CINQUIÈME LEÇON

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA CYSTITE TUBERCULEUSE ET DE LA CYSTITE BLENNORRHAGIQUE

Observation d'un cas de cystite blennorrhagique chez un tuberculeux âgé de 23 ans. — Pas d'antécédents héréditaires. — Antécédents personnels : 1° bleunorrhagie à 11 ans compliquée de cystite sous l'influence d'injections mal faites. — Comment au cours de la blennorrhagie, les injections mal faites exposent plus que le cathétérisme à des complications. — Très courte durée de cette première atteinte de cystite.

Trois ans plus tard, nouvelle blennorrhagie sans complications.

Il y a huit mois, troisième blennorrhagie; durée : un mois; quinze jours après la guérison apparente, nouvelle cystite, cette ibis sans aucune cause provocatrice. Peu après, rhumatisme articulaire suhaigu. Persistance de la cystite jusqu'à ce jour.

Examen direct. — Contraction spasmodique du sphincter. — Douleur vive au contact du col, nulle au contact delà paroi postérieure; uréthrite postérieure concomitante.

Tuberculose pulmonaire non douteuse.

Cette cystite est-elle blennorrhagique ou tuberculeuse? Difficultés du diagnostic dans ces cas limites. Nécessité d'étudier très complètement et Je malade et la maladie.

Le malade, — Antécédents héréditaires. — Antécédents personnels. — Kecher-

che des diatheses. — Passé urinaire avant et après la première blennorrhagie Les complications survenues ultérieurement sont-elles spontanées ou provoquées? Etude des symptômes concomitants. Examen de la poitrine au point de vue de la tuberculose. Examen de l'appareil génital . De la plithisie eénilourinaire ascendante.

La maladie. - Mode de début. - Récidives fréquentes des cystites blennorrhagiques môme sans provocation. Les symptômes considérés en eux-mêmes nont pas une très grande valeur diagnostique. Recherche des bacilles de Koch dans l'urine. Elle n'est pas toujours concluante. — Marche de la maladie. Son passage à l'état chronique. Influence du traitement par les mstillations argentiques. Elle est un des meilleurs moyens de diagnostic

Dans notre observation, malgré l'existence de la tuberculose pulmonaire' 1 étude complète du malade et de la maladie conduit au diagnostic • Cystite blennorrhagique, que viennent confirmer ensuite d'une façon très remarquable les résultats obtenus par le traitement local.

Messieurs ,

J'ai l'intention de vous entretenir aujourd'hui du malade qui est actuellement couché au n° 1 6 de la salle Saint-Vincent. Son histoire m'a paru fort intéressante. Il s'agit d'un de ces exemples de cystite, dont la véritable nature est difficile à reconnaître, parce qu'ils présentent en même temps certains caractères de la cystite blennorhagique et certains autres de la cystite tuberculeuse, et sont, pour ainsi dire, à la limite de l'une et de l'autre. Il est cependant important d etabhr de bonne heure un diagnostic précis, non seulement en vue du pronostic, mais surtout à cause du traitement qui est essentiellement différent dans les deux cas.

Notre malade, qui est maçon, est âgé de vingt- trois ans. Son père et sa mère sont très bien portants et il a cinq frères ou sœurs qui n'ont jamais présenté aucun accident suspect au point de vue de la tuberculose \ il n'ofl're, en un mot, aucun antécédent héréditaire^ bien qu'il soit lui-même atteint de tuberculose pulmonaire au début. En dehors des affections vénériennes, il a, du reste, joui, jusqu'à ce jour, d'une excellente santé et ne semblait offrir aucune prédisposition constitutionnelle.

C'est à l'âge de dix-sept ans, il y a environ six ans, qu'il a Contracté sa première blennorrhagie. Il se soumit d'abord à

la médication émolliente, mais ne tarda pas à recourir, suivant les préceptes d'un médecin, à des injections au sulfate de zinc. Il les fit avec l'intention de bien toucher tous les points du canal : il eut donc soin de comprimer le méat, de manière à ne pas laisser ressortir une seule goutte du liquide et de déployer assez de force pour le lancer aussi loin que possible. En effet, il eut la sensation très nette de la pénétration dans la vessie d'un liquide brûlant. Deux jours après, des phénomènes de cystite succédaient à ces manœuvres ; la miction devenait fréquente et se reproduisait toutes les deux heures; elle s'accompagnait, surtout au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, de douleurs très pénibles, et enfin, ces dernières gouttes étaient teintées de sang, parfois même constituées par du sang presque pur.

Cette poussée de cystite était donc manifestement d'origine blennorrhagique et reconnaissait pour cause immédiate les injections pratiquées suivant une méthode défectueuse.

Vous retrouverez bien souvent, dans la pratique, des exemples semblables ; aussi, m'entendez-vous à tout instant revenir sur les dangers des injections et vous répéter qu'elles sont nuisibles bien plus par la manière dont elles sont faites, c'està-dire avec trop de force et de brusquerie, que par leur composition pharmaceutique. Sous leur influence, l'inflammation, d'abord cantonnée dans l'avant canal, franchit le sphincter de la région membraneuse pour envahir l'urèthre postérieur, puis le col de la vessie et la vessie elle-même. Comme je vous l'ai dit ailleurs ', il se produit alors une véritable inoculation par transport direct du pus d'un point à un autre du canal. Vous ne sauriez donc apporter trop de soin, lorsque vous avez à prescrire des injections, à bien expliquer à vos malades comment ils doivent les pratiquer. Vous deve^ insister surtout sur la nécessité de pousser le contenu de la seringue ordinaire en deux fois et doucement, et de ne cher-

1. Leçons sur les urcthriles chroniques. (Aîma/cs des maladies des organes génito-urinaires, t. I, p; ooo.)

cher à le répartir dans l'urèthre que par des frictions douces, jamais par une impulsion vigoureuse.

Les injections ne sont, du reste, applicables qu'aux inflammations limitées à l'urèthre antérieur. II suffit alors d'une petite quantité de liquide soumis à une faible pression pour remplir cette partie du canal.

Au premier abord, on pourrait croire que le cathéténsme, pendant la période contagieuse de la blennorrhagie, expose au moins autant que les injections à la propagation de la maladie. Il semble, en effet, que la sonde doit transporter dans l'urèthre postérieur le pus blennorrhagique en nature et sans lui faire subir aucune altération, tandis que l'injection doit le modifier assez profondément pour atténuer ses propriétés contaminatrices. Cependant la clinique m'avait depuis longtemps démontré que les injections provoquaient beaucoup plus sûrement que le cathétérisme l'extension du processus inflammatoire. Sans doute, j'ai vu des cystites blennorrhagiques succéder au cathétérisme, mais, je dois le dire, en petit nombre. Il me serait au contraire impossible de compter les cas extrêmement nombreux où j'ai vu cet accident survenir à la suite d'injections mal faites.

Dans ces derniers temps, des expériences entreprises à l'hôpital du Midi ont encore établi très nettement que le passage des instruments, en pleine période virulente de la blennorrhagie, pouvait se faire sans amener de complication d'aucune sorte.

M. Leprévost, l'un de mes internes, auquel j'ai confié cette année l'étude des cystites blennorrhagiques, s'est hvré, sur mes conseils, à des recherches expérimentales ayant pour but d'expliquer ces différences inattendues. Ses expériences très ingénieusement conduites et très démonstratives ' ont établi aussi nettement que possible :

4. Leprévost, Élude sur les cystites blennorrhagiques. Paris, Thèse de doctorat 1884.

Voici les deux séries d'expériences faites par M. Leprévost (p. 31 et 32) :

r Que, dans V injection forcée faite d pleine seringue et à méat fermé, le liquide entraînant le pus sécrété dans l'urèthre antérieur, peut le porter dans l'urèthre postérieur et même dans la vessie;

2" Que, clans le cathétérisme, le pus blennorrhagique contenu dans l'urèthre postérieur n'est pas refoulé dans l'arrière canal et ne peut , par conséquent, pénétrer dans la vessie.

Ce qui empêche la matière colorante sur le cadavre, le pus sur le vivant, de franchir le sphincter uréthral, c'est, sans aucun doute, la tonicité de ce muscle, tonicité telle que, même après la mort, le cathétérisme doit, pour la vaincre, déployer une certaine force.

Dans tous les cas, les instruments qui servent au cathé-

1° Après avoir incisé la paroi abdominale et ouvert la vessie par sa face antérieure, de façon à metlre à découvert l'oriQce urélhro-vésical, nous avons injeclé brusquement par le méat urinaire environ huit grammes d'eau additionnée de deux grammes de sous-nitrate de -bismuth. L'injection a été faite à l'aide de la petite seringue de verre dont se servent les blennorrhagiens. Un aide,regardant alors la cavité vésicale, voyait aussitôt la lèvre de l'orifice vésico-uréthral s'entr'ouvrir et une petite quantité de liquide coloré tomber dans la vessie.

Après avoir fendu l'urèthre dans toute sa longueur, on constatait aisément la coloration blanche des parois du canal à la surface desquelles le sous-nitrate de bismuth s'était déjà déposé et cela aussi bien dans l'urèthre postérieur que dans l'urèthre antérieur.

Cette expérience a été répétée deux fois avec des résultats identiques ^ -° Apres avoir ouvert comme précédemment la cavité vésicale, nous injectons a méat ouvert, dans la partie antérieure de l'urèthre seulement, environ quatre grammes d'un mélange d'huile et de bleu de 1 russe; puis, introduisant un cathéter métallique (une sonde de trousse) dans le meat, nous le poussons doucement d'avant en arrière, jusqu'à ce que le bec de la sonde ait pénétré dans la cavité vésicale sur une étendue de trois centimètres environ.

Nous examinons alors avec soin cette extrémité, et nous pouvons nous assurer qu elle est brillante et ne présente aucune coloration bleuâtre. Lssuyce ensuite avec un linge blanc, cette extrémité ne laisse sur étoile que d insignifiantes taches bleues. L'urèthre, fendu dans toute sa ongueur, laisse voir une inégale coloration de ses deux parties - l'urèthre antérieur est fortement coloré en bleu; l'urèthre postérieur présente une coloration quasi-normale.

GUYON. — Air, chir. de la vessie. g

82 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIHL DE LA CYSTITE.

térisme, quel que soit leur calibre, passent à frottement dans la région membraneuse. Ils se trouvent, pour ainsi dire, essuyés et nettoyés en arrivant dans l'urèthre profond et dans la vessie. Sur le vivant, le frottement est d'autant plus énergique que l'inflammation rend plus accusé le spasme du sphincter urétliral.

Lorsque, dans le cours d'une blennorrhagie compliquée de cystite, vous ne trouverez ni l'une ni l'autre de ces causes déterminantes, à savoir : les injections ou le cathétérisme, vous vous souviendrez que la cystite blennorrhagique peut encore éclater à la suite d'excès et de fatigues de tout genre, notamment ài^ excès vénériens et alcooliques.

Si, enfin, les conditions de cet ordre ont complètement fait défaut, si la propagation, au Wmd^^ivQ provoquée, d'une manière ou d'une autre, est absolument spontanée, vous n'oublierez pas que certains individus sont prédisposés par le fait d'un état cliathésique (rhumatisme ou tuberculose) dont leur histoire personnelle ou héréditaire pourra vous fournir des témoignages irrécusables. Vos investigations étiologiques devront donc porter à la fois sur le malade et sur la maladie, et vous établirez une différence essentielle entre le début provoqué et le début spontané de la cystite. Lorsque vous n'aurez le droit d'accuser ni les injections, ni le calhétérisrae , ni les excès vénériens ou autres, c'est la constitution même du malade que vous devrez incriminer, ou tout au moins tenir sérieusement en suspicion. Ces diverses notions étiologiques vous seront indispensables pour apprécier exactement la véritable nature de la complication qui surgit, et pour entrevou' même, en quelque sorte, l'avenir pathologique de vos malades.

Chez l'homme qui fait l'objet de cette leçon, cette première atteinte de cystite , qui reconnaissait exclusivement pour cause les injections, s'est donc présentée dans les conditions pronostiques les plus favorables. Le malade se soumit à un traitement dont le repos, la suppression de toute mjection et la médication balsamique représentaient les prescrip-

lions principales. // guérit en dix-sept jours, et sa guérison fut assez complète pour que, pendant six ans, elle se soit maintenue aussi parfaite que possible, et sans retour, même passager, daucun phénomène d'irritation vésicale. Nous devons noter avec soin ce grand intervalle d'accalmie, complète. Il s'ajoute à l'absence de tout antécédent diathésique pour démontrer qu'à cette époque au moins, le terrain offert par le malade aux accidents blennorrhagiques, n'était nullement mauvais. S'il n'en avait pas été ainsi, on les aurait vus, comme aujourd'hui, se continuer indéfiniment ou se reproduire à intervalles plus ou moins rapprochés, sous forme de rechutes occasionnées par les moindres causes.

Au bout de trois ans, le malade prit une nouvelle blennorrhagie qui fut peu douloureuse et guérit en quinze jours, sous rinfluence de la médication balsamique. 11 n'y eut, ni pendant, ni après, aucun phénomène de cystite. Cette dernière circonstance est encore une très bonne note au point de vue de la résistance générale du sujet.

Vers la même époque, il contracta un chancre induré suivi d'accidents secondaires, pour lesquels il fut traité par le mercure à l'hôpital Saint-Louis.

Enfin en juillet 1883, il eut une troisième blennorrhagie peu intense qui dura un mois et disparut sans aucun traitement. II se croyait complètement guéri lorsqu'il fut repris, quinze jours après la cessation de l'écoulement, et cette fois sans aucune cause provocatrice, des symptômes de la cystite.

Les envies d'uriner étaient impérieuses et se reproduisaient toutes les heures. La fin de la miction s'accompagnait de très vives douleurs, et les dernières gouttes d'urine étaient fortement teintées de sang. Ces phénomènes ont persisté sans ofh^ir, par le fait des divers traitements qui furent institués, aucune amélioration notable.

En novembre, il fut atteint d'un rhumatisme articulaire subaigu^ouT lequel il dut entrer à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Dujardin-Beaumetz. A cette époque, les hématuries avaient cessé, mais la fréquence et la douleur de la

miction duraient encore. Elles persistèrent au même degré, en dépit des médications variées qui furent mises en œuvre par mon savant collègue, dont vous connaissez la haute compétence thérapeutique.

Le malade quitta enfin l'hôpital Cochin et, peu de jours après, se présentait à notre consultation.

Nous l'avons alors examiné très complètement et nous avons constaté les pariicularités suivantes : Les mictions avaient toujours lieu toutes les heures ; elles étaient encore douloureuses à la fin et la douleur se prolongeait ensuite pendant quinze à vingt minutes. Quant a l'hématurie, elle était devenue intermittente et, lorsqu'elle se produisait, elle était, depuis longtemps déjà très atténuée. Elle avait toujours heu à la fin de la miction. L'urine du premier verre était purulente, celle du second, hrapide. Cependant, le malade prenant de l'eau de Vichy, la totalité de l'urine devenait quelquefois trouble, ce qui aurait pu faire croire à la présence du pus dans le second verre comme dans le premier; mais ce trouble disparaissait complètement par la chaleur et par Taddition de quelques gouttes d'acide acétique.

A Yexameii direct, un explorateur à boule ohvaire, n° 1 6, a pu franchir, sans rencontrer aucun obstacle, toute la traversée pénienne. Arrivé à la région membraneuse, il a été arrêté un instant par la contraction spasmochque du sphincter .

Cette contraction en impose fréquemmentpour un rétrécissement. Non seulement, en effet, l'instrument est arrête, - et on trouve encore tant de médecins pour lesquels un arrêt quelconque, dans le canal, est synonyme de rétrécissement, mais il est arrêté au fond de la région bulbaire, c est-a-dirc dans le point qui est le siège de prédilection des rétrécissements et qui est le plus étroit lorsquïl y a plusieurs points rétrécis On porte le diagnostic rétrécissement, on institue comme' traitement la dilatation. Celle-ci se fait très vite, puisque le rétrécissement n'existe pas, mais les symptômes persistent, quand ils ne sont pas aggravés par cette interven-

tion intempestive. C'est donc à tort qu'on veut tout rapporter au rétrécissement, quand il s'agit d'accidents consécutifs à la blennorrhagie. 11 faut se souvenir que cette affection laisse souvent après elle des troubles variés de la miction en rapport avec des inflammations de l'urèthre postérieur, du col vésical et même, mais bien plus rarement, de la prostate, et que ces inflammations sont des causes très actives du spasme uréthral.

Chez notre malade, il a suffi d'une pression légère et soutenue pendant quelques minutes avec l'explorateur pour vaincre cette contraction spasmodique. Dès lors, l'instrument a pénétré sans la moindre peine jusque dans la vessie. Là, nous avons encore pu recueillir des renseignements importants. Tandis que le contact, le choc même de l'explorateur sur la paroi postérieure de l'organe ne donnait lieu à aucune sensation, mn retour vers le col déterminait une vive douleur. Cette circonstance, unie à toutes les autres particularités de l'observation, concourait à démontrer la localisation très nette de l'inflammation dans la région du col vésical.

Enfin, en retirant l'instrument, j'ai ramené de la partie profonde du canal une sécrétion muco-purulente assez abondante. C'est là un fait que j'ai souvent l'occasion de vous signaler. J'ai, en efl'et, depuis longtemps démontré que la cystite s'accompagne toujours d'uréthrite postérieure, de sorte que l'aff'ection mérite, à proprement parler, la dénomination duréthro-cystile. Elle la mérite d'autant mieux, dans le cas actuel, que la prostate, comme je vous le disais tout à l'heure, est parfaitement sttine.

Cette exploration méthodique ne permettait de conserver aucun doute sur la localisation de l'inflammation ; le diagnostic de cystite du col s'imposait d'une façon absolue. Mais il ne s'agissait pas seulement de reconnaître le siège des lésions; il fallait, de plus, rechercher quelle était leur nature intime. Etaient-elles simplement blennorrhagiques ou bien tuberculeuses ?

En faveur de la cystite blennorr ha gigue ^ on pouvait invo-

86 DIAaNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA CYSTITE.

quer : 1° le début à l'occasion d'une blennorrhagie ; '2° l'existence antérieure d'une cystite blennorrhagique non douteuse. Or, vous savez combien les récidives sont fréquentes et faciles quand une fois la vessie a été touchée précédemment par la blennorrhagie.

En faveur de la cystite tuberculeuse, il y avait : 1 " le début absolument spontané de la nouvelle poussée de cystite; 2° son passage à l'état chronique et la marche si diflërente de celle qui s'était produite autrefois ; 3° enfin, l'apparition des symptômes les plus caractéristiques de la tuberculose pulmonaire.

En effet, sans jamais avoir eu d'hémoptysie, le malade nous raconte qu'il est atteint depuis deux mois d'une toux sèche assez gênante, pour laquelle cependant il n'a cru, jusqu'à ce jour, devoir consulter personne. En outre, il a remarqué que depuis quelque temps il maigrissait-, souvent la nuit il a des sueurs localisées à la partie supérieure du tronc. Toutefois l'appétit est assez bien conservé et l'état général n'a pas encore subi de retentissement très notable.

Quant à l'examen local, il révèle des signes qui ne permettent de conserver aucun doute. A la percussion nous avons trouvé une suàmatité des plus nettes au sommet droit, et l'auscultation fait entendre, au même niveau, des croquemejits secs parfaitements caractéristiques.

Le cas en présence duquel nous nous trouvions ne laissait donc pas de présenter les plus grandes difficultés. C'était un de ces cas limites dont M. Geffrier, l'un de mes anciens internes très distingué, a fait* une étude particuhère.

Pour trancher la question si délicate et si importante du diagnostic, au milieu des conditions toutes spéciales qui se trouvent réunies sur notre malade, la cystite étant survenue à l'occasion d'une blennorrhagie chez un tuberculeux, il ne faut rien moins que l'élude la plus complète et du malade et de la

l.Gciïrier, Contribution à l'étude des cystites bleimorrhagiques. Eevue de chirurgie, 1882.

maladie ; du malade, c'est-à-dire de ses antécédents héréditaires et personnels au point de vue des diathèses, des moindres particularités de son passé urinaire, enfin, des symptômes concomitants qu'il peut offrir du côté de l'appareil pulmonaire, delà sphère génitale ou de tout autre organe ; de la maladie, c'est-à-dire de son mode de début spontané ou provoqué, de ses symptômes propres, des caractères microscopiques des urines, de la marche de l'affection livrée à ellemême ou modifiée par les traitements.

Ce sont autant de points que nous devons successivement examiner et discuter avec le plus grand soin.

L'étude des antécédents héréditaires est absolument favorable au malade. Malgré toutes nos investigations nous n'avons pu relever, du côté de ses ascendants ou de ses collatéraux, aucun indice de quelque importance. Quanta ses antécédents personnels, ils sont moins satisfaisants, sans plaider toutefois dans le sens de la tuberculose vésicale.

Le malade a eu, il y a quelques mois, un rhumatisme articulaire subaigu. C'est un fait que nous ne devons pas oubher. La diathèse rhumatismale, je vous l'ai dit et répété bien souvent, est une de celles qui prédisposent le plus à l'extension spontanée de la blennorrhagie dans les parties profondes des voies urinaires. En considérant le mode de début de la cystite actuelle, nous aurons donc à nous souvenir que notre malade est rhumatisant et nous n'attribuerons pas exclusivement à l'influence de la tuberculose une spontanéité que peuvent expliquer beaucoup d'autres circonstances.

L'examen du passé urinaire du malade comprend deux périodes : Avant et après sa première blennorrhagie. Avant, il n'a jamais présenté aucun trouble du côté de la vessie. Les sujets disposés à la tuberculose vésicale ont eu souvent, même dans leur enfance, quelques accidents, fréquence de la miction, incontinence, etc., démontrant que la vessie est en quelque sorte, chez eux, le locus minoris resistentiœ. Après sa première blennorrhagie, nous le voyons atteint successive-, ment de deux poussées de cystite.

Présenté brutalement, peut-être ce fait pourrait-il être invoqué à l'appui de la nature tuberculeuse de la maladie. Vous savez, en effet, combien la blennorriiagie est influencée dans sa durée et ses propagatmis par la diathèse tuberculeuse. C'est à tel point, qu'elle peut, en quelque sorte, servir de pierre de touche pour un grand nombre de constitutions prédisposées. Que de fois vous aurez l'occasion de voir des jeunes gens au sujet desquels certains antécédents héréditaires vous inspireront des craintes sérieuses, et qui, cependant, conserveront une santé des plus satisfaisantes jusqu'au jour où ils viendront à contracter une blennorrhagie ! Vous verrez alors ou bien l'affection s'éterniser en dépit du traitement le plus sagement institué, ou bien, ce qui est plus grave, se compliquer d'orchite, de prostatite, de cystite, même en l'absence des causes occasionnelles habituelles de ces accidents. J'ai pu, nombre de fois, prédire toute une série de complications fâcheuses, aboutissant ou non à la consomption tuberculeuse, lorsque la blennorrhagie survenait dans ces conditions suspectes.

Cependant, nous ne sommes pas en droit de tirer des conclusions absolues de ce simple fait que nous voyons sur notre malade deux blennorrhagies sur trois se compliquer de cystite. Les symptômes valent, en général, beaucoup plus parleur marche et leur durée que par eux-mêmes. Aussi, devons-nous tenir compte et des causes occasionnelles sous l'influence desquelles se sont produites ces complications de cystite et de la marche qu'elles ont présentée.

La première, la plus importante, ne l'oubliez pas, est survenue à la suite d'injections faites à pleine seringue et avec violence. Celles-ci ont été bien évidemment la cause déterminante de la complication vésicale, de sorte que nous n'en pouvons rien déduire au point de vue de l'état diathésique.

Si, d'autre part, nous considérons la marche de cette cystite, nous voyons qu'elle s'est comportée très simplement. Au lieu de présenter une tendance marquée à la chronicité, comme c'est la règle dans les cystites diathésiques, elle a guéri, guéri

DIAaNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA CYSTITE.

complètement en dix-sept jours, sans traitement local et sans qu'il y ait eu, ensuite, dans l'espace de six ans, aucune nouvelle poussée du côté de la vessie. L'origine de la maladie, sa courte durée, le long intervalle d'accalmie complète qui lui a succédé, sont autant de circonstances extrêmement importantes à noter. Elles établissent nettement, qu'à cette époque, le malade n'était nullement sous l'influence de la tuberculose. Aussi, a-t-il pu contracter, trois ans plus tard, une seconde blennorrhagie sans offrir aucun nouveau symptôme vêsical. Il est vrai qu'il n'avait pas eu recours cette fois au traitement par les injections, mais je vous rappelais tout à l'heure qu'il n'est pas besoin de cette cause occasionnelle, quand il y a eu précédemment d'autres poussées de cystite et surtout lorsque la blennorrhagie évolue sur un sujet prédisposé.

L'étude des symptômes concomitants, pouvant démontrer que le malade est déjà sous le coup de la diathèse tuberculeuse, offre, vous le comprenez, un intérêt de premier ordre. Elle doit essentiellement porter sur les poumons et sur les organes génitaux.

L'examen de la poitrine, dont je vous ai déjà parlé, ne permet, malheureusement, de garder aucune illusion : Le malade est bien un tuberculeux, et c'est là précisément ce qui peut nous faire craindre que sa complication vésicale soit aussi de nature tuberculeuse. Il ne suffit cependant pas qu'un individu soit tuberculeux pour que toute cystite survenant à l'occasion d'une blennorrhagie, se transforme nécessairement chez lui en cystite tuberculeuse. Il est parfaitement possible que cette cystite reste simplement blennorrhagique et subisse, comme telle, une heureuse et rapide influence par le traitement local.

Au point de vue de la nature exacte des lésions vésicales, 1 exploration minutieuse des différentes parties de l'appareil gémtal est assurément plus utile que celle des poumons. Presque toujours, en effet, dans la dégénérescence tuberculeuse des organes génito-urinaires, l'appareil génital est envahi primitivement; c'est par la prostate, les vésicules séminales

OU les épididymes que les lésions commencent très habituellement à s'installer, et le plus souvent vous voyez évoluer les lésions génito-urinaires sans que l'appareil respiratoire soit atteint.

On est assez peu d'accord, il est vrai, pour savoir quel est, parmi ces organes, celui qui est atteint le premier. Si presque tous les auteurs parlent àep/Uhisie gônilo-urinaire ascendante, ils ne l'entendent pas de la môme manière. Ainsi, par exemple, pour M. Lancereaux^ le mal débuterait par la prostate, pour envahir successivement les vésicules séminales, le canal déférent et l'épididyme, suivant" de la sorte une marche ascendante absolument comparable à celle des accidents blennorrhagiques. Pour M. Terrillon, au contraire-, « c'est le testicule ou plutôt l'épididyme qui serait pris tout d'abord. Le canal déférent serait envahi ensuite et présenterait des nodosités, des bosselures qui permettent d'affirmer que l'affection tuberculeuse en a déjà pris possession. Bientôt, surviennent les symptômes de la dégénérescence prostatique ou vésiculaire... Il semble, ajoute-t-il plus loin, que le testicule tuberculeux soit un centre d'infection pour les voies génitourinaires et qu'il puisse donner lieu, dans les différentes parties qui les constituent, à des manifestations tuberculeuses, de même qu'un carcinome d'un organe peut donner Ueu à des généralisations de la diathèse dans les différentes parties constituant le même appareil. » Il considère cette succession de phénomènes comme une marche ascendante, bien qu'elle soit inverse de celle qui est admise sous la même dénomination par M. Lancereaux. Il arrive à cette conclusion qu'il est utile de procéder le plus tôt possible à l'ablation du testicule manifestement tuberculeux avant que la marche ascendante

1. Lancereaux, la tuberculose primitive des voies génitales, sa marche ascendante et les indications pratiques qui en découlent. (Annales des maladies des orgaties génito-urinaires, l. I, p. liiS.)

2. Terrillon et Lebreton, Essai sur le r>ronoslic de la tuberculose primitive du testicule. {Annales des maladies des organes génito-urinaires, l I, p. 142,)

des lésions n'ait fait des progrès qui rendraient l'opération inutile ou même nuisible.

Pour ma part, sans avoir recueilli beaucoup de preuves anatomo-pathologiques, j'ai très fréquemment observé, sur le vivant, le début par la prostate et surtout par les vésicules séminales, avant qu'il n'y eût rien d'anormal du côté du testicule. 11 m'est donc impossible d'admettre, avec M.Terrillon, que la tuberculose testiculaire soit habituellement primitive et représente une menace pour le reste de l'appareil uro-génital qu'elle envahirait ultérieurement à la manière du carcinome.

Quoi qu'il en soit, du reste, de la localisation primitive de la tuberculose des voies génitales et des applications thérapeutiques qu'elle comporte, ce qui est absolument hors de doute, c'est la fréquence des manifestations tuberculeuses du côté des voies génitales quand sont prises les voies urinaires ; c'est la nécessité, dans les cas douteux, lorsqu'il s'agit de l'appareil urinaire, difficile à explorer directement, de mettre à profit l'exploration si facile de l'appareil génital.

C'est ce que nous ne pouvions négliger de faire sur notre malade. Or, yiotre examen est resté presque entièrement néfjatif. L'épididyme, le cordon, la prostate, n'offraient aucune modification dans leur volume, leur forme, leur consistance. C'est à peine si nous avons reconnu, en pratiquant l'exploration avec un soin minutieux, une petite induration de la vésicule gauche. Mais il y avait loin de ce petit noyau isolé à ces nodosités multiples bien caractérisées qu'on trouve dans la dégénérescence tuberculeuse des organes génitaux. Ces nodosités, au moment où elles font leur apparition, consistent en de petites masses dures, parfaitement isolables. Leurs caractères distinctifs ne se trouvent pas dans leur volume, mais dans leur multiplicité et dans l'isolement facile du noyau qui se détache complètement des tissus environnants.

Nous ne pouvons donc pas dire, d'après notre exploration, que les vésicules séminales soient envahies par la dégénérescence tuberculeuse. L'intégrité de l'appai-eil génital ne suffit pas toutefois pour écarter absolument toute possibilité de tuber-

culisation de la vessie. Celle-ci peut, sans aucun doute, survenir d'emblée, parcourir de longues périodes de son existence, et même évoluer complètement sans s'accompagner, à aucun moment, de lésions tuberculeuses du côté de l'appareil génital. Mais, malgré cette restriction; nous avons le droit de considérer comme très favorables les résultats de notre exploration.

Aucun autre organe ne nous a paru suspect et nous ne pouvons, en somme, tirer de cet examen du malade aucun argument en faveur du diagnostic : cystite tuberculeuse. Voyons si l'étude de la maladie nous conduit aux mêmes conclusions.

Nous avons à considérer tout d'abord son mode de début. Or, la poussée actuelle, au lieu d'être due, comme la première, à l'influence d'une cause mécanique s'est produite spontanément. Sans doute, cette apparition spontanée pourrait être imputée à une influence diathésique : 11 y a trois ans, cet homme se trouvait dans d'excellentes conditions générales; sa seconde blennorrhagie a été de très courte durée et ne s'est pas compliquée. Aujourd'hui, son état général s'est profondément modifié; d'une part, il a eu récemment une première attaque

rhumatisme; d'autre part, il offre actuellement des signes évidents de tuber culisation pulmonaire . 11 est donc en puissance des deux diathèses qui exercent la plus grande influence sur l'évolution de la blennorrhagie et sur ses complications. Comment nous étonnerions-nous, dans ces conditions, du début spontané de la cystite dans le cours d'une nouvelle blennorrhagie? Mais ce début n'implique nullement qu'il s'agisse de tubercuhsation vésicale. Je vous ai déjà dit que la cystite blennorrhagique pouvait reparaître sans provocation d'aucune sorte et à de très longs intervalles.

Ces récidives sont même possibles sans l'adjuvant d'une nouvelle blennorrhagie. Il est fort probable que les poussées successives, qu'on observe dans ces conditions, sont dues, ainsi que l'a pensé le Guiard, l'un de mes anciens inter-

nés à la persistance &hiréthntcs postérieures latentes. Cellesci peuvent, dans certains cas, ne se traduire par aucun symptôme fonctionnel, ni même par aucun écoulement spontané. On arrive cependant à les mettre en évidence, soit en pratiquant l'examen méthodique des deux parties principales dont se compose le canal avec l'explorateur à boule olivaire, soit en examinant dans un verre à expérience les premiers jets de l'urine. L'un et l'autre de ces moyens permettent, malgré Fapparence de la guérison, de constater la présence dans les parties profondes du canal d'un produit de sécrétion pathologique. Il suffit, alors, d'une cause déterminante, parfois insignifiante, pour amener une nouvelle poussée de cystite qui ne représente, à vrai dire, qu'une légère extension de l'uréthrite postérieure préexistante.

Quant aux symptômes considérés en eux-mêmes^ ils ont peu de valeur au point de vue du diagnostic dénature de la maladie. Ils sont à peu près les mêmes dans la cystite blennorrhagique et dans la cystite tuberculeuse. Cependant, on peut trouver, dans leur évolution, dans la manière dont ils se succèdent, quelques indices utiles à recueilHr. C'est ainsi qu'un début franchement aigu, à grand fracas, est assez habituel à la cystite blennorrhagique. Du jour au lendemain, les malades sont tourmentés par une fréquence excessive de la miction, une douleur très vive au moment où elle s'achève et des hématuries terminales. Enfin, on constate de très bonne heure, la présence du pus, parfois en grande quantité^ dans l'urine. La cystite tuberculeuse, au contraire, s'installe sournoisement. Elle s'annonce longtemps d'avance par des symptômes prémonitoires isolés. On assiste, par exemiple, à des hématuries passagères, qui ne s'accompagnent d'aucune douleur et que rien n'explique, liémoptysies vésicales. Au heu d'être nécessairement terminales, comme celles de la blennorrhagie qui semblent dues à une sorte d'expression de la muqueuse du col au moment où la vessie achève de se contracter, elles

1. Guiard, Des urcthriles latentes et des iirâlhrites glandulaires. [Annales des maladies des organes g cnito-ur inaires, février 1884, t. II.)

peuvent être indépendantes de l'acte de la miction et teinter toute l'urine comme si elles étaient dues simplement à une poussée congestive. Au lieu de se reproduire à chaque miction, elles sont souvent séparées par de longs intervalles. D'autres fois c'est la fréquence des mictions qui ouvre la marche des accidents et elle reste plus ou moins longtemps le seul symptôme appréciable. La douleur fait encore défaut et les urines conservent leur transparence. Ce n'est qu'au bout d'un temps variable, mais souvent assez long, que les malades arrivent à la deuxième période, période d'état, de sécrétion.

Alors les symptômes ne diffèrent plus guère. Dans Fun et l'autre cas, les mictions sont fréquentes, douloureuses à la fin, et les urines deviennent troubles et purulentes. Cependant les hématuries font plus souvent défaut à cette période, dans la cystite tuberculeuse, que dans la cystite blennorrhagique.

L'ensemble de ces caractères, étudiés sur notre malade, est plutôt favorable à l'idée d'une cystite blennorrhagique.

Mais, parmi les symptômes actuels, il en est un que nous pouvons tout particulièrement utiliser aujourd'hui grâce aux récentes conquêtes du microscope. Vous savez tous que la présence constante, dernièrement démontrée, de microbes spéciaux, bacilles de Koch, dans les crachais des phtisiques et dans les lésions tuberculeuses, nous a mis entre les mains un moyen précieux de diagnostic. Il est applicable aux afFeclions de la vessie tout aussi bien qu'à celles du poumon. Sans nous arrêter ici à discuter le rôle étiologique de ce microbe, nous devons reconnaître que sa présence, au point de vue du diagnostic, est un élément des plus précieux et pour ainsi dire absolu. Dans l'urine, comme dans les crachats, lorsqu'on parvient à le rencontrer, on peut affirmer la nature tuberculeuse de l'affection.

Toutefois, cette recherche est minutieuse. Elle exige beaucoup de patience et une assez grande habitude du micros- (3ope. Le bacille, pour être mis en évidence, a besoin d'être coloré par des réactifs spéciaux, de telle sorte qu'il pourrait facilement passer inaperçu, alors même qu'il existe.

DIAONOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA CYSTITE. 95

Aussi, ai-je prié MM. Gornil et Grancher, dont la haute compétence est bien connue de tous, de rechercher les bacilles dans les dépôts de l'urine de notre malade. M. Tuffier, l'un de mes internes, s'est également livré à ces recherches. Tous sont arrivés aux mêmes conclusions. Cette iirme, même lorsqu'on a soin d'examiner le dépôt qu'elle abandonne, na jamais présenté les bacilles caractéristiques.

Ces données, fournies par le microscope, s'ajoutent donc à tous les autres renseignements que nous avons recueillis jusqu'à présent pour constituer, en faveur de la nature blennorrhagique de la cystite, les présomptions les plus sérieuses. Cependant il ne faudrait pas admettre comme absolument concluants les résultats négatifs de l'examen microscopique, alors même qu'il a été pratiqué par des hommes de la valeur de MM. Cornil et Grancher et que toutes les causes d'erreur semblent écartées. Les bacilles peuvent manquer clans les urines des malades atteints de tuberculose des voies urinaires. Vous avez récemment pu suivre dans nos salles, jusqu'à l'autopsie, un jeune homme dont les premiers troubles vésicaux étaient survenus, dix-huit mois auparavant, à Toccasion d'un vésicatoire. Les lésions avaient évolué assez rapidement et le malade était venu mourir dans notre service. Chez lui, l'examen de l'urine est toujours resté absolument négatif, et pourtant les résultats de l'autopsie, aussi bien que l'ensemble des symptômes cliniques observés pendant la vie, ne pouvaient nous laisser aucun doute sur la véritable nature des lésions.

Il nous faut maintenant envisager la marche delà maladie, ^onpassage à V état chronique est assurément une circonstance défavorable. Cependant il ne saurait être considéré comme un signe positif de tuberculose. 11 est très fréquent de rencontrer des cystites blennorrhagiques qui durent des mois et même des années, qui s'éternisent à vrai dire, et dont la véritable nature est révélée par une heureuse terminaison, soit spontanée, soit bien plutôt sous l'influence du traitement local par les instillations argentiques.

96 DIAGNOSTIC DIFPÉRENTIEI. DE LA CYSTITE.

Ce traitement est, en effet, un dernier moyen de diagnostic et, je ne crains pas de le dire, l'un des meilleurs. Il ne saurait cependant être indistinctement appliqué d'emblée à tous les cas de cystite. On serait blâmable d'y recourir lorsqu'il est bien évident qu'il s'agit d'une affection tuberculeuse. En efl'et, autant les instillations donnent de bons résultats dans les cystites blennorrhagiques ^ autant elles sont infructueuses, dangereuses même^ dans les cystites tuberculeuses.

Mais dans les cas où le diagnostic reste incertain, la différence d'action est si remarquable que les résultats obtenus suffisent pour lever tous les doutes. Le traitement devient de cette manière l'un des moyens de diagnostic les plus sûrs. Je n'hésiterais pas à dire qu'il est peu de maladies auxquelles s'applique aussi rigoureusement le célèbre aphorisme des anciens : naturam morboruni curationes ostendunt, si dans un certain nombre de cystites blennorrhagiques il ne restait sans effets, 11 s'agit, dans ces cas, de ces cystites, dont l'étude n'est pas encore faite et sur lesquelles nous aurons l'occa-sion de revenir, où l'ancienneté de la maladie a déterminé des lésions que le nitrate est insuffisant à modifier. Toujours est-il que si les instillations sont alors impuissantes, elles ne sont pas nuisibles.

Habituellement, dans la cystite hlennorrhagique, les instillations au nitrate d'argent amènent de véritables transformations à vue. Il est même beaucoup plus efficace dans les cystites que dans les uréthrites de même origine, sans doute parce que la vessie ne possède pas comme l'urèthre de glandes inaccessibles à la médication directe et pouvant servir de refuge au mal. Il est d'autant plus efficace que la maladie est plus aiguë. Cependant, sauf dans les cas auxquels nous venons de faire allusion, l'ancienneté delà lésion n empêche en rien l'efficacité du traitement. Vous avez pu voir très fréquemment les cystites les plus rebelles et les plus invétérées, pourvu qu'elles fussent bien de nature blennorrhagique, céder complètement à un nombre d'instillations relativement restreint. Aussi, lorsque vous assisterez à des poussées successives de cystite

plus OU moins semblables à ce qu'on observe dans les ophthalmies à répétition, lorsque vous conserverez des doutes au sujet de leur véritable nature, devrez-vous toujours rechercher avec soin les rapports qu'elles peuvent offrir avec des blennorrhagies antérieures.

Dans les cas de cystite tuberculeuse^ au contraire, vous attendrez en vain les mêmes résultats du même traitement. Non seulement vous n'obtiendrez pas une guérison rapide, mais vous vous exposerez à donner à la maladie une impulsion nouvelle. Cela est d'autant plus important à noter que cette affection présente parfois des périodes de calme plus ou moins prolongées à condition qu'elle ne soit pas soignée chirurgicalement, j'allais dire par un chirurgien.

Toutefois la même réserve n'est pas rigoureusement commandée, en pathologie urinaire, dans tous les cas de tuberculose. Vous m'avez vu récemment pratiquer l'uréthrotomie interne, au n" \ 0, pour un rétrécissement chez un tuberculeux. Les suites de l'opération n'ont pas été moins simples que sur tous nos autres opérés. On aurait donc tort de croire qu'on ne doit pas opérer les tuberculeux. Mais il en est tout autrement, je le répète, lorsqu'il s'agit d'une action directe à exercer sur la tuberculose vésicale et vous vous exposeriez certainement à de très pénibles déceptions si, dans les cas hmites, vous vous obstiniez, en dépit des premiers résultats peu satisfaisants, à demander la guérison au nitrate d'argent.

Ces notions, dont j'ai acquis la démonstration par une expérience déjà longue, nous offraient donc une dernière ressource au point de vue du diagnostic, en même temps qu'elles nous donnaient la marche à suivre dans l'application du traitement.

Les instillations ont été commencées il y a très peu de temps. Deux seulement ont été faites jusqu'à ce jour. Cependant le malade urine déjà beaucoup moins souvent. Le nombre des mictions a diminué de moitié ; il est tombé à douze dans les vingt-quatre heures. Aucun des traitements

GUYON. — Afr. chir. iJc la vessie. 7

nombreux mis en œuvre depuis le mois de juillet de l'année dernière, n'avait déterminé une amélioration aussi sensible.

Cependant, je dois dire que la seconde instillation a provoqué un peu ^hématurie. 11 n'y a pas lieu d'en être surpris. Le nitrate d'argent qui, en règle générale, est, dans les cystites blennorrhagiques, un excellent agent hémostatique, peut aussi devenir un agent hémorrhagique. Cela dépend du degré d'irritation substitutive qu'il détermine.

Je puis vous avouer qu'il m'est arrivé dernièrement de voir éclater des accidents sérieux, pour avoir voulu, sur un tuberculeux, il est vrai, recourir à de fortes instillations. Sans doute, je ne m'étais décidé qu'à mon corps défendant et sur les instances du patient à employer ce moyen thérapeutique. Mais en présence de malades sur lesquels on voit successivement échouer tous les traitements rationnels,, on se laisse parfois entraîner, malgré soi, à faire autre chose que ce qu'on a fait auparavant. C'est ainsi qu'après des solutions faibles, j'avais voulu essayer une solution plus forte. J'ai déposé à l'entrée de la vessie trois gouttes d'une solution argentique à gramme pour gramme. Il est survenu dans la journée une hématurie tellement abondante qu'on a dû, pendant plus de vingt quatre heures, débarrasser par les lavages et l'aspiration, la vessie de ses caillots et soustraire le malade aux angoisses de la rétention. Cette hématurie s'est prolongée plusieurs jours en aggravant sensiblement l'état du malade.

Si, au contraire, on dirige l'attaque avec modération, les résultats sont absolument différents. C'est surtout dans les cas limites, dans ceux où les instillations sont à la fois un moyen de diagnostic et de traitement, qu'// importe de procéder avec une extrême prudence. En général, je commence par une quinzaine de gouttes d'une solution au 1/50, puis, suivant les résultats obtenus, j'élève progressivement les doses à 20,25, 30 gouttes et plus. J'ai même recours à des solutions un peu'plus fortes, au 1/25 par exemple. Mais je n'arrive plus que très rarement à des solutions plus concentrées. J'ai toujours soin, comme je vousle rappelais dans une de nos

précédentes leçons, d'agir sur l'urèthre postérieur en même temps que sur la vessie. Je fais donc l'instillation en vessie vide et il suffit pour cela de faire uriner le malade immédiatement avant.

Les bons résultats obtenus jusqu'à présent, bien qu'il n'ait été fait encore que deux instillations, sont assez prononcés pour trancher définitivement la question du diagnostic. // saqit bien d'une cystite blennorrhagique chez un tuberculeux. L'étude approfondie que nous avons faite et du malade et de la maladie nous avait déjà permis de recueillir, en faveur de cette opinion, les présomptions les plus sérieuses. L'action du traitement local nous sert de véritable critérium. Je ne doute donc pas que nous ne parvenions à obtenir la guérison complète. Il est possible seulement, en raison de l'ancienneté de la maladie et du terrain défavorable présenté par le sujet, que cette guérison se fasse attendre plus longtemps que d'habitude. Mais c'est beaucoup déjà d'être rassuré sur l'avenir et d'avoir une promesse formelle de guérison.

Afin de l'obtenir le plus promptement possible, nous nous sommes, d'ailleurs, efforcés d'ajouter à l'influence du traitement local celle du traitement général, et nous avons institué une médication tonique et reconstituante ayant pour base une alimentation substantielle, le fer et le quinquina, et des bains sulfureux (1 ).

Vous le voyez, messieurs, par l'exemple dont nous venons de faire ensemble une longue et minutieuse étude, la pratique offre parfois des cas où le diagnostic précis est entouré des plus grandes difficultés; vous ne parviendrez à en triompher, vous ne parviendrez à poser sûrement les indications d'un

1. La guérison complète a été obtenue, en effet, mais très lentement. 11 n'a pas fallu mcius de trente instillations et le malade a dû faire à l'hôpital un séjour de trois mois. Entré le 14 mars, il n'est sorti que le 16 juin. Les urines étaient alors parfaitement transparentes, la miction ne s'accompagnait plus d'aucune douleur et ne se reproduisait que six ou sept fois dans les vingt-quatre heures. L'état des poumons était resté stationnaire.

iOO DIAGNOSTIC DES CALCULS VÉSICAUX.

traitement méthodique, qu'en tenant compte à la fois, comme nous venons de le faire, de toutes les particularités actuelles et antérieures que peuvent offrir et le malade et la maladie.