SIGNES

Exposé abrégé des différents signes du chancre.

Unicité. — Multiplicité.— Observations de chancres multiples ; la multiplicité des chancres est-elle toujours la conséquence de la multiplicité des inoculations? — Existe-t-il des lymphangites ulcéreuses chancriformes précoces?

Valeur pathognomonique de la coloration; suintement sanguin. L’induration peut faire défaut; les indurations considérables sont pathognomoniques; les indurations moyennes et faibles sont fort difficiles à distinguer des indurations inflammatoires.

Forme circulaire et symétrie; superficialité; sécheresse.

Pléiade ganglionnaire spécifique.

Causes d’erreurs de diagnostic les plus habituelles.

Messieurs,

Quand un malade viendra se présenter à vous porteur d'une ulcération des organes génitaux, une grave question se posera, et le plus souvent le malade vous la posera avec anxiété et insistance : cette ulcération est-elle une affection destinée à rester une lésion locale, et à la suite de laquelle il ne surviendra aucune altération de la santé générale? Est-elle, tout au contraire, la première manifestation d’une maladie générale destinée à entraîner à sa suite une altération plus ou moins profonde de l’économie, destinée à maintenir pendant des années le malade sous la menace ou sous le coup d’accidents variés et parfois graves? En un mot, la vérole se montrera-t-elle derrière cette ulcération? La lésion est-elle ou non un chancre syphilitique?

Le chancre syphilitique, quand il se montre dans ses formes typiques, est d'un diagnostic des plus faciles. Vous vous souvenez sans doute quels sont ses caractères presque pathognomiques; je vais, avant d’aller plus loin, vous les rappeler brièvement.

Le chancre syphilitique est le plus souvent unique, solitaire; il apparaît un mois environ après que le malade s’est exposé à la contagion; c’est une ulcération indolore, insignifiante à ses débuts, un bobo minuscule, comme dit le professeur Fournier; sa forme, à moins de dispositions anatomiques spéciales de la région dans laquelle il est né, est nettement circulaire; à l’époque de son plein développement, ce chancre ne dépasse guère les dimensions d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes; il peut quelquefois être infiniment plus petit, tout à fait minuscule, c’est le chancre nain.

C’est une érosion sans profondeur, de couleur rouge sombre ou grise lardacée; assez fréquemment les deux couleurs sont associées; la rouge est presque toujours alors circulairement disposée autour de la grise, c’est le chancre en cocarde ; on peut assez souvent détacher de la surface du chancre, avec la spatule, une membrane anliyste, transparente, vitreuse; le fond de 1 ulcération est finement granuleux ; les bords se continuent en pente douce avec les tissus voisins, ils subissent à la périphérie de l’ulcération un épaississement qui arrive à constituer un véritable bourrelet; la surface de l’Ulcération est sèche, ne suppure pas, sécrète une très petite quantité de sérosité facilement sanguinolente dont la dessiccation donne lieu à la formation d'une croûte épaisse et noirâtre, quand le chancre a pris naissance dans les parties découvertes et exposées au contact de l’air.

L’ulcération repose sur des tissus indurés; 1 induration peut être considérable et donner au doigt qui la palpe la sensation d’une masse de dureté cartilaginiforme ou ligneuse se présentant sous forme d’un noyau volumineux ou d’une plaque épaisse dont la consistance tranche très nettement sur celle des tissus environnants, c’est comme un corps étranger introduit au mi-

CHANCRE. — VALEUR DE SES DIFFÉRENTS SIGNES- là"

lieu des lissas sains; cette induration est très atténuée dans un certain nombre de chancres au niveau desquels elle devient parcheminée, papyracée et est difficilement perceptible pour une main non exercée.

Un groupe de ganglions inguinaux se tuméfie quelques jours après l’apparition du chancre; les ganglions tuméfiés sont indolores, ne présentent aucune tendance à la suppuration et constituent ce que Ricord a appelé la pléiade ganglionnaire.

Après une durée de quelques semaines, le chancre se cicatrise et laisse à sa place une cicatrice lisse, fortement pigmentée à sa périphérie; cette cicatrice s’efface lentement et peut être quelquefois reconnue pendant de longues années.

Le pus du chancre syphilitique inoculé au porteur 11e détermine l’apparition d’aucune lésion semblable à lui-même ; tout au plus une pareille inoculation peut-elle être suivie de succès chez quelques sujets dans les premiers jours qui suivent l’apparition du chancre.

Quand les caractères du chancre sont nettement dessinés, le diagnostic est des plus faciles.

Malheureusement ces caractères ne se présentent pas toujours avec une netteté suffisante pour permettre de reconnaître à première vue le chancre syphilitique; étudions les modifications qu’ils sont susceptibles de présenter, les déviations qu’ils peuvent subir et comment nous pourrons reconnaître dans les chancres modifiés et déviés l’accident primitif de la syphilis ; voyons aussi quelles lésions peuvent le simuler.

Le chancre, vous ai-je dit, est le plus souvent unique; mais les cas sont loin d’être rares où vous observerez deux et trois chancres sur le même malade ; je vous ai déjà cité la statistique dn professeur Fournier qui, sur 556 malades a rencontré 154 fois le chancre multiple; dans ces derniers temps, l’éminent professeur de clinique de la Faculté a insisté sur la prédisposition que les galeux présentent à la multiplicité des chancres ; chez ces malades, chaque vésicule du fourreau ou du gland peut être une porte ouverte à l’inoculation et l’occasion d’inoculations multiples et simultanées; le musée de l’hôpital Saint-Louis ren-

ferme une pièce due à notre savant maître, le docteur Laillcr, et moulée sur un galeux, chez qui il se développa à la fois quinze chancres syphilitiques.

.l'ai communiqué au mois d’avril 1890 à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie, l’observation de deux malades dont l’un avait présenté treize chancres indurés; l’autre, sept seulement. '\ oici du reste l’histoire de ces deux malades :

Observation I, recueillie par M. Bataille, interne du service.

D..., Émile, dix-sept ans, entré salle 8, n° 18, le 12 octobre 1889, sorti le 13 novembre. Jamais d’affection vénérienne.

Rapporte l’origine de son accident à un rapprochement ayant eu lieu trois semaines au moins avant l’apparition de celui-ci. Il n’y aurait eu d’abord que trois chancres du fourreau; les autres sont apparus successivement dans les huit jours qui ont suivi la constatation des trois premiers, se développant d’autant plus tardivement qu’ils étaient plus éloignés des chancres initiaux.

Ces ulcérations étaient excessivement douloureuses spontanément, au mouvement et au frottement, au point de rendre la marche très difficile; traités en ville par l’iodoforme, les chancres ne présentaient aucune tendance à la cicatrisation et restaient toujours extrêmement douloureux, c’est ce qui décida le malade à entrer à l’hôpital. Au moment de l’entrée, nous constatons l’existence de treize chancres indurés disséminés irrégulièrement de la base du gland à l’origine de la verge; ils sont tous d’étendue à peu près égale, ayant environ un centimètre de diamètre; leur fond est déprimé; les bords, taillés à pic, mais non décollés sont légèrement épaissis et forment bourrelet autour de l’ulcération, leur surface lisse présente une teinte rouge grisâtre, dans laquelle il est possible de distinguer par places la rougeur cuivrée du chancre syphilitique; il y a une suppuration légère à la surface; la palpation ne laisse percevoir aucune induration bien nette; la peau dans l’intervalle des chancres n’est pas altérée, enflammée; dans l’aine gauche il y a deux ganglions légèrement tuméfiés, indolores; les ganglions de l’aine droite sont normaux. Notre diagnostic fut : chancres syphilitiques multiples; mais, en présence de la profondeur des ulcérations, de leurs bords taillés à pic, de leur sensibilité, de leur nombre et pour nous assurer que le virus chancrelleux ne s était pas associé au x irns syphilitique pour la production de ces chancres insolites, nous pratiquons au bras une inoculation avec le pus recueilli à la surface d’un des chancres; le résultat est négatif.

CHANCRE. — VALEUR DE SES DIFFÉRENTS SIGNES

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Le malade présentait, en plus de ses chancres, un écoulement blennorrhagique.

Nous ne pûmes obtenir aucun renseignement sur l’état de santé de la femme avec qui ces chancres avaient été contractés; la victime ne doutait pas de la vertu et du lion état de santé de celle qui lui avait donné un nombre de chancres aussi insolite.

Sous l’influence d’un simple pansement avec le vin aromatique, une amélioration rapide ne tarda pas à se produire ; les chancres se cicatrisèrent , successivement ; les derniers nés se fermèrent les premiers; huit jours après l’entrée du malade à l’hôpital, ils étaient complètement guéris; les premiers nés ne furent réellement fermés que trois jours avant la sortie du malade de l’hôpital, six semaines, par conséquent, après leur apparition; à ce moment, on constatait dans les points que les différents chancres avaient occupés, des cicatrices parfaitement lisses, limitées par des bourrelets très accusés, très durs; la cicatrice elle-même était le siège d’une légère induration papyracée. On sentait dans la peau du prépuce quelques lymphatiques très petits indurés, indolores.

Huit jours avant la sortie du malade, une roséole érythémateuse généralisée vint affirmer la nature syphilitique des ulcérations observées.

Observation II, recueillie par M. Bo.taille , interne du service.

W..., Raymond, vingt et un ans, employé de commerce, entré le 6 novembre 1889.

Antécédents : deux blennorrhagies, la première, il y a trois ans ; la seconde, il y a huit mois, ayant évolué toutes deux sans événement notable.

Après être resté pendant six semaines sans avoir de rapport avec aucune femme, le malade vit le 1er octobre celle à qui il doit les accidents qui l’amènent aujourd’hui à l’hôpital.

Le troisième jour de ses rapports avec cette femme, W... s’apercevait qu'il était atteint d’écoulement uréthral et se trouva de nouveau condamné à la sagesse.

Le 31 octobre, le prépuce s’étant tuméfié et le gland étant le siège d’assez vives douleurs, W... parvint péniblement à décalotter et constata, à son grand effroi, l’existence d’une petite écorchure contre le filet, sur le côté gauche de celui-ci ; il n’y avait encore, ce jour-là qu’une seule écorchure.

Le 1er novembre, apparition d’une deuxième ulcération, celle-ci placée à la face interne du prépuce.

IfiO LES AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

2 novembre. — Troisième ulcération adroite de la deuxième.

3 novembre. — Quatrième ulcération entre la deuxième et la troisième.

4 novembre. — Cinquième ulcération entre la troisième et la quatrième.

L apparition de ces chancres s’est accompagnée de douleurs très violentes avec élancements le long du cordon, dans le testicule et la cuisse.

Le G novembre, au moment de l’entrée du malade à l’hôpital, il y a phimosis inflammatoire; le fourreau de la verge est rouge, enflé et le siège de douleurs très vives; il y a impossibilité absolue <le découvrir le gland. Injection de cocaïne et de résorcine entre le prépuce et le gland.

Jeudi 7. — Persistance des douleurs et du phimosis.

Vendredi 8. — Le malade parvient, tout en souffrant énormément, à tirer le prépuce en arrière et à découvrir le gland : on constate l’existence des cinq chancres annoncés par W..., deux autres nouveaux s’y sont ajoutés, un sixième entre le troisième et le cinquième; un septième, contre le filet du côté droit.

La forme générale des chancres est arrondie, ovalaire, du diamètre d’un centimètre environ; les bords, non décollés, forment un bourrelet volumineux en forme de talus, d’une largeur de 3 à 4 millimètres ; l’épaisseur de ces bords donne à l’ulcération un aspect creux bien qu’il n’y ait pas en réalité ulcération vraie, mais simplement érosion de la muqueuse. Le fond est uni; sa couleur est d’un rouge de jambon; il fournit un suintement abondant; l'induration est très peu marquée.

Le chancre 7 n’a pas de bourrelet; ses bords sont taillés à pic dans la moitié externe de sa circonférence; ils ont en ce point une coloration jaunâtre.

Adénite légère dans les deux aines.

La cicatrisation des chancres s’opère rapidement et dans leur ordre d’apparition; le 15 novembre, le premier n’existe plus, le deuxième et le quatrième sont presque guéris, le troisième et le septième seuls persistent.

Le 16, le malade quitte l’hôpital; le 1er décembre, il revient atteint de roséole généralisée; c’est à peine si l'on peut encore distinguer les places que les chancres occupaient.

Ayant appris que la femme auprès de laquelle ces chancres avaient été contratés était en traitement a 1 hôpital de la Pitié, dans le service de M. Hutinel, j’envoyai mon externe M. Swiadotsch auprès de notre excellent collègue s'enquérir pour quelle affection celte

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femme avait dû entrer à l’hôpital ; il me rapporta le diagnostic de plaques muqueuses, alopécie syphilitique.

Dans ces deux observations, il est possible de relever quelques caractères communs à toutes deux et qui leur donnent un cachet spécial :

C’est, à côté du nombre considérable des chancres observés chez l’un et chez l’autre malade, le développement successif de ces chancres qui ne se sont pas montrés tous le même jour, mais sont apparus les uns après les autres dans un espace de temps d’une dizaine de jours environ, se montrant dans un ordre à peu près méthodique, se développant dans une direction antéro-postérieure dans un cas, suivant une ligne circulaire entourant la base du gland dans l’autre.

Ces chancres s étaient accompagnés chez l’un et l’autre malade de phénomènes douloureux très accentués.

L’égalité des dimensions des différents chancres avait été remarquable ; tous avaient présenté un diamètre d’un centimètre environ.

L’ulcération avait été relativement profonde ; elle était entourée d’un bourrelet limitrophe très nettement dessiné ; l’induration sous-chancreuse était peu accusée; l’adénopatbie inguinale existait, mais elle était faiblement développée.

Voici du reste deux observations qui se rapprochent des précédentes; elles sont particulièrement intéressantes en ce qu’on voit des ulcérations présentant les caractères nets de l’ulcération syphilitique initiale se développer pour ainsi dire sans interruption depuis l’apparition du chancre premier jusqu’à l’apparition des premiers accidents secondaires, de la roséole.

Observation III, recueillie par M. Chrétien , externe du service.

Le nommé V..., entré à l’hôpital du Midi le 2 juillet 1890, a'eu, il y a environ trois mois, une blennorrhagie et une orchite, mais il est impossible, étant donnée l’existence d’un phimosis inflammatoire, de s’assurer si l’écoulement est arrêté ou non; quant à l’orchite qui a été, parait-il, peu volumineuse, elle est complètement guérie aujourd’hui.

A l’heure actuelle, le malade est atteint de syphilis. On peut compter dix chancres indurés disséminés sur la verge, sans parler de noyaux d'induration, assez volumineux, existant sous le prépuce et laissant supposer d’autres ulcérations chancreuses au niveau de la couronne.

Le malade affirme n’avoir connu que deux femmes, l’une avec qui il vit maritalement depuis six mois; la seconde avec laquelle il a eu un seul rapport il y a environ un mois. Trois semaines après le coït insolite, vers le 20 juin dernier, Y..., remarqua à la base de la verge, un peu à. droite du raphé, une petite érosion, ayant l’aspect d’une pustule d’acné, érosion qui était le siège d’un prurit assez intense; il n’y attacha pas d’abord d’importance, mais la plaie s’élargissant chaque jour, il eut l’idée de visiter sa maîtresse, et constata que les lèvres et le vestibule étaient parsemés de petits boutons (?).

Le chancre initial mesure aujourd'hui environ deux centimètres et demi de diamètre, déborde un peu la ligne médiane ; son centre, d’aspect grisâtre., est légèrement surélevé, avec un bourrelet rouge la périphérie.

Trois jours après le précédent, apparut un second chancre, celuici situé également à la base, mais sur la face dorsale et à gauche, et présentant à peu près les mêmes caractères que le premier, forme arrondie, avec fond grisâtre et bourrelet périphérique saillant.

A quelques jours de là, nouveau chancre, à deux centimètres du second, sur la face latérale gauche et remarquable par la surélévation de son centre qui est recouvert dans toute son étendue d’une fausse membrane.

En avant des deux précédents, sur la même face latérale gauche, et toujours après le même intervalle de temps, un quatrième chancre se produisit, puis, tout à côté et supérieurement, un cinquième, qui, en se réunissant au précédent a formé une ulcération étendue en 8 de chiffre dont le grand diamètre est perpendiculaire à l’axe de la verge. Le centre est rouge et à peu près de même niveau que l’épiderme.

Ensuite se montrent un chancre de la face dorsale de la verge près du limbe, et un autre du scrotum près de la racine de la verge du

côté gauche. I

Tout le limbe du prépuce est transformé en un vaste chancre éiosif i qui se prolonge sur la face inférieure du prépuce. Celte lésion, au I dire du malade, s’est montrée assez tardivement.

Enfin on trouve encore au niveau de la racine de la verge, un peu à droite de la ligne médiane, un petit syphilome d aspect chancri-

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forme, qui a paru il y a quatre jours. Adénopathie bilatérale polyganglionnaire, indolente, très développée.

Commencement de roséole.

Observation IV, recueillie par M. Berdal , interne du service.

A..., cuisinier, trente et un ans, salle 8, lit 40. Le malade voit la même femme depuis deux ans et couche régulièrement chaque jour avec elle. Il n'a jamais remarqué aucune éruption sur la peau de cette femme; mais il faut noter qu’il y a environ deux mois elle se plaignait de maux de tète assez violents qui la prenaient le soir, et la quittaient le matin.

En outre, elle se plaignait de douleurs abdominales et d’une grosseur dans l’aine droite, d’ailleurs complètement indolente à la pression. A ce moment-là le malade voyait toujours sa femme une fois par jour.

Le 15 avril, A... remarque deux érosions au niveau de la racine delà verge, face dorsale, sur la ligne médiane. Ces deux érosions ne tardent pas à grandir, et en dix jours elles ont atteint leurs dimensions actuelles. Aujourd’hui elles sont réunies, celle de gauche à celle de droite, de façon à former une ulcération ovalaire dont le grand axe est perpendiculaire à celui de la verge. Cette ulcération est extrêmement superficielle; son bord interne n’est pas régulièrement limité, mais il diffuse sur les parties voisines. Induration assez marquée, et tendance à l’hémorrhagie.

Dix jours après, un autre chancre se montre sur la face interne du prépuce ; au niveau de la face dorsale, il se trouve à cheval suite sillon glando -préputial.

Ensuite le malade voit apparaître sur la face externe du prépuce trois autres chancres, l’un situé près du limbe du prépuce sur la face inférieure et un peu à gauche de la ligne médiane. Ce chancre s'est montré un ou deux jours après celui de face interne.

Le second chancre préputial est placé au niveau du sillon sur la face externe du prépuce et à gauche; le troisième est situé sur la face dorsale à peu près au même niveau ou plulôt un peu plus avant sur le coté droit. Ces derniers chancres paraissent s’ôtre produits l'un après l’autre, celui de gauche après celui de la face inférieure, celui de droite après celui de gauche, mais le malade ne peut dire exactement en combien de temps l’évolution s’est produite.

Adénopathie polyganglionnaire indolente surtout marquée du côté droit.

Quelques taches de roséole sur la paroi abdominale.

Vous voyez, messieurs, combien nombreux sont chez certains malades les chancres syphilitiques. D’où vient celte multiplication insolite des ulcérations chancreuses dans quelques cas? La plupart des médecins, je pourrais, je crois, dire tous, sont d’accord pour admettre que ces chancres multiples sont le résultat d’inoculations multiples pratiquées toutes à la même époque ou à des époques très rapprochées les unes des autres. A la Société de dermatologie, mes malades ont été comparés aux nourrices infectées par leurs nourrissons ; ces femmes, en effet, présentent généralement plusieurs chancres du sein dont la production s’explique par le nombre considérable de fois où le mamelon s’est trouvé exposé à la contagion puisqu’à chaque tétée, une ou plusieurs inoculations sont possibles par le contact intime des plaques muqueuses de la bouche de l’enfant avec le sein de la nourrice. Je vous ai déjà dit que le professeur Fournier avait montré que, chez les galeux, les vésicules du fourreau et du gland formaient autant de portes ouvertes cà l’inoculation et que chez ces malades, les chancres multiples étaient fréquents. Le savant professeur admet, en pareil cas, que plusieurs inoculations ont eu lieu dans un même rapprochement, ou dans des rapprochements distants de peu de jours les uns des autres; vous savez, en effet, que peu de jours après la première inoculation, le malade a généralement acquis l’immunité, et n’est plus susceptible de subir avec succès une inoculation nouvelle. Assurément la production d’inoculations multiples est la cause du plus grand nombre des observations de chancres multiples que nous avons l’occasion de recueillir; elle est, je crois, la cause de nombre chancres doubles, triples que nous rencontrons assez fréquemment; c’est elle qui donne naissance à ces chancres qu’on voit apparaître simultanément ou à peu près simultanément sur deux ou trois points plus ou moins éloignés du gland et du fourreau, et qui revêtent souvent des aspects assez différents les uns des autres, prenant chacun l’aspect propre au chancre de la région qu’il occupe, petit et superliciel sur le gland, nettement induré dans le sillon, plus étendu et plus creusé sur le fourreau.

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Mais dans les cas où les chancres deviennent exceptionnellement nombreux, comme dans les observations que je viens de vous rapporter; quand ils se succèdent suivant des directions méthodiques et qu’on pourrait croire commandées par une disposition vasculaire ; quand ils se ressemblent tous entre eux à ce point qu’on pourrait les croire calqués les uns sur les autres; quand surtout on les A7oit se développer successivement et à des intervalles de temps à peu près réguliers pendant une période de temps de dix ou quinze jours, voire même pendant tout 1 espace de temps qui sépare l'apparition du chancre premier de l’apparition des accidents secondaires, la théorie des inoculations multiples me paraît insuffisante.

Pour considérer le développement d’une pareille série de chancres comme la conséquence d’inoculations multiples, deux hypothèses peuvent être faites : un malade ayant été soumis le même jour, dans un même rapport, à des inoculations multiples, le virus a subi dans les différents points inoculés une incubation inégale, et l’intervalle de temps observé entre 1 apparition des différents chancres correspond à l'inégale durée de ces diverses incubations; ou bien le malade s’étant exposé plusieurs jours de suite à l’inoculation syphilitique, ayant été plusieurs jours de suite en rapport avec une femme syphilitique, chaque chancre successif correspond à une inoculation survenue dans un de ces différents jours consécutifs; la cause de l’apparition successive des chancres n’est plus dans la durée inégale de leur incubation, comme dans la première hypothèse, elle se trouve dans ce fait que les inoculations n’ont pas toutes été pratiquées le même jour.

L une et l’autre hypothèse ne me paraît pas donner une explication suffisante de tous les faits ; je vois difficilement pourquoi plusieurs chancres inoculés le même jour dans une même région, en des points voisins les uns des autres et presque contigus, en des tissus de structure identique, se payeront la fantaisie de se montrer successivement pendant un espace de temps de dix, quinze jours et même plus, tous les deux ou trois jours, comme dans les observations que je vous rapportais tantôt.

La théorie d inoculations multiples pratiquées en des jours successifs et rapprochés serait peut-être plus satisfaisante dans quelques cas, chez des malades, par exemple qui, comme ceux de mes observations 111 et IV, paraissent s'être exposés à plusieurs reprises au danger des inoculations. Mais cette hypothèse est absolument inadmissible pour les malades qui ne se sont exposés qu’une seule fois, un seul jour, à la contamination comme celui de mon observation 11 et chez lesquels l’existence d'incubations inégales pourrait seule rendre compte de l’apparition successive des chancres.

En voyant combien les chancres successifs suivent parfois dans leur développement une direction méthodique; comment, dans certains cas, leur apparition se fait suivant des lignes régulières ; en voyant combien ils se ressemblent entre eux, .< j’admettrais volontiers que, dans certains faits de chancres ! multiples, il s’agit d’une infection cheminant dans un réseau vasculaire, commandée par un système anatomique dont elle atteint successivement les différents points; j’admettrais volontiers qu’il s’agit de lymphangites syphilitiques développées au voisinage du point d’inoculation et aboutissant à la formation d’ulcérations chancriformes. L’existence de telles lymphangites ; ulcéreuses est -elle admissible? Il y a longtemps que le profes- j seul* Fournier a écrit en parlant des ulcérations consécutives ; aux lymphangites syphilitiques qui peuvent se produire au pourtour du chancre induré dans les premiers temps de la syphilis : « Elles prennent alors exactement l’aspect d’un chancre à ce point quelles ne peuvent en être distinguées et qu’il serait puéril de vouloir établir entre elles et le chancre un diagnostic ; différentiel véritablement impossible ou ne reposant au plus : que sur des nuances qui échappent à la description. Le caractère précis de cette lésion secondaire ne peut être établi que par l’évolution pathologique et la chronologie des accidents. » Notre musée renferme sous le n° 67 un moulage dù à M. Horteloup et sur lequel on voit une ulcération présentant d'une façon très nette tous les caractères d’un chancre typique; cette ulcération avait succédé à une lymphangite syphilitique <Iu

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dos de la verge ouverte à l’extérieur et le lymphatique malade est encore indiqué sur la pièce.

C’est donc un fait indiscutable que des ulcérations présentant tous les caractères du chancre induré peuvent succéder aux lymphangites syphilitiques qui se développent au pourtour du chancre peu de temps après son apparition. Ne peut-on admettre que de telles ulcérations puissent se produire dans les jours qui suivent le chancre?

Je sais bien que jusqu’à ce jour l’existence de lymphangites ulcéreuses aussi précoces n’a pas été signalée dans la syphilis; c’est ordinairement quelques semaines après l’apparition du chancre que les lymphangites ulcéreuses ch ancrif ormes, étudiées par le professeur Fournier, ont été observées; mais j’avoue ne pas voir pourquoi les lymphangites les plus précoces ne pourraient être ulcéreuses.

Le système lymphatique est rapidement atteint après l’inoculation syphilitique; l’apparition de l’adénopathie syphilitique dans les jours qui suivent le développement du chancre en est la preuve. Les vaisseaux lymphatiques, qui réunissent le chancre au ganglion et qui constituent les voies suivies par l’infection pour se rendre de l’un à l’autre, peuvent n’être pas suffisamment modifiés pour que leur altération devienne perceptible à nos sens; souvent leurs modifications sont des plus nettes et tangibles, nous pouvons constater dans la peau de la verge l’existence de cordons ou de nodules indurés qui ne sont autre chose que des lymphangites tronculaires ou nodulaires syphilitiques ; ces nodules, dont la guérison se fait ordinairement par résolution , sont susceptibles de s’ulcérer comme le montre la pièce 67 de notre musée. Dans l’hypothcse que je vous propose, le virus syphilitique en se répandant du chancre dans le système lymphatique, donnerait, dans les vaisseaux ou les lacunes du tissu cellulaire, naissance à plusieurs foyers morbides qui aboutiraient à l’ulcération comme celui de cette pièce 67 et qui constitueraient autant d’ulcérations chancriformes : ces ulcérations seraient autant de jalons indiquant la voie suivie par le virus; les intervalles de deux ou trois jours observés entre l’ap-

parition des diderents chancres correspondraient anx espaces de temps que le virus a mis pour cheminer d’un point dans un autre du système lymphatique.

En résumé, messieurs, la multiplicité des ulcérations ohsera ees chez un malade n’est pas une raison pour rejeter leur nature syphilitique; la chancre initial peut être multiple, soit qu i! y ait eu au même moment production d'inoculations multiples; soit que plusieurs inoculations aient été pratiquées à des époques rapprochées les unes des autres ; mais j’admettrais volontiers qu’on a quelquefois cité comme exemples de chancres

syphilitiques multiples des lymphangites syphilitiques précoces ulcéreuses donnant naissance à des ulcérations multiples, successives, rapprochées, et pouvant prendre absolument l’aspect chancriforme.

La forme circulaire de l’ulcération syphilitique est souvent à ce point mathématique; la disposition en godet, si nettement accusée; le manque de sécrétion et la sécheresse de la plaie si remarquables qu’ils suffiraient bien souvent à eux seuls pour permettre de poser le diagnostic; c’est quelquefois sur un de ces signes nettement développés que nous nous appuyons pour décider un diagnostic incertain ; mais les deux grands caractères sur lesquels nous nous basons le plus ordinairement pour affirmer le diagnostic sont la coloration et l’induration.

La coloration rouge du chancre a quelque chose de tout à fait caractéristique, qui permet dans bien des cas de faire le diagnostic à première vue et souvent même à distance; la couleur en cocarde donne aussi h l’ulcère un aspect tout spécial et pour ainsi dire pathognomique ; la couleur gris lardacé est moins particulière ; c’est avec elle qu’il est important de rechercher l’existence de la fausse membrane, qui recouvre habituellement le chancre et qu’il est aisé d’enlever avec une spatule; la présence de cette fausse membrane constituera poulie moins une grande probabilité en faveur du chancre syphilitique ; après son enlèvement on observera souvent le suintement

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sanguinolent facile de la surface, qui constitue une des particularités de l’ulcération syphilitique primitive, on verra se d'essiner la coloration rouge du chancre que la membrane masquait.

L'induration est un phénomène considérable dans l’histoire du chancre syphilitique; il en constitue un des éléments propres les plus spéciaux, l’élément capital d’après la plupart des médecins pour qui le qualificatif chancre induré est devenu synonyme de chancre syphilitique, et pour qui un chancre ne saurait être syphilitique, s’il n’est induré. Cette dernière proposition ne peut être admise d’une façon absolue puisque, comme je vous l’ai déjà dit, il n’en est pas parmi nous qui n’ait de loin en loin l’occasion d’observer des chancres manifestement syphilitiques au-dessous desquels il est impossible de percevoir la moindre induration; je vous ai cité l’observation communiquée par le docteur Morel-Lavallée à la Société française de dermatologie et de syphili graphie, d’un chancre syphilitique qui avait pu, on pourrait dire, qui avait du être pris pour un chancre simple tellement il était mou et les médecins les plus compétents présents à la séance, rapportèrent tous des exemples de faits semblables dans lesquelles pareille erreur était pour ainsi dire inévitable ; quelques chancres syphilitiques peuvent donc être dépourvus de toute induration.

Pour les chancres nettement indurés, le degré de l’induration peut être extrêmement variable. Entre les chancres à induration très accusée dont la masse peut égaler ou dépasser le volume d’une noisette, former une lame épaisse capable de combler la grande majorité du sillon balano-préputial ou même d’en faire tout le tour, transformer le prépuce en une masse rigide, présentant dans tous ces cas une dureté cartilaginiforme des plus prononcées ; entre ces chancres à induration excessive et ceux où, d’apres les conseils du professeur Fournier, il est nécessaire de rouler le chancre entre les doigts comme on roulerait une cigarette pour ne pas laisser échapper une induration que les moyens d'investigation ordinaires 11e sauraient déceler; entre ces degrés extrêmes, tous les degrés sont possibles. Un médecin

même, peu habitué à ce genre d’examen, ne saurait laisser échapper les degrés très accusés et en méconnaître la nature, mais pour les degrés légers et même moyens, le diagnostic est souvent fort difficile et si nous n’avions les autres caractères concomitants du chancre pour nous permettre d’aflirmer la nature de l’ulcération, nous serions souvent très embarrassés pour formuler une opinion et pour décider si nous sommes en présence d’une induration syphilitique ou d’une induration inflammatoire.

11 est, en effet, dans nombre de cas, fort difficile de décider, d’affirmer la nature d’une induration, et il faut bien savoir qu’un certain degré d’induration se produit très facilement autour d’ulcérations non syphilitiques ; quelques pansements, poudre de tabac, calomel, cautérisations répétées, amènent notamment l’induration des ulcérations à la surface desquelles ils sont déposés ; le contact de l’urine provoque fréquemment l’induration du chancre simple ; mais, en dehors de ces faits aujourd’hui bien connus, il se produit un certain nombre d’indurations inflammatoires spontanées pour la genèse desquelles le lieu de développement exerce une grande influence.

Mon collègue, M. Mauriac, a nettement insisté sur ce fait dans son mémoire sur les ulcérations non virulentes.

« Un fait certain et qu’on peut constater tous les jours, c’est que les déchirures, écorchures, vésicules herpétiques et les érosions qui leur succèdent, les chancres simples, en un mot, toutes les solutions de continuité ou pertes de substance qui siègent dans la rainure balano-préputiale, s’indurent plus ou moins, c’est-à-dire développent autour d’elles une néoplasie variable de forme et d’étendue, mais habituellement circonscrite et dont elles sont le centre. J’ai vu de ces indurations dans les chancres simples balano-préputiaux, qui ressemblaient de tous points aux indurations syphilitiques de l'accident primitif. J’en ai vu aussi dans quelques cas d’herpès de cette région. Rien ne les provoque ou ne les augmente plus sûrement que des cautérisations même superficielles, surtout celles au chlorure de

zinc ».

CHANCRE. — VALEUR DE SES DIFFÉRENTS SIGNES

Il y a donc là des conditions de structure qui suffisent, presque à elles seules, pour faire naître autour d’un travail irritatif quelconque, spécifique ou commun, une atmosphère d’hyperplasie analogue aux hyperplasies syphilitiques primitives, secondaires ou gommeuses.

Théoriquement il vous sera toujours facile de distinguer les indurations inflammatoires de l'induration chancreuse; les premières sont des empâtements plutôt que des indurations vraies, ont des limites diffuses et mal circonscrites, n’ont pas la dureté cartilaginiforme ; la seconde, au contraire, est d’une dureté très accentuée, ligneuse, cartilagineuse ; ses limites sont brusques et tranchent nettement sur les tissus environnants au milieu desquels elle figure comme un corps étranger. Mais ces différences si nettes en théorie deviennent quelquefois bien difficiles à affirmer en pratique ; en présence des indurations parcheminées, foliacées, il faut être fort habitué à ce genre d’examen pour affirmer qu’il y a induration syphilitique; pour des indurations d’intensité moyenne, on est souvent encore embarrassé quand il s’agit de décider si on est en présence d’une induration syphilitique noyée au milieu d’un empâtement inflammatoire, ou d’une induration inflammatoire ayant acquis une telle dureté qu elle approche de bien près de celle de l’induration syphilitique; c’est en pareil cas qu’il vous faudra rechercher avec soin les autres signes qui peuvent servir à caractériser le chancre et parmi lesquels la coloration, la forme de l’ulcération, l’adénite syphilitique tiennent le premier rang : vous verrez si 1 ulcère ne présente pas dans une partie au moins de sa surface la couleur rouge brun caractéristique du chancre syphilitique; s il n’offre pas cette disposition concentrique des couleurs rouge et brune qui a reçu le nom de chancre en cocarde ; dans les cas où la surface est d’un gris lardacé, vous rechercherez s’il n’est pas possible d’en détacher cette membrane anhiste que je vous ai dit appartenir au chancre syphilitique et dont l’ablation met à nu la coloration rouge du chancre en même temps qu’elle provoque le suintement sanguin.

v°us examinerez si la forme de l’ulcération se rapproche

plus ou moins de la forme mathématiquement circulaire sur les surlaces libres ; dans les cas où le chancre occupe le sillon balano-préputial, vous verrez si ses deux moitiés, balanique et préputiale présentent une égalité, une symétrie parfaites et si elles se superposent exactement comme les feuillets d’un livre, quand on les rabat l’une sur l'autre; vous vous rappellerez que la disposition nettement circulaire ou la symétrie de l’ulcération peuvent subir un certain nombre d’exceptions : au fond des sillons étroits, comme les plis du limbe du prépuce, l’ulcération chnncreuse devient fissuraire ; certains chancres érosifs en s’étendant largement, en envahissant de grandes surfaces du gland et du fourreau perdent la forme nettement circulaire du chancre typique, mais on retrouve toujours dans la configuration générale de leurs bords, les contours arrondis du chancre.

Le chancre est habituellement une ulcération peu profonde; le plus souvent il constitue une érosion superficielle en forme de godet avec léger épaississement des bords formant bourrelet; mais il est des régions où les chancres creusent volontiers pro^ fondement; sur le fourreau, par exemple, certains d'entre eux s’ulcèrent et forment de véritables excavations à bords taillés, pour ainsi dire, à pic. Les chancres les plus susceptibles de creuser profondément sont ceux du sillon balano-préputial; certains d’entre eux, après avoir donné naissance à un noyau d’induration volumineux, sont envahis brusquement parle processus nécrobiotique et rappellent dans leurs processus largement destructifs les gommes syphilitiques; on les voit tout à coup se creuser profondément, un bourbillon volumineux est éliminé et le noyau d’induration apparaît creusé d’un immense cratère, qui peut se prolonger jusqu’au canal de l’urèthre, en amener même la destruction et donner naissance à une fistule uréthrale.

La surface du chancre syphilitique est unie, finement granuleuse, remarquable par la rareté des sécrétions et de la supputation qui se font à sa surface, par sa sécheresse.

La suppuration à la surface du chancre syphilitique fait sou-

CHANCRE. — VALEUR RE SES DIFFÉRENTS SIGNES

vent défaut et est toujours très peu abondante, elle n’existe guère qu’à la suite d’irritations artificielles; dans la plupart des cas il n’y a exsudation à la surface de l’iilcère que d’une petite quantité de sérosité mélangée facilement de sang, car c’est le propre de l’ulcération chancreusc de saigner facilement. Dans les régions découvertes, l’ulcération syphilitique est souvent masquée par une croûte épaisse et noirâtre due à la concrétion des rares sécrétions; à l’ablation de la croûte, la surface du chancre devient le siège d’un suintement sanguinolent : de tous les points de cette surface perle un sang noir et foncé.

Le professeur Leloir a fait du peu de sécrétion de la surface du chancre un moyen de diagnostic sous le nom de signe de r expression du suc : en saisissant entre les doigts la base d’un chancre et en la comprimant, on fait difficilement sourdre à la surface une très petite quantité de liquide ; en faisant subir le même mode d’examen à un chancre simple et surtout à une ulcération d’origine herpétique, on voit sourdre à la surface une sérosité abondante ; on pourrait presque dire en parlant des trois ulcérations les plus communes des organes génitaux; le chancre syphilitique est sec et improductif; le chancre simple suppure; l’herpès pleure une sérosité abondante.

Le liquide, fourni par la surface du chancre, ne provoque, sur les surfaces avec lesquelles il est mis en contact, l’apparition d’aucune lésion analogue au chancre; aucune lésion ne se produit, quand on l’inocule au porteur.

Il existe encore un phénomène considérable au point de vue du diagnostic; c’est l’adénopathie inguinale. Aussitôt qu’un malade porteur d’une ulcération génitale se présente à notre consultation, vous ne me voyez pas seulement examiner la région malade ; mais immédiatement, je fais découvrir le malade largement et je jette un regard sur la région inguinale; j’en explore avec soin les ganglions: c’est que, pour le médecin, l’état des ganglions inguinaux a une importance énorme dans l’histoire des affections des organes génitaux, et il ne faut jamais négliger d’en pratiquer l’examen; pour le diagnostic du chancre syphili-

ni LGS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

lii[ue en particulier, l’état des ganglions a une valeur de premier ordre : peu de jours après l’apparition du chancre, les ganglions deviennent toujours malades et on peut dire qu’il n’y a pas de chancre syphilitique sans adénopathie inguinale; celle-ci, suivant l’expression de Ricord, « suit le chancre comme l'ombre suit le corps»; regardez toujours comme non syphilitique toute ulcération qui ne s’accompagne pas de tuméfaction des ganglions de l’aine. Je ne dis pas que cette règle soit absolument vraie ; il n’y a pas de règle sans exception ; on voit quelquefois, de loin en loin, des chancres indurés sans adénopathie inguinale, mais bien rarement. Rappelez-vous seulement que les ganglions inguinaux ne se tuméfient que vers la fin du premier septénaire qui suit l’apparition du chancre ; l’absence d’adénopathie inguinale n’aura par conséquent de valeur réelle que si l’ulcération chancreuse est vieille au moins d'une huitaine de jours.

L’adénopathie syphilitique a pour caractères, vous vous le rappelez sans doute, d’être le plus souvent unilatérale, d’atteindre plusieurs ganglions à la fois. Les ganglions malades sont d’une dureté cartilagineuse, indépendants les uns des autres, ne présentent pas de phénomènes inflammatoires, ni rougeur, ni sensibilité; le tissu cellulaire périganglionnaire est indemne, non infiltré, non empâté. Si des phénomènes inflammatoires se développent au niveau d’une adénite syphilitique, c’est une véritable complication et il y a alors souvent plutôt périadénite qu’adénite; les phénomènes inflammatoires sont peu intenses, la peau est rouge, le tissu cellulaire est infiltré au-dessus du ganglion, mais celui-ci reste dur et indolent, non fluctuant.

Cette polyadénite indolente diffère absolument de l’adénite du chancre simple; ici un seul ganglion est atteint, il est le siège do douleurs spontanées vives, il est très douloureux à la pression, il suppure facilement; la périadénite se développe consécutivement à cette adénite douloureuse et franchement inflammatoire, les phénomènes inflammatoires sont donc tiès accusés dans le ganglion et autour du ganglion, contrairement à ce qui se passe dans l’adénopathie syphilitique où une périadé-

CHANCRE. — VALEUR DE SES DIFFÉRENTS SIGNES. il a

nite à phénomènes inflammatoires s ub ai gu s recouvre souvent une adénite indolente.

Les symptômes que nous venons de passer en revue, seront, dans la plupart des cas, assez accusés, les uns ou les autres, pour qu'il vous soit permis de reconnaître facilement la nature d’une ulcération syphilitique. Il faut savoir cependant qu’un certain nombre de chancres syphilitiques des organes génitaux peuvent, par suite de la position qu’ils occupent, échapper facilement à l’observation : ce sont les chancres du méat et de la fosse naviculaire; cachés dans l’intérieur de l’urèthre, ils ne se révèlent guère au porteur que par un écoulement peu abondant, facilement sanguinolent, par une certaine difficulté de la miction urinaire; c’est d’un écoulement que se plaindront à vous les malades atteints de chancre syphilitique du canal quand ils viendront vous consulter ; ils se considèrent généralement comme des blennorrhagiques plutôt que comme des chancreux et des vérolés ; la chose se comprend aisément, le chancre caché leur échappe, l’écoulement peu abondant auquel il donne lieu frappe seul leur attention. C’est pour cette raison que vous me voyez presque toujours poser immédiatement deux questions aux malades qui viennent me consulter pour un écoulement : L’écoulement a-t-il été abondant? S’est-il accompagné d’écoulement sanguin? Dans les cas où le malade me déclare que l’écoulement n’a dans aucun moment été abondant, que le canal saignait facilement, vous me voyez rechercher avec soin s’il existe une induration syphilitique du méat ou de la fosse naviculaire, s'il existe une pléiade ganglionnaire de l’aine. Si le chancre du méat est récent, vous observerez, outre ces deux signes, induration du canal et adénopaLhie inguinale, la rigidité du méat, l’état brillant de ses bords que nous avons vus appartenir au chancre de l’urèthre; en pressentie canal, vous ferez sourdre une gouttelette d’un liquide gommeux renfermant à son centre une petite masse du pus concret et pour peu que vous vous accentuiez la pression sur la fosse naviculaire, vous verrez apparaître une gouttelette de sang; celle-ci est l’équivalent du suin-

tement sanguinolent que vous amenez en enlevant la croûte des chancres superficiels ; le chancre du méat saigne aussi facilement que les chancres extérieurs.

Retenez de celte digression, messieurs, que les malades atteints de chancre de l’urèthre viendront se présenter à vous comme atteints d’écoulement uréthral et qu’il faut vous méfier des malades qui vous déclareront que leur écoulement n’a jamais été abondant et saignait facilement; ce sont généralement de faux blennorrhagiques. En ayant cette notion bien gravée dans l’esprit, vous aurez grande chance de ne pas laisser échapper les chancres syphilitiques de l’urèthre, comme cela arrive facilement aux médecins non prévenus.