Roseiiplaiiter. Loc. cil. (voy. p

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mine la retenue de l'urine et la distension, peut n'être suivi que de la formation de fausses membranes et non d'oxfoliation des parois de la vessie. Ce fait, publié par M. Guillet, mon interne', fut recueilli chez une femme porteur d'un kyste volumineux de la trompe, retenu dans l'excavation par des adhérences, et qui fut amenée dans mon service à la dernière période d'une rétention compliquée de cystite.

Je ne puis donc souscrire sans réserve à l'opinion exprimée par fd. Pinard qui rapporte exclusivement à la compression la mortification et le détachement d'une couche plus ou moins épaisse de la paroi vésicale. Je pense qu'il revient toujours une part très importante à l'élément inflammatoire qui est lui-même causé, entretenu ou exaspéré par la rétention. Ainsi nous pouvons comprendre que l'exfoliation puisse être observée chez l'homme aussi bien que chez la femme, enceinte ou non. Nous trouvons, en effet, la trace de lésions inflammatoires très accusées sur toutes les pièces examinées au microscope, même sur celle de Frankenhseùser et de Madurowicz où le lambeau comprenait toute l'épaisseur de la paroi vésicale. Elles sont également très prononcées dans le cas de MM. Pinard et Varnier. Quel que soit donc le mécanisme en vertu duquel l'inflammation conduit à l'exfohation (théories de Dolbeau, de Schatz, etc.), le point de départ me paraît toujours être une extrême intensité des phénomènes inflammatoires.

C'est précisément à cette même origine que nous avons été conduits à rapporter la formation des exsudats pseudomembraneux. Aussi les deux formes de la cystite membraneuse méritent elles d'être l'objet d'une élude simultanée, car elles se rapprochent l'une de l'autre, non seulement par la foime apparente des lésions, mais par leur processus pathogénique et aussi par l'évolution clinique dont il me reste maintenant à vous entretenir.

La cystite membraneuse n'est pas une afjcclion primitive.

\. Gaz. miid. de Paris, 1" oct. 1887 el Soc. anal., nov. 1887.

CYSTITE MEMBRANEUSE.

Toujours la formation et l'expulsion des membranes est précédée d'une cystite aiguë, le plus souvent surajoutée à une cystite chronique, et compliquée de rétention complète ou incomplète. Elle n'a de symptomatologie propre que lorsque les membranes détachées obstruent Turèthre ou la sonde, et surtout lorsqu'elles sont expulsées. Cependant, une fétidité particulière des urines peut, ainsi que je le dirai au diagnostic, servir de signe de présomption.

Dans certains cas, l'inflammation est si intense qu'elle s'accompagne d'hémaiwies plus ou moins abondantes qui reparaissent à chaque miction, pendant un ou plusieurs jours. C'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer chez un malade atteint de rétention prostatique et de calculs de la vessie auquel j'ai donné mes soins avec le concours de mon très distingué collègue M. le D'' Hutinel. Au cours d'une poussée de cystite, ce malade a présenté, pendant une semaine, des liématuries presque continues et abondantes, bientôt accompagnées du rejet de larges fausses membranes. Les urines étaient très ammoniacales, fétides et abondamment chargées de pus. L'état général devint bientôt assez grave pour inspirer de très sérieuses inquiétudes; je fus au moment de pratiquer la taille hypogastrique pour mettre fin aux hématuries et aux douleurs. Néanmoins, grâce à des lavages antiseptiques répétés jusqu'à vingt fois par jour avec une persévérance et un soin tout particuhers chaque fois que le cathétérisme était nécessaire, le malade a guéri de sa cystite au point de revenir à la limpidité parfaite des urines et, plus tard, lorsque je l'ai débarrassé de ses calculs par la lithotritie, l'opération n'a été accompagnée ni suivie d'aucune hématurie.

Lorsque les hématuries se produisent au cours de la cystite membraneuse, ce qui est, je dois le dire, aussi rare dans l'une que dans l'autre forme, on peut se demander si elles sont dues simplement à la congestion inflammatoire ou au fait du décollement des membranes. Avec Morgagni, les auteurs d'autrefois paraissaient tout surpris de voir que la muqueuse

liUYON. — Air. chir. ,1c la vtjssii;. fjg

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de la vessie pouvait se détacher sans aucune hématurie. Mais aujourd'hui nous sommes complètement édifiés à cet égard par les faits assez nombreux qui prouvent la rareté et lu bénignité des hématuries, même dans les cas où toute l'épaisseur de la paroi vésicale s'est trouvée comprise dans le lambeau. Cependant, il est possible qu'à certains moments les urines soient plus ou moins teintes de sang, comme cela s'observe si souvent dans toutes les inflammations intenses de la vessie, surtout accompagnées de rétention. Ce n'est point par le fait d'une séparation membraneuse, d'une perte de substance, mais sous la seule influence de l'intensité des phénomènes congestifs que se produit l'hématurie, et, je le répète, le fait est rare, car les cas de Dubar, de Frankenhaûser, de Pinard et Varnier sont à peu près les seuls où ce phénomène ait été noté. Ce n'est que dans le cas dont je viens de vous parler que je l'ai vue abondante; je l'ai observée une autre fois dans des conditions moins graves chez un malade qui, à l'aulopsie, présentait des lésions fongo-vasculaires et des fausses membranes.

Mais si les urines ne sont que rarement sanguinolentes ou sanglantes, elle subissent toujours des altérations très prononcées. Elles sont troubles, très abondamment chargées de pus, subissent au plus haut point la transformation ammoniacale. De plus, elles exhalent une forte odeur de macération anntomique, et, à leur contact, on voit les sondes d'argent noircir comme au contact des émanations sulfureuses. Cette odeur, particulièrement fétide, a été longtemps considérée à tort comme un indice de tumeur de la vessie. Elle ne se produit que très tardivement et pas toujours dans cette affection, tandis qu'elle est précoce et conslante dans la cystite membraneuse.

De telles urines sont par elles-mêmes très irritantes. Aussi n'est-il pas très rare de voir les muqueuses qui sont exposées à leur contact, celles du méat, du gland, des grandes lèvres et même celle du vagin, après la taille vésico-vaginale, s'enllammer et se recouvrir d'un ex.sudat blanchâtre psoudo-

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membraneux. La nature de la maladie peut ainsi, dans certains cas, se révéler avant que V ex-pulsion des fausses membranes avec les urines se soit produite.

C'est cependant ce dernier phénomène qui représente le symptôme le plus caractéristique de l'affection. Il suffît à lui seul pour établir absolument le diagnostic, tandis que l'odeur des urines, quelque prononcée qu'elle soit, ne permet que des présomptions. Parfois c'est sous forme de pellicules très minces, très peu étendues, que se fait cette expulsion; d'autres fois c'est sous forme de lambeaux épais et larges. Dans certains cas même, comme je vous l'ai fait voir, c'est un sac entier qui se trouve rejeté en bloc après des difficultés variables.

En effet, dès qu'elles offrent une certaine largeur, les fausses membranes ne peuvent plus traverser l'urèthre qu'à la condition de s'enrouler en cylindre ou en fuseau. C'est ce qui n'a pas toujours lieu. Or, lorsque les productions membraneuses devenues libres dans la vessie se présentent à Torifice profond de l'urèthre par leur face ou en formant un peloton trop volumineux, le jet d'urine qui les entraîne est brusquement interrompu. Il peut reprendre lorsque, sous l'influence d'un changement de position du malade, les débris membraneux se sont eux-mêmes déplacés. Mais les difficultés persistent dans certains cas oii les membranes se sont engagées dans l'urètlire par une extrémité relativement amincie, tandis que leur partie principale forme, dans la vessie, une masse trop volumineuse, qui ne peut sortir. En pareil cas, on peut essayer, chez la femme, à l'aide de tractions modérées, de faciliter leur dégagement et leur expulsion. Mais il est souvent arrivé que les membranes, encore adhérentes au niveau du col, ne pouvaient se détacher immédiatement et n'étaient expulsées qu'au bout d'un ou de plusieurs jours. C'est ce qui a eu lieu en particulier dans les cas de Kosenplânter, de Brandeis, de Wittisch, de Frankenhaûser, de Madurowicz.

Lorsqu'on a recours au cathélérisme pour remédier aux accidents de rétention que détermine presque fatalement la

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présence de larges productions membraneuses, il n'est pas rare de ne pouvoir retirer que peu ou pas d'urine. C'est que le bec de la sonde s'embarrasse au-sitôt et se coiffe de débris membraneux qui ne permettent pas ;i l'urine de passer. Si le jet se produit, il ne tarde pas à être brusquement arrêté. Dans certaines observations et en particulier dans celle de M. Pinard, on ne parvenait qu'après de longs tâtonnements à faire ressortir le liquide des injections. Les pressions sur l'hypogastre, loin de favoriser l'issue de l'urine ou des liquides injectés, en suspendaient l'écoulement. Dans ces conditions, lorsqu'on est obligé de retirer la sonde sans avoir vidé la vessie, on en trouve les yeux obstrués par des lambeaux membraneux. Le cathétérisme évacuateur peut s'accompagner de difficultés tout aussi prononcées lorsque le sac membraneux est entier, rempli d'urine, et que la sonde n y pénètre pas et s'insinue entre le sac et la paroi vésicale ; dans tous ces cas, la rétention persiste et va sans cesse en augmentant et on est bien cerlain qu'on n'a pas affaire à de l'anurie, car le globe vésical est facile à reconnaître à ti avers l'hypogastre où il forme une saillie plus ou moins volumineuse. La situation est alors d'autant plus grave qu'on a tout à craindre de la résorption d'une urine aussi profondément altérée. Aussi observel-on toute la série des accidents généraux qui caractérisent l'empoisonnement urineux rapide ou lent.

L'expulsion des fausses membranes est loin d'être toujours aussi difficile et aussi accidentée. 11 est des cas oii elle s'accomplit très simplement, soit en une seule fois, soit en plusieurs jours, par fragments d'étendue variable. C'est alors que la guérison peut être assez rapidement observée. Cependant, elle est quelquefois interrompue encore par un retour passager des accidents : fétidité de l'urine, besoins fréquents, difficultés de la miction. Ce retour coïncide avec le détachement de nouveaux lambeaux membraneux, dont l'expulsion marque enfin la terminaison de la maladie.

C'est ce qui est arrivé chez le malade qui a rendu cette espèce de vessie pseudo-membraneuse dont je vous ai déjà

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fait l'histoire anatomique. Son histoire clinique me paraît également assez intéressante pour que je croie utile de vous en exposer les principaux détails.

Ce malade était âgé de 53 ans. Vers le mois de juin 1885, il s'est aperçu que son jet d'urine devenait plus faible et plus lent que d'habitude. Il avait la sensation de ne vider qu'incomplètement sa vessie. Cependant,les besoins ne se faisaient sentir qu'à de longs intervalles (5 à 6 heures), et les nuits se passaient, à peu d'exceptions près, sans miction.

Cette paresse vésicale n'était justifiée par aucun trouble médullaire appréciable. 11 n'existait ni paraplégie commençante, ni aucun symptôme d'ataxie locomotrice. C'était fie l'atonie vésicale survenant chez un malade qui menait une vie très sédentaire et fournissait un travail intellectuel très assidu et prolongé, même la nuit.

Au mois d'août 1885, il profite du temps des vacances pour voyager. Tout se passe bien d'abord, c'est-à-dire qu'il n'observe rien de nouveau pendant les six premières semaines. La miction reste un peu laborieuse et nécessite le concours des muscles abdominaux.

Tout à coup, le 23 septembre, après avoir uriné le matin comme de coutume, éclate, vers le miheu de la journée, une rétention d'urine complète que rien ne justifie, si ce n'est peut-être quelques heures passées la veille assis sur un rocher.

Il avait consulté à Paris avant de partir. On lui avait prescrit, sans plus de détails, de se munir de sondes en caoutchouc rouge et de se sonder s'il venait à avoir de la rétention. C'est ce qu'il fit, en effet, mais sans prendre aucune précaution antiseptique, sans même graisser la sonde et en n'ayant recours au cathétérisme que deux ou trois fois dans les vingtquatre heures, sa vessie étant extrêmement tolérante et les besoins ne se faisant pas sentir plus souvent.

Cinq jours se passent ainsi" le malade n'urinant qu'avec la sonde, mais les urines restant claires et sans aucune odeur.

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Puis brusquement (29 septembre), le tableau change ; les urines prennent une odeur infecte, cadavéreuse, elles sont sales et brunâtres, les besoins deviennent fréquents et impérieux. D'ailleurs, la rétention persiste et nécessite l'emploi de la sonde et des lavages à l'acide salicylique.

Comme cet état se prolonge, le malade se décide à rentrer à Paris et se confie à mes soins.

Je le vois pour la première fois le 13 octobre. La rétention est toujours complète, les besoins d'uriner reparaissent à peu près toutes les heures. Les urines sont sales, un peu brunâtres et abandonnent un dépôt purulent. Elles sont encore ammoniacales mais n'ont plus l'odeur extrêmement fétide qu'elles avaient eue les jours précédents. La prostate est légèrement développée, mais indolente. La palpation hypogastrique est un peu douloureuse et permet de sentir profondément une induration globuleuse.

L'exploration des reins est négative.

Le canal esthbre. Une sonde molle n° 18 pénètre facilement. L'état général est assez bien conservé. Il y a, le soir, un léger mouvement de fièvre.

Je prescris le cathétérisme répété, accompagné de lavages à l'acide borique pour le jour, la sonde à demeure pour la nuit.

Pendant six jours, l'état reste sensiblement stationnaire, lorsque, le 19 au matin (soit le 26'' jour après le début de la rétention et trois semaines après les premiers symptômes de cystite), le malade, à la suite d'un léger effort de miction, rend cette énorme fausse membrane qui offrait au premier aspect l'apparence de la muqueuse vésicale gangrénée, mais dont l'examen histologique pratiqué par M. le D'" de Gennes a démontré, comme je vous l'ai déjà dit, l'absence complète d'organisation.

La première miction qui suit le rejet de cette fausse membrane, miction qui est spontanée mais incomplète, donne issue à des urines sales, troubles, d'odeur gangreneuse. Les jours suivants, elles s'améliorent, bien que la miction reste mcomplète. Mais les symptômes de péricystite sont très

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accusés et menacent un moment de gagner la fosse iliaque.

Cependant, peu à peu tous les symptômes s'amendent et bientôt il devient suffisant de pratiquer deux fois par jour le cathétérisme suivi d'un lavage à l'acide borique.

Toutefois un petit accident se montre encore à la fin du mois. Pendant un jour les urines reprennent de l'odeur. Mais, dès le lendemain, ce phénomène disparaît, après l'expulsion de deux petits débris membraneux de la dimension d'une pièce de 20 centimes environ.

A partir de ce jour {'\^' novembre), rien ne vient plus troubler la convalescence qui se fait facilement ; les urmes émises volontairement sont claires, sans odeur, et n'abandonnent plus au fond du vase qu'un très léger nuage floconneux. La région hypogastrique a perdu sa sensibilité et recouvré sa souplesse. Les besoins d'uriner n'ont plus lieu que toutes les trois ou quatre heures. Mais la vessie ne se vide pas complètement, le cathétérisme pratiqué tous les soirs ramène encore de (30 à 200 grammes d'urine. Néanmoins le malade reprend sa vie active et peu à peu, sous l'influence de douches froides, de longues courses à pied, d'exercices gymnastiques, son état général redevient excellent. En juillet 1886, le cathétérisme évacuateur pratiqué tous les jours, à titre de surveillance, ne donnait plus issue qu'à 25 ou 30 grammes d'urine. La santé depuis est restée parfaite.

Ce n'est pas seulement chez l'homme et quand il s'agit de pseudo-membranes qu'une heureuse terminaison peut être obtenue comme dans le fait précédent; cela est également possible et relativement assez fréquent chez la femme alors même qu'il y a gangrène et exfoiiation partielle ou totale de la paroi vésicale. A ce point de vue, les faits de Frankenhœûser et de Madurowicz sont particulièrement intéressants et presque surprenants, puisque, malgré la présence d'un vaste lambeau de péritoine sur la membrane expulsée, les malades n'ont pas succombé. Chez la malade de Frankenhaiiser l'écoulement de l'urine se faisait continuellement et

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goutte à goutte, les injections n'étaient pas retenues. Au bout de deux ou trois mois, la nnalade commença à pouvoir garder ses urines quelques minutes. A la fin de la première année, elle les retenait une demi-heure et la vessie pouvait contenir 140 grammes d'eau. Le même état persistait à la fin de la troisième année.

Je dois enfin, vous mentionner une conséquence possible de la cystite membraneuse, c'est la formation ultérieure d'une jiierre vésicule. On conçoit que tous les débris membraneux puissent ne pas être expulsés et qu'ils deviennent, lorsqu'ils restent dans la vessie, le noyau d'un calcul. C'est ce qui advint cfiez le premier malade atteint de cystite pseudomembraneuse que j'ai eu l'occasion de suivre.

La terminaison de la maladie par la guérison avec ou sans complication ultérieure est loin d'être constamment obtenue. Trop souvent la mort survient, non seulement dans les cas où la paroi vésicale est frappée de gangrène en partie ou en totalité, mais encore dans ceux où les lésions sont simplement celles de la cystite pseudo-membraneuse. Il est difficile qu'une lésion grave ajoutée à un état déjà sérieux ne crée pas un danger particulier.

Parfois la terminaison fatale est amenée par la rupture de la vessie que préparent les graves altérations de ses parois. Une péritonite suraiguë est, on le conçoit, la conséquence rapide d'un semblable accident. D'autres fois, la mort paraît exclusivement déterminée par les lésions inflammatoires portent sur toute l'étendue de l'arbre urinaire et en troublent profondément la fonction. Le danger vient surtout des accidents septicémiques déterminés par le séjour prolongé dans la vessie d'une membrane sphacélée, putréfiée, et la résorption de l'urine putride qu'on rencontre toujours en pareil cas; mais il dépend aussi des lésions préexistantes de l'appareil urinaire, avec lesquelles vous aurez presque toujours à compter. Cependant, ce qui domine dans l'espèce, c est le fait du séjour ou de l'expulsion de la membrane. Amsi, parmi les cas de cystite pseudo-membraneuse, j'ai déjà

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eu l'occasion de vous citer plusieurs observations de ma pratique oIj la guérison a été plus ou moins rapidement obtenue après l'expulsion complète des pseudo-membranes en un seul bloc ou par lambeaux successifs, et, au contraire, plusieurs des pièces que je vous ai montrées et qui provenaient de l'autopsie contenaient encore des pseudo-membranes plus ou moins étendues.

Les autres faits empruntés aux auteurs et relatifs h l'exfolialion de la vessie témoignent dans le même sens. C'est ainsi que, dans les cas de Henry Lee, Dubar. Luschka, Kleim, Schalz, Moldenhauer, Pinard, tous suivis de mort, la membrane est restée dans la vessie où elle a été trouvée à l'autop^ sie. Au contraire, dans les cas de Lever, Hausmann, Ilurry, Brandeis, Vitisch, Frankenhauser, Madurowicz qui ont été suivis de guérison, la membrane avait pu être rejetée par l'urèthre. Cependant, parmi ces cas, vous n'avez pas oublié que ceux de Fraiikenhaiiser et de Madurowicz étaient vraiment extraordinaires par la profondeur des lésions, puisque le péritoine était compris dans le lambeau expulsé. Par contre, dans plusieurs de ceux qui se sont terminés par la mort, en particulier dans celui de Luschka, la membrane représentait seulement la muqueuse. Le plus souvent, dès que la membrane est expulsée, on voit jaillir une quantité considérable, quelquefois même énorme, d'une urine très profondément altérée. Ensuite, la vessie se vide facilement, et le jour même une amélioration très marquée se produit dans tous les symptômes. Cette règle évidemment ne peut pas être sans exceptions; il ne suffit pas que l'expulsion des produits membraneux s'accomplisse pour que la guérison arrive infailliblement. Dans le cas de Krukenberg, par exemple, la mort est survenue onze jours après l'expulsion du lambeau membraneux. Mais je m'empresse d'ajouter que c'est le seul cas de mort signalé par les auteurs après l'expulsion des membranes, et il ne faut pas oublier que le lambeau comprenait une large surface péritonéale. Nous devons donc admettre que l'élimination des membranes putréfiées est le

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point capital et qu'elle doit être, dans le traitement, la première des préoccupations du chirurgien. C'est la conclusion de M. Pinard ; ce sera celle de tous les cliniciens.

La question du diagnostic de la cystite membraneuse a besoin d'être envisagée avant et après l'expulsion des membranes.

Lorsque cette expulsion a eu lieu, que les lambeaux soient petits ou étendus, le diagnostic est fait pour ainsi dire, puisque la seule présence de ces lambeaux suffit pour caractériser cette espèce de cystite. Il reste cependant à distinguer l'une de l'autre les deux formes, à savoir si on est en présence de fausses membranes ou, au contraire, de la muqueuse doublée ou non des autres tuniques de la vessie. Si l'examen à l'œil nu, si l'épaisseur et la consistance de la membrane, sa résistance aux tentatives faites pour la déchirer ont quelque valeur, il faut reconnaître que l'examen au microscope est presque toujours indispensable pour ne laisser persister dans l'esprit aucun doute. Et encore est-il nécessaire de bien spécifier si les éléments organisés qu'on rencontre sous le champ du microscope sont isolés ou réunis de manière à constituer un véritable tissu. On peut concevoir, en effet, que, dans une inflammation très intense, la desquamation soit poussée à tel point qu'il y ait séparation de quelques fibres élastiques ou conjonctives, sans qu'il y ait, à vrai dire, exfoliation de la paroi.

Tout n'est pas fini lorsqu'on a déterminé la nature et la constitution exacte des lambeaux rejetés; il reste encore à savoir si la vessie rien contient plus. On est renseigné à cet égard et par les caractères de l'urine et par les troubles fonctionnels. Lorsque les uns et les autres, après une période extrêmement orageuse, offrent un apaisement très prononcé, il est permis de croire au débarras complet de la vessie. Au contraire, pour peu qu'ils persistent, on est autorisé à penser qu'ils sont entretenus par la présence d'autres lambeaux membraneux.

Mais c'est particulièrement avant toute expulsion de sem-

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blables produits que le diagnostic olïre ses plus grandes difficultés. L'altération profonde de l'urine et surtout son extrême fétidité, quand les antécédents ne permettent pas d'admettre l'hypothèse d'une tumeur, sont de nature à faire naître le soupçon de la cystite membraneuse. Ces soupçons prendront plus de consistance et s'élèveront dans certains cas jusqu'à la certitude, lorsqu'on observera, en outre, des accidents de rétention qui ne pourront être vaincus par l'introduction de la sonde dans la vessie. Les irrégularités de l'évacuation par le cathétérisme soit de l'urine soit des liquides injectés sont parfois tellement caractéristiques qu'elles imposent le diagnostic. Souvent, du reste, en retirant l'instrument, on trouve dans l'œil des débris dont l'examen est luimême très significatif.

Le traitement, dans les cas simples, doit avoir pour base le cathétérisme répété ou la sonde à demeure. La première des conditions à remphr est, en effet, de supprimer la rétention qui est presque toujours la cause occasionnelle de la maladie. A l'emploi de la sonde, vous ajouterez de très fréquents lavages avec une solution antiseptique et particulièrement avec la solution d'acide borique à 4 p. 100. Vous ne sauriez trop insister dans ces cas sur les lavages; vous les répéterez à tous les cathétérismes; vous les ferez dès que les urines redeviennent odorantes et sales; vous laisserez après chaque lavage une petite quantité du liquide modificateur dans la vessie. Pour peu que les voies digestives le permettent vous administrerez les substances capables de modifier les urines. Le borate de soude, le salicylate de soude, l'acide benzoïque, les térébenthines seront utihsés. Vous insisteriez d'autant plus sur la médication si la vessie supportait mal les lavages, mais vous n'oubUerez pas que c'est sur ce moyen qu'il faut surtout compter.

On comprend que le cathétérisme ne soit pas toujours suffisant pour permettre l'issue de membranes pelotonnées en paquets volumineux. L'incision de la vessie pourrait

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donc être nécessaire. Je n'ai pas eu l'occasion d'y recourir, mais, le cas échéant, je serais prêt à le faire, sans beaucoup d'illusions sur les chances de succès que me donnerait une intervention tentée au milieu d'un état général et local aussi grave. En tout cas, ce serait la seule chance de salut et rincision vésico-vaginale chez la femme, grâce à sa simplicité et à son efficacité, donnerait à l'intervention des chances particulières de réussite. L'incision permettrait l'enlèvement des productions membraneuses, le repos absolu de la vessie et enfin la dérivation des urines qui diminuerait les dangers d'infiltration ou de rupture, dans le cas où il y aurait gangrène partielle ou totale de la paroi vésicale. Il va sans dire qu'après une intervention semblable, l'exceptionnelle gravité des lésions imposerait l'absolue nécessité d"un drainage prolongé et de lavages répétés. L'indication de la cystotomie résulte donc surtout de la rétenlion simultanée de l'urine et des membranes. Tant qu'il est possible d'obtenir l'évacuation de l'urine et des liquides injectés, il est permis d'espérer que Ton pourra arriver à l'expulsion des membranes. Les cas que je vous ai cités montrent quels résultats peut obtenir un traitement minutieux et persévérant. L'excès de la douleur ou la répétition, d'ailleurs peu à craindre, d'hémorrhagies abondantes, seraient aussi des motifs déterminants d'une intervention opératoire que pourrait encore recommander la gravité des accidents septiques.

GÉNÉRALITÉS : ÉTrOLOGlE.