CINQUIÈME LEÇON

COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES ET RETENTISSEMENT RÉGIONAL DES- AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

Chancre syphilitique. — Adénopathie syphilitique : constance, siège, date d’apparition; nombre des ganglions atteints, indolence; longue durée inflammation accidentelle des ganglions. — Résolution spontanée. — Phimosis syphilitique. — Lymphangites syphilitiques du prépuce et du fourreau.

Chancre simple. — Inflammations simples et virulentes périchancreuses; phlegmon parachancrelleux ; phimosis inflammatoire; paraphimosis. lymphangite réticulaire et tronculaire ; phagédénisme.

Adénite chancrelleuse. — Adénites simples et virulentes. — Recherches du professeur Straus. — Expériences confirmatives de M. Crivelli. Chancre mixte.

Adénites et lymphangites au cours des balanites simples.

Ulcérations syphilitiques tardives.

Phagédénisme moléculaire et gangréneux, serpigineux et térébrant, aigu et chronique. — Extension parfois considérable. — Causes du phagédénisme.

Accidents gangréneux consécutifs au chancre simple.

Les ulcérations des organes génitaux s’accompagnent souvent d’un certain nombre d’altérations des parties environnantes, qui peuvent devenir dans quelques cas de véritables complications des accidents premiers. Il faut bien connaître ces complications pour en prévenir le développement, si faire se peut; pour en atténuer en tout cas l’intensité : pour deviner parfois à travers elles qu’elle était la nature de la lésion première, car les lésions secondaires peuvent devenir assez importantes, assez considérables pour masquer celle-ci. Chez quelques malades chez qui le diagnostic de l’affection première ne ressort pas à

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première vue, les accidents surajoutés peuvent par leurs caractères spéciaux être d’un grand secours, pour le diagnostic surtout pour l’établissement d’un diagnostic rétrospectif.

Ces lésions surajoutées peuvent n’être que des inflammations superficielles, de simples balanites; elles sont dans d’autres cas des inflammations intenses, profondes, pblegmoneuses, pouvant aboutir à la suppuration ou à la gangrène : ce sont, en général, des altérations du système lymphatique de la région et, par ces mots, j’entends non seulement les canalicules lymphatiques et les ganglions auxquels ils aboutissent, mais encore les radicules mêmes du système lymphatique, les mailles du tissu conjonctif; il est impossible de dissocier en pathologie vénérienne les différentes parties de ce vaste système séreux dont les derniers travaux des histologistes, ceux du professeur Ranvier en particulier, nous ont fait connaître les connexités intimes.

Le chancre syphilitique est de toutes les ulcérations des organes génitaux, celle qui s’accompagne le plus constamment d’altérations du système lymphatique ; celles-ci peuvent porter sur les radicules du système lymphatique et provoquer un oedème préputial subinflammatoire ; sur les gros troncs lymphatiques et donner une lymphangite canaliculaire ; enfin sur les ganglions lymphatiques correspondant à la région du chancre, c’est-à-dire, dans le cas actuel, aux ganglions de l’aine. De ces trois altérations, l’altération ganglionnaire est de beaucoup la plus importante et la plus habituelle; aussi est-ce par elle que nous commencerons cette étude.

Adénopathie syphilitique. — C’est un symptôme pour ainsi dire constant. « Le bubon, a écrit Ricord, accompagne invariablement, fatalement l’accident initial de la syphilis ; il suit le chancre comme l’ombre suit le corps; c’est le compagnon fidèle, obligé, du chancre infectant... il ne fait jamais défaut... Pas de chancre infectant sans bubon, voilà ce qu’on peut donner hardiment comme une loi pathologique. »

Cette loi, vraie dans l’immense majorité des cas, souffre cependant quelques rares exceptions; tous, de loin en loin, nous

avons l’occasion d’on observer quelques-unes ; dernièrement encore, à la Société française de dermatologie et de syphiligrapliie, à l’occasion d’une observation communiquée par M. Morel- Lavallée, une discussion s’éleva de laquelle il ressortit que de tels cas n’étaient pas absolument exceptionnels. Cette absence d’adénopathie syphilitique se rencontrerait, d’après les observations de Ricord et du professeur Fournier, surtout à la suite du chancre phagédénique ; chez les individus gras dont le système lymphatique est toujours peu développé et dont les ganglions s’hypertrophient très peu ou ne s’hypertrophient pas du tout à la suite du chancre syphilitique; l’absence de ganglions se rencontrerait aussi quelquefois à la suite des chancres érosifs très superficiels. Le chancre syphilitique, signalé par M. Morel- Lavallée comme ne s’étant pas accompagné de tuméfaction ganglionnaire, n’avait non plus présenté d’induration syphilitique nette et avait pu être pris, au début, pour un chancre simple.

Sur un total de 265 observations de chancres syphilitiques, le professeur Fournier n’a, que cinq fois seulement, pu constater l’absence de toute hypertrophie ganglionnaire; et encore, dans deux cas, l’état d’embonpoint des malades était tel que la masse adipeuse sous-cutanée a pu parfaitement masquer une hypertrophie ganglionnaire légère ou même moyenne.

La concomitance d’altérations ganglionnaires est donc la règle à la suite du chancre syphilitique, règle presque absolue; il ne faudrait cependant pas rejeter de prime abord et sans discussion la nature syphilitique d’une ulcération par ce seul fait qu’elle ne s’accompagne pas d’hypertrophie ganglionnaire.

Le ganglion, dans le cas de chancre des organes génitaux, se développe dans la région inguinale; il est, en effet, de règle que l’adénite, qui accompagne l’ulcère syphilitique initial, se développe dans les ganglions où les lymphatiques de la région malade aboutissent; le ganglion siège le plus souvent du même côté que le chancre; mais il peut occuper l’aine du côté opposé; quelquefois la tuméfaction ganglionnaire est bilatérale, cette disposition est même assez fréquente; habituellement, en paitil

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:as, les masses ganglionnaires sont plus accusées dans une "ég'ion inguinale que dans l’autre.

La tuméfaction ganglionnaire se montre vers la fin du premier septénaire qui suit l’apparition du chancre; il est rare que cette iuméfaction attende pour se montrer la fin du second septénaire, încore moins une époque plus éloignée.

La tuméfaction des ganglions atteints est en général peu considérable; leur volume est doublé, triplé au plus : la glande naïade est dure, très dure; sa consistance est élastique, chon- Iroïde et rappelle celle de l’induration chancreuse. Le travail norbide s’opère à froid, en l’absence de tout phénomène inflamnatoire ; pas de douleurs spontanées, pas de sensibilité à la cession ou au mouvement; pas d’infiltration, de rougeur de la >eau; il y a indolence absolue de la région malade, teinte nornale des téguments ; si des phénomènes inflammatoires se monrent, c’est qu’il y a complication. Les ganglions malades ont onservé leur forme; ils se meuvent librement au milieu du issu cellulaire qui les environne parce que celui-ci a conservé on intégrité et sa souplesse.

Contrairement à ce qu’on observe dans l’adénopathie chanirelleuse où un seul ganglion est ordinairement malade, ici il est le règle que plusieurs glandes soient atteintes, trois, quatre, six, voire même davantage ; c’est pour indiquer cette multiplicité les glandes atteintes que Ricord a dit qu’il y avait pléiade ganglionnaire; cette pléiade est formée par l’envahissement d’un groupe ganglionnaire ; toutes les glandes atteintes présentent ’aphlegmasie, l’indolence, l’induration que nous avons vue ap- >artenir au ganglion syphilitique; elles sont mobiles sous la iieau, indépendantes les unes des autres et figurent comme une érie de petites noisettes libres au milieu du tissu cellulaire ous-cutané.

Au milieu du groupe, on trouve presque constamment un anglion plus volumineux que les autres, c’est celui, d’après icord, où viennent aboutir directement les lymphatiques de la Sgion malade; c’est lui qui subit immédiatement l’influence du aancre par voie de continuité, les autres ganglions ne sont

atteints que secondairement; aussi le professeur Fournier a-t-il proposé de donner à ce ganglion plus fortement atteint le nom de ganglion anatomique ou direct.

Dans quelques cas exceptionnels, un seul ganglion pourra être hypertrophié; le bubon sera mono-ganglionnaire ; mais c’est là un fait rare dans l’histoire du chancre syphilitique en général, de l’adénopathie chancreuse de la région inguinale en particulier.

Le ganglion syphilitique peut être relié au chancre par un de ces cordons noueux que nous allons bientôt voir constituer l’expression de la lymphangite chancreuse.

Le ganglion syphilitique atteint en quelques jours son développement complet, puis il reste stationnaire pendant des semaines et des mois et ne diminue que lentement, de telle façon qu’il est possible d’en rencontrer des vestiges, quatre, cinq, six mois après son début; il est des malades chez qui le ganglion ne revient, pour ainsi dire, jamais à son état normal; Ricord en a constaté des vestiges plusieurs années après le début de l'infection; c’est donc un accident qui survit longtemps au chancre qui lui a donné naissance et qui pourra, dans un certain nombre de cas, devenir un appui précieux pour le diagnostic 1 rétrospectif, comme je vous le montrerai tout à l’heure.

La résolution du ganglion syphilitique est lente, très lente ; j mais elle n’en est pas moins la terminaison naturelle, constante, fatale de l’accident : le ganglion n’a aucune tendance à passer à l’état d’inllammation aigue, à suppurer; si vous voyez des phénomènes inflammatoires manifestes se développer au niveau d’un ganglion syphilitique, vous pouvez dire qu’il y a complication.

L’adénopathie syphilitique peut présenter des aspects quelque peu différents relevant du nombre, du volume, de la consistance des ganglions atteints; chez certains malades, comme je vous le disais il n’y a qu’un instant, un seul ganglion est atteint au lieu qu’il se produise une pléiade ganglionnaire; chez d’autres, les glandes malades prennent un volume considérable et tout à fait insolite ; en pareil cas, ces glandes, au lieu de rester indé-

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pendantes les unes des autres et mobiles entre elles, se fusionnent en une masse unique et volumineuse et constituent une véritable tumeur dans laquelle les différentes glandes sont souvent soudées entre elles par des vaisseaux lymphatiques indurés et un tissu cellulaire épaissi (Bussereau).

Quelquefois le ganglion, au lieu de rester indolent, se tuméfie plus que de coutume, devient sensible à la pression et au mouvement; la peau peut même rougir et s’infiltrer légèrement à ce niveau; c’est qu’il y a complication inflammatoire ; je dis complication inflammatoire, car je tiens absolument à ce que vous vous graviez dans l’esprit que le ganglion syphilitique est par lui-même essentiellement indolent, dépourvu de tout symptôme phlegmasique. Il est du reste, en général, facile, quand un bubon syphilitique devient ainsi sensible ou manifestement enflammé, de retrouver la cause de cette complication dans une fatigue excessive, une marche forcée, un état d’irritation artificielle du chancre : un tel ganglion ne suppure du reste que tout à fait exceptionnellement et il suffit de supprimer les causes provocatrices que je viens de vous signaler pour voir tomber rapidement tous les phénomènes inflammatoires et la glande revenir à son volume normal. Souvent dans le cas d’adénite inflammatoire survenue à la suite d’un chancre syphilitique, les phénomènes inflammatoires paraissent se localiser dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané plutôt que dans le ganglion luimême; le ganglion n’est pas sensiblement plus volumineux qu'il ne l’était devenu les jours précédents sous l’influence de la syphilis; la peau, tout au contraire, est devenue rouge, sensible:; le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré et a perdu toute souplesse ; la péri-adénite l’emporte de beaucoup sur l’adénite.

Un fait intéressant à relever et important à connaître au point de vue du pronostic, c’est qu’un ganglion devenu malade sous l’influence de la syphilis paraît avoir acquis une susceptibilité morbide particulière et subit facilement les atteintes auxquelles il avait échappé jusqu’alors; c’est ainsi qu’en cas de syphilis développée chez un sujet strumeux, les ganglions hypertrophiés deviennent facilement scrofuleux ; on les voit

alors augmenter do volume, se souder les uns aux autres et ne plus constituer qu’une masse unique; le tissu cellulaire et la peau deviennent malades et se détruisent; un abcès se forme qui vient s’ouvrir à l’extérieur donnant lieu à l’écoulement d’un pus séreux rempli de grumeaux, suivi plus tard de la production d’un clapier et d’une fistule présentant tous les caractères de l’ulcère scrofuleux. C’est là une complication dont il faut connaître l’imminence chez les sujets strumeux devenus syphilitiques.

L’adénopathie inguinale ne constitue pas une complication grave du chancre syphilitique, puisque la résolution est la terminaison régulière et pour ainsi dire constante de l’accident ; elle n’est même pas en général incommode pour le malade ni par son volume, qui n’est jamais excessif, ni par sa sensibilité qui est normalement nulle. Les caractères spéciaux de cette adénopathie lui donnent une grande importance clinique; ils nous permettent, en effet, par leur association toute particulière, nombre et siège des ganglions envahis, consistance, indépendance, indolence d’affirmer la nature syphilitique d’ulcérations dont les caractères mal tranchés laisseraient l’esprit dans le doute. L’adénopathie nous permet encore quelquefois d’établir un diagnostic rétrospectif. En présence de certaines ulcérations cicatrisées, dont la cicatrice ne présente pas des caractères nets et dont cependant nous avons grand intérêt à connaître la nature, nous sommes conduits à affirmer la nature syphilitique de l’ulcération guérie par les seuls caractères de l’adénopathie qui, comme je vous le disais tantôt, peut survivre pendant longtemps à l’ulcération qui lui a donné naissance.

Le tissu conjonctif qui avoisine le chancre, est souvent le siège d’un certain degré d’inflammation subaiguë et indolente au pourtour de l’ulcération, il est fréquent d’observer un peu d’œdème inflammatoire, œdème sans gravité parce qu'il est indolore, comme la plupart des accidents qui accompagnent la syphilis et parce qu’il n’est pas assez important pour gêner le fonctionnement normal des organes ; mais, dans quelques cas, cet œdème s’accentue, devient considérable, amène une

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tuméfaction très accentuée, une perte de souplesse du prépuce, qui ne peut plus être ramené en arrière du gland : il y a phimosis inflammatoire. Le limbe rétréci ne laisse plus apercevoir que difficilement le sommet du gland, le pourtour du méat; la déformation peut même empêcher complètement d’apercevoir l’organe ; la peau du prépuce est distendue, lisse, brillante, plus rouge qu’à l’état normal ou violacée ; il n’y a pas d’exagération notable de la sensibilité normale, pas de douleurs spontanées ou provoquées; la gêne, que l’organe tuméfié occasionne au malade, résulte plus de son poids et de son volume que d’une sensibilité anormale.

L’orifice du prépuce laisse écouler une très petite quantité de sérosité purulente ou n’est le siège d’aucun écoulement.

Le palper ne provoque pas ou ne provoque que peu de douleur; les sensations aux doigts sont très variables; chez certains malades, c’est un œdème mou, qui se laisse facilement déprimer et n’empêche pas de sentir l’induration du chancre, d’en déterminer le siège et l’importance; chez d’autres, tout au contraire, le prépuce est devenu d’une consistance dure, comme ligneuse, ne se laissant en aucune façon déprimer sous le doigt, c’est un véritable cylindre rigide; il est impossible de se rendre compte de l’état des organes qu’un tel prépuce recouvre, de déterminer s’il existe un chancre, quel il peut être, où il siège. Entre ces consistances extrêmes, on peut rencontrer tous les degrés intermédiaires d’induration, ou bien encore une disposition par plaques alternantes des œdèmes mous et des infiltrations dures.

Certains chancres s’accompagnent d’altérations du tissu cellulaire exceptionnellement étendues; la verge, les bourses sont infiltrées, boursouflées et prennent un aspect qui rappelle celui de l’éléphantiasis.

Dans l’épaisseur du prépuce infiltré, on peut sentir des cordons durs, rectilignes ou flexueux, qui ne sont autres que des vaisseaux lymphatiques importants, atteints de lymphangites syphilitiques, ces lésions appartiennent à la troisième variété des accidents survenant dans le système lymphatique à la suite

de l’accident initial de la syphi lis, aux lymphangites tronculaires.

Étudions cette variété.

Les lymphatiques atteints de lymphangite tronculaire se rencontrent dans la peau du prépuce et dans celle du fourreau- ils se présentent, au palper, sous forme de cordons durs, arrondis noueux, se déplaçant sous le doigt, roulant dans le tissu cellulaire œdématié ou normal dans lequel ils se trouvent renfermés. Dans le prépuce, ils sont très irrégulièrement disposés, très flexueux et forment parfois par leurs flexuosités des masses indurées volumineuses qu’on pourrait facilement confondre avec l’induration du chancre ; sur la verge, la lymphangite tronculaire occupe surtout le lymphatique médian dorsal qui peut atteindre quelquefois le volume d’une plume d’oie et présente le long de son trajet un certain nombre de nodosités correspondant aux valvules lymphatiques ; les lymphatiques latéraux de la verge sont aussi fréquemment atteints et forment des cordons moins volumineux.

La terminaison, sinon constante, au moins tout à fait habituelle de la lymphangite syphilitique, est la guérison par résolution; Bassereau a cependant signalé la possibilité de terminaison par suppuration; il aurait vu se former, au niveau des nodosités correspondant aux valvules lymphatiques, de petits abcès; au moment de leur ouverture, un pus séreux s’écoule et il peut persister une fistule lymphatique. La pièce 67 du musée de notre hôpital est relative à un malade observé par M. Horteloup, malade chez qui, à la suite de l’ouverture d’un abcès consécutif à une lymphangite syphilitique une ulcération a persisté dont l’aspect rappelle absolument un chancre syphilitique. Ce sont là terminaisons tout à fait exceptionnelles de la lymphangite syphilitique et quand vous verrez celle-ci se produire, il vous est légitimement permis d’espérer une terminaison par résolution et de ne pas tenir compte de la possibilité de complications absolument insolites.

Chancre simple. — Le chancre simple s'accompagne toujours plus ou moins d’altérations du système lymphatique ; il est tout

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à fait exceptionnel qu'il n’existe pas au pourtour de l’ulcération une zone plus ou moins étendue d’inflammation du tissu conjonctif qui l’environne. La plupart du temps, l’inflammation n’acquiert pas une grande intensité ni une grande étendue; elle est constituée par une légère infiltration inflammatoire des tissus circonvisins ; mais on la A'oit quelquefois atteindre des dimensions beaucoup plus considérables.

Un point fort intéressant de l’histoire des inflammations qui naissent au pourtour du chancre mou est que les unes restent des inflammations simples ; les autres, au contraire, sont des inflammations spécifiques et virulentes ; les unes sont des plilegmasies vulgaires ne possédant aucune qualité mauvaise spéciale, elles ne diffèrent pas par nature de celles qui se développent autour d’une plaie vulgaire quelconque; les autres participent de la puissance virulente que le chancre même possède; les premières ont les tendances des plilegmasies banales nées au pourtour d’une plaie simple; comme celles-ci, elles peuvent suppurer ou se résoudre sans rien offrir de spécial ; le pus qu'elles fournissent ne possède pas de propriétés virulentes : les secondes sont, en vertu de leur origine, vouées fatalement à la suppuration : le virus chancrelleux a présidé à leur naissance et les tissus qu’il a touchés ne sauraient échapper à la suppuration ; le pus que de telles inflammations produiront sera luimême chancrelleux et possédera l’inoculabilité du pus chancrelleux.

Les bords du chancre sont, nous l’avons vu, habituellement décollés dans une petite étendue, c’est même là un des signes caractéristiques de ce chancre; le décollement de la peau atteint assez fréquemment des proportions excessives par la production d’un véritable petit phlegmon sous-cutané; la plupart du temps ce phlegmon reste limité à quelques millimètres au pourtour du chancre ; mais dans un certain nombre de cas, il a pu s'étendre à des distances grandes, constituant alors une véritable complication; Vidai a rapporté l’observation d’un malade chez lequel un tel phlegmon avait amené le décollement de la peau de la verge dans toute son étendue; Ricord a admis une

variété do chancre simple dit décorticant, rjui n’est autre qu’un phlegmon diffus chancrelleux fusant dans toute l’étendue du tissu cellulaire sous-cutané et détachant la peau de la verge de la surface des corps caverneux sous-jacents.

Les altérations les plus importantes que vous rencontrerez à la suite des inflammations du tissu conjonctif qui se produisent au pourtour du chancre simple porteront surtout sur le prépuce, le fourreau et les ganglions lymphatiques de la région.

L’inflammation du prépuce peut, par l’œdème et par les déformations qu’elle occasionne, conduire au phimosis ou au paraphimosis.

En cas de phimosis, le prépuce se tuméfie, devient œdémateux, d’une rougeur vive; il est le siège d’une sensation de lourdeur et de tension, d’élancements que le contact des vêtements, la marche, les attouchements réveillent et exaspèrent; un pus abondant, phlegmoneux, s’écoule par le prépuce; il est fréquemment mélangé de sang, soit sous forme de stries, soit plus intimement confondu avec le pus, auquel il donne une couleur chocolat. L’urine, en passant sur les parties enflammées, provoque de vives douleurs; elle est très irritante pour les chancres du limbe et amène une induration accusée des tissus sur lesquels ils reposent.

La verge tuméfiée et érysipélateuse dans une grande étendue prend cette forme particulière qui a été comparée à celle d un battant de cloche; ou bien l’extrémité du prépuce se contourne sur elle-même et prend la forme de vrille ; l’urine ne s’écoule plus que difficilement à travers ce trajet flexueux et en provoquant les plus vives douleurs. Si un tel état se prolonge, le pus s’accumule dans le sillon balano-préputial, distend le prépuce; une saillie se forme à l’extérieur dans le point correspondant à celui où le pus s’accumule; la peau s’amincit à ce niveau, devient d’un rouge foncé, et finalement se perfore ; un pus normal ou sanguinolent s’échappe à travers l’orifice cutané; son issue est suivie de la diminution des accidents de distension et d étranglement ; les bords de la plaie nouvelle présentent tous les

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caractères de l’ulcération chancrelleuse. La gangrène peut être le résultat de cette inflammation excessive.

Le paraphimosis est beaucoup plus rare que le phimosis; il peut être incomplet, rendre difficile l’adduction du prépuce à la surface du gland, mais la permettre encore; dans d’autres cas. au contraire, le paraphimosis est absolument irréductible; le gland est congestionné et violacé ; le prépuce forme en ar ri ère de lui un énorme bourrelet œdémateux; les chancres s’étendent facilement à la surface d’un tel prépuce à la faveur des ulcérations qui se forment dans les différents sillons de l’organe œdématié et tuméfié. Cependant une condition favorable se présente pour l’intervention médicale dans de telles circonstances, c’est que les ulcérations chancrelleuses restent à découvert et permettent une application facile des divers topiques capables de leur enlever leurs propriétés virulentes et partant de prévenir leur inoculation indéfinie.

La lymphangite du fourreau, à la suite du chancre simple, peut se présenter sous les deux aspects de lymphangites réticulaires ou de lymphangites tronculaires. Dans le premier cas, il se forme à la surface de la peau des traînées, des bandes de rougetir diffuse réticulée, d’aspect érysipélateux, accompagnées d'un certain degré d’œdème de l’organe et d’une sensation de pesanteur s’étendant jusqu’à la racine même de la verge.

Dans le cas de lymphangite tronculaire, celle-ci occupe de préférence le lymphatique dorsal de la verge; on sent alors au niveau de ce dernier un cordon sensible, résistant, mais infiniment moins net, beaucoup moins dur que celui qu’on observe à la suite du chancre syphilitique ; ce cordon est, en effet, souvent englobé et noyé dans une gaine d’œdème inflammatoire, en même temps que ses parois sont elles-mêmes moins dures ; une traînée rouge peut se dessiner sur la peau au niveau et le Ion du trajet du vaisseau malade.

D’après MM. Le Dentu et Longuet, il y aurait toujours, dans la lymphangite chancrelleuse, invasion simultanée de plusieurs vaisseaux lymphatiques, ce qui explique les caractères diffus de l’inflammation et pourquoi elle se présente presque toujours

sous forme de traînées larges, diffuses et non de canaux uniques nettement isolés.

Les lymphangites réticulaires et Ironculaires apparaissent le plus souvent vers la fin du troisième septénaire, qui a suivi l’apparition du chancre; elles peuvent se terminer par résolution ou aboutir à la suppuration; le premier mode de terminaison est habituel dans les lymphangites réticulaires; les tronculaires passent facilement à la suppuration.

Dans le cas de suppuration, les douleurs deviennent plus violentes; les élancements redoublent dans les points où le pus se rassemble, ces points correspondent ordinairement d’une façon manifeste aux valvules lymphatiques; à ce niveau, une tuméfaction arrondie se dessine, devient de plus en plus volumineuse, atteint les dimensions d’une petite noisette, d’une noix, fait saillie sous la peau qu’elle distend, formant une tumeur moins accuminée que celle des abcès ordinaires, et donnant plutôt la notion d’une ampoule pleine de pus (Rollet).

La peau devient violacée, s’amincit, se rompt et laisse écouler un pus sanieux, grisâtre, mêlé de sang. Apres l’ouverture de l’abcès, l’orifice s’ulcère, s’élargit, se creuse; les bords de l'ulcération deviennent irréguliers, se décollent ; le fond, de couleur grisâtre, laisse suinter un pus abondant, inoculable : la plaie prend, en un mot, tous les caractères de l’ulcère cbancrelleux et la participation du virus à la naissance d’une telle lésion s’affirme par son mauvais aspect.

Dans un certain nombre de cas, les choses évoluent d’une façon plus simple et plus bénigne; la lésion, au lieu de prendre le mauvais aspect que je viens de voüs signaler et les allures chancrelleuses, revêt les apparences, suit la marche d’un abcès simple et de bonne nature et se cicatrise facilement. Les lymphangites parachancrelleuses peuvent, en un mot, prendre les aspects, suivre la marche d’une inflammation de bon aloi ou ceux d’une affection chancrelleuse. Inutile de dire que, dans le second cas, la durée de la maladie est infiniment plus longue que dans le premier, qu’elle se prolonge pendant des semaines au lieu de parcourir ses différentes phases en quelques jours.

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Le processus phagédénique ou gangreneux se montre facilement à la suite des diverses affections parachancr elle uses, balanite, phimosis, paraphimosis, lymphangite, que nous venons d etudier; nous en ferons plus tard l'objet d’une étude spéciale.

Adénite chancrelleuse. — Parmi les lésions inflammatoires qui peuvent succéder au chancre simple, une des plus intéressantes est certainement l’adénite inguinale ; il est, en effet, curieux de voir combien les altérations ganglionnaires se comportent différemment à la suite du chancre syphilitique et à la suite de la chancrelle.

L’adénite, quand elle succède au chancre simple, peut, comme les lésions inflammatoires que nous venons d’étudier, se présenter sous le double aspect d’une phlegmasie simple ou d'une phlegmasie chancrelleuse. Dans Lun comme dans l’autre cas, ce n’est pas comme dans l’adénopathie syphilitique, tout un groupe ganglionnaire qui devient malade à la fois, ce n’est pas une pléiade ganglionnaire qui se produit, un seul ganglion est atteint par le processus pathologique.

Dans les formes légères de l’inflammation simple, le ganglion est assez souvent à peine effleuré par l'inflammation; il subit une tuméfaction peu considérable, devient sensible; mais ces accidents s’arrêtent bientôt dans leur développement, et quelques jours après leur naissance, ils peuvent avoir disparu.

Dans les formes intenses, la tuméfaction de la glande est très accusée ; les phénomènes douloureux spontanés ou provoqués, très intenses; la peau elle-même peut être envahie, œdématiée, rouge ; la résolution, à un tel degré, peut encore se produire ; mais si la suppuration survient, le pus qui s’écoule à l’extérieur ■est un pus de bonne nature, non virulent, non inoculable et la plaie qui succède à l’ouverture de l’abcès ne présente aucune tendance à l’ulcération ; elle marche rapidement vers la guérison comme toutes celles qui succèdent à des irritations simples.

Dans nombre de cas, il est possible de retrouver dans des ■excès de fatigue, dans des pansements irritants et malpropres, la cause de telles adénites.

Tout autre est le bubon chancrelleux, celui qui emprunte dès

le début à la ehancrelle des propriétés virulentes, c’est moins une adénite qu’un chancre ganglionnaire. La spécificité chancre lieuse en esl le caractère essentiel ; elle se retrouve dans les phénomènes objectifs de la plaie qui lui succède et qui revêt les apparences du chancre ; dans les qualités du pus qu’il fournit et qui reproduit par inoculation le chancre simple. Ce bubon appartient en propre à l’histoire du chancre simple et ne saurait se retrouver à la suite d’aucune autre affection.

La cause de son apparition échappe dans la plupart des cas; les fatigues, les actions irritantes à la surface du chancre semblent ne jouer aucun rôle ou ne jouer qu’un rôle secondaire : la cause est probablement l’absorption du pus chancreux à la surface des ulcérations cliancreuses, d’où il est charrié et transporté par les lymphatiques jusque dans les ganglions : ce qui rend cette hypothèse probable, c’est l’analogie du pus ganglionnaire avec le pus du chancre; c’est la production, dans quelques cas, de véritables abcès chancreux sur le trajet des lymphatiques qui se rendent du chancre au ganglion; ce bubon paraît véritablement mériter le qualificatif de bubon d’absorption. Celte origine explique la fréquence du bubon à la suite de chancres des régions riches en vaisseaux lymphatiques, chancres de la rainure, du méat et surtout du frein.

Le bubon cliancrelleux a pour siège la région inguinale ; il occupe un des ganglions superficiels de cette région; il est habituellement unilatéral et direct, c’est-à-dire situé du même côté que le chancre qui lui a donné naissance ; mais il peut être croisé, c’est-à-dire, situé du côté opposé au chancre ou même bilatéral malgré l’existence d’un chancre unique; ces deux dispositions s’expliquent par l’anastomose et Centre-croisement des lymphatiques.

Le fait important dans l’histoire du bubon cliancrelleux, c'est qu’il ne se produit jamais, comme l a signalé Hunter, que dans les ganglions superficiels et qu’il se borne toujours au premier groupe de glandes où viennent se rendre les lymphatiques de la partie malade ; ces ganglions constituent comme une barrière que le pus cliancrelleux ne saurait franchir : aussi Hunter ad-

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mettait-il une inaptitude des glandes profondes à devenir le siège d’une irritation vénérienne et le professeur Fournier se demandait-il en 1866 (art. Bubon du Dictionn. Jaccoud) si le pus, en cheminant du chancre aux ganglions, ne perdait pas scs propriétés infectieuses.

C'est généralement dans les premières semaines qui suivent l'apparition du chancre que le bubon chancrelleux se produit; on l'a vu cependant quelquefois se produire à une époque fort tardive; Puche l’a observé après trois ans de durée d'un chancre simple à forme serpigineuse. Quelquefois l’adénite 11e se manifeste que dans les jours qui suivent la cicatrisation du chancre.

Les symptômes sont ceux d’une adénite aiguë ; tuméfaction et sensibilité du ganglion, gonflement et rougeur des téguments, troubles fonctionnels, gène des mouvements, difficulté de la marche.

Les accidents inflammatoires, une fois déclarés, marchent ordinairement d’une façon continue et rapide quoiqu’on puisse faire ; les douleurs sont particulièrement violentes ; la tumeur pointe de plus en plus vers la peau; celle-ci s’amincit et la fluctuation devient des plus nettes. L'abcès est fatal, inévitable; rien ne peut empêcher la genèse du pus, car le bubon chancreux est moins une adénite qu’un chancre gauglionnaire et son point de départ c’est une inoculation chancrelleuse de la glande (Ricordj.

Il y aurait, d’après l’illustre chirurgien de l’hôpital du Midi, deux étapes dans la marche des accidents : à l’inoculation du parenchyme ganglionnaire par le virus chancreux succède d’abord la fonte purulente du ganglion; ensuite l’inflammation envahit l’atmosphère cellulo-adipeuse qui entoure la glande et cette inflammation aboutit presque toujours aussi à la suppuration; de la sorte, à un moment donné, deux foyers purulents distincts se trouvent superposés; l’un renfermé dans la coque ganglionnaire et renfermant un pus spécifique chancrelleux; l’autre, libre, diffus, placé en dehors de la glande et renfermant un pus simple dépourvu de toute spécificité virulente.

En ayant soin de recueillir séparément le pus situé en dehors

nu

do la glande et le pus enkysté dans son intérieur, on peut obtenir par l'inoculation de ce dernier la pustule caractéristique du chancre simple tandis que l'inoculation du premier reste sans résultat.

Cet isolement des deux pus n’est que temporaire et de brève durée, car le pus intra-ganglionnaire 11e tarde pas à rompre la coque de la glande et à se mélanger avec le pus extra-ganglionnaire auquel il communique ses qualités virulentes.

La suppuration s'avance progressivement vers l’extérieur, amène L amincissement de la peau et sa perforation ; alors on voit s’écouler à l’extérieur un pus mal lié, diflluent, sanieux, jaune grisâtre ou jaune roux, mélangé dans nombre de cas, de détritus organiques et comme panaché de stries d’un brun chocolat.

L’influence spécifique et chancrelleuse continue à se faire sentir après l’ouverture de l’abcès, mais dans des limites variables; souvent elle est très atténuée; les lèvres de la plaie, converties en surfaces chancreuses, 11e s’ulcèrent que sur une très petite étendue et la cicatrisation s’eflectue bientôt dans les conditions d’une plaie simple.

Dans d’autres cas, l’influence virulente se fait sentir d’une façon beaucoup plus intense: les téguments, amincis et décollés dans une étendue plus ou moins grande, se gangrènent par places, se détruisent irrégulièrement, se perforent sur plusieurs points à la fois. La cavité de l’abcès offre une surface irrégulière, anfractueuse, à diverticules sous-cutanés nombreux dans lesquels le pus séjourne et rend la guérison difficile.

La surface de telles ulcérations est, comme celle du chancre simple, inégale, irrégulière, vermoulue, de teinte grisâtre ou gris brun, souvent recouverte en partie de dépôts pultacés ou pseudo-membraneux : les bords sont déchiquetés, taillés à pic, décollés, rétractés, renversés en dehors ou affaissés vers le fond de l’abcès; la suppuration est abondante, sanieuse, facilement roussâtre et sanguinolente ; le pus est inoculable au porteur et reproduit un chancre simple.

11 peut se former une véritable caverne cliancreuse, assez

COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES, ETC

grande pour loger dans sa cavité une noix, voire même un petit œuf; la peau ne peut se rapprocher du fond de la cavité et forme au-dessus d’elle un pont, une voûte dont l'éloignement rend l’accollement des parois impossible et s’oppose pour ainsi dire indéfiniment à la guérison.

La nature, les qualités chancrelleuses de telles ulcérations peuvent persister indéfiniment longtemps ; la plaie conserve pendant des mois son aspect de mauvaise nature et son manque de tendance à la cicatrisation ; parfois même la plaie creuse en profondeur ou s’étend au loin en surface, prenant l’allure des formes graves qu’on a désignées sous le nom de phagédéniques.

La cicatrice qu’un tel bubon laisse après lui est plus ou moins étendue suivant que la suppuration a entraîné une destruction plus ou moins grande des tissus; petite et peu profonde dans les cas où l’ulcération s est rapidement limitée ; étendue, irrégulière, gaufrée dans les cas où l’ulcération a détruit largement et profondément les tissus.

Vous voyez, messieurs, sur quel terrain les recherches de Ricord ont placé la question du bubon chancrelleux : à la suite du chancre simple, deux espèces de bubons distinctes peuvent se développer; les uns sont le résultat d’une inflammation simple, vulgaire, de bon aloi ; leur pronostic ne comporte aucune gravité spéciale : les autres doivent leur origine à l’intervention du virus chancrelleux, ils portent la signature chancrelleuse dans tous leurs symptômes, suppuration rapide, pus de mauvaise nature au moment de leur ouverture, aspect chancrelleux de la plaie qui succède à l’ouverture; ils exposent à toutes les complications graves du chancre simple, en particulier au phagé- , dénisme ! Il y a un bubon simple ou sympathique et un bubon chancrelleux.

Malgré les protestations de Cullérier, de Gibert, de Manec, etc., la division du bubon en bubon simple ou sympathique et en bubon chancreux, proclamée par Ricord, avait été généralement adoptée, et tous les auteurs étaient unanimes, il y a quelques années, à reconnaître la production, à la suite du chancre, de deux espèces d’adénites : 1° adénites inflamma-

toires simples analogues à celles qui peuvent survenir à la suite de toute plaie non virulente par elle-même; 2° adénites virulentes, possédant essentiellement la virulence chancrclleuse, véritables chancres ganglionnaires dus au transport du virus chancrelleux par les lymphatiques, depuis la plaie jusqu’aux ganglions, et possédant eux-mêmes la virulence chancrclleuse.

La dualité d’origine et de nature des bubons qui succèdent au chancre simple était généralement admise et la discussion ne portait guère plus que sur la fréquence relative de l’une et de j l’autre espèce. D’après une statistique du professeur Fournier, un chancre simple sur trois s’accompagnerait de bubon; une statistique générale, basée sur l’ensemble des statistiques d’un certain nombre de médecins, donnait une moyenne de cinq sur neuf : quant à la fréquence relative de l’un et de l’autre bubon, le ! bubon chancrelleux vrai formerait 75 p. 100 de la totalité des « bubons (Debauge), 70 p. 100 (Rollet), 50 p. 100 (Ricord), 35 p. 100 (Martin, Belhomme, Jullien).

La question en était là quand, le 22 novembre 1884, mon savant ami, le professeur Straus, vint annoncer à la Société de bio- ; logie qu’ayant quarante-deux fois pratiqué l’inoculation du pus jj recueilli à l’ouverture de bubons consécutifs à des chancres ,j simples, au moment même de cette ouverture, ces quarante- j deux inoculations étaient restées négatives; pas une n’avait été suivie du développement d’une chancrelle ; un certain nombre de réinoculations de pus de bubons ouverts, faites quelques I jours après l’ouverture, avaient toutes également donné un ré- ( sultat négatif. Un mois plus tard, M. Straus communiquait une J nouvelle série de seize inoculations dans lesquelles les choses j s’étaient passées identiquement de même.

Vous comprenez facilement l’émotion qu’une telle communication produisit : combien loin nous étions des 75, des 50 et même des 35 bubons chancrelleux pour 100 dont je vous par- j lais tout à l'heure. M. Straus avait-il procédé autrement que les J autres auteurs pour arriver à des résultats si différents do ceux obtenus par scs devanciers? Il s’était simplement entouré de I

COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES, ETC

qu’au moment de l’ouverture de l’abcés, aucun virus nouveau ne vînt se mélanger au pus que celui-ci contenait; il avait eu soin de se garantir, pendant les quelques jours qui avaient suivi l’ouverture de l’abcès, de la pénétration dans la cavité de celui-ci d’aucun principe nouveau venant de l’extérieur; et ces seules précautions avaient suffi pour le conduire aux résultats que je viens de vous mentionner, pour enlever la virulence à tous les abcès ganglionnaires consécutifs à des chancres simples. Voici comment avait procédé le scrupuleux observateur : Chaque malade, avant l’incision du bubon, est préalablement rasé; la tumeur inguinale est lavée avec une solution forte de sublimé au centième, puis avec du savon et de l’alcool; les mêmes soins sont répétés sur le bras destiné à être inoculé. Ceci fait, le bubon est largement ouvert et profondément avec un bistouri trempé dans l’eau phéniquée et flambé au dernier moment. On laisse le pus superficiel s’écouler librement au dehors; quand la cavité est vidée, on recueille avec le bistouri une goutte de pus le plus profondément possible et on l’inocule au bras. On recouvre la piqûre de l’inoculation avec un verre de montre rigoureusement propre qu’on maintient au moyen d’un morceau de diachylon; on recouvre le tout de plusieurs tours de bande.

Le bubon ouvert est simplement recouvert d’une couche épaisse de coton maintenue par un spica de l’aine ; il faut avoir soin de n’introduire aucun antiseptique dans la plaie pour ne pas détruire le virus, s’il en existe dans le pus.

Cinq ou six jours après, le pansement est enlevé et une nouvelle gouttelette de pus est inoculée avec les mêmes précautions pour constater si la virulence, qui faisait défaut au moment de l’ouverture, n’est pas devenue manifeste dans les jours suivants, comme lticord l’a observé.

En présence de l’insuccès constant des inoculations qu’il venait de pratiquer en s’entourant des précautions que je viens de vous mentionner, en présence d’une série de résultats concordants si longue quelle ne pouvait être regardée comme le résultat du hasard, M. Straus en arriva à se demander si le

bubon suppuré, consécutif au chancre simple, ne serait pas toujours, a l origine, un simple abcès non virulent, qui ne deviendrait chancelleux que par les voies extérieures, consécutivement à son ouverture, à la suite de l’apport du virus parles mains, par les draps, par les pièces à pansement, etc. En supprimant toutes les causes de contage, en faisant l’ouverture du bubon après s être entouré de toutes les précautions de l’antisepsie moderne, en recouvrant ensuite la plaie d’un pansement ouaté bien épais et parfaitement occlusif, M. Straus faisait-il autre chose que de supprimer la possibilité de l’infection de la plaie par l’extérieur? Cette seule précaution, cette séparation de l’abcès i d’avec le monde extérieur avait suffi pour faire disparaître toute manifestation cliancrelleuse du côté du bubon; notait-il pas dèslors admissible, probable que c’était à l’extérieur que le bubon allait chercher ses qualités chancrelleuses, que c’est de là que lui venait l’infection? Est-il réellement vrai que le virus puisse être transporté de la plaie au ganglion par les voies lymphatiques et que l’infection puisse se faire quelquefois par les voies intérieures et non toujours par les voies extérieures?

Une pareille hypothèse, si en contradiction avec les idées admises depuis Ricord, ne pouvait manquer de soulever de vives contradictions.

Diday ne peut admettre que le bubon chancrelleux ne soit quelquefois originellement virulent. C’est toujours vers le cinquième ou sixième jour que les caractères spécifiques commencent à se montrer comme par suite d’une évolution cyclique de l’accident et non par suite d’une inoculation livrée au hasard, comme le serait une inoculation venue de l’extérieur; 1 aspect chancrelleux de l’ulcération ne commence pas par un point limité de la plaie pour de là s’étendre à toute la surface du ganglion, comme cela devrait se produire en cas d’inoculation accidentelle sur un point de la plaie; mais d’emblée les bords de l’incision dans toute leur longueur revêtent l’aspect chancrelleux. Pourquoi, si le bubon ne savait être infecté que par une inoculation d’origine extérieure, les vésicatoires appliqués sur les bubons ne deviendraient-ils pas aussi plus souvent chan-

COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES, ETC

crelleux? Ne sont-ils pas, tout aussi bien que les bubons, exposés aux inoculations?

Ricord n’avait pu manquer d’observer la virulence, quelques jours après ouverture, du pus de ganglions non virulents au moment même de l’ouverture; l’illustre chirurgien, admettait, je vous le disais il n’y a qu’un instant, que le ganglion peut renfermer pendant quelque temps un pus virulent alors que le tissu périganglionnaire ne renferme qu’un pus simple et il invoqua pour expliquer l’apparition tardive de la virulence dans le pus du bubon ouvert, cette suppuration successive et indépendante du tissu périganglionnaire et du tissu ganglionnaire ; le pus recueilli au moment de l’ouverture était le pus périganglionnaire et ne contenait pas le principe virulent, d’où son innocuité; le pus inoculé quelques jours après l’ouverture était le pus ganglionnaire arrivé enfin à l’extérieur et renfermant le virus amené par les lymphatiques, d’où le succès des inoculations tardives; Ricord croyait aussi que le contact de l’air contribuait à développer les propriétés nocives du pus du bubon.

Iiorteloup pense qu’il se produit à l’intérieur du ganglion, au moment de la suppuration, une véritable gangrène capable de tuer temporairement l’élément virulent; celui-ci reparaîtrait après l’élimination des parties mortifiées.

Aubert (de Lyon) a montré, vous vous le rappelez, que le maintien prolongé du pus chancrelleux à une température moyenne est susceptible de lui enlever sa virulence ; il croît que la température du ganglion avant son ouverture est suffisante pour empêcher la virulence du pus de se développer; le refroidissement, après ouverture du bubon, permet à celle-ci d’acquérir toute son activité; ainsi s’expliqueraient l’innocuité des inoculations pratiquées au moment de l’ouverture, leurs résultats positifs quelques jours après.

Vous voyez les objections faites à la conception du profes seur Straus.

Du reste, peu après la communication du savant professeur, quelques cas d’inoculation positive ne tardaient pas à se pro-

(luire, môme entre Iles mains d’observateurs qui s’étaient entourés de toutes les précautions recommandées par M. Straus.

M. Straus lui-mème voyait un bubon prendre les caractères chancrelleux, entre ses mains, malgré le pansement le plus parfait et l’isolement le plus rigoureux, et donner à l’inoculation un résultat positif.

M. Le Roy, dans le service de M. Mauriac, obtenait un des premiers un résultat positif à l’inoculation et voyait un bubon devenir chancrelleux, bien que les précautions antiseptiques les plus rigoureuses eussent été prises.

Un de mes internes les plus distingués, M. le docteur Crivelli, reprit, à cette époque, dans mon service, les expériences du professeur Straus; le résultat de ses recherches a été publié dans les Archives générales de médecine (De la virulence du bubon qui accompagne le chancre mou) dans un mémoire auquel j’emprunte la plupart des renseignements que je vous communique actuellement.

Sur soixante-trois malades inoculés immédiatement après l’ouverture de l’abcès, trois inoculations seulement ont été positives; sur quarante-huit réinoculations pratiquées dans les jours qui ont suivi l’ouverture de l’abcès, trois ont été positives et quarante-cinq négatives. A la même époque, mon collègue M. Humbert obtenait deux résultats positifs sur trente et une inoculations pratiquées immédiatement après l’ouverture; et deux résultats positifs sur douze réinoculations pratiquées dans les jours qui suivirent l’onverture : M. Mauriac avait une série de sept inoculations négatives sur sept; M. Fournier, un succès sur cinq inoculations ; M. Robin, cinq insuccès sur cinq inoculations ; le professeur Spillmann, dix insuccès sur dix inoculations.

De toutes ces observations un fait ressort, c’est que le bubon peut être chancrelleux primitivement; c’est que, comme le pensaient limiter et Ricord, le principe virulent peut être transporté directement du chancre au ganglion par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques; il est certain qu il n’est pas indispensable que le virus soit transporté de l’extérieur dans un bubon

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ouvert pour que celui-ci devienne chancrelleux; il existe, comme l'avait dit Ricord, des bubons inflammatoires simples et des bubons chancrelleux d’emblée. M. Straus fut du reste le premier à proclamer l’existence de la dualité des bubons dès qu'une observation bien nette en fut communiquée; mais ses travaux ont mis ce fait en relief que les bubons chancrelleux d’emblée sont infiniment plus rares qu’on ne le croyait avant ses recherches ; que la plupart des bubons qui venaient grossir la statistique de ses devanciers n’étaient qiie des bubons secondairement chancrelleux, que des adénites simples auxquels le virus avait été apporté de l’extérieur après ouverture. A ce point de vue, le mémoire de M. Crivelli renferme une observation intéressante : un malade entre dans le service, porteur d’un bubon de l’aine gauche déjà ouvert et présentant des caractères chancrelleux bien nets ; un second bubon est en évolution dans l’aine droite; ce dernier est ouvert cinq jours après l’entrée du malade et soigneusement recouvert d’un pansement ouaté; le pus recueilli au niveau de ce bubon, soit immédiatement, soit quelques jours après son ouverture ne donne pas de résultats à l’inoculation; le bubon se cicatrise en quelques jours, tandis que son congénère était toujours chancreux et mettait plusieurs semaines à se cicatriser. Le pansement protecteur avait suffi à supprimer l’inoculation par voie externe et garanti le second bubon de l’infection chancrelleuse que son congénère, non protégé à ses débuts contre l’infection extérieure, n’avait pu éviter.

En résumé, messieurs, la plupart des bubons qui se développent au cours du chancre simple, ne sont pas virulents; ce sont des adénites simples. Parmi les bubons chancrelleux, quelquesuns, mais leur nombre est très rare, reçoivent leur virulence directement par une infection se faisant par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et due au transport du principe virulent du chancre au ganglion par la voie lymphatique ; le plus grand nombre des bubons chancrelleux que nos devanciers observaient, étaient dus à une infection du bubon après son ouverture par le dépôt à la surface du bubon ouvert du virus

chancrelleux, apporté par su i te de l’insuffisance des précautions prises par des personnes incomplètement au courant des dangers que le malade courait. M. Straus a rendu à nos malades un service considérable en nous dévoilant les sources habituelles du bubon chancrelleux; depuis en effet que, grâce à lui, nous nous garons de toutes les causes d’infection susceptibles de venir de l’extérieur, le bubon chancrelleux est devenu excessivement rare et nous avons vu presque disparaître cette complication si grave et si redoutée du chancre simple.

A la suite du chancre mixte , l’adénopathie ganglionnaire multiple, caractéristique de la vérole, n’apparaît qu’après que l’ulcération a commencé à s’indurer; elle a la multiplicité des glandes envahies, l’indolence; mais quelquefois avant, en même temps ou après son apparition, on peut voir un ganglion devenir douloureux, se tuméfier outre mesure et suppurer sous l’influence du processus chancrelleux.

A la suite des balanites simples , circinées, pustulo-ulcéreuses, diabétiques, de l’herpès, des ulcérations d’une période avancée de la syphilis, les complications inflammatoires sont rares et généralement peu intenses; vous verrez cependant quelquefois survenir l’inflammation d’un ganglion de l’aine; alors un seul ganglion est ordinairement atteint, il est douloureux et le siège d’une phlegmasie franche, ce qui le rapproche de l’adénite du chancre simple plus que de celle du chancre syphilitique. La suppuration est rare et la résolution est la terminaison habi tuelle ; elle se fait rapidement par la seule application de quelques soins ‘d’hygiène.

La lymphangite est parfois très prononcée à la suite des ba-' îanites de longue durée ; elle n’appartient guère à l’herpès dont la durée est courte, ni aux ulcérations syphilitiques tardives; il en est de même des infiltrations œdémateuses du prépuce et du phimosis qui en est la conséquence.

Dans les balanites aiguës, vous observerez des œdèmes mous inflammatoires du prépuce avec phimosis, rougeur de la peau, lymphangites diffuses, qui peuvent se rapprocher beaucoup des ; lésions analogues qui accompagnent le chancre simple.

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| )a ns les balanites à évolution lente, vous rencontrerez des inflammations subaiguës du prépuce avec phimosis, coloration violacée et œdème dur de la peau, dont les analogies seront grandes avec le phimosis du chancre syphilitique ; dans 1'cpaisseur du prépuce ainsi altéré, vous pourrez par le palper relever l’existence de cordons cylindriques, résistants ou de plaques dures qui ne sont autre chose que des lymphangites tronculaires ou nodulaires indolentes, dont les ressemblances sont grandes avec les lésions analogues de la syphilis; parfois ces lésions pourraient être confondues avec l’induration du chancre luimême, d’autant plus qu’elles s’accompagnent facilement de propagation de l’inflammation jusqu’aux ganglions de l’aine et d’adénopathie inguinale, mais celle-ci diffère habituellement de la syphilitique en ce qu elle est monoganglionnaire.

Les ulcérations syphilitiques tardives ne s’accompagnent qu’exeeptionnellement de lymphangite ou d’adénopathie ; autant l’adénopathie est constante à la suite de l’accident initial, autant elle est rare à la suite des ulcérations qui surviennent à une période avancée de la syphilis ; et le clinicien trouvera dans ce retentissement si différent de l’une et l’autre ulcération sur le système lymphatique une base de diagnostic dans les cas assez fréquents où il ne ressort pas, à première vue, si une ulcération est un chancre d’inoculation ou une ulcération syphilitique tardive.

Parmi les complications graves qui peuvent se montrer au cours des affections ulcéreuses des organes génitaux de l’homme, il en est deux particulièrement redoutables : le phagédénisme et la gangrène. Par phagédénisme , on entend une tendance excessive à l’ulcération, dans laquelle la destruction des tissus se fait tantôt par un processus moléculaire, tantôt par le processus gangreneux. Dans la première variété, qu’on pourrait appeler phagédénisme vrai, l’extension de l’ulcération ne se fait pas par des processus nécrosiques massifs entraînant à la fois la destruction d’étendues considérables de Lissu, mais par une destruction moléculaire et incessamment extensive des tissus qui sont comme rongés de proche en proche par le tra-

vail morbide; le fond et les bords de l’ulcère sont recouverts d une masse pulpeuse grise ou noirâtre; la peau voisine est infiltrée et rouge; dans les points où le processus est très accusé, il peut y avoir un dépôt diphlhéroïde, blanc grisâtre, fortement adhérent.

Le travail ulcéreux gagne tantôt en surface (phagédénisme serpigineux), tantôt en profondeur (phagédénisme térébrant); il se peut que la réparation de la peau s’opère dans les régions primitivement atteintes alors que l’ulcération continue à envahir à la périphérie des régions nouvelles; cette variété a été décrite sous le nom de phagédénisme ambulant ou serpigineux; en pareil cas, l’ulcération, s’étendant sans cesse, se présente sous la forme d’une bandelette arciforme plus ou moins large et profonde, limitée d’une part par la cicatrice, de l’autre par la peau saine. Un processus gangreneux peut, à un moment donné, venir remplacer le processus pultacé et la mortification atteint alors rapidement des surfaces considérables ; c’est le phagédénisme gangreneux.

L’extension du phagédénisme se fait tantôt d’une façon lente et progressive, parfois fort lente; d’autres fois il se produit des poussées aiguës qui peuvent amener, en quelques jours, en quelques heures, la destruction de portions étendues de tissus.

Le phagédénisme pultacé ou serpigineux est à craindre par la durée indéfinie qu’il peut présenter, par l’étendue considérable des surfaces qu'il peut parcourir, par les cicatrices vicieuses qu'il peut entraîner à sa suite ; le phagédénisme térébrant amène quelquefois des destructions considérables de tissu, des accidents graves, perforation de l’urèthre, ouverture de vaisseaux sanguins volumineux. Un fait cependant est important à connaître, c’est que souvent le phagédénisme le plus actif s'arrête le jour où il arrive au contact d’un tissu de nature autre que celui dans lequel il a pris naissance; c’est ainsi qu’on le voit s’arrêter à la surface des corps caverneux, disséquer les vaisseaux et les muscles sans leur nuire en aucune façon.

La durée du phagédénisme, courte chez certains malades chez

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qui on voit la complication céder comme par enchantement à la suppression des causes qui l’ont provoquée, peu t se prolonger indéfiniment longtemps, le mal résistant pendant des années aux différents traitements employés. Le professeur Fournier a publié l’observation d’un malade chez qui un chancre simple phagédénique n’avait pu être arrêté par quatorze ans de traitement et avait successivement parcouru l’aine, le liane, les lombes, la fesse, la cuisse du côté malade.

Le phagédénisme peut se montrer à la suite du chancre simple, des accidents syphilitiques tertiaires, du chancre syphilitique ; mais c’est surtout à la suite des deux premiers accidents qu’on l’observe.

Un certain nombre de causes paraissent favoriser l’explosion du phagédénisme ; c’est d’abord un mauvais état de santé générale, quelle qu’en soit la cause, éthylisme, impaludisme, fatigues excessives, dépression morale, etc.; ce sont ensuite les causes répétées d’irritation locale, frottements répétés, malpropreté, pansements mal faits. Il est, pour la chancrelle, une cause qui paraît avoir souvent provoqué l’apparition du phagédénisme, c’est le pansement avec des corps gras ; il est curieux de voir combien nombre de chancres simples supportent mal les graisses et combien les pommades, au lieu d’amener une amélioration des accidents, amènent, au contraire, l’exagération des phénomènes inflammatoires et parfois le phagédénisme et la gangrène.

Le phagédénisme n’est pas une propriété inhérente à un virus particulier ; il parait bien plutôt relever de la constitution de l’individu; un chancre phagédénique provient habituellement de l’inoculation d’un chancre simple ordinaire; l’inoculation du pus recueilli à la surface d’un chancre phagédénique ne donne le plus habituellement qu’un chancre vulgaire; un bubon inguinal phagédénique a pu succéder à une chancrelle simple et bénigne du fourreau ou du gland; de pareils faits montrent incontestablement que ce n’est pas dans un virus spécial qu'il faut chercher l’origine du phagédénisme.

La pénétration du virus dans le tissu cellulaire sous-cutané est une condition très propice à sa propagation rapide; à la

lo2

LLS Al'FEGTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

suite d’inoculations expérimentales, on a vu plus d’une fois le chancre prendre les allures phagédéniques, quand l’opérateur tnait déposé le virus profondément dans le tissu cellulaire; c’est en trouvant une voie de propagation facile dans le tissu cellulaire sous-cutané que certains chancres s’étendent brusquement et dissèquent la peau du fourreau, en la détachant des corps caverneux : ce sont les chancres disséquants de Ricord.

La gangrène est un processus grave parce qu’il peut entraîner rapidement des délabrements considérables ; c’est surtout à la suite du chancre simple qu’on l’observe et chez les sujets atteints de phimosis.

En pareil cas , les phénomènes inflammatoires s’accentuent du côté du prépuce; celui-ci devient turgide, violacé, très distendu, surtout dans ses parties supérieures; l’écoulement qui se fait par l’orifice du prépuce prend souvent la couleur chocolat, renferme une certaine quantité de sang plus ou moins intimement mélangé, charrie un plus ou moins grand nombre de gouttelettes huileuses, ce qui serait, d’après M. Ilorteloup, un indice sûr de l’existence de la gangrène; le pus peut du reste prendre une odeur fétide caractéristique de cette complication ; bientôt une ou plusieurs phlyctènes se montrent sur la face supérieure du prépuce au niveau de la ligne médiane; les vésicules se rompent et laissent à jour une plaque gangreneuse, dont les dimensions ne dépassent ordinairement pas celles d’une pièce de cinquante centimes ; celle-ci, en se détachant, donne naissance à une ouverture arrondie, à travers laquelle le gland vient faireissue. « Il vient, comme dit Diday dans une expression pittoresque, montrer le nez à la fenêtre. » La mortification du prépuce peut s’étendre à tout le pourtour de l’organe au niveau de la base du gland et entraîner la mortification de tout le prépucede telle façon qu’au moment de la chute de l’eschare, le maladesemble avoir subi une véritable circoncision. Cette délimitation de la gangrène a été attribuée à la compression réciproque que la base du gland et le prépuce tuméfiés exercent 1 un sur 1 autre; le gland, plus volumineux qu'à l’état normal et enfermé dans

COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES, ETC

une cavité préputiale devenue trop petite par suite du gonflement de la peau, comprime les vaisseaux à la base du prépuce, arrête la circulation et amène la gangrène; l’accumulation du pus dans le sillon glando-préputial augmente la compression et facilite la mortification. La peau, voisine du frein, échappe seule à la gêne circulatoire générale et à la mortification; il en résulte, après la chute de l’eschare, la persistance à la partie inférieure du gland d’un lambeau de peau disgracieux; celui-ci forme un véritable jabot, qu’il est la plupart du temps nécessaire d’enlever après la guérison de la gangrène.

Après la chute du prépuce gangrené, ou après son ouverture artificielle dans les cas où l’on a cru devoir intervenir chirurgicalement, on découvre généralement, dans le sillon glandopréputial, une ou plusieurs eschares plus ou moins volumineuses correspondant aux points qu’occupaient le ou les chancres simples; on peut également rencontrer des plaques de même nature à la surface du gland; au lieu de plaques multiples et petites, on peut trouver une ou plusieurs grandes plaques ayant détruit une plus ou moins grande étendue du gland, ayant entamé plus ou moins profondément l’organe, ayant quelquefois été jusqu’à perforer le canal de l’urèthre.

Après l’ouverture naturelle ou artificielle du prépuce, il est de règle que les phénomènes gangreneux cessent de progresser et l’accident marche rapidement vers la guérison ; la plaie a perdu toute virulence cliancrelleuse et se comportera comme une plaie simple; c’est, en effet, un fait capital dans l’histoire de la gangrène se produisant au cours du chancre simple, que toute chancrclle qui a été envahie par le processus gangreneux perd ipso facto et instantanément toute propriété virulente; nul moyen thérapeutique 11e saurait enlever au chancre simple ses propriétés virulentes avec une certitude qui approche des effets de la gangrène spontanée.

Dans les cas intenses, la gangrène cliancrelleuse s’accompagne d’un degré d’altération de la santé générale proportionnel à la gravité du processus gangreneux; des symptômes d’embarras gastrique, un mouvement fébrile plus ou moins accen-

tue; quelquefois même des accidents pseudo-typhiques sont les compagnons habituels do la gangrène.

Au moment de la chute des eschares, il n’est pas rare de voir des hémorrhagies importantes se produire par suite de 1 oblitération incomplète de vaisseaux d’un certain calibre.

Dans les formes graves de la complication, sans phimosis accentué, sans compression inflammatoire à laquelle on puisse rapporter 1 apparition de la gangrène, subitement, on voit une petite masse gangreneuse se former au niveau du chancre et de là s’étendre rapidement à une plus ou moins grande étendue des tissus avoisinants, gagner la peau de la verge et même des bourses, tout en respectant les corps caverneux. Dans d’autres cas, l’accident se présente sous une forme plus grave encore; au lieu de s’étendre simplement en surface, il creuse en profondeur, peut perforer l’urèthre, détruire une partie plus ou moins grande du gland ou des corps caverneux ; et le malade sort mutilé après quelques jours à peine de maladie.

Ces formes malignes de gangrène sont celles qui s’accompagnent à un plus haut degré d’altération de la santé générale, élévation considérable de la température, symptômes d’embarras gastrique ou typhoïdes.

La cause de leur développement nous échappe le plus souvent; on a bien invoqué, comme pour le phagédénisme, le mauvais état de la santé générale, la malpropreté, les soins mal compris ; mais la plupart du temps aucune de ces causes n'intervient d’une façon manifeste et il est bien probable que l'inoculation d’un vibrion septique est la cause habituelle du mal et l’histoire des gangrènes malignes de la verge n’est sans doute souvent qu’un chapitre des lymphangites septiques.

La gangrène est une complication rare du chancre syphilitique; mon collègue M. Mauriac admet la possibilité de sa production à la suite de simples plaques muqueuses ; mais c’est là une complication tout à fait exceptionnelle de ce genre d accidents.