GÉNÉRALITÉS : MARCHE, DURÉE ET PRONOSTIC

lement subordonnés à la cause qui leur a donné naissance et il est impossible d'en fournir une description générale sans descendre aux faits particuliers. La cystite des rétrécis, celle des calculeux, à moins qu'elles ne soient invétérées, ont la plus grande tendance à guérir promptement dès que la cause a disparu. Au contraire, la cystite des tuberculeux, celle des prostatiques ont une durée souvent indéfinie parce que nous ne pouvons en supprimer la cause. Certaines cystites aiguës ont une très courte durée, d'autres se prolongent à l'état aigu suivant le terrain et la cause qui leur ont donné naissance et les entretiennent. Les formes chroniques ont une durée souvent très longue même avec des lésions rénales et tant qu'elles ne passent pas à l'état très aigu. Mais je m'empresse d'ajouter qu'un traitement bien dirigé peut souvent exercer sur la durée de la maladie l'influence la plus favorable.

Les cas non guérissables me conduisent à vous dire quelques mots du catarrhe de vessie.

Cette appellation que vous verrez à tout instant employée dans la pratique ne pourrait, s'il en fallait faire usage, s'appliquer qu'à ces seuls faits. Elle aurait ainsi une signification qui est précisément celle que les malades lui accordent. A leurs yeux, catarrhe de vessie est le synonyme d'affection incurable et grave. Gela ne suffit pas pour que son emploi soit justifié. On a englobé, en effet, sous ce nom, des cystites de nature absolument différente. Les études que nous venons de poursuivre ensemble ont eu pour but de chercher à mettre aussi complètement que possible en lumière leurs caractères propres. Ce serait se résigner à la confusion que je m'efforce de faire disparaître, que d'employer une dénomination semblable. Elle a le tort de permettre d'englober sous son vocable toutes les espèces d'inflammations vésicales. Le diagnostic étiologique qui doit être votre préoccupation principale, serait par cela même éludé.

C'est assez dire que je ne crois pas devoir donner la description du catarrhe de la vessie. Il importait néanmoins de vous dire ce qu'à mon avis l'étude analytique des cystites permet

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de penser de celte appellation. Elle ne peut en réalité fournir qu une formule commode qui ressemble à un dia^?noslic ^5erait-ce 1 explication de sa singulière fortune"^

Le pronostic est tout entier dans la nature et aussi dans les complications. S'il est vrai qu'on ne meurt pas d'une cystite, on meurt très bien de ses complications. Aussi devrezvous appliquer tous vos soins à les prévenir. Lorsque la nature de la maladie est telle que vous ne pouvez en obtenir la guerison, si vous réussissez à localiser les lésions à la vessie a préserver les reins, vous ferez vivre vos malades. Ils vivront sans doute avec des ennuis, mais c'est encore un résultai qu 11 laut savoir apprécier.

Le diagnostic, avec l'aide des notions précédentes, est d une extrême simplicité. Rien n'est plus facile que de reconnaître l'existence de la cystite, à la condition de ne pas iu-er d après un seul symptôme. Pour çu'on où le droit de dire qu II y a cystite d faut la réunion des trois principaux symptômes, fréquence des mictions, douleur, purulence des urines quelle que soit du reste leur intensité. Vous verrez cependant assez souvent des malades qu'on aura considérés comme atteints de cystite et qui ne présentaient que l'un de ces trois symptômes. C'est à chaque instant que vous aurez l'occasion de constater des besoins fréquents chez des malades absolument indemnes de toute inflammation de la vessie. Hier encore, à ma consultation, je voyais une dame qui se plaignait d avoir des envies irès fréquentes, la nuit comme le jour, et pourtant ses urines étaient d'une limpidité absolue et la vessie n'était pas douloureuse à la pression. Elle n'avait donc pas de cystite. Mais il existait une affection ancienne de l'utérus dont les troubles urinaires n'étaient qu'un écho de voisinage. Vous pouvez observer la même fréquence en dehors de^Ia cystite chez les prostatiques à toutes les périodes, chez les myéhtiques, les névropathes, etc.

La douleur spontanée, à elle seule, n'a guère plus de valeur séméiologique. Elle se rencontre dans la névralgie vésicale, dans certaines affections médullaires et quelquefois

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elle acquiert une intensité des plus remarquables chez des malades atteints de calculs rénaux sans trace de cystite. Mais la douleur, provoquée par un exauien méthodique, ne se rencontre que dans la cystite. Cette recherche assurera toujours votre diagnostic dans les cas douteux.

Enfin, je n'ai pas à vous rappeler que l'existence du pus dans l'urine peut tenir exclusivement à une affection des reins ou de l'urèthre profond ou d'une lésion de voisinage établissant une communication entre la vessie et un foyer qui s'y déverse.

Ainsi donc, chacun des trois grands symptômes des inflammations de la vessie, considéré isolément, peut conduire à des erreurs de diagnostic. Vous les éviterez sans peine en n'oubliant pas qu'il faut, pour affirmer l'existence delà cystite, vous appuyer sur leur réunion et sur la constatation précise de la douleur provoquée par les pressions extérieures, ou, dans les cas embarrassants, par un contact instrumental exercé à la face interne de la vessie ou même, quoique très exceptionnellement, par la mise en tension.

Mais le diagnostic doit être poussé plus loin. Il nous reste en effet, à préciser la localisation, le degré et surtout la nature des lésions.

Il est assez facile en général de reconnaître le siège principal des lésions. L'expérience des trois verres dont je vous ai longuement parlé est utiHsable à ce point de vue et je n'ai rien à ajouter à ce que je viens de vous dire.

Cependant, à propos des cystites localisées au segment antérieur delà vessie, j'ai à vous signaler certains faits dont l'interprétation prête à discussion. On observe parfois, avec des phénomènes inflammatoires très modérés, une émission de sang assez abondante, presque sans douleur, à la fin de la miction. On a voulu désigner ces cas en les rangeant sous la dénomination de cijstite hémorrhdidale. Je ne puis admettre une semblable interprétation, pour une raison bien simple, c'est que je n'ai jamais constaté à l'autopsie les dispositions anatomiques sur lesquelles devrait s'appuyer cette manière

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de voir. Les auteurs qui ont admis l'existence de ces lésions interprète leur rôle n'en ont pas. que je sache, fourn 1 preuve anatomique. J'estime, d'ailleurs, qu'il n'est j^as néce smre de chercher dans une lésion théorique l'explication d'un lait dont rendent suffisamment compte l'anatomie et la physiologie normale de la vessie. Sans doute il est possible qu a 1 autopsie de certains vieillards prostatiques on aperçoive sous la muqueuse, au voisinage du col, des dilatations veineuses plus ou moins prononcées et à la rigueur on pourrait appliquer à cet état la dénomination de varices du col J en ai même présenté autrefois, en 1 854, un cas très remar^ quable a la Société anatomique. Mais ce sont là des faits absolument exceptionnels et il n^est pas besoin, même chez le vieillard, qu il y ait une semblable dilatation des veines du col, pour que des hématuries se produisent à la fin des mictions. La vascularisation de cette région de la vessie où il existe normalement de riches plexus veineux, muqueux et sous-muqueux, suffit à bien rendre compte de la facilité avec laquelle la congestion s'y produit, surtout lorsqu'il existe des phénomènes inflammatoires même subaigus. Vous «avez enfin que des lésions nées sous l'influence des cystites chroniques, telles que les excroissances fongo-vasculaires, peuvent anatomiquement exphquer des faits semblables.

Si l'hypothèse de la cystite hémorrhoïdale n'est auère admissible chez le vieillard, à plus forte raison doit-elle être rejetee chez les jeunes gens et les adultes. Tout dernièrement j'avais l'occasion de voir un jeune homme qui, ayant été soumis hâtivement à la médication balsamique pour une blennorrhagie, vit apparaître du sang dans les dernières parties de la miction sans éprouver d'ailleurs ni douleurs notables, ni fréquence très marquée. Les urines contenaient seulement une très petite quantité de pus. Pour faire d'un cas semblable de la cystite hémorrhoïdale, il faudrait admettre que des paquets variqueux peuvent se constituer d'emblée pour ainsi dire. Et, dans le cas actuel, une supposition semblable aurait été d'autant moins fondée que l'élude attentive

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du malade permettait aisément de saisir l'enchaînement des phénomènes. La présence du pus, même en faible quantité, démontrait la nature intlammatoire de la maladie, et comme cette inflammation était survenue au cours d'une blennorrhagie uréthrale, il était de toute évidence qu'il fallait les rattacher l'une à l'autre.

11 n'est donc pas besoin d'invoquer des lésions imaginaires, ou du moins extrêmement rares, pour expliquer cet écoulement de sang à la fin des mictions que présentent certains malades. Ce phénomène est tout simplement l'indice d'une poussée congestive qui, en vertu d'une disposition anatomique normale et non pathologique, se localise à la

région cervicale.

Il est souvent utile d'apprécier le degré d'inlensité d'une cystite. Comment y parviendrez-vous ? Est-ce par l'étude des symptômes généraux, la recherche de la fièvre ? Assurément non, car nous avons vu que ce retentissement général est toujours l'indice d'une complication. L'étude de chacun des trois grands symptômes que nous avons étudiés vous sera d'un plus grand secours. On peut dire d'une façon générale que la fréquence et la douleur sont d'autant plus accusées que l'inflammation est plus aiguë. Cependant on les observe parfois à un très haut degré, sous forme d'accès, de crises plus ou moins longues, dans certaines cystites chroniques, par exemple chez des tuberculeux ou des proslatiques.

^ L'examen des urines qui a beaucoup de valeur à d'autres points de vue n'en a guère à celui-ci. La purulence peut être insignifiante dans certaines cystites suraiguës, tandis qu'elle est beaucoup plus marquée dans la plupart des cystites chroniques, alors surtout qu'elles se sont propagées du côté de l'appareil urinaire supérieur. L'apparition de la transformation ammoniacale dans le cours d'une cystite préexistante est toujours l'indice du passage à un état plus aigu, mais elle s'installe définitivement dans ce que l'on pourrait appeler le catarrhe chronique de la vessie. De même, si le

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mélange de stries sanguinolentes au dépôt de l'urine, si le^ hématuries à la fin des mictions s'observent fréquemment dans les poussées aiguës, je vous ai déjà dit qu'on les voyait aussi dans un grand nombre de cas subaigus et chroniques.

Vous trouverez dans l'étude de la douleur provoquée les indices les plus sûrs. Les différents modes d'exploration par le toucher, que je vous ai décrits, vous renseigneront très exactement sur l'intensité réelle de l'inflammation. Parfois ils sont presque négatifs, alors même que les manifestations spontanées sont excessives ; vous ne vous laisserez pas, dans ces cas, prendre aux apparences et vous attacherez toujours à la douleur provoquée la signification qu'elle mérite. Elle vous servira donc de critérium pour juger de l'intensité réelle des lésions et de la valeur de manifestations spontanées qui peuvent varier avec chaque individuahté.

I.a détermination rigoureuse de la cause, de la nature de la cystite, est beaucoup plus importante encore que l'appréciation exacte de son acuité. C'est vraiment là, je puis le dire, le point capital mais parfois difficile du diagnostic, qui doit avant tout être étiologique. Pour le résoudre, vous aurez sans doute quelquefois à utiliser les ressources de l'examen direct par le cathétérisme. Mais ce n'est jamais par là que vous devrez commencer. C'est par une enquête approfondie sur les antécédents personnels ou héréditaires du malade et surtout par l'étude très attentive des conditions locales et générales au miheu desquelles est survenue la cystite. Suivant les données ainsi recueillies, il sera indiqué ou contre-indiqué de procéder à l'examen direct à l aide des instruments.

C'est ainsi, par exemple, que l'existence antérieure, à une époque plus ou moins lointaine, d'une blennorrhagie, d'un traumatisme périnéal, d'une uréthrorrhâgie pendant le coït, peuvent vous mettre sur la voie d'un rétrécissement du canal. Vos soupçons à cet égard seraient d'autant plus fondés qu'il y aurait eu des difficultés, de la lenteur dans la miction, longtemps avant Tapparition des symptômes de la cystite.

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C'est alors que l'exploration méthodique du canal s'imposerait et lèverait tous les doutes.

Dans un autre cas, si vous apprenez que les mouvements et la voiture étaient mal supportés, provoquaient des envies fréquentes, de la douleur, des hématuries, à une époque oij les urines étaient encore parfaitement claires, tandis que le repos, surtout le repos de la nuit, dissipait promptement ces manifestations ; à plus forte raison si les mêmes particularités persistent depuis l'existence de la cystite, vous penserez à l'existence d'un calcul et vous aurez recours à l'exploration métallique delavessie. Mais vous vous garderez bien de tomber dans cette erreur banale qui consiste à croire qu'une cystite, parce qu'elle dure ou qu'elle est intense, est très probablement entretenue par la présence d'un calcul. Vous vous souviendrez au contraire que toute cystite qui persiste au même degré sans intermittences, sans accalmies et sans accès, n'a que bien peu de chances d'être une cystite calculeuse, la caractéristique de celte dernière étant précisément de procéder par accès, par poussées successives.

Chez un autre malade ayant dépassé la cinquantaine, si vous notez, depuis quelques mois ou quelques années, des envies fréquentes, sans douleur, plus prononcées la nuit qu(! le jour, avec des retards dans la miction, des érections pénibles dans le décubitus dorsal, vous aurez de sérieuses raisons de croire qu'il s'agit d'un prostatique. Vous compléterez votre examen par le toucher rectal, par l'exploration uréthrale, par la recherche de l'évacuation complète ou incomplète de la vessie. Vous n'oublierez pas que la combinaison du toucher rectal et de la palpation hypogastrique peut: très exactement vous renseigner sur le plus ou moins de réplétion de la vessie.

Si l'étude des commémoralifs vous fournissait la notion d'hématuries spontanées, plus ou moins durables, disparaissant ou revenant brusquement et sans motif, vous auriez le devoir de penser à la possibihté d'un néoplasme. Entre autres moyens d'investigation, vous utiliseriez le double tou-

GUYON. — Air. chir. de la vessie. b9

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cher combiné, après cathétérisme évacijateur,pour rechei chor si la vessie ne reste pas augmentée de volume. Ce cathétérisme, qui doit se faire avecla sonde en caoutchouc vulcanisé, vous permet en outre de savoir si le sang vient ou non de la vessie. Lorsqu'il en provient on voit souvent, même après lavage, les dernières gouttes du liquide prendre une teinte rutilante.

Chez un homme jeune, l'apparition de la cystite peu de temps après une blennorrhagie, surtout si le traitement n'en a i3as été très méthodique, si le malade a fait abus des balsamiques, s'il a eu recours à des injections poussées avec force, il est à peu près certain qu'il s'agit de l'extension de la blennorrhagie uréthrale à la vessie. Le diagnostic devient toutefois d'autant plus délicat que la blennorrhagie est plus éloignée. Aussi faut-il avec soin rechercher si elle était ou paraissait complètement guérie, s'il ne survenait pas de temps à autre quelque léger retour d'un écoulement presque insignifiant, qui mériterait en pareil cas d'être pris en très sérieuse considération. L'exploration de l'urèthre profond à l'aide de la bougie ohvaire vous fera souvent découvrir la présence d'une sécrétion ignorée du malade.

A côté de ces cas où votre investigation est plus ou moins fertile en renseignements, vous en rencontrerez d'autres où vos recherches les plus minutieuses resteront complètement inutiles. Eh bien ! ces résultats négatifs eux-mêmes auront pour vous la plus grande importance. L'absence de cause doit, en effet, éveiller dans votre esprit le soupçon de la tuberculose et vous faire diriger votre enquête dans un sens particulier, au point de vue des antécédents héréditaires du malade et surtout de ses antécédents personnels. Ensuite, vous examinerez avec la plus grande attention l'appareil génital, vous ferez la recherche patiente des bacilles dans l'urine et souvent vous arriverez ainsi à des découvertes qui seront la confirmation positive du diagnostic.

Sans doute, il se présente et vous rencontrerez dans la

GÉNÉRALITÉS : DIAGNOSTIC

pratique des cas épineux où il est très difficile de se prononcer et même où l'erreur est très excusable. Cependant, en général, si vous tenez compte du passé du malade autant que du présent, si vous étudiez comment se comportait sa vessie avant la cystite, comment s'est installée cette dernière et quelles sont les influences qui modifient ses symptômes, vous ne tarderez pas à déduire de toutes les données que vous aurez recueillies une opinion solidement établie sur la nature de la maladie.

Cette notion étant acquise, avant d'instituer le traitement vous aurez encore à vous renseigner sur l'existence ou l'absence de complications. Cela est d'autant plus important que certaines lésions rénales ont été considérées comme des contre-indications à l'emploi de moyens très efficaces de traitement tels que le cathétérisme évacuateur, les lavages de la vessie, les instillations, etc. Ce sont, en effet, les complications rénales qui ont le plus d'importance. Ce sont presque les seules dont vous aurez à vous préoccuper. J'ai déjà eu plus d'une fois l'occasion de vous dire que l'abondance excessive de la suppuration était un symptôme de pyélite et que la polyurie, surtout la polyurie trouble, la fièvre, enfin les troubles digestifs spéciaux étaient les principaux symptômes qui peuvent nous permettre de démasquer les néphrites secondaires. Vous n'aurez, en effet, que peu de renseignements à recueillir par l'examen direct des régions rénales et la recherche des modifications du volume ou de la sensibilité qui peuvent s'y produire, ou du moins ces renseignements peuvent vous faire défaut alors cependant que la néphrite est établie. Il n'en est pas de même des troubles généraux déterminés par les affections rénales et en particulier des troubles digestifs, qui naissent avec elles et persistent tant qu'elles durent ; ces troubles existent toujours ù un degré suffisant et avec une physionomie assez nette pour que vous puissiez, avec un peu d'attention, en constater l'existence. C'est seulement lorsque vous aurez acquis sur l'état des reins ce complément d'information qui est indispensable, que vous

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serez vraiment en mesure d'aborder la question complexe du traitement.