu'à se couvrir de blessures. ( )uelques-uns poussent des cris au moment de la miction ; tous (îonnent des signes non douteux de la plus vive souffrance. Leur situation est d'autant plus lamentable que les médications calmantes qui, d'habitude, atténuent très notablement les symptômes que nous avons à combattre, ne prodmsent souvent aucun effet. Les injections sous-cutanées de morphine elles-mêmes, qui rendent parfois de si grands services dans la pathologie urinaire, peuvent aussi devenir impuissantes. C'est ainsi que, sous la pression du symptôme douleur, peut se poser l'indication et l'urgence d'une intervention chirurgicale, même dans les cas où tout espoir de guérison radicale doit être abandonné.

La persistance de la cystite des néoplasiques est un autre de ses caractères. Elle est encore plus accusée que chez les prostatiques dont la cystite n'est cependant pas facile à guérir complètement. Cette persistance est aisée à comprendre en raison de la permanence des conditions anatomiques et physiologiques à la faveur desquelles est survenue la comphcalion- Mais souvent l'intensité des symptômes est tellement prononcée qu'elle n'est pas compatible avec une longue survie. La persistance de la cystite n'imphque donc pas sa durée. Il n'est pas rare cependant, surtout chez les hommes relativement jeunes et vigoureux, de voir les accidents, même les plus atrocement douloureux, se prolonger plusieurs mois. Cette règle de la persistance indéfinie de la cystite chez les néoplasiques n'est pas toujours absolue. Comme tant d'autres elle offre des exceptions. C'est ainsi que j'ai pu voir certaines poussées intenses de cystite se calmer peu à peu et même disparaître complètement sans aucune intervention chirur-

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gicale, sous l'influence de moyens purement médicaux h ■ quelquefois spontanément.

Celte forme de cystite s'accompagne d'autant plus facilement d'/iémahines, que ce symptôme appartient déjà primitivement à l'affeclion néoplasique et qu'il en est pour ainsi dire, la manifestation la plus caractéristique. Il n'est que trop facile de prévoir que l'addition des phénomènes inflammaton-es, n'est pas faite pour diminuer la tendance hémorrhagique de la maladie. Elle ne l'augmente cependant pas autant qu'on pourrait le supposer d priori. L'observation démontre qu'au moment où survient la cystite, les hématuries ne deviennent pas sensiblement plus abondantes et même qu'on peut les voir se suspendre en pleine poussée inflammatoire. Ce n'est donc pas en raison d'un redoublement dans les hématuries, que la cystite chez les néoplasiques peut rendre urgente l'intervention chirurgicale; c'est bien plutôt par l'excepUonnelle intensité des douleurs dont elle s'accompagne.

Les altératiom de V urine sont très différentes, suivant la période plus ou moins avancée à laquelle est arrivée la tumeur Pendant les premiers temps, elles sont à peu près les mêmes que celles qui sont habituelles à la plupart des cystites. Elles sont plus ou moins troubles, abandonnent dans le vase un dépôt purulent d'épaisseur variable et peuvent, suivant les cas, subir la transformation ammoniacale. Plus tard il n'est pas rare de voir le dépôt devenir très abondant, très épais, tandis que le liquide est au contraire en très petite quantité. C'est alors surtout que l'on peut observer cette odeur particuUèrement fétide et repoussante qui rappelle celle des macérations de pièces anatomiques et qu'on a pu autrefois considérer, mais à tort, comme appartenant exclusivement au cancer de a vessie. Ce signe servait, en effet, aux anciens, pour en fliire le diagnostic.

h'émhition de la cystite chez les néoplasiques, ainsi que vous 1 ont fait prévoir les conditions qui président à sa pathogénie, comporte presque falalement une aggravation progressive. Elle est quelquefois très rapide, lorsque cette complica-

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tion compromet immédiatement, par une excessive intensité qui n'est pas très rare, l'existence même des malades. Lorsqu'elle est compatible avec la vie, elle passe ordinairement à l'état chronique.

Mais bien différente du catarrhe vésical des prostatiques dont je vous ai signalé les allures h^équemment indolentes, elle ne cesse presque jamais d'être fort douloureuse. Elle persiste indéfiniment avec toute l'acuité du début alors même qu'elle est devenue chronique par sa durée. Il est donc facile de comprendre combien son apparition peut avoir d'importance au point de vue des indications opératoires. Cependant il n'est pas impossible d'observer la guérison. Elle peut avoir lieu après l'intervention chirurgicale qui supprime le néoplasme, mais elle peut également survenir, comme je vous l'ai déjà dit, sans opération et sous la seule influence d'un traitement médical approprié (repos, calmants, balsamiques, etc.). J'ai obtenu celle heureuse terminaison. Elle n'est pas la règle, elle est même exceptionnelle, mais elle se rencontre. .

Le diagnostic ne consiste pas, vous le comprenez, à reconnaître l'existence de la cystite. Ici plus encore que dans toutes les formes précédemment étudiées, l'hésitalion ne peut guère avoir lieu. Les symptômes sont toujours assez accusés pour ne pouvoir être méconnus et ils traduisent très nettement des accidents de nature inflammatoire.

Mais si la cystite est toujours facile à reconnaître, il n'en est pas de même du néoplasme. C'est là vraiment le point capital du diagnostic et parfois il est entouré des plus grandes difficultés.

Dans la majorité des cas cependant, je puis dire qu'il n'en est pas ainsi. Comme la cystite n'ouvre pas généralement la série des accidents, on peut facilement se renseigner sur les symptômes qui l'ont précédée. La notion, dans les antécédents, d'hématuries spontanées, prolongées, rebelles, à répétition, isolées de tout autre accident, ou bien encore le rejet de parcelles de la tumeur qu'on a pu examiner au microscope, sont des faits de très haute valeur qui ne permettent guère

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d'aulre hypothèse que celle d'un néoplasme. Alors l'expioration directe par le loucher rectal et le palper hypogastrique achève de lever tous les doutes en faisant apprécier la saillie, variable dans sa forme, son volume, sa consistance, son siège, à laquelle donne lieu le néoplasme.

Mais les choses ne se présentent pas toujours avec une aussi grande simplicité. Lorsque la cystite ouvre la marche des accidents, et qu'elle n'a été précédée absolument d'aucun symptôme, il est beaucoup moins facile de la rapporter à sa véritable cause. Si vous êtes dans l'incertitude, vous tiendrez compte, en premier lieu, des caractères des hématuries. Vous ne les retrouvez presque dans aucune autre espèce de cystite avec la même abondance et la même persistance. Vous accorderez aussi une grande importance à l'intensité même de la douleur que ni la cystite bleiinorrhagique, ni la cystite tuberculeuse, ni celle des prostatiques, ni même celle des calculeux ne présentent, sauf de rares exceptions, ni au même degré, ni d'une manière aussi soutenue. Enfin, par l'exploration directe, soit à l'aide du toucher rectal et de la palpalion hypogastrique, soit même à l'aide de l'explorateur métalhque de la vessie, vous chercherez à vous renseigner sur la consistance et l'épaisseur des divers points de la paroi vésicale ou sur la présence d'un calcul. Vous n'oubherez p;is surtout de rechercher si la vessie, après évacuation de l'urine par la sonde, ne paraît pas encore augmentée de volume. Les multiples renseignements que peut vous fournir l'investigation clinique ainsi conduite, sont presque toujours de nature à vous éclairer complètement.

V ous y ajouterez la recherche minutieuse des conditions étiologiques dont il y aurait lieu de tenir compte pour les autres espèces de cystites qui pourraient être confondues avec celle des néoplasmes. C'est ainsi que si vous soupçonniez une forme invétérée de cystite blennorrhagique, vous noteriez avec soin les antécédents relatifs aux uréthriteset la manière dont ils se rattachent aux accidents actuels, de même que l'influence du traitement par les instillations. Si vous pensiez

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au contraire à la cystite tuberculeuse, vous étudieriez dans tout le passé du malade les moindres manifestations qui pourraient se rapporter à la diathèse, mais surtout vous vous livreriez à la recherche patiente des bacilles, dont la présence, en pareil cas, prendrait une signification de premier ordre.

Quant à la cystite néoplasique, elle peut offrir comme caractéristique, à ce point de vue étiologique, son apparition brutale à l'occasion d'un cathétérisme très régulièrement conduit, heureusement exécuté et incapable, en apparence, de provoquer aucun accident. La disproportion de la cause avec l'effet peut devenir, pour vous, un indice de grande valeur.

La grande difficulté provient de ce que certains cas, extrêmement rares, il est vrai, de cystite blennorrhagique et tuberculeuse peuvent offrir et les hématuries et la sensation d'épaississement plus ou moins locahsé, qui sont les meilleurs signes distinctifs de la cystite des néoplasiques. On ne peut quelquefois éviter une erreur qui s'impose, pour ainsi dire, qu'en procédant à l'étude très complète et très méthodique de toutes les particularités actuelles ou antérieures relatives et à la maladie et au malade. Parfois même, les difficultés sont telles que toute la sagacité clinique que peut donner une longue expérience peut être mise en défaut.

La cystite des prostatiques peut aussi, dans certains cas très exceptionnels, s'accompagner d'hématuries persistantes et de douleurs très vives et très soutenues, qui font penser au néoplasme. C'est la notion des premiers symptômes antérieurs à la cystite, c'est l'opposition marquée du jour et de la nuit, c'est la constatation, soit par le toucher rectal, soit par le cathétérisme, d'une augmentation de volume de la prostate et non de la paroi vésicale, c'est la recherche de l'évacuation complète ou incomplète de la vessie, c'est enfin l'épreuve thérapeutique, par les instillations au nitrate d'argent, qui seront de nature à fixer le diagnostic,

GUYON. — AfT. chir. de la vessie. 49

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Le traitement de la cystite, lorsque vous êtes bien certains d'avoir affaire à un néoplasique, peut être médical ou chirurgical. Mais je dois dire immédiatement que c'est dans l'étude du néoplasme et non dans celle de la cystite que vous trouverez la source principale des indications.

Si le néoplasme n'est pas infiltré, si on se trouve encore à une époque rapprochée du début, s'il paraît, en un mot, susceptible d'être complètement enlevé, on doit tenter le traitement radical, que la cystite soit d'ailleurs intense ou modérée. La cystite étant une complication fâcheuse ou grave des néoplasmes fournit, par cela même, l'indication d'intervenir. L'opération peut, en effet, permettre de prévenir les accidents si pénibles et souvent si menaçants que je vous ai signalés et d'en empêcher le retour par la suppression du néoplasme.

Si, au contraire, il est évident, d'après les notions acquises sur la topographie du néoplasme, qu'il sera impossible d'en réaliser l'extirpation complète, vous ne pouvez combattre par l'opération que la cystite et vous n'y êtes autorisés que par sa gravité ou son intensité. Au nombre des symptômes peut se rencontrer la douleur créée par la cystite, lorsqu'elle trouble profondément l'existence. Alors, l'incision hypogastrique permet à la fois de compléter le diagnostic par l'œil et par le doigt, d'attaquer aussi méthodiquement que possible la lésion, et enfin d'assurer momentanément la suppression physiologique de la vessie. C'est un véritable et bon traitement palhatif.

-Mais si la douleur était supportable ou si elle était atténuée parla médication calmante, la cystite ne réclamerait plus par elle-même un traitement chirurgical. Elle devrait être combattue par les moyens médicaux ordinaires, émolhents, narcotiques et balsamiques. On devrait enfin, dans les cas assez rares où il existe de la rétention, recourir au cathéténsme, en tenant compte de ses dangers, et en l'entourant par conséquent de toutes les précautions qui peuvent le i^endre inoffensif : emploi d'une sonde souple en caoutchouc

CYSTITE CHEZ LA FEMME

OU en gomme, évacuation lente, successive et antiseptique. Mais la rétention persistante fournissant souvent par ellemême, l'indication d'opérer en raison de sa gravité chez les néoplasiques, cette complication s'ajouterait à la cystite pour justifier l'incision sus-pubienne de la vessie.