VINGT-NEUVIÈME LEÇON

DES CYSTITES [Suite.)

GÉNÉRALITÉS : ÉHolorjie, Anciiomie palltologiquc.

Étio/oijie et palhogenie. — La cystite n'est jamais primitive ni esscnliclic. — C'est dans l'état anatomique de la vessie que se trouve la principale cause prédisposante de la cystite. Influence de la rétention aiguë ou chronique, des traumatismes, du cathétérisme évacuateur, de l'introduction des germes morbides. — Prédispositions individuelles héréditaires ou acquises. — Rôle des lésions de voisinage. — Causes générales : écarts de régime, excès, refroidissements. — Influence des diathèses.

Analomie pathologique. — Cystite muqueuse, C. interstitielle et péricystite. — Localisation sur le trigone, au pourtour des orifices des uretères et du col, ainsi que dans l'urèllire postérieur en rapport avec la disposition normale des vaisseaux. — Cystite aiguë. — Cystite chronique. — Leurs altérations macroscopiques et microscopiques. — Des abcès vésicaux. — Ulcérations. — Pseudomembranes. — Granulations. — Villosités. — Excroissances fongo-vasculaires. — Lésions consécutives de la couche musculaire. - Capacité de la vessie enflammée. — Dégénérescence graisseuse périvésicalc.

Messieurs,

L'étude des diverses espèces de cystites nous a surtout servi à mettre en lumière l'influence des causes qui les provoquent et les entretiennent. Elle nous a, par cela même, appris à en prévenir l'éclosion, préparés à comprendre d'une façon rationnelle les grandes indications de leur traitement, fourni la preuve de l'importance prépondérante de l'étiologie et de la palhogénie. Elle nous a, en effet, démontré que l'inflammation de la vessie n'est jamais primitive ni essentielle.

J'ai cherché, dans les leçons précédentes, à exposer les particularités de ce grand sujet, mais il est nécessaire, pour compléter l'élude « des cystites >> , de donner l'ensemble de la physionomie de « la cystite » . Je dois, pour cela, vous parler d'une façon générale de son anatomie pathologique, des symptômes qui la caractérisent, de la marche qu'elle affecte;

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discuter le diagnostic, établir le pronostic et enfin poser les règles du traitement.

Résumons tout d'abord ce que nous a appris, au point de vue de Xétiologie et de la pathogénie, l'étude analytique que nous venons de poursuivre. Nous avons vu, contrairement à ce que le raisonnement a fait, non seulement supposer, mais admettre, que la vessie est peu sensible au contact et peu influencée, au point de vue de son inflammation, par le développement des néoplasmes. C'est ainsi que chez les calculeux, de même que chez les porteurs de corps étrangers et chez les malades affectés de tumeurs, nous avons pu nous assurer que la cystite était l'exception et non la règle. L'étude des rétrécis nous réservait semblable constatation , tandis que nous voyions une autre catégorie de malades, eux aussi, soumis à des difficultés de miction ou à des retenues de l'urine, être les tributaires habituels de l'inflammation vésicale. Il nous était bientôt facile de comprendre que c'était dans l'état de la vessie qu'il fallait chercher l'explication de ces faits contradictoires. Il nous a suffi d'opposer les vessies musculeuses et régulières des rétrécis aux vessies des prostatiques profondément modifiées dans leur structure par l'artério-sclérose et bientôt dans leur forme par leur défaut de résistance et l'irréguhère répartition des lésions.

Nous avons dès lors compris que ce n'était pas seulement la retenue de l'urine ou la difficulté de son expulsion qui prédisposait à la cystite ou la déterminait. Il fallait avant tout tenir compte de l'état anatomique de l'organe.

En approfondissant la question, nous avons vu, d'ailleurs, que la rétention de furine ne crée pas la cystite mais qu'elle y dispose. C'est à coup sûr la plus importante des causes qui y conduisent, mais elle a besoin d'adjuvants.

En nous avançant plus encore dans cette appréciation du rôle des lésions anatomiques ou des troubles fonctionnels pour arriver à la notion du mécanisme de la production de la cystite, il nous est devenu possible d'acquérir la certitude que ce n'était pas par une modification primitive du liquide

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retenu anormalement dans la vessie, mais par l'intermédiaire des troubles survenus dans la circulation des riches plexus de ses parois que s'accomplissait le processus qui conduit à leur inflammation. Ces troubles aboutissent à \dL congestion. Ils précèdent souvent, pendant un temps fort long, l'apparition de la cystite, témoignant de leur existence par les besoins multiples et pressants qui sont l'apanage du prostatisme, besoins nocturnes surtout provoqués par la combinaison du décubitus et du sommeil. L'inflammation en est tôt ou tard la conséquence, surtout lorsque survient la rétention ; encore est-il que la façon dont elle s'établit a une influence décisive sur le moment de son apparition .

Si la rétention est aiguë, complète et par cela même douloureuse, la cystite ne tarde pas à se montrer; elle peut au contraire, après de longues semaines, après des mois de réplétion, ne s'être manifestée par aucun indice. Dans ce second cas, elle est nécessairement incomplète, et, comme nous l'avons vu en étudiant la troisième période du prostatisme, non douloureuse par suite de l'inertie du muscle vésical. Ainsi, l'état douloureux joue, lui aussi, un rôle actif dans la production de l'inllammation, rôle qui n'est explicable que par la suractivité que la douleur imprime à la circulation locale.

Pour comprendre la genèse et l'enchaînement de ces phénomènes pathologiques, il est indispensable de faire retour à la physiologie normale. Elle nous enseigne, comme je l'ai démontré *, qu'à l'état sain la vessie n'a qu'une sensibilité obtuse pour les contacts et ne manifeste sa faculté de sentir que sous l'influence de la tension de ses parois lors de sa plénitude. La caractéristique de l'état pathologique est à la fois l'exagération souvent excessive de la sensibilité à la tension et l'établissement à un degré plus ou moins grand de la sensibilité au contact et seule l'inflammation, c'est-à-dire la cystite, crée cette sensibilité morbide.

I. Acad. des sciences, 14 mars 1887 et Ann. des malwU desovg. gén. nr., avril 1887.

DES CYSTITES,

Avec ces notions, il est facile de comprendre l'indifférence prolongée de la vessie à la présence des calculs et même de certains corps étrangers, et, tout aussi bien, l'influence active qu'exercent les retenues de l'urine, qu'elles soient volontaires ou dues à un état pathologique, lit comme tout un ensemble de faits, que je vous ai signalés \ témoigne que la sensibilité développée par la tension et entretenue parla rétention ou la résistance trop prolongée au besoin d'uriner, détermine l'afflux sanguin et la congestion qui en est le corollaire, vous n'êtes plus surpris de constater par l'observation que la rétention aiguë et complète soit une cause, si souvent déterminante, de la cystite. Vous cessez en même temps de vous étonner que ces grandes accumulations d'urine qui s'observent dans la forme torpide du prostatisme que j'ai décrite sous le nom de rétention incomplète avec distension ne provoquent pas plus tôt l'éclosion d'une inflammation. La sensibilité de la vessie ne se manifeste, en efl'et, que lorsque ses fibres musculaires entrent en contraction active sous l'influence de la tension, car l'envie d'uriner n'est, après tout, qu'une colique vésicale. Dans la catégorie de malades auxquels je fais allusion, la fibre musculaire a perdu son pouvoir contractile. Il ne peut donc y avoir de sensibilité, et, par suite, ce surcroît dans l'activité congestive qui bientôt fait franchir à la congestion la limite qui la sépare de l'inflammation ne se produisant pas, l'apparition de la cystite est retardée. .' Elle n'en est pas moins prête à se manifester et souvent, ainsi que nous l'avons vu, dans des conditions redoutables. Mais ici des adjuvants nouveaux, des causes occasionnelles sont nécessaires Une fatigue, un écart de régime surviennent et la cystite est faite. L'action du refroidissement est surtout efficace. Mais rien ne fait plus sûrement éclater l'inflammation de la vessie que le cathétérimie évacuateur. 11 agit, il est vrai, de deux manières. ILn premier lieu, lorsque la déplélion

{. Anv. des mal. des org. tjcn. iir., t. 11. p, 01 el <n\\ .ci Lcçms cliniqucf^, 2» édit., p. 7o.3 et suiv.

i. Lrrons diiiiijues, i" cdiLion, p. ICI cl suiv.

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est à la fois trop rapide et trop complète; c'est un fait qui a frappé tous les bons observateurs et que Brodie avait bien sio-nalé. En second lieu et tout aussi sûrement, par Xinlroductior, de germes morbides.

Est-ce donc l'altération directe du liquide retenu qu'il faut invoquer, dans ces cas, pour expliquer l'apparition de la cystite? Sans aucun doute, mais à la condition que le malade ait été soigneusement soustrait à toute autre influence et en particulier à celles qui résultent d'un mauvais mode d'évacuation.

Cependant, si l'on rapproche ces faits de tous ceux que démontre l'ensemble des observations et qui prouvent que ces mêmes introductions pathogènes, conséquence regrettable d'infractions aux règles de l'antisepsie, ne déterminent que des accidents insignifiants, qui souvent même ne sont suivis d'aucun phénomène cliniquement appréciable, qu'en un mot, la guérison est néanmoins obtenue dans des conditions régulières, on est obligé d'accorder aux lésions préexistantes à l'introduction des germes morbides, une influence prépondérante. Les cas auxquels je viens de faire allusion suffiraient à eux seuls à faire la preuve, car il n'y en a aucun oij la somme des lésions antérieures à l'éclosion des accidents infectieux soit aussi considérable.

En pratique, il n'en demeure pas moins étabh, ainsi que je ne cesserai de l'enseigner, qu'il est de votre devoir d'épargner à tous vos malades les contaminations microbiennes ; mais, au point de vue de la pathogénie des cystites, il faut bien reconnaître que ce n'est pas seulement à l'action des germes sur la composition des urines qu'il faut demander la solution du problème que nous étudions. Je vous l'ai déjà dit, le microbe à lui seul ne fait pas la cystite, mais l'introduction d'éléments accidentels peut avoir sur l'évolution et le traitement des inflammations vésicales une influence toute spéciale.

J'ai dit, éléments accidentels, car j'avoue ne pas être parvenu à surprendre l'action des substances normales représentées en proportion exagérée dans l'urine sur la production des cystites. Pour ne citer qu'un exemple, rien de plus

GUYON. — AIT. chir. Je la vessie;. i>"

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commun que l'excès d'acide uriqiie; les calculeux uratiques en sont les victimes désignées. Or, nous savons que chez eux la cystite est fort rare. D'ailleurs, la vessie qui est, avant tout, un isoloir, possède un épithélium plus réfractaire aux actions irritantes que les téguments muqueux et cutanés. Ne voyons-nous pas les urines sucrées déterminer des vulvites et des balano-posthites, faire naître des démangeaisons vulvaires intenses. Les diabétiques les plus riches ne présentent jamais le moindre symptôme d'irritation vésicale.

Néanmoins, l'action irritative des substances charriées par l'urine est rendue incontestable par l'absorption cantharidienne. L'on ne saurait donc refuser d'admettre que l'urine puisse exercer une action nocive sur la vessie au cours de maladies infectieuses telles que la fièvre typhoïde et la scarlatine, par exemple, puisqu'elle peut alors contenir des éléments pathogènes. lit d'ailleurs, parmi les diverses espèces de cystite que nous avons étudiées ensemble, n'en est-il pas deux : la blennorrhagique et la tuberculeuse, qui sont manifestement microbiennes?

Aucune contestation n'est donc possible, et ce n'est pas nous qui voudrions discuter l'évidence de foits de cet ordre. Mais dans le terrain que nous fouillons, dont nous scrutons tous les plis, dont nous cherchons à connaître les qualités, comme dans tous ceux que la pathologie livre à l'observateur, il faut, pour que l'ensemencement soit productif, que le soi ait été rendu fertile. Ce qui assure ici cette fertilité morbide, ce sont les lésions préexistantes à la venue des germes. Ces lésions initiales, nées sans leur participation, vont, sous leur influence, prendre un nouvel essor, et leur accroissement peut être tel, leurs graves conséquences si prochaines, que tout ce qui a précédé leur apparition soit masqué à leur profit. C'est à leur seul actif que seraient portées les constatations symptomatiques et les résultats des recherches analomopathologiques, si nous n'étions dûment avertis de la préexistence des lésions.

11 reste établi que les prèdkposilions individuelles, qu'elles

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soient héréditaires ou acquises, que les altérations de la vessie déterminées par la maladie ou par les progrès de l'âge, qui, chez toute une grande catégorie de nos malades, se produisent par des lésions artério-scléreuses de tout l'appareil urinaire, que, dans certains cas étudiés par M. Charcot, les troubles trophiques, dus à une affection médullaire, sont les grands facteurs étiologiques qui préparent l'apparition des cystites. Qu'à cela se joignent des troubles fonctionnels et l'inflammation de la vessie est étabhe. Elle sera d'autant plus intense, durera d'autant plus, déjouera avec plus de subtilité les efforts de la thérapeutique, que les prédispositions auront été plus accusées : soit par l'état diathésique, soit parles lésions antérieurement acquises. Lorsqu'elle n'est qu'accidentellement due à des causes locales, telle qu'une rétention passagère chez un rétréci, la production ou l'introduction d'un corps étranger, elle cédera rapidedement et définitivement, alors qu'elle semblait, par son intensité et sa durée, avoir pris droit de domicile. Je vous ai fait voir avec quelle facilité elle disparaît chez les rétrécis après le rétablissement du canal; chez les calculeux, à vessie non scléreuse, à la suite de l'ablation de la pierre, ou après l'expulsion d'un dernier fragment, et comment, dans ces catégories de malades, les orages les plus intenses cèdent comme par enchantement. On a beaucoup parlé de cystite traumatique et publié des descriptions qui semblent témoigner de son extrême gravité; j'avoue n'avoir rien observé de semblable. La vessie se laisse ouvrir, racler, cautériser au fer rouge,drainer et suturer sans réagir, et, lorsqu'elle est enflammée avant ces lésions opératoires, elle cesse de l'être aussitôt ou peu de temps après. Cela ne veut pas dire que bien des malades n'aient succombé après des opérations irrégulières et lourdement traumatisantes. Mais soyez sûrs que ce n'est pas seulement à la cystite, quelque intenses qu'aient été ses lésions, qu'a été due la mort. De plus en plus nous appre^ nous que la vessie supporte les contacts les plus multipliés et nous savons pourquoi elle les tolère si bien. Et, pour en finir

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avec cette question si majeure du terrain, les exemples les mieux faits pour donner à la modification microbienne ou autre des urines une action prépondérante dans la production de la cystite, ne témoignent-ils pas eux-mêmes des prédispositions individuelles ou de l'influence de lésions, sinon antérieures, au moins concomitantes. Est-ce que tous les sujets subissent l'influence cantharidienne d'un vésicatoire? Est-ce que chez les typhiques il n'y a pas souvent rétention, et cette rétention ne peut-elle pas assez longtemps passer inaperçue pour que la cystite ait le temps de se produire sous son influence, et dans la fièvre typhoïde, comme dans toutes les maladies infectieuses, est-ce qu'il n'y a pas des modifications de tissus qui créent des heux de moindre résistance?

Enfin, et ce n'est pas le point le moins important de ceux que j^ai à mettre en lumière dans cette esquisse étiologique, les complications les plus importantes de la cystite, c'està-dire les altérations rénales, toujours menaçantes lorsque la vessie est enflammée, sont d'autant moins à craindre que le sujet est dans un meilleur état de résistance, par le fait de son origine ou par la nature des lésions acquises. C'est ainsi que, chez les blennorrhagiques, les reins ne sont qu'exceptionnellement menacés , si les sujets sont jeunes et sans tare constitutionnelle. Il en est de même chez les rétrécis, qui si longtemps se maintiennent bien portants, tandis que, chez les prostatiques, la compromission des organes sécréteurs de l'urine est presque inévitable et qu'on doit la redouter chez les calculeux athéromateux, pour peu que l'inflammation vésicale se prolonge.

Je ne puis terminer ces réflexions sans vous rappeler que l'état congestif, dont vous savez le rôle, peut être la conséquence de lésions de voisinage. L'étude de la cystite chez la femme vous l'a surtout démontré ; chez l'homme, l'état hémorrhoïdaire y dispose. Les affections douloureuses du rein ont sur la vessie un retentissement analogue.

Enfin, des causes (jéncrales, telles que les habitudes sédentaires, les écarts de régime, l'abus des aliments épicés ou des

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boissons alcoooliques, les excès vénériens, ont une influence qui souvent a été démontrée mais qui cependant ne se manifeste que chez les prédisposés. Vous savez aussi que les brûlures étendues de la surface tégumentaire peuvent s'accompagner de cystite, comme elles se compliquent de pneumonies, d'ulcérations duodénales, etc. C'est par la perturbation due à la suppression des fonctions de la peau qu agissent ces grands traumatismes.

Est-ce par le même mécanisme qu'il faut expliquer l'action du refroidissemenn Qu'il soit général ou partiel, il a sur la vessie 1 influence la plus certaine. Aussi ne saurais-ie trop vous engager à prémunir contre ses effets les malades prédisposes aux cystites. Un refroidissement est souvent la cause de leur apparition et l'occasion d'accidents graves auxquels les reins prennent simultanément part ^ II est naturel de se demander si cette susceptibilité du réservoir de 1 urine aux abaissements de la température, n explique pas les manifestations douloureuses et les inflammations dont il devient quelquefois le siège chez les rhumalisants. Toujours est-il que le rhumatisme prédispose à la cystite. C'est, à côté de la diatlûse tuberculeuse, celle dont 1 action est le mieux démontrée. Mais elle n'a pas à beau coup près, la môme importance. Nous savons combien la cystite est fréquente chez les tuberculeux ; elle est en somme fort rare chez les rhumatisants par le seul fait du rhumatisme. El e se caractérise volontiers par une somme de douleurs quelquefois intenses et en désaccord avec le de^^ré des lésions. Chez certains sujets, elle ne guérit que sous l'influence adjuvante du traitement antirhumatismal. J'ai pu l'an der nier, obtenir un succès remarquable, qui s'est maintenu, par es eaux chaudes de Baden, en Argovie, dans un cas très douloureux et qui avait résisté jusqu'alors aux autres médications Mais SI 1 influence du rhumatisme peut être facilement établie, il n en est pas de même de celle de Yarthritisme et de 1 herpetisme. Rien jusqu'à présent ne m'a permis de 1 admettre; j ai vu cependant bien des malades chez lesquels

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elle avait été supposée. L'histoire de la cystite chez les cal culeux ne paraît plus faite pour donner place à l'arlhritisme dans notre cadre étiologique, car je vous ai démontré combien ceux qui sont des uratiques sont peu disposés à l'inflammation vésicale. J'ai cependant rencontré chez un très petit nombre de goutteux des cystites évidemment liées à des accès aigus ; elles naissaient avec eux et s'amendaient aussitôt que s'était constituée une franche détermination articulaire.

Ainsi, la constatation d'une cystite vous oblige à toujours rechercher la cause, à faire un diagnostic étiologique. Vous penserez en premier lieu à tout ce qui peut aboutir à la rétention d'urine, aussi bien aux lésions de l'appareil urinaire qu'à celles du système nerveux et même aux habitudes qui conduisent à résister aux sollicitations de la vessie. En second lieu, vous rechercherez les influences diathésiques et infectieuses, notamment la tuberculose etlablennorrhagie, quelle que soit l'ancienneté de sa première apparition. Vous rapprocherez de ces causes prédisposantes tout ce qui peut jouer le rôle provocateur réservé aux causes occasionnelles. Votre enquête portera particulièrement sur l'introduction intempestive, irrégulière ou septique d'instruments, sur les injections trop vivement poussées, sur les refroidissements et les excès.

L-amfomie pathologique n'a pas à tenir compte de ces influences car elles ne se traduisent pas habituellement par des lésions spéciales. La cystite tuberculeuse et la pseudomembraneuse font seules exception : aussi ai-je du les étudier à part et n'ai-je pas à y revenir.

Ce que je vais exposer aussi succinctement que possible a trait à la cystite envisagée à un point de vue général. Je décrirai les lésions dont j'ai nécessairement omis la description dans l'histoire particulière d'espèces qu'elles ne pouvaient servir à caractériser. .

Le plus ordinairement la muqueuse est le siège principal

elle plus souvent unique des altérations inflammatoires : c'est dire que les lésions sont superficielles, car les faisceaux musculaires transversaux et longitudinaux réunis entre eux par du tissu conjonctif représentent environ les 6 ou 8 dixièmes de l'épaisseur totale de la paroi vésicale. Le gros de cette paroi, c'est-à-dire la couche musculaire et le tissu conjonctif, peut cependant participer à l'inflammation; quelquefois même cette limite est franchie. Ces trois degrés ou étapes des processus inflammatoires constituent : la cystite proprement dite ou muqueuse, la cystite interstitielle et la péricystite. Je vous ai déjà fait pressentir que ces deux dernières sont rares, mais je dois dire que, si l'on n'observe qu'exceptionnellement la péricystite, on trouve assez habituellement, dans la couche musculaire, des lésions qui sont concomitantes de la cystite muqueuse, ce qui revient à dire que sa localisation dans la membrane interne de la vessie n'est pas absolue. Mais l'accentuation des lésions de la couche musculaire ne se rencontre que fort rarement à un degré qui justifie la description d'un type. J'aurai cependant à présenter, sur la cystite interstitielle, quelques remarques qui ne sont pas sans intérêt.

La vascularité de la vessie est, vous le savez, très grande. La disposition de ses vaisseaux vous fera aisément comprendre la répartition des lésions. Dans toute l'épaisseur des parois de l'organe, les vaisseaux artériels et veineux sont très nombreux et, dans le tissu conjonctif qui unit la muqueuse à la musculeuse, on trouve çà et là des dilatations vasculaires. Mais ce qui frappe surtout et ce qui a été bien mis en évidence par les différents procédés d'injeclion, c'est la disposition des capillaires. Ils sont en nombre infini dans l'épaisseur même de la muqueuse. Le lacis vasculaire est tellement serré immédiatement au-dessous de l'épithéhum qu'il n'existe pas d'endroit où l'on ne trouve, sur des coupes un vaisseau horizontalement dirigé, ou bien où l'on ne constate la section de sa lumière qui fait l'effet d'une bouche béante remplie ou non de globules. Tous ces capillaires sont volu-

ggg DES CYSTITES.

mineux au niveau du trigone. M. Clado a rencontré deux fois sur trois des papilles qui contiennent également des capillaires disposés sous l'épilhélium de la même façon qu'au niveau du stroma de la muqueuse. Lorsque l'on réussit les injections, on peut aussi voir à ce niveau une série de vaisseaux veineux qui convergent vers le col et vont probablement se jeter dans les veines du plexus de Santorini. Les vaisseaux sont assez superficiels pour être quelquefois vus sans le secours d'aucune préparation, dans les vessies atteintes de cystite chronique. La région du trigone est donc spécialement vascularisée et il en est de même du pourtour des orifices qui débouchent à son niveau. Ici, la démonstration est d'ordre pathologique; c est l'étude de la cystite, aussi bien dans sa forme aiguë que dans l'état chronique, qui montre que la rougeur prédomine toujours au niveau du trigone de même qu'au niveau de l'orifice des uretères et souvent de l'ouverture interne de l'urèthre. Nous devons de suite retenir cette notion ; elle ajoute à la locahsation principale de l'inflammation de la vessie dans sa muqueuse, celle d'un degré particulièrement vif, dans les régions qui avoisinent l'entrée de ses voies de communication avec les reins et l'urèthre et au niveau même du col. Si à ces premières notions anatomo-pathologiques nous ajoutons celle que l'étude attentive de la clinique nous a toujours révélée, à savoir la coïncidence constante de l'urélhrite postérieure et de la cystite, nous comprendrons que les phénomènes caractéristiques de cette inflammation soient particulièrement accentués au niveau môme de l'entrée dans la vessie. On fait sans doute plus souvent qu'il ne conviendrait le diagnostic de « cystite du col » , mais nous voyons cependant qu'aussi bien au point de vue de la diagnose que du traitement, il y a lieu de tenir le plus grand compte de cette localisation principale et qu'il ne faut pas oublier qu'en réalité il y a des urôlhro-cyslites et non pas seulement des cystites. L'inllammation s'étend plus ou moins loin, pénètre à une profondeur plus ou moins grande, mais elle n'abandonne pas pour cela m

l'urèthre prostatique, ni l'entrée de la vessie; elle y conservera ses localisations principales. C'est une preuve ajoutée à toutes celles qui démontrent que l'urèthre profond doit, à tous les points de vue, être distingué de l'urèthre antérieur. L'un est vésical et l'autre pénien.

Cystite aiguë. — Les lésions anatomo-pathologiques de la cystite aiguë sont encore peu connues, à cause du manque d'autopsies. Cette affection détermine, en effet, rarement la mort, contrairement à la cystite chronique dont il est facile de recueillir des spécimens.

L'expérimentation supplée heureusement en partie à ce manque de faits anatomiques. C'est à l'aide de la cantharidine ou d'une lésion traumatique directe, produite par l'introduction d'un instrument par le canal de l'urèthre, qu'on arrive à produire des lésions inflammatoires aiguës chez les animaux. Il existe cependant quelques rares autopsies de cystite aiguë, que nous utiliserons pour la description anatomo-pathologique.

Le premier phénomène qui se passe du côté de la muqueuse est une injection générale des vaisseaux de cette membrane. Il existe une rougeur générale qui prédomine toujours au niveau du bas-fond et du irigone. Les vaisseaux s'y dessinent sous forme d'arborisations vasculaires fines et visibles soit à l'œil nu, soit à la loupe. Un point important à noter, qu'aucun auteur n'a, je crois, bien précisé, c'est une coloration plus intense, une injection plus vive de cette partie de la muqueuse vésicale qui entoure les orifices des uretères et souvent forifice interne du canal de l'urèthre. Lorsque la cystite passe à l'état chronique, ces points conservent toujours une prédominance dans les altérations que subit le tissu de la muqueuse.

Par suite de cette congestion, la muqueuse semble plus épaisse et comme boursouflée. Lorsque l'inflammation est très vive, une coloration générale d'un rouge écarlate remplace les arborisations vasculaires; de plus, on trouve çà et

î>".H» DBS CYSTITES.

là des hémorrhagies punctiformes qui quelquefois figurent des plaques plus ou moins étendues.

Cette congestion n'occupe pas que la muqueuse. Le muscle vésical lui-même offre des vaisseaux distendus par le sang.

Ce premier degré de cystite aiguë correspond parfaitement à la première période de l'évolution clinique de la maladie. Au début de la cystite aiguë, en effet, nous trouvons des urines transparentes. Ces urines laissées au repos pendant quelque temps montrent un dépôt floconneux plus ou moins trouble, qui peut atteindre plusieurs centimètres de hauteur dans le vase qui les contient.

Ce dépôt, examiné au microscope, se trouve privé ou à peu près d'éléments figurés. De plus, chimiquement, il ne contient pas cï albumine. Ce qui indique que les éléments épithéliaux de la vessie n'ont pas subi une grande altération et que, d'autre part, les leucocytes n'ont pas encore fait irruption dans la cavité vésicale. Les urines, du reste, conservent encore leur acidité.

Un peu plus tard, les cellules épithéhales de la vessie se gonflent, présentent une multiplication de leurs noyaux et tombent dans la cavité vésicale. La division des noyaux a lieu de deux manières : elle est directe ou indirecte (par kariokiiièse). Les leucocytes sortis des vaisseaux et les éléments embryonnaires de la muqueuse deviennent libres et tombent dans la cavité vésicale. On trouve alors une urine qui d'emblée laisse déposer une couche blanchâtre formée de muco-pus. Chimiquement, on peut démontrer la présence du pus à l'aide de l'ammoniaque. Histoiogiquement, on trouve dans l'urine des cellules épithéliales de la vessie, plus ou moins altérées, contenant deux ou plusieurs noyaux, des globules blancs ou leucocytes et enfin quelques globules l'ouges. De plus, on y trouve des cristaux de phosphate terreux. La réaction de l'urine à partir de ce moment devient alcaline; Talbumirie qu'on y rencontre est en rapport avec la quantité de pus qui s'y trouve en suspension.

La description précédente répond à ce qu'on appelle la cystite catarrhale. Je crois qu'il est préférable de l'appeler cystite superficielle.

Cornil et Ranvier décrivent en outre, parmi les lésions de la cystite aiguë, la formation de vésicules saillantes siégeant au niveau du trigone ou autour du col vésical quelles entourent à la façon d'une couronne. Ces auteurs attribuent la formation de ces vésicules à l'obstruction des glandules vésicales et à leur surdistension par du mucus. Mais les glandes de la vessie, point fort litigieux, n'ont pas été retrouvées par tous les auteurs. Les recherches de M. Clado sont également restées négatives à cet égard. Cependant ces vésicules existent, et, dans deux autopsies de cystite chronique, faites l'année dernière dans mon service, M. Clado les a parfaitement constatées sur toute l'étendue du trigone. Quelques-unes siégeaient aussi au niveau du bas-fond. On peut exphquer autrement leur formation, jusqu'à démonstration péremptoire de l'existence des glandes vésicales. Une transformation muqueuse des cellules ou de simples extravasations séreuses peuvent évidemment donner lieu à la formation de vésicules. Cette interprétation est d'autant plus probable que les vésicules sont tout à fait superficielles et sous-épithéliales pour ainsi dire. Elles ressemblent en gros aux sudaminas de la peau, qui, comme on sait, ne sont point des productions glandulaires.

Ces lésions peuvent s'arrêter là et, si l'affection marche vers la guérison, tout peut rentrer dans l'ordre, sans persistance d'aucune altération. Mais elles peuvent, au contraire, suivre une évolution plus grave qui aboutit à des altérations persistantes.

M. Leprévost a eu l'occasion d'observer un fait de ce genre dont je vous ai déjà parlé à propos de la cystite blennorrhagique. L'examen de la pièce a été fait par M. Siredey. 11 s'agissait d'un malade atteint de cystite blennorhagique, mort dans mon service par suite d'une fausse route créée en ville par des tentatives réitérées de cathétérisme. Le résumé de

DES CYSTITES.

l'examen liislologique mérite d'être rapporté, vu la rareté de

pareilles constatations :

« La couche musculeuse semble avoir diminué d'épaisseur « Au-dessus et au-dessous elle est couverte de la couche

muqueuse et de la couche séreuse profondément modifiées •

les tuniques recouvrent la musculeuse à la façon d'une bordure

épaisse.

« Labordure muqueuse n'est plus représentée que par du tissu conjonctif, infiltré de nombreuses cellules, au milieu desquelles on distingue les vaisseaux. En dedans, les cellules (qui offrent tous les caractères des leucocytes plus ou moins modifies) se trouvent seules et sont disposées çà et là nar amas. » ^

Les artères ont été trouvées vides, quelques-unes atteintes d endarterite; mais nulle part M. Siredeyn'a trouvé d'inflammation périartérielle.

Dans la couche musculeuse on a trouvé une infiltration œdémateuse et leucocytique du tissu conjonctif; déplus quelques faisceaux musculaires étaient dissociés par les cellules lymphatiques. Ces altérations de la musculeuse étaient d'autant plus prononcées qu'on se rapprochait de la muqueuse.

M. Clado a eu l'occasion d'examiner la vessie d'une femme atteinte de cystite aiguë. Cette vessie, due à l'obhgeance de M. le professeur Damaschino, a été retirée immédiatement après la mort et placée aussitôt dans l'alcool absolu. Voici en résumé quelles étaient les altérations hisloiogiques :

A un faible grossissement, l'épithéhum paraît absent sur plusieurs points, modifié ou épaissi sur d'autres points. Les vaisseaux, surtout ceux qui avoisinent la muqueuse, sont comme injectés et gorgés de globules. Autour d'eux existe une zone inflammatoire colorée en rouge intense par lepicrocarmin et constituée par un amas périvasculaire de cellules rondes; c'est ce que montre nettement l'examen à un fort grossissement.

La muqueuse est plus épaisse qu'à l'état normal et par places cette épaisseur est encore plus considérable.

A un grossissement plus fort, on trouve une infiltration abondante de cellules rondes qui se réunissent en plusieurs points et soulèvent l'épithélium ; ce sont là des sortes de petits abcès vésiculeux en voie de formation. Dans d'autres endroits, ces accumulations ne sont plus recouvertes par l'épithélium vésicalmais libres dans la cavité. Alors, on voit nettement qu'une partie de la couche superficielle manque totalement, ou y laisse des débris filamenteux qui tiennent encore à la masse embryonnaire.

Plus profondément, l'infiltration embryonnaire n'est pas très prononcée, et les couches superficielles du tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculaires sont à peine envahies par les cellules rondes.

L'interprétation de ces lésions histologiques est facile à donner. Ce sont là des lésions inflammatoires intenses, avec production d'abcès très superficiels qui ne diffèrent nullement des lésions analogues qu'on rencontre dans d'autres muqueuses de l'économie.

Voici comment je résumerai les lésions que je viens de décrire :

1° Congestion intense de la muqueuse vésicale. Boursouflement de cette membrane.

2° Prolifération et division des noyaux cellulaires, détachement des cellules, diapédèse de globules blancs.

3° Infiltration embryonnaire de la muqueuse et de la musculeuse. Épaississement de toute la paroi de la vessie. Accumulation des leucocytes. Chute partielle de l'épithélium. Formation de petits abcès vésiculeux superficiels et évacuation du contenu dans la cavité vésicale, d'où 'petites exulcérations.

Le voisinage de deux ou plusieurs abcès peut donner lieu à des ulcérations plus étendues, qu'il ne faut pas confondre avec les ulcérations de la cystite phlegmoneuse.

Comme conséquence possible de la cystite aiguë, nous devons mentionner un état villeux de la muqueuse qui a été retrouvé dans quelques observations. Cet état sera décrit

S'J4 DES CYSTITES.

plus longuement à propos des cystites chroniques, où on le rencontre plus souvent. Voici la description qu'en donne M. Leprévost à propos de ce cas dont je vous ai rapporté l'examen histologique. « Le trigone vésical ainsi que le bas-fond étaient tapissés de petites végétations fongueuses et rougeâtres, très nombreuses et pressées les unes contre les autres ; elles formaient une sorte de gazon touffu, masquant l'orifice des uretères, cependant perméables et non dilatés, »

Ainsi, dans des cas même très aigus, comme celui que j'ai observé et que M. Leprévost a consigné dans sa thèse, les lésions sous-muqueuses sont relativement discrètes. Ce que j'ai nommé abcès, par correction de langage anatomopathologique, ne représente que des vésicules purulentes sous-épidermiques ; nous n'avons pas trouvé d'abcès interstitiels ni même sous-muqueux et cependant, chez ce malade, durement violenté avant d'être admis dans mon service, la prostate était criblée de foyers suppurants.

Ce que nous avons vu cette fois est ce que, jusqu'à présent, nous avons constamment observé. La cystite interstitielle aiguë poussée à un degré tel qu'elle puisse devenir phlegmoneuse me paraît donc être d'une grande rareté, même après les traumatismes. On en a toutefois donné des exemples; vous en lirez dans Chopart et dans Vidal (de Cassis). Mais reste à savoir si toutes les lésions que l'on a décrites : décollement du péritoine, perforation de cette membrane, mise en communication de la vessie avec les cavités voisines, ne doivent pas être rapportées à des péricystites ou à des prostatites phlegmoneuses diffuses. Toujours est-il qu'expérimentalement, en injectant de la cantharidine, on peut déterminer non seulement le boursouflement, le chémosis de la muqueuse, mais la formation d'abcès sous la muqueuse et dans l'épaisseur de la musculeuse.

Cystite chronique. — De même que dans la cystite aiguë, la membrane muqueuse est le siège principal et presque exclusif des lésions. C'est, d'ailleurs, l'examen de pièces recueillies

chez des sujets atteints de cystite chronique qui a fourni les éléments de la description anatomo-pathologique de l'inflammation de la vessie. Si l'anatomie pathologique de la cystite aiguë est peu connue, celle de la cystite chronique, quelle qu'en soit la forme, a été étudiée dans ses moindres détails, mais les études ont été presque exclusivement macroscopiques. Les recherches histologiques sont, on peut le dire, encore à faire. Je donnerai, comme je viens déjà de le faire, les résultats que m'a fournis M. Clado qui a entrepris, sous ma direction, l'étude de ce sujet, en reconnaissant qu'ils ont besoin d'être complétés.

Toute cystite peut passer à l'état chronique. Cependant, toutes les espèces n'y aboutissent pas également. Les notions générales que leur étude nous a fournies et l'étude étiologique nous ont déjà renseignés. Nous savons que chez les jeunes gens, c'est surtout la cystite tuberculeuse, et chez les gens âgés la cystite des prostatiques qui nous en offrent les plus nombreux exemples. Celle-ci en fournit les types les plus classiques. 11 est inutile de vous répéter ce que je viens de dire sur la possibilité du passage à l'état chronique des autres espèces.

Quand on ouvi-e une vessie atteinte de cystite chronique, on rencontre un contenu formé par un mélange d'urine altérée et de pus. Sa couleur est gris jaunâtre, son odeur est fortement ammoniacale ou rappelle la décomposition cadavérique avancée. Après lavage, la muqueuse vésicale apparaît et peut être examinée.

Quel que soit le degré de la maladie, quelle que soit l'étendue des lésions, deux régions sont toujours plus altérées que le reste de la surface interne de la muqueuse : en premier heu, le trigone et en second lieu le bas-fond. C'est d'ailleurs une loi générale applicable à presque toutes les affections de la vessie et dont la thérapeutique doit tenir particulièrement compte.

La muqueuse peut exceptionnellement conserver une coloration, non point normale, comme certains auteurs le pré-

DES CYSTITES.

tendent, mais se rapprochant de l'élat physiologique. Ordinairement, elle est d'une couleur gris ardoisé ou rouge grisâtre. Dans le premier cas, il faut faire la part de la putréfaction cadavérique. Aussi, lorsqu'on se propose d'étudier l'anatomie pathologique d'une lésion quelconque de la vessie, il est bon d'injecter par l'urèthre après évacuation, immédiatement après la mort, soit de l'alcool qui n'altère pas la coloration de la muqueuse, soit de la hqueur de Mûller qui a la propriété de conserver intact l'épithélium ; de la sorte, on évite les résultats de la putréfaction ;jo,9/ morlem.

Au milieu de cette coloration uniforme, on trouve souvent çà et là des plaques noirâtres plus ou moins étendues qui ne doivent pas être attribuées à la gangrène, mais à une transformation des suffusions sanguines sous-muqueuses qui existent souvent dans les cystites chroniques. Ce qui prouve qu'il s'agit bien là de suffusions sanguines, c'est qu'à côté d'elles on trouve quelquefois des plaques d'un rouge sombre ecchymotique sur la nature desquelles il n'est pas possible de conserver de doute.

Dans d'autres cas moins fréquents, l'aspect de la muqueuse est différent: la coloration est d'un rouge qui varie du sombre au clair. Sur ce fond existent de nombreuses arborisations vasculaires visibles à l'œil nu ou seulement à la loupe. Du reste, dans ces cas, les plaques d'hématosine transformée se rencontrent aussi bien que précédemment; certains auteurs parlent encore d'une pâleur absolue, sans arborisations vasculaires ni suffusions sanguines; mais alors on a presque | toujours affaire à des cas d'atonie primitive ou à des paralysies i vésicales, liées à une altération de la moelle épinière. Il ne j s'agit pas de cystites proprement dites. '

Les autopsies faites dans le service de Necker montrent encore un point anatomo-pathologique. Indépendamment de la localisation des lésions au niveau de la base, il existe trois autres points sur lesquels la congestion et Jes altérations matérielles semblent prédominer. Je vous les ai déjà signalés en parlant des cas aigus. Ces points sont, par ordre d'impor-

ÉTIOLOGIE : ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

tance, les orifices des uretères et leur pourtour et en second lieu le pourtour de r orifice interne de r urèilire ou cul de la vessie.

Dans ces régions on trouve, suivant l'importance des lésions, tantôt des plaques d'arborisations vasculaires, tantôt des plaques noirâtres analogues à celles dont il a été question plus haut. Ces plaques s'étendent plus ou moins loin. Dans un cas, qui m'a été envoyé par Zancarol d'Alexandrie, il existait une suffusion sanguine en forme de fer à cheval qui passait à la base du trigone, au niveau des orifices des uretères et venait aboutir finalement au niveau de l'orifice de l'urèthre. Ces régions sont donc particuhèrement vasculaires, ce qu'il n'est pas sans intérêt de constater.

J'ai déjà parlé tout à l'heure d'une disposition particulière des vaisseaux du trigone qui cheminent en convergeant, d'avant en arrière, vers l'orifice de l'urèthre. Souvent, dans la cystite chronique superficielle, lorsque le cadavre est en putréfaction, on voit des sillons noirâtres affectant la même direction.

La consistance de la muqueuse est toujours altérée. Habituellement elle est ramollie et se déchire facilement quand on essaye de racler sa surface à l'aide d'un instrument tranchant et même à l'aide du manche d'un scalpel. Si l'on examine le produit du raclage au microscope on y trouve des cellules épithéhales très altérées, difformes et remplies de granulations, des éléments du chorion de la muqueuse et des produits de suppuration.

La cystite chronique amène également des modifications dans V épaisseur de la membrane muqueuse de la vessie. Lorsqu'il n'existe pas de distension de l'organe, il est fréquent de trouver celle-ci épaisse, comme boursouflée par places seulement ou bien dans toute son étendue ; de même que pour les modifications de sa couleur, le trigone et la base sont le siège de cette modification.

Un autre point sur lequel il importe d'attirer l'attention cest le peu d'adhérence que la muqueuse offre par rapport à

GUYOïN. — AIT. chic, de la vessie. 57

OJO DES CYSTITES.

la couche sous-jacente. On la décolle facilement par places et c'est précisément là où l'épaississement est le plus fou que le décollement est le plus facile. Ce décollement peut s'expliquer de deux façons : soit par l'épanchcment d'une nappe discontinue de globules blancs sous la muqueuse (en dehors de toute espèce d'abcédation), soit par la sufTusion séreuse qui quelquefois infiltre non seulement la région sousmuqueuse, mais toute l'épaisseur des parois de l'organe. Ce manque d'adhérence, qui facilite l'infiltration sous-muqueuse, nous aide à concevoir la possibilité de l'exfoliation de cette membrane dans la forme non exsudative de la cystite membraneuse.

Ces lésions ne vont pas sans un assez haut degré d'inflammation, et ce n'est plus alors la couche sous-muqueuse, mais toutes celles qui constituent la paroi vésicale, qui peuvent être atteintes ; l'inflammation peut même dépasser leurs limites. La pièce que je vous présente vient d'être recueillie chez un prostatique arrivé dans notre service, au dernier terme d'une cachexie urinaire consécutive à la distension ancienne de la vessie. Il a rapidement succombé à une poussée inflammatoire aiguë qui s'est propagée aux bassinets et aux reins par les uretères dilatés. Vous voyez que la muqueuse est rouge, violacée, ecchymosée par places, peu adhérente, couverte de vaisseaux qui se dessinent à la surface. Mais en outre la tunique musculaire est épaisse et son tissu induré offre à la coupe une coloration rouge vif et, çà et là, des stries grisâtres, indices d'une infiltration leucocytique. Les lésions ont d'ailleurs franchi la couche musculaire et atteint la séreuse qui a contracté des adhérences avec les anses intestinales. Il y a donc: cysto-péritonite. De plus, en certains points, l'inflammation de la couche celluleuse sous-péritonéale est assez intense pour avoir donné lieu à la formation de petits foyers purulents. Enfin, vous voyez sur celte pièce des pseudomembranes. La plus grande partie de la surface interne de la vessie est, en effet, tapissée par une membrane grisâtre qui adhère en certains points, peut être soulevée en d'autres.

ÊTIOLOaiE : ANATOMIE PATHOLOaiQD E. 890

pour Inisser voir, au-dessous d'elle, la muqueuse violemment enflammée.

Vous avez, dans cette pièce, un exemple des grandes lésions H qui peuvent être observées dans la cystite chronique passée à l'état aigu, y compris les fausses membranes. Ces exsudats, ainsi que je vous le disais dans la dernière leçon, sont une des conséquences de l'inflammation suraiguë d'une muqueuse déjà malade. C'est dans ces cas, que nous fournissent aisément les distensions anciennes, que s'observent le plus souvent ces lésions complexes et diffusées sinon diffuses. Aussi ne puis-je m' arrêter à la description d'une cystite interstitielle qui aurait pour caractère anatomo-pathologique principal la formation d'abcès dans les parois vésicales.

11 y a certainement des inflammations plus ou moins profondes de la vessie, elles se propagent d'autant plus à travers l'épaisseur des parois vésicales qu'elles sont plus intenses. Après avoir été muqueuses, elles deviennent parenchymateuses et même extravésicales ; elles ont d'autant plus la possibilité d'accomplir cet envahissement et de prendre cette expansion que la vessie était depuis plus longtemps préparée par d'autres lésions : celles qui relèvent du prostatisme proprement dit, et de la cystite chronique qui en est si souvent la conséquence qu'on peut presque la considérer comme un apanage.

Les abcès vésicaux peuvent se former sous la muqueuse et dans l'épaisseur de la musculeuse ou en dehors d'elle; ils peuvent d'ailleurs siéger sur tous les points de la vessie. Civiale pensait qu'ils se développaient surtout dans la région antéro-supérieure de l'organe. Voillemier et Le Dentu ont au contraire montré que tous les points peuvent en être le siège, le trigone excepté. Les lésions de la muqueuse y sont pourtant particuhèrement accusées, ainsi, que je vous l'ai indiqué, et deux observations recueillies dans la salle Saint- Vincent en 1886 démontrent que le trigone ne peut avoir le" privilège d'échapper à l'abcédation.

Dans la première, il s'agissait d'un malade atteint de calcul vésical avec cystite chronique intense. A l'autopsie, on

^)00 DES CYSTITES.

trouva des ulcérations, pour la plupart superficielles, siégeant principalement sur le bas-fond et le trigone. Dans cette dernière région, il existait en outre deux abcès sous-muqueux, tous deux ouverts dans la cavité vésicale.

Dans l'autre cas, il s'agissait d'un vieillard atteint d'hypertrophie de la prostate compliquée de cystite et de pyélo-néphrite.

Chez ce malade, indépendamment des altérations ordinaires de la cystite chronique, on a trouvé, au niveau du trigone, à égale distance des orifices uretériques, un pertuis taillé comme à l'emporte-pièce donnant accès dans un abcès sous-muqueux. Cet abcès avait fusé à travers les fibres musculaires de la vessie et communiquait avec une autre collection purulente siégeant derrière la vessie, dans cette loge qui est limitée par l'aponévrose prostato-péritonéale, par la vésicule séminale, la prostate et le cul-de-sac recto-vésical . Malgré les recherches les plus minutieuses, on n'a pu trouver d'autre point de départ que la collection sous-muqueuse. C'était là un abcès analogue à ceux qui sont connus sous le nom d'abcès en bouton de chemise.

Les abcès de la cystite chronique sont ordinairement petits; leur volume peut-être microscopique; le plus souvent ils ne dépassent pas le volume d'un pois. Dans des cas, rares, ils offrent le volume de la phalangette de f auriculaire, revêtue de ses parties molles. Dans des cas exceptionnels, on a vu la muqueuse décollée par une collection purulente, dans une étendue de plusieurs centimètres. Il faut se méfier de ces observations qui pourraient parfaitement se rapporter à des péricyslites. il faut surtout se rappeler qu'elles sont très rares. J'ai cependant observé, chez un prostatique à la troisième période, trois abcès interstitiels du volume du pouce, ils étaient inclus dans la musculeuse. Il y avait en même temps péricystite et inflammation suppurée du péritoine dans le cul de sac de Douglas.

iJétude histologique ne permet d'autres constatations que celles que fournit l'examen des tissus enflammés.

L'épithélium est toujours modifié. Il peut être conservé sur tous les points de la vessie, même au niveau des tubercules uretériques et dans la région cervicale où les lésions semblent plus avancées. La modificalion consiste en la destruction plus ou moins complète de toutes les cellules, sauf des cellules profondes qui restent toujours adossées et conservent leur type, je dis leur type et non pas leur forme. En effet, cet épithélium reste toujours cylindrique, mais les cellules peuvent avoir un volume plus ou moins considérable et la rangée n'en est pas régulière.

Dans la cystite superficielle, lorsqu'il existe des exulcérations, l'épithélium manque à cet endroit et on le retrouve sur les bords de l'exulcération plus ou moins modifié. La couche superficielle de la rangée épithéliale est toujours couverte d'un enduit formé de cellules vésicales plus ou moins altérées, de globules de pus et de sels de l'urine.

Le chorion muqueux offre de grandes modifications. Nous avons déjà parlé des variations de son épaisseur. Les éléments qui le composent normalement sont également modifiés ou remplacés par des exsudais. Les cellules rondes sont partout en prédominance au milieu du tissu conjonctif fibrillaire. On trouve souvent des nappes de muqueuse constituées presque uniquement de cellules embryonnaires.

Les vaisseaux de la couche sous-muqueuse et ceux qui se trouvent dans l'épaisseur de la membrane offrent toujours des parois hypertrophiées. Leur couche endothéliale est souvent plissée, et quelquefois en prolifération évidente. Autour des petits vaisseaux on trouve habituellement des amas d'éléments embryonnaires.

Les abcès sous-muqueux ne diffèrent pas des abcès en général. Mais les leucocytes qu'ils contiennent sont bourrés de granulations et leurs parois sont formées d'éléments embryonnaires. Dans le cas cité plus haut (abcès en bouton de chemise) nous avons trouvé une paroi conjonctive organisée. 11 est probable qu'il en est ainsi quand les abcès datent d'un certain temps.

DES CYSTITKS.

Je ne dis rien pour le moment de ce que révèle l'examen de la couche musculaire. Elle est modifiée par l'arlério-sclérose longtemps avant l'éclosion delà cystite.

J'ai maintenant à vous parler des iésiom consécutives aux cystites, et à vous indiquer quelques particularités qui méritent de fixer Tattention. Ces lésions consécutives aux cystites sont d'un véritable intérêt; elles peuvent modifier profondément la muqueuse et même la musculeuse, déterminer autour de la vessie des accumulations graisseuses et apporter de notables changements dans sa capacité.

La muqueuse peut être partiellement détruite, c'est-à-dire ulcérée, elle peut aussi présenter à sa surface des productions pathologiques de nouvelle formation.

Les ulcérations m'ont déjà occupé; lorsque je vous ai parlé des tumeurs, j'ai été conduit à en discuter, non la réalité, mais la fréquence. Je répéterai qu'en dehors de la cystite tuberculeuse, elles sont fort rares dans la vessie comme dans l'urèthre. Sans doute, l'étude anatomo-pathologique de la cystite nous a montré leur possibilité. Mais celles qui sont les plus fréquentes sont consécutives à ces petits loyers vésiculaires qui soulèvent l'épithélium. Ce sont des exulcérations dont l'existence est éphémère et dont personne n'a jamais vu ni décrit les cicatrices. Quant à celles qui pourraient résulter de l'ouverture d'un abcès interstitiel, elles sont nécessairement aussi exceptionnelles que ces abcès eux-mêmes. Et d'ailleurs leur existence ne serait aussi que temporaire, car rien n'autorise à penser qu'elles puissent survivre aux phénomènes de cicatrisation, qui nécessairement suivent l'ouverture des abcès dans la cavité vésicale. Ici également l'étude des cicatrices est encore à faire.

Les productions que la muqueuse peut vous offrir à considérer sous l'influence de son inflammation prolongée sont beaucoup plus importantes. Elles se présentent à l'observateur sous quatre formes: T fausses membranes; 2° granulations; 3" villosités; /i" petites excroissances de formc-^ plus ou moins irrégulières.

GÉNÉRALITÉS : ANATOMIE PATHOLOGIQu R. 903

Je n'ai plus à parler des pseudo-membranes. L'étude des granulations n'est pas encore complète. Je n'ai eu l'occasion de les observer que sur le vivant au cours des nombreuses sections hypogastriques que j'ai dû faire pour combattre les cystites douloureuses, ou détruire des tumeurs. Leur siège habituel est letrigone, mais on peut en rencontrer sur le bas-fond et même sur la majeure partie de la moitié inférieure de la surface int(3rne de la vessie. Je n'en ai pas encore vu sur sa moitié supérieure et, bien que le pourtour du col m'ait paru participer à l'état granuleux , ce n'est pas, comme le trigone, un siège de prédilection. Le volume de ces productions est variable. Elles sont ordinairement assez fines et répondent bien par leur aspect à la comparaison classique avec la peau de chagrin. J'ai rencontré cette forme dans la plupart des vessies enflammées que j'ai ouvertes sur le vivant. Elle.^ peuvent acquérir le volume et presque la saillie de grains de chènevis; elles sont alors très rapprochées, confluentes en certains points. Je ne les ai observées à ce degré que trois fois. Le premier fait est celui d'un taillé de 51 ans, pour tumeur de la vessie, chez lequel la cystite avait été contre l'habitude primitive, intense et de longue durée (plus de trois ans). Le second a pour sujet un jeune homme de 27 ans qui depuis ITige de 1 h ans souffrait de cystite et depuis trois ans était épuisé par des hématuries prolongées, abondantes et successives. Chez ce malade, je n'avais pas senti de tumeur avant l'opération et je n'en rencontrai pas une fois la vessie ouverte. Mais l'état granuleux était tel que certains points du bas-fond avaient l'aspect de framboises sans en présenter cependant la saillie. Il y avait aussi des villosités assez longues. Je détruisis le tout par le raclage et le fer rouge. Je les ai enfin observés chez un homme de 60 ans auquel j'enlevai, par l'hypogastre, huit calculs ayant chacun le volume d'une grosse noix. Dans ce cas, les granulations variaient du volume d'une petite lentille à celui d'un grain de mil. Ces grosses granulations offraient elles-mêmes une surface finement granuleuse. Leur couleur rouge vif donnait à la muqueuse un

DES CYSTITES.

aspect framboise; elles saignaient sous le contact de légers frottements. Elles siégeaient sur toute la région du trigone et dans tout le bas-fond. Surtout confluentes vers le sol, on les perdait de vue insensiblement en examinant la région postérieure et la moitié supérieure de la vessie. La musculeuse n'était pas augmentée de volume. Il est donc probable que ce grand état granuleux s'observe dans les cystites anciennes.

Les villosités se présentent sous la forme de filaments grêles de quelques millimètres de longueur. Elles sont très multiples mais forment plutôt de petits îlots qu'une surface étendue; il y en a d'isolées. C'est invariablement au niveau du trigone et du bas-fond que je les ai vues ; c'est invariablement aussi dans des vessies blennorrhagiques, que je les ai rencontrées sur le vivant. Deux autopsies ont été faites dans d'autres conditions, l'une dans mon service, l'autre dans celui de mon collègue et ami le professeur Damaschino. Ces deux pièces ont été étudiées par M. Clado. Elles nous ont permis d'avoir une analyse histologique exacte de ces intéressantes productions. Il faut tout d'abord noter que, dans les deux cas, c'est au niveau du trigone et du bas-fond qu'elles ont été rencontrées, c'est-à-dire aux points mêmes où la vascularisation est toujours le plus prononcée dans les cystites.

Histologiquement on a trouvé dans ces deux cas, sur un chorion muqueux offrant les lésions de la cystite chronique, de petits prolongements constitués par un axe central recouvert d'une couche d'épithélium. L'axe est formé de fibres conjonctives fines entremêlées d'éléments embryonnaires. Les vaisseaux dilatés du chorion ne pénètrent pas dans ces villosités. La couche épithéliale est formée de cellules cylindriques plus ou moins modifiées, absentes sur plusieurs points; çà et là on trouve encore quelques cellules aplaties. Ce point est d'une importance capitale, car il sépare nettement la production villeuse du véritable papillome, dont le revêtement épithélial est toujours épais et disposé en plusieurs couches.

Quelle est la pathogénie de celte lésion? Est-ce un pre-

GÉNÉRALITÉS : ANATOMIE PATÎIOLOGIQUE. 905

mier degré de villosités papillomateuses? Est-ce simplement une production irritative de la muqueuse? Est-ce enfin une destruction du chorion qui, se faisant seulement par places, laisse des parties de muqueuse isolées qui revêtiraient un aspect villeux?

La première hypothèse a contre elle la structure des villosités et l'évolution chnique. L'étude des faits nous a surabondamment démontré que la cystite était étrangère au développement des néoplasmes; elle peut leur succéder mais ne les précède pas; elle est secondaire et non primitive. La seconde est évidemment la plus plausible, car la troisième, qui a pour elle l'analogie patbogénique des altérations velvétique des cartilages, a contre elle la présence de cellules cylindriques dans les angles qui séparent les villosités. C'est grâce à l'emploi de la liqueur de MûUer injectée dans la vessie, immédiatement après la mort, que l'on peut étudier l'épithélium de ces villosités.

Les excroissances sont d'apparence fongueuse et contiennent des vaisseaux. Aussi, serait-il rationnel de proposer la dénomination de cyHite fongo-vasculaire, pour les cas où cette lésion vient se surajouter à celles de la cystite chronique. On pourrait même comprendre et étudier sous la désignation commune de cystites productives l'ensemble des faits que nous examinons en ce moment. Mais vous savez que j'ai cru devoir écarter de notre classification tout ce qui ne peut légitimement y prendre place.

Les excroissances fongo-vasculaires se rencontrent très rarement, si j'en crois mes recherches. Je ne les ai constatées que dans trois cas : elles paraissent associées aux grandes lésions qui se rencontrent dans les cas de grande acuité que déjà je vous ai signalés. Vous savez que chez les prostatiques atteints de cystite chronique, une inflammation violente peut se surajouter à l'inflammaton antérieure et que, dans ces cfis particulièrement graves, on rencontre un état anatomo- [)athologique complexe. Je vous en montrais tout à l'heure un exemple. Dans un des cas où nous avons constaté la

•'"6 DES CYSTITES.

présence d'excroissances fongo-vasculaires, il y avait en même temps cystite pseudo-membraneuse. Toutes les trois réunissaient les lésions d'une cystite chronique invétérée, probablement de très ancienne date.

Cliniquement, ces productions seraient donc une des conséquences possibles de cystites chroniques de longue durée, car elles ne se produisent certainement pas comme les fausses membranes sous l'influence d'un processus inflammatoire surajouté. Comme celles-ci cependant, elles naissent sur un terrain particulièrement préparé par les lésions de l'inflammation chronique. Et, pour terminer le peu que j'ai à en dire au point de vue clinique, j'ajouterai que ces productions peuvent sans doute contribuer à expliquer les hématuries qui sont quelquefois observées dans les cystites chroniques. Elles sont, en effet, très vasculaires.

Les excroissances fongo-vasculaires sont ordinairement petites : elles avaient cependant acquis, dans deux de nos trois observations, le volume d'une petite noisette; dans la troisième, elles n'égalaient guère un grain de blé. Largement implantées, elles font pour ainsi dire corps avec la muqueuse. Leur surface est grenue, framboisée et peut-être garnie de villosités qui lui donnent un aspect velouté; on peut aussi rencontrer des filaments. Elles sont rouges ou au moins rosées, quelquefois tachetées de points hémorrhagiques, et leur consistance est assez grando. A en juger par nos trois faits, leur distribution dans la cavité vésicale n'est pas soumise aux règles que nous avons jusqu'à présent pu préciser pour les autres lésions inflammatoires. La région paracervicale peut rester indemne malgré la présence de ces productions dans d'autres points de la cavité vésicale. Toutefois, c'est dans sa moitié inférieure que nous les avons rencontrées.

Ces excroissances méritent assurément d'être étudiées plus complètement qu'il ne m'est actuellement possible de le faire; aussi, me contenterai -je de résumer en deux mots les caractères de leur structure. Ce qui caractérise ces productions, c'est la présence de gros vaisseaux dans leur épaisseur;

c'est une sorte de saillie vasculaire coiffée par la muqueuse. A ce point de vue, elles sont comparables aux angiomes simples, mais en diffèrent cependant par plusieurs points sur lesquels il est inutile d'insister pour le moment. Bornonsnous à remarquer qu'il ne faut pas établir de confusion entre ces excroissances d'origine inflammatoire et les néoplasmes de la vessie. Vous lirez des observations anciennes qui justifient cette remarque.

Les lésions consécutives de la couche musculaire sont comme leurs lésions primitives, abstraction faite des cas de suppuration interstitielle, d'un intérêt beaucoup moindre que celles de la muqueuse. C'est par elle que la cystite débute, c'est dans sa trame qu'elle s'établit, c'est elle qui est surtout atteinte et modifiée aussi bien au cours de la maladie que dans ses suites. De plus, lorsque l'inflammation atteint la muqueuse, eUe ne la trouve pas modifiée à l'avance par une lésion antérieure, si ce n'est dans la tuberculose. 11 n'en est plus de même de la musculeuse. Nous savons ce qu'elle devient chez les rétrécis oii elle s'épaissit en demeurant uniforme et de structure normale, et chez les prostatiques où des épaississements partiels, des amincissements, des déformations, des modifications profondes de la structure précèdent l'avènement de la cystite. Ce sont cependant ces deux grnndes catégories de sujets qui, par suite des obstacles de la miction et de la retenue de l'urine, fournissent à l'inflammation de la vessie ses plus gros contingents. Et ce qui montre, d'ailleurs, que la couche musculaire ne reçoit guère de la cystite une empreinte anatomo-pathologique spéciale, c'est qu'on n'a jamais eu rien à en dire dans les cas oij elle était préalablement normale comme chez les blennorrhagiques et les tuberculeux.

11 se peut cependant que les modifications préalables subies par la couche musculaire ne restent pas sans influence sur les destinées ultérieures de la vessie lorsqu'elle s'enflamme. Je suis disposé à croire que les proliférations conjonctives qui nécessairement s'y produisent, ajoutent à son

DES CYSTITES.

étal scléreux chez les prostatiques, et rendent encore plus précaire le fonctionnement de la vessie. Il m'a été. en tout cas, donné d'observer les conséquences de l'inflammation interstitielle de la musculeuse survenue secondairement à celle de la muqueuse en examinant des vessies de rétrécis Ces observations me sont communes avec mon collègue et collaborateur le D'' Bazy. Leur résultat est consigné dans V Allas des voies urinaires que nous publions en commun ' Sans donner ici la description des pièces que nous avons fait dessiner, je dirai que la capacité de ces vessies était diminuée au point de contenir à peine 20 grammes de liquide et que, dans les parois épaissies, on constatait l'hypertrophie des fibres musculaires mais bien plus encore l'augmentation du tissu conjonctif dont les vaisseaux innombrables s'insinuaient entre les éléments musculaires, les dissociant, les cernant, les rétractant dans leurs tortuosités. Des traînées de tissu embryonnaire montraient que l'inflammation continuait et n'avait pas encore achevé son œuvre, tandis que la vascularité encore très grande de la muqueuse, l'ampleur des vaisseaux témoignaient aussi que la cystite n'était pas éteinte.

II y a donc des cas où, sous l'influence d'une cystite longtemps persistante, la capacité de la vessie diminue. Je n'ai observé ce fait que chez des rétrécis, et, chose à noter, chez ceux qui avaient de larges trajets fistuleux. J'ai retrouvé cette même diminution extrême de la capacité de la vessie chez une femme atteinte à la fois de néphro-pyéhte et de cystite tuberculeuse. De telle sorte que la facilité particulière avec laquelle la vessie arrive à se vider paraît avoir une influence sur la diminution de sa capacité.

11 ne faut cependant pas hésiter à accorder un rôle prépondérant à la persistance et à l'excès de l'inflammation. La pratique démontre avec évidence que la capacité de la vessie est en rapport direct avec sa sensibilité et que le meilleur moyen de lui rendre la faculté de contenir est d'éteindre celle

\. l'I. 20, pages 143, 100.

sensibilité On ne peut se refuser à comprendre que la proloncration d'un état semblable peut permettre à des lésions de la nature de celles que je viens de vous signaler d'en déterminer la permanence. C'est une raison de plus pour affirmer l'inutilité elle danger du traitement mécanique dans le but de reconstituer la capacité de la vessie.

Toujours est-il que la transformation anatomique de la capacité de la vessie ne se peut que bien lentement établir et qu'il est des cas où elle a bien peu de possibilité de se produire Aussi, les constatations permises par les autopsies ou par l'examen clinique des malades atteints de cystite chronique n'ont-elles qu'une valeur très relative, et faut-il admettre que les différences si grandes que vous pourrez constater dans la capacité des vessies atteintes de cystite chromque sont antérieures au moment où elles ont été enflammées ou qu'elles sont sous la dépendance de l'état douloureux. Je n'insisterai pas davantage sur ce point de la question qui ne relève que pour une faible part de l'étude anatomo-pathologique des cystites, et je n'ai plus à vous signaler, pour terminer ces considérations anatomo-pathologiques, incomplètes malgré leur longueur, que la dégénérescence graisseuse périvésiccile

Elle s'observe dans les cas où la cystite a longtemps existé à l'état chronique. Elle peut exceptionnellement se traduire par une véritable hpomatose déterminant une sorte d'enfouissement graisseux de la vessie. Je n'ai observé qu'un cas où la surcharge graisseuse déterminée par l'inflammation ait été porté à ce degré. En général, la couche graisseuse pathologique, qui n'est que l'augmentation de la couche celluloadipeuse normale, est de peu d'épaisseur et occupe principalement les faces latérales et postérieure. La couche normale est, vous le savez, immédiatement superposée à la tunique mu'sculeuse et envoie quelques cellules dans la partie superficielle de celle-ci, entre ses faisceaux. On conçoit donc que la surcharge pathologique puisse en aflaiblir la cohésion. Mais cette disposition particulière des éléments graisseux à proli-

■'11^ DES CYSTITES.

férer au contact des organes soumis à la dégénérescence inflammatoire n'est que peu accusée au voisinage delà vessie, tandis qu'au niveau du rein elle peut acquérir une importance toute particulière dont j'ai eu l'occasion de vous signaler des exemples.

Tlil^NTlÈME LEÇON

DES CY.sxrrES

(Suite.)

GiiNÉRALiTiis : Symptomatologie. — Marche. — Durée. — Pronoslic.

Diarjnostic.

Symptomatologie. - États aigu et chronique; leur combinaisou, leur interposition. - Ce qu'il faut penser de la cystite du col, delà cvstite variqueuse ou hemorrhoïdaire, des fissures du col. - Fréquence des mictions. - Douleur - Purulence des urines. - Expérience des trois verres. - Albuminuriesa signification. - Hématurie ; ses caractères. - Transformation ammoniacale des urines; physiologie pathologique et valeur clinique. — Douleur^ provoquées. — Symptômes généraux.

Marche, durée, pro7iostic en rapport avec la cause et la nature de la cystite et le terrain où elle évolue. — Catarrhe de la vessie.

Diagnostic. — Reconnaître qu'il y a cystite. — Préciser le siège, le degré et surtout la nature des lésions. — Démasquer les complications.

Messieurs,

Je ne maintiendrai pas dans l'étude clinique la distinction conservée dans l'anatomie pathologique en cTjstite aif/uc et cystite chronique. Sans doute elle fournit à la description des points de repère qui la facilitent, mais elle est en réalité schématique. L'ordre de succession est loin d'être invariable et vous verrez aussi bien la cystite commencer par l'état chronique pour aboutir à l'état aigu que celle-ci précéder, comme il serait légitime, l'état subaigu ou celui que l'on qualifie de chronique. 11 n'est certainement pas un seul malade de cette dernière catégorie qui ne présente à un moment ou à un autre, pendant la durée toujours

GÉNÉRALITÉS : SYMPTOMATOLOGIE. 9H

longue de son affection, des manifestations aiguës. Elles s'interposent très fréquemment dans l'état chronique. Par contre, vous trouverez dans les cas les plus aigus, dont la cystite blennorrhagique ou les inflammations qui surviennent chez les calculeux. vous offrent des exemples, de rapides et franches terminaisons sans la moindre velléité de chronicisme. La manifestation et la succession de l'un ou l'autre de ces états, leurs remplacements successifs ou leurs combinaisons dépendent, comme la cystite elle-même, du terrain où ils évoluent; ils dépendent aussi du traitement. Le blennorrhagique jeune et sans tare acquise ou héréditaire guérira sans passer par la période de chronicité, même s'il n'est pas soigné avec toute la rigueur désirable ; mais un traitement soigneusement approprié sera indispensable à celui qui se présenterait dans des conditions inverses d'antécédents, pour que cet état chronique si justement redouté ne puisse prendre domicile. Le blennorrhagique âgé qui aura cru à la possibilité des retours de jeunesse aura beaucoup de chances, malgré vos meilleurs soins, de voir son inflammation vésicale se mettre à l'unisson et vieillir avec lui. Le calculeux auquel vous avez laissé un fragment passera à l'état chronique, mais sera guéri du jour au lendemain, presque sans transition, lorsqu'il aura été débarrassé. Le rétentionniste lui-même pourra guérir sans passer à l'état chronique si vous l'évacuez aussi souvent et aussi longtemps qu'il est nécessaire, si vous persistez dans l'usage de la sonde alors même qu'il ne reste, après miction, qu'une très petite quantité d'urine trouble. Enfin, les espèces de cystite qui semblent le plus vouées aux états aigus peuvent débuter à l'état chronique et continuer leur marche à cette allure.

J'accepterais toutefois la nécessité de descriptions isolées si elles devaient fournir l'étude de symptômes suffisamment distincts. 11 n'en est rien. Aussi ai-je pensé que le moyen de mettre en rehef les différentes modahtés des cystites et de satisfaire aux véritables exigences d'un tableau clinique était d*en décrire les différentes espèces et que les soumettre

'Jl:2 DES CYSTITIÎS.

à la contrainte d'une division purement didactique iHait au moins inutile. Ce n'est que pour les indications du traitement que nous aurons à tenir compte du degré des manifestations qui caractérisent la cystite.

C'est pour des raisons de même ordre que je ne suivrai pas l'exemple des auteurs qui ont cru devoir donner à la cystite du col le rang d'espèce morbide. Ce n'est pas que je sois disposé à méconnaître la réalité des localisations de l'inflammation à l'entrée même de la vessie. L'anatomie pathologique nous a fourni à cet égard des données péremptoires dont l'observation clinique démontre la véracité, et la thérapeutique, ainsi que je vous l'ai déjà dit, ne doit jamais perdre de vue ces notions importantes. Aussi bien lorsque la cystite débutant avec une grande acuité est surtout localisée dans ces points que lorsqu'elle prend moins bruyamment possession de la muqueuse vésicale, ou que l| depuis longtemps elle s'y est installée, il ne faut pas oublier que ses lésions sont surtout accentuées dans le trigone, dans l'urèthre profond, au pourtour des orifices du col et des uretères. La cystite a, dans tous les cas, ses locahsations principales à l'entrée du réservoir de l'urine ; alors même que l'inflammation l'envahit en entier, il en est encore ainsi; elle est toujours plus ou moins une cystite du col. Envisager ainsi cette question n'est pas, vous le voyez, en amoindrir ou en contester l'importance ; c'est demeurer dans la réalité.

On en sort et l'on s'en éloigne singulièrement, lorsque, pour arriver à la description abstraite de la cystite du col, on est obligé de faire figurer dans son cadre des lésions telles que des fissures cachées dans les phs radiés du col, des contractures de cet orifice sur lequel le rhumatisme aurait une influence élective, un état hémorrhoïdaire qualifié de cystite variqueuse.

Déjà à propos de la cystite tuberculeuse et surtout dans l'étude des cystites douloureuses, je me suis expliqué sur la contracture du col et j'ai montré que ce qui se contracture est, non pas l'orifice vésical, mais la portion membra-

GÉNÉRALITÉS : SYMPTOMATOLOG lE.

neuse ; non pas l'orifice vésical, mais le corps de la vessie ; la première de ces modalités réunissant les cas de moyenne ou de petite intensité et la seconde les cas graves. Dans cette même étude j'ai dû vous dire ce que l'expérience m'a appris depuis de longues années à propos de la fissure du col et je me crois autorisé à déclarer que l'analogie qui a conduit les cliniciens à l'admettre et même à la voir, reste cependant une simple conception de l'esprit. Enfin, il suffit de se souvenir des phénomènes hématuriques qui précèdent de si longtemps la tuberculose, de ceux qui se montrent avec tant d'intensité dans les cystites blennorrhagiques même subaiguës et de s'en rapporter à l'anatomie pathologique pour craindre qu'il ne soit difficile de définitivement démontrer la cyslite variqueuse.

Je comprends donc qu'un esprit profondément observateur, que Gosselin, ait considéré comme une simple vue de l'esprit la distinction clinique établie en faveur de la cystite du col. Mais s'il est vrai que sa description serait hypothétique, si on voulait l'appuyer sur des symptômes particuliers, il n'en reste pas moins acquis que l'anatomie pathologique révèle les lésions que vous savez et que les résultats du traitement local sont absolument en faveur de ces données importantes.

11 est temps d'arriver à l'étude des symptômes. Il en est trois principaux qui arrêteront tout d'abord notre attention. Ce sont: la fréquence des mictions, la douleur, la présence du pus dans l'urine. Ce liquide dont on ne saurait trop poursuivre l'examen dans les cystites, peut d'ailleurs nous présenter d'autres altérations telles que le mélange d'albumine et de sang, le changement de réaction, la transformation ammoniacale. Nous nous y arrêterons autant qu'il convient ; mais l'inflammation peut parcourir toutes ses périodes sans hématurie ou sans transformation ammoniacale, tandis (\\xil ne peut y avoir cystite- sans sécrétion de pus. Cela justifie la place que je lui assigne à côté de la fréquence et de la

GUYON. — AII. chii'. de la vessie. 38

DES CYSTITES.

douleur. Je veux d'autant moins l'en séparer que, je vous le démontrerai au diagnostic, aucun de ces symptômes n'a par lui-même de valeur pathognomonique, tandis que leur association ne permet pas l'erreur.

Rien de plus variable que les degrés de la fréc/uence. 11 y a des cystiques chez lesquels les besoins se succèdent avec une telle rapidité, sont en réalité si continus, qu'ils arrivent à ne plus pouvoir les prévenir. Ils aboutissent à ce que les malades qualifient d'incontinence, ce qui n'esl, comme je vous l'ai dit souvent, qu'une fausse incontinence. Il n'est nullement exact que la localisation des lésions au col entraîne forcément l'excessive fréquence. Cela n'est vrai que pour la cystite tuberculeuse, mais aucune cystite, pas même la tuberculeuse, n'arrive aussi sûrement aux excès de fréquence que celle que nous avons étudiée sous le nom de cystite douloureuse. Ce sont précisément ces cas qui nous ont donné la démonstration de la contracture inflammatoire du corps. On ne saurait s'en étonner, lorsqu'on se reporte aux enseignements de la physiologie ; on comprend alors que les vessies dont la sensibilité au contact et à la tension est aussi excessive soient celles qui demandent à se vider le plus fréquemment et le plus impérieusement. Quelques gouttes d'urine produisent alors ce que déterminent quelques grammes dans les cas où le corps de la vessie est moins atteint.

La fréquence résulte, en effet, de la sensation du besoin d'uriner ; elle est absolument en rapport avec l'intensité de ce besoin et doit s'accroître s'il devient douloureux.

La douleur et la fréquence sont, en effet, en relation exacte, abstraction faite des nerveux et des polyuriques; l'on peut, pour ainsi dire, mesurer le degré de la première par l'intensité de la seconde. Si vous analysez le phénomène douleur dans ses manifestations spontanées, vous constatez que le moment où il est le plus accentué est celui qui précède immédiatement la miction. En dehors de cet acte, le malade, si ce n'est dans les cas très graves, ne souffre pas ou souffre peu. Il indique une sensation plus ou moins pénible au-dessus du

GÉNÉRALITÉS : SYMPTOMATOLOGIE.

pubis qui s'exagère lorsqu'il va falloir uriner ; il est soulagé dès que la miction est accomplie. Il n'en est pas toujours de même. La fin de l'évacuation peut devenir douloureuse, se compliquer de contractions anales, d'efforts violents et déterminer des crises intenses qui, par leur répétition, rendent intolérable la situation de certains malades. Il s'agit alors ou d'inflammations très aiguës, ou de cas compliqués par la présence d'un calcul, ou bien encore de la retenue incomplète de l'urine. Il se peut aussi que, pendant la durée de la miction, alors que l'urine est en contact avec le canal, le malade accuse des sensations particulièrement douloureuses. Il urine du feu, il pisse du vitriol et ces comparaisons ne manquent pas, paraîtil, de vérité. Dans ce cas, les urines sont modifiées, en général très ammoniacales ; de là les sensations dues à leur passage. Chose intéressante et curieuse, la miction n'est pas pour cela toujours très fréquente, preuve h ajouter à tant d'autres des ditïérences essentielles de la sensibilité vésicale et uréthrale.

Le pas, dont je vous ai dit la présence inévitable, peut cependant ne pas être rencontré dans les urines dès le début des accidents inflammatoires. Je vous l'ai démontré en étudiant l'anatomie pathologique expérimentale de la cystite aiguë. Sa présence, lorsqu'il n'y en a que de faibles quantités, peut aussi n'être pas facilement reconnue. Ces faits vous aident à comprendre les opinions semblables à celles de M. Diday, dont je vous ai entretenus à propos de la cystite blennorrhagique. Il suffit donc que je vous les signale sans insister. Je puis d'autant mieux procéder ainsi que vous savez parfaitement que, dans toutes les inflammations des muqueuses, la présence des globules blancs n'est pas un fait initial. Le pus, qui, dès qu'il est sécrété en suffisante quantité, se mélange à la totalité des urines, n'y est cependant pas représenté dans des proportions égales selon qu'on examine le commenceinent ^ le milieu ou la fin des mictions. Il se peut même qu'il n'apparaisse qu'au commencement ou au commencement et à la fin, tandis qu'il n'existe pas d'une façon appréciable à l'œil dans les urines rendues au milieu

DES CYSTITES.

de la miction. Gela vous oblige à scinder ses produits, à les faire recueillir dans deux ou trois verres ; cela vous oblige aussi, dans les cas oii les urines restent indemnes en apparence et où il y a cependant cystite selon toute vraisemblance, à examiner le linge sur lequel vous verrez imprimées de larges macules purulentes que le malade y dépose à la fin ou même après la miction. Yous n'avez le droit de conclure à l'absence du pus, que lorsque vous vous êtes livrés à ces divers examens.

La constatation de quantités différentes de pus correspondant au commencement, au milieu et à la fin de la projection de l'urine hors de la vessie offre, vous le comprenez, un très réel intérêt. On peut légitimement admettre que le fond du canal, que l'entrée même de la vessie d'une part, que son bas-fond d'autre part, qui normalement se vide le dernier, ont été les points où la sécrétion leucocytique s'est surtout accumulée. Vous pouvez d'ailleurs le constater de visu en regardant les malades uriner. Vous est-il permis de conclure de ces faits à d'exactes localisations des lésions? Jusqu'à un certain point seulement. Il est évident que le premier jet, lorsqu'il est fortement chargé, témoigne de la suppuration particulièrement abondante de l'urèthre profond et même de la région du trigone oii se localisent avec prédilection les lésions dues à l'inflammation, mais le pus qui charge les dernières parties de l'urine peut avoir gagné les points déclives, c'est-à-dire le bas-fond, aussi bien lorsqu'il a été sécrété au niveau du col que dans le corps de la vessie. Une cystite, dont les lésions principales seraient encore réparties à l'entrée delà vessie, pourrait donc, si la sécrétion est abondante, permettre de trouver du pus dans le troisième verre. N'est-ce pas d'ailleurs à la fin de la miction, dans les cystites blennorrhagiques aiguës et récentes, que l'on guérit si facilement en instillant vingt à trente gouttes de solution de nitrate d'argent, que vous voyez les derniers efforts d'expulsion déterminer la sortie du pus entramc seulement en partie par le premier jet? Les notions fournies

GÉNÉRALITÉS : SYMPTOMATOLOGIE. 917

par le partage des mictions ne peuvent donc se substituer à l'anatomie pathologique et fournir à elles seules la preuve des localisations principales de l'inflammation; mais elles s'ajoutent à ses enseignements pour en confirmer l'exactitude et aider, dans une certaine mesure, à leur démonstration, même sur le vivant.

Nous avons encore à tenir compte de la présence de l'albumine ou du sang dans l'urine, à apprécier ses changements de réaction et sa transformation ammoniacale.

Je ne dirai qu'un mot de Xalbumine. Elle est le produit direct de la présence des leucocytes et des hématies, du sérum ; elle est proportionnelle à leur quantité, aussi n'en trouverezvous pas dans les premières phases de l'inflammation aiguë.

La recherche du sang doit cliniquement se faire, comme celle du pus, en la mettant en parallèle des différents moments de la miction. Il ne saurait suffire de constater le mélange du sang et de l'urine, il faut savoir dans quelles conditions il a été expulsé de la vessie. L'épreuve des verres est encore ici très nécessaire. Dans les cas très aigus, vous reconnaîtrez aisément que c'est à la fin de la miction, pendant les efforts souvent excessifs que détermine le double ténesme vésico-anal que le sang apparaît. Il peut être abondamment expulsé. C'est, vous le savez, dans les cas aigus de cystite blennorrhagique que vous observerez le plus habituellement ce phénomène. Il ne peut y avoir de doute, le sang vient du col ou tout au plus des régions antérieures de la vessie soumises à une expression qui a pour résultat la déchirure des nombreux vaisseaux qu'y a développés l'inflammation. Mais cette plénitude vasculaire peut aussi être le fait de la congestion et se préparer silencieusement. Dans ces cas, vous observerez donc ces mêmes hématuries sans l'accompagnement des grands phénomènes douloureux de l'état aigu. Dans d'autres circonstances vous trouverez le sang mélangé aux urines. Sans doute il pourrait encore venir du col, puisque nous voyons tous les jours les blessures de la région prostatique déterminer la coloration totale des

DES CYSTITES.

urines, mais il y a de grandes chances, dans ces conditions, pour que sa source soit plus éloignée. D'autre part, les hématuries terminales qui succèdent à la trop brusque évacuation de l'urine chez les prostatiques arrivés à la troisième période, ou dans les rétentions aiguës à grandes distensions, de même que les autopsies souvent faites chez ces sujets, nous montrent que le sang peut, même dans ces conditions, prendre sa source dans le corps de l'organe. Aussi, aurezvous avant tout, comme je le dirai au diagnostic, à tenir compte des circonstances qui ont précédé, accompagné ou suivi l'hématurie.

Pas plus pour la recherche du sang dans les urines des cystiques que pour la découverte du pus, je ne crois utile de revenir sur les moyens physiques ou chimiques tels que l'emploi du microscope ou des réactifs. J'en ai longuement parlé dans le premier volume de mes Leçons cliniques K

Pour la même raison je n'insisterai pas sur les modifications de réaction du liquide urinaire et sur sa transformation ammoniacale dont vous trouverez l'étude particulièrement détaillée dans la seconde édition'. Je ne veux retenir votre attention que sur deux points. L'un a trait à l'étude de la physiologie pathologique de ce phénomène intéressant, l'autre à sa valeur clinique.

Il me paraît hors de contestation que la cystite préexiste à l'introduction du ferment et qu'elle est indispensable à la production de la fermentation; je crois aussi avoir fait la preuve de la valeur très relative de l'ammoniurie au point de vue des contre-indications opératoires. Contrairement à ce que les travaux de Gosselin avaient conduit à admettre, j'ai défendu dans la pratique l'opinion que justifient les faits cliniques. Ils démontrent que le phénomène de la transformation ammoniacale est en lui-môme négligeable au point de vue de l'indication opératoire et que le chirurgien ne doit