Bumm, Allgm. medicinische Cent zeit, 17 juillet

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même microbe que M. Doléris a signalé dans les lochies M. Bumm pense que ce microbe pénètre dans la vessie

sembl" 1 : '^^'fT' " ' P^^^^^"^ innammatio semblables a celle de la cystite puerpérale en l'introduisant dans la vessie des animaux. La suppuration du catarrhe vésical puerpéral, smvant lui. serait donc vraisemblablement causée par ces micro-organismes. Mais M. Bumm s'empresse d'ajouter qu'il n'a obtenu ces résultats que dans les cas où il existait antérieurement des lésions de la muqueuse. Par contre, quand la muqueuse conservait son intégrité il ne put constater m la multiplication de ces microbes ni lé développement de. la cystite. Ces observations cliniques et expérimentales de Bumm me paraissent bonnes à retenir au point de vue de la pathogénie de la cystite puerpérale. Elles démontrent une fois de plus que 1 mfluence des germes, ici comme ailleurs, est entièrement subordonnée à celle du terrain

Telles sont les conditions dans lesquelles l'utérus peut jouer un rôle plus ou moins important dans la production de la cystite qu'on observe chez la femme. Si nous vouions maintenant, pour nous résumer, embrasser dans un coup d'œil d ensemble toute cette question de pathogénie, nous voyons que, toujours, l'inflammation est préparée par des phénomène^^ congestifs qui ont leur point de départ dans l'utérus et dont il est facile de faire la preuve ; c'est le plus souvent l'extension a la vessie de la vascularisation exagérée de l'utérus et quelquefois la congestion résultant d'une compression directe avec ou sans rétention qui représentent soit pendant les règles, soit pendant la grossesse et après l'accouchement, soit enfin dans les cas de maladies utérines, la grande cause prédisposante; un rien suffit alors pour que la faible dislance qui sépare la congestion de l'inflammation soit franchie.

Je n'ajouterai qu'une remnrque. On observe chez la femme des cystites dont il est impossible de préciser la cause. Les recherches cliniques et microbiologiques, les plus attentives, ne démontrent ni l'influence tuberculeuse, ni la contamination blennorrhagique. Sont-ce des inflammations vési-

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cales survenues sous l'influence d'une cause banale, par le tait des prédispositions que je viens d'étudier avec vous ? Serait-ce des cystites d'origine vaginale, c'est-à-dire consécutives à l'inoculation des sécrétions de la vulve ou du vagin ? Cette question mérite des recherches nouvelles.

La symptomaiologie de la cystite chez la femme ne diffère pas essentiellement de ce qu elle est chez l'homme. C'est toujours par des mictions fréquentes, impérieuses, par la douleur terminale, par la purulence des urines et quelquefois par le I mélange d'un peu de sang aux dernières gouttes de liquide que la maladie se révèle. Et cependant elle offre à signaler des particularités cliniques importantes. Elle est fort loin d'être toujours identique à elle-même ; son intensité, de même que sa durée, diffère du tout au tout suivant les conditions dans lesquelles elle s'étabht. Lorsqu'elle se v(\mix% pendant la grossesse, au début surtout, c'est généralement une affection d'une remarquable bénignité, qui ne s'accompagne pas d'accidents très pénibles mais qui peut, cependant, comme le démontrent certains faits signalés par MM. Terrillon et Monod, devenir une cause d'avortement. Dans les cas où l'avortement survient, provoqué ou non par la cystite, la guérison ne tarde généralement pas à être obtenue, ce qui ne permet de conserver aucun doute sur la part qui revient, dans l'étiologie de l'affection vésicale, à l'utérus gravide.

Lorsque la cystite se déclare non pendant la grossesse, mais après V accouchement, elle offre ordinairement beaucoup plus de gravité. Non seulement elle est plus aiguë, plus pénible par tout l'ensemble de ses manifestations, mais elle a beaucoup plus de tendance à passer à l'état chronique et à persister avec une ténacité désespérante. Quelquefois elle empêche la marche et entrave complètement la vie active des malades. J'ai le souvenir d'avoir soigné et guéri une dame qui est restée dix-huit mois sans pouvoir marcher. On observe donc chez la femme des cystites infiniment plus rebelles et plus graves que celles que l'on rencontre dans l'autre sexe.

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Bénigne ou grave, la cystite chez la femme présente très fréquemment, au moment des règles, une recrudescence facilement appréciable. Signalée depuis longtemps, comme je l'ai déjà dit, par le professeur Laugier et par son élève Bernardet, cette recrudescence porte sur tous les symptômes, et particulièrement sur la fréquence et la douleur des mictions.

Telles sont à peu près les seules particularités cliniques par lesquelles la cystite de la femme se distingue de celle qu'on observe chez Fhomme. Je dois toutefois vous signaler, comme une des conséquences possibles de la cystite par rétention, particulièrement dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide [3" ou 4^ mois), la production et l'expulsion de membranes moulées sur la surface interne de la vessie. Ce n'est pas là sans doute une complication très fréquente. Cependant M. Kug. Monod, en rapporte cinq observations et il mentionne plusieurs autres faits dont il a recueilli l'indication dans les publications étrangères. Depuis son travail, d'autres faits nombreux du même ordre ont été publiés, surtout en Allemagne. Nous y reviendrons en étudiant la cystite pseudo-membraneuse.

Le diagnostic de la cystite chez la femme compoi-te plusieurs questions importantes. Y a-t-il réellement cystite? Cette cystite est-elle d'origine utérine ou s'est-elle développée sous l'influence de toute autre cause : blennorrhagie, calcul vésical, tuberculose, etc. ? Enfin si elle est d'origine utérine, dans quel état se trouve l'utérus?

Pour qu'il y ait cystite, il faut, comme chez l'homme, qu'il y ait du pus dans l'urine et que la sensibilité de la vessie soit devenue pathologique. Les autres signes peuvent être observés à des degrés divers sans que la vessie soit enflannnée. La fréquence de la miction, par exemple, se rencontre dans une multitude de circonstances très différentes les unes des autres ; l'état de l'utérus, celui des reins, celui du système nerveux, etc., ont sur elle un retentissement qui ne saurait être mis en doute. Parmi ces nombreuses circonstances, il

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en est une que je tiens à vous signaler, d'autant plus qu'elle devient souvent dans la pratique une cause d'erreur; je veux parler de la cyslocèle vaginale. J'ai eu bien des fois l'occasion d'examiner des malades qui m'étaient adressées avec le diagnostic cystite, et qui n'avaient pas autre chose que des envies fréquentes d'uriner liées à l'existence méconnue d'une cystocèle.

Vous ne commettrez pas une semblable confusion si vous en connaissez la possibilité. Un examen direct des plus élémentaires vous fournirait des renseignements très significatifs, alors même que les caractères des urines vous auraient laissés dans le doute.

La présence du pus dans l'urine, qui est nécessaire, n'est pas toujours suffisante pour autoriser à dire qu'il y a cystite. Je ne m'attarderai pas ici à vous rappeler la part qui peut revenir aux reins et aux organes du voisinage dans la purulence des urines. 11 est bien évident qu'il faut savoir écarter, dans l'un comme dans l'autre sexe, les causes d'erreurs qui pourraient résulter du mélange avec les urines d'un produit de sécrétion extravésical. Et je dois particulièrement vous signaler, chez la femme, la fréquence des écoulements vaginaux qui peuvent très facilement se mélanger aux urines elles troubler. Je n'insiste pas sur ces questions dont nous aurons à nous occuper en décrivant la cystite envisagée en elle-même.

Lorsque tout l'ensemble des symptômes fonctionnels vous a permis de porter le diagnostic cystite, lorsque vous avez constaté qu'il y a du pus dans l'urine, et que ce pus ne peut avoir d'autre provenance que la vessie, il reste encore à pré-' ciser le siège des lésions, à apprécier, dans une certaine mesure, le degré de violence de l'inflammation. Les symptômes rationnels, vous le savez, ont, à ce point de vue, beaucoup d'importance. Vous pouvez, en outre, utiliser, chez la femme, l'exploration directe, qui est beaucoup plus facile et surtout plus fertile en renseignements que chez l'homme. Par le toucher vaginal, de même que par la palpation hypogastrique, isolés ou combinés, on peut se renseigner assez exac-

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tement sur le siège précis et sur l'intensité de la douleur. Dans certains cas très aigus, la seule introduction du doigt dans le vagin, l'application simple de la main sur l'hypogastre, provoquent une vive souffrance. Dans les cas moins sérieux, qui sont heureusement de beaucoup les plus fréquents, ces deux moyens d'exploration isolés deviennent insuffisants ; ils doivent être combinés. Alors ils permettent de recueillir des informations remarquablement précises, non seulement sur la sensibilité provoquée, mais aussi^sur le degré del'épaississement que peut avoir acquis la paroi enflammée. Il est également facile d'apprécier la sensibilité de la vessie en la comprimant légèrement contre la face interne du pubis ; cetle manœuvre n'est jamais douloureuse dans une vessie saine. Enfin, l'étude des localisations de la douleur sera faite à l'aide du cathétérisme. Avec l'explorateur souple à boule olivaire, de même qu'avec la sonde métallique à petite courbure, il est facile de déterminer exactement et la sensibilité anormale de la vessie et les points de la surface interne où elle est le plus prononcée. Les explorations méthodiques m'ont permis, aussi bien chez la femme que chez l'homme de démontrer que le corps de la vessie participait tout autant, sinon plus que le col, à l'état douloureux.

Lorsque l'existence de la cystite, sa localisation et son intensité ont été reconnues aussi rigoureusement que possible, il s'agit de savoir si elle a ou non son principe dans les phénomènes congestifs ou inflammatoires dont l'utérus peut être le siège. C'est ce que démontrera l'examen méthodique de cet organe. Mais, alors même qu'il se trouverait dans les conditions qui prédisposent à la cystite, et que j'ai si longuement étudiées au commencement de celte leçon, vous aurez toujours à rechercher, avec la plus grande attention, si la blennorrhagio ne peut pas être mise en cause. Elle intervient plus souvent qu'on ne pourrait le croire. Une vieille uréthrite chronique dont le mari n'a pu se débarrasser, ou dont il a négligé de se soigner, peut se réveiller pendant les premiers temps du mariage et redevenir contagieuse. De là des inflammations

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utérines et aussi des uréthrites qui peuvent, à la rigueur, être suivies de cystite. Un soupçon de celte nature ne peut être éclairci que par l'examen de l'urèthre, non seulement chez la femme, mais chez le mari, et vous concevez sans peine combien cette recherche est toujours délicate. 11 est cependant indispensable d'y procéder très minutieusement, afin de ne pas attribuer à un état particulier de l'utérus, une cystite d'origine blennorrhagique.

Lorsque c'est exclusivement de l'utérus que semblent dépendre les troubles vésicaux, il reste à déterminer quel est son état physiologique ou pathologique. Je n'ai pas à vous décrire ici les moyens d'exploration qui vous permettront d'établir ce diagnostic. Je vous rappelle seulement que vous devrez vous appliquer à préciser si c'est par hypérémie propagée ou par compression que l'état de l'utérus influe sur la vessie. Vous aurez donc à rechercher, surtout lorsque la malade est au début d'une grossesse, s'il n'y a pas de rétroversion et si ce déplacement de l'utérus n'a pas été cause de rétention. Il y a là, vous le comprenez, une indication capitale, au point de vue thérapeutique.

Le traitement de la cystite chez la femme, doit être, en effet, dirigé non seulement du côté de la vessie, mais aussi du côté de l'utérus.

Lorsque ce dernier est le siège d'une affection congestive, inflammatoire ou organique, il convient tout d'abord de lui opposer les moyens rationnels qui permettent le mieux de faire cesser ou tout au moins de modérer les phénomènes congestifs qui en dérivent. Tant que l'utérus est malade, la vessie est évidemment dans de mauvaises conditions pour guérir. Lorsqu'il s'agit seulement d'une grossesse en cours d'évolution normale, on n'a, bien entendu, qu'à attendre sa terminaison naturelle.

Cette attente n'empêche pas, du reste, de traiter la vessie «t même d'obtenir la guérison longtemps avant que l'utérus ne soit rentré dans ses conditions normales. Les moyens à

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Utiliser ne diffèrent pas essentiellement de ceux qu'il convient d'employer chez l'homme. Souvent on obtient la guérison à l'aide de la médication calmante et antiphlogistique : bams, tisanes émollientes, narcotiques, ou à l'aide des divers balsamiques. Dans certains cas, ce traitement est insuffisant et il devient nécessaire de modifier directement la muqueuse enflammée. C'est par les injections ou les instillations avec des solutions de nitrate d'argent qu'on y parvient le plus sûrement. J'ai récemment eu l'occasion de soigner, avec le D'- Budin, une jeune femme qui, à la suite d'un accouchement très laborieux, avait été prise de rétention, puis de cystite. La rétention avait cessé au bout de trois semaines, mais la cystite persistait encore avec intensité deux mois'après l'accouchement. Elle disparut complètement et rapidement sous l'influence d'un petit nombre de lavages de la vessie avec une solution au 1 /5U0 de nitrate d'argent.

Malheureusement la modification directe de la vessie pai le nitrate d'argent, soit en lavages, soit en instillations, échoue trop souvent encore. C'est alors qu'il est permis d'utihser d'autres moyens, tels que la dilatation du col vésical et la section vésico-vaginale qui permettent l'attaque directe des lésions.

La dilatation a été mise en honneur dans notre pays par Simonin de Nancy ^ Plus tard, elle fut employée de nouveau, mais non pour la première fois, comme il le prétend, par Pridgin Teale -, dans le simple but de pratiquer une exploration. Il s'agissait d'une cystite particulièrement rebelle qui avait résisté à une multitude de traitements. La dilatation ne permit dé constater aucune lésion appréciable, mais, contre l'attente du chirurgien, elle procura très rapidement la guérison complète. Ainsi née de l'empirisme, la méthode a été depuis très souvent employée, surtout en Angleterre. Elle a

1. hmocuité et utilité de la dilatation rapide de l'urcthre chez la femme durant f anesthcsie par le chloroforme. (Soc. de médecine, de Nancy 1872 et Bulletin de thérapeutique i 873 . )