PÉRIODE TERTIAIRE

Les ulcérations du type tertiaire constituent assez souvent un accident des plus tardifs; il est fréquent de les voir se montrer vingt, trente, quarante ans après le début de la maladie, alors que la maladie était depuis des années silencieuse et que le malade se croyait absolument guéri; en général, c’est de huit à dix ans après le début de la syphilis que ce genre d’accidents est le plus fréquent ; chez quelques malades, cependant, des ulcérations du type tertiaire peuvent se montrer d’une façon beaucoup plus hâtive et apparaître très peu de temps après le développement du chancre; on en a vu survenir deux ou trois mois au plus après celui-ci.

Les ulcérations des organes génitaux, qui se produisent chez

l'homme sous l’influence de la syphilis parvenue à sa période tertiaire, sont en général remarquables par leur tendance ulcéreuse très accentuée 5 dans ces ulcérations, on trouve ordinairement les processus hyperplasique et ulcéreux combinés, associés, mais dans des proportions fort différentes et fort inégales suivant les différents cas : selon que l’un ou l autre processus arrive à prédominer, on a des formes plutôt ulcéreuses ou des formes scléro ou tuberculo-ulcéreuses.

Les formes ulcéreuses sont plus communes sur la peau et sur le gland que les formes scléro-ulcéreuses, qui sont, au contraire, les formes les plus habituelles de la syphilis tertiaire de la région balano-préputiale : voyons les différences d’aspect que la lésion peut présenter suivant qu’elle s’est développée dans l’une ou l’autre région.

Sur la peau du fourreau il n’est pas rare que l’apparition de l’ulcération soit précédée de la formation d une vésico-pustule ; c’est la forme pustulo-ulcéreuse de mon collègue M. Mauriac. La pustule cède en quelques jours la place à une ulcération fongueuse et saignante, à évolution rapide, détruisant en peu de temps le derme dans une profondeur plus ou moins grande, en meme temps qu’elle s’étend progressivement en largeur. Cette ulcération est de forme ronde ou ovalaire assez régulière ; ses bords sont abrupts, taillés à pic, comme à l’emporte-pièce, quelquefois décollés : le fond est inégal, déchiqueté, grisâtre, pultacé ou jaunâtre et livide, quelquefois parsemé d’un certain nombre de points rouges. Les dimensions d’un tel ulcère dépassent rarement celles d’une pièce de cinquante centimes ou d’un franc; encore de pareilles dimensions ne sont-elles pas observées généralement d’emblée, mais seulement à la suite de l’extension d’ulcérations primitivement plus petites. La surface est le siège d’une sécrétion séro-purulente abondante; une certaine quantité de sang se mélange facilement à la sécrétion purulente. Une étroite aréole inflammatoire peut border 1 ulcération : les analogies entre une telle lésion tertiaire et certains chancres simples sont considérables ; l’identité d’aspect, parfois presque absolue, c’est un véritable pseudo-chancre simple.

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Lca dessiccation des liquides exsudés à la surface de l’ulcère amène la formation d’une croûte épaisse, ostréacée, qui recouvre et cache l’ulcération ; la lésion, sous cette forme, rappelle assez bien une pustule d’ecthyma desséchée et recouverte de sa croûte, ce qui lui a valu le nom de syphilide ecthymateuse (Fournier).

Une telle ulcération prend facilement la tendance pliagédénique ; on la voit alors s’avancer rapidement sur le fourreau et les bourses où elle peut former des ulcérations d’une étendue considérable ; mais assez souvent les parties les premières atteintes se cicatrisent au fur et à mesure que le liséré ulcéreux périphérique s’avance vers de nouvelles régions; on se trouve alors en présence d’une ulcération circinée dont les bords présentent quelquefois d’une façon très nette la disposition en arcs de cercle entrecoupés, caractéristique des lésions syphilitiques tardives.

La bande ulcéreuse périphérique, limitrophe d’une telle lésion, est habituellement recouverte d’une croûte épaisse et adhérente qu'il est nécessaire de faire tomber pour découvrir l’ulcération : celle-ci se présente sous forme d’une bandelette fort étroite dans laquelle on peut relever les caractères spéciaux que je vous signalais dans l’ulcération de forme ecthymateuse ; mêmes bords taillés à pic, même fond irrégulier et suppurant. Les tissus limitrophes de l’ulcération conservent souvent leur état normal et toute leur souplesse, ne présentent pas la moindre trace d’induration syphilitique ou inflammatoire ; tout au plus sont-ils, dans quelques cas, entourés d’une aréole peu étendue d’empûtement phlegmoneux. L’induration chondroïde syphilitique fait toujours complètement défaut; on peut tout au plus quelquefois percevoir une légère résistance parcheminée. En un mot, messieurs, dans certaines formes phagédéniques, comme dans la forme ecthymateuse de la syphilis tertiaire du fourreau, le processus hyperplasique fait complètement défaut, ou est pour le moins fort peu accentué; bords et fond de l’ulcération présentent des analogies frappantes avec celles de la chancrelle phagédénique et le diagnostic peut être fort difficile entre l’une et l’autre affection.

Quand le processus hyperplasique s’accentue dans la syphilis tertiaire du fourreau et vient à prédominer sur le processus ulcéreux, l’aspect des lésions devient absolument différent et les erreurs du diagnostic possibles sont tout autres; elles ont plus souvent lieu avec le chancre induré qu’avec le chancre simple.

Dans les formes scléro-ulcéreuses de la syphilis tertiaire, le noyau d’induration se produit le premier et existe pendant un certain temps à l’état isolé ; ce n’est qu’ultérieurement et consécutivement que l’ulcération se produit à son niveau.

Pendant la période préulcéreuse, on se trouve en présence d’un néoplasme syphilitique qui peut se présenter sous la forme de nodules ou sous la forme d’infiltrations. Et cette dernière variété est de beaucoup plus fréquente que la première.

Le processus syphilitique, n’offre dans la région du fourreau, rien qui le distingue de ce qu’il est dans les autres régions de la peau.

Les nodules syphilitiques gommeux naissent dans les parties profondes de la peau, qui est, au début, saine à leur niveau; ils glissent facilement au-dessus des corps caverneux dont ils sont indépendants ; puis ces nodules se rapprochent progressivement de la surface de la peau et constituent des tumeurs dans lesquelles on peut quelquefois percevoir une fausse fluctuation : la peau devient violacée, s’amincit et enfin se rompt laissant écouler une matière gommeuse, jaunâtre, pleine de grumeaux, puriforme plutôt que purulente; une cavité se trouve formée, qui communique à l’extérieur par un ou plusieurs perlais iistuleux; c'est l’évolution régulière et banale de la gomme syphilitique ; quelquefois un processus ulcéreux très accusé envahit la tumeur et il se forme à son niveau, à la suite d’une sorte de nécrose en masse, un cratère profond à large ouverture. Dans quelques cas, heureusement les plus rares, l’ulcération prend les allures d’un ulcère pliagédénique ambulant.

Les nodules syphilitiques du fourreau peuvent se présenter isolés ou réunis en groupes offrant plus ou moins, dans leur ensemble, les figures annulaires propres aux lésions de la syphilis.

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Sur le fourreau, la forme infiltrée est au moins aussi fréquente que la forme nodulaire ; elle se développe de préférence à la base de la verge, qu’elle entoure d’un anneau ligneux inextensible, ou au niveau du prépuce qu’elle convertit en une coque épaisse et solide, en un tube résistant, qui masque le gland renfermé dans sa cavité et en rend l’examen difficile ou impossible.

L’infiltration syphilitique, d’abord profonde, se rapproche progressivement de la surface ; la peau, originairement libre et mobile au-dessus d’elle, est envahie par la profondeur et perd sa mobilité ; elle s’épaissit et devient tendue, de couleur rouge sombre, sans présenter aucun phénomène inflammatoire franc, ni sensibilité, ni douleurs spontanées ou provoquées, ni élévation de température ; sur un ou plusieurs des points les plus saillants, on arrive apercevoir une fluctuation de jour en jour plus manifeste; la peau devient mince, A’iolacée, blanche ; enfin, elle se rompt en un ou plusieurs points et laisse écouler un liquide gommeux, composé d’une sérosité épaisse, entraînant avec elle des grumeaux blanchâtres, parfois de véritables bourbillons ; la ou les ouvertures de la peau conduisent à une cavité sous-cutanée, irrégulière, aplatie, à parois anfractueuses, à surface grisâtre formée par la peau décollée dans une plus ou moins grande étendue; dans le cas de trajets fistuleux multiples, ceux-ci peuvent communiquer entre eux sous la peau non détruite ; il y a production, à la base de la verge ou au niveau du prépuce, de décollements plus ou moins étendus de la peau, analogues à ceux que produisent les phlegmons diffus souscutanés, mais se distinguant très nettement de ces derniers par l’aphlegmasie absolue, l’indolence de la lésion pendant toute la durée de son évolution; en effet, depuis le commencement de son développement jusqu’à ses périodes destructives les plus avancées, une telle affection ne provoque aucune douleur, ne s’accompagne d’aucun mouvement fébrile, d’aucune rougeur inflammatoire; la déformation des parties, le gène de fonctionnement de l’organe sont les seuls accidents par lesquels elle manifeste son existence.

Le gland est assez souvent atteint par la syphilis tertiaire ; ses lésions les plus remarquables sont le syphilome en cuirasse, les ulcérations chancrelloïdes, le syphilome du méat.

La syphilis en cuirasse du gland est due à la production à la surface de celui-ci, de nappes d’induration dont le développepement est assez fréquent dans ce point des organes génitaux ; le plus souvent, ce sont des nappes peu étendues, ne dépassant guère les dimensions d’une pièce d’un ou de deux francs, peu épaisses, occupant les parties latérales ou supérieure de l’organe ; mais, dans quelques cas, la lésion s’étend à toute la surface du gland qu’elle convertit en une masse rigide ayant perdu toute souplesse et ne cédant plus sous le doigt qui le comprime.

La marche de telles indurations est ordinairement lente, et il est habituel de les voir persister pendant des semaines et des mois sans grande modification, sans causer grande inquiétude au malade qui s’habitue facilement à la présence de ce mal survenu lentement et sans souffrance; si le diagnostic est porté par le médecin, la résolution s’opère sous l’influence du traitement spécifique; sinon, après un certain temps, l’ulcération se produit sur un ou plusieurs points de la surface donnant naissance à des ulcérations d’aspect chancriforme.

Chez un certain nombre de malades, le processus ulcéreux prend, au niveau du gland, le pas sur le processus hyperplasique ; alors il se produit des ulcérations suppurant abondamment, creusées comme à l’emporte-pièce, entamant profondément la substance du gland, à bords anfractueux, à contours irrégulièrement dessinés, à base non indurée et qui peuvent facilement être confondus avec des chancres simples ; dans d’autres cas, le processus ulcéreux reste beaucoup plus superficiel et revêt 1 allure des affections circinées ; une ulcération petite, revêtue d une croûte brunâtre, se forme à la surface du gland; bientôt cette ulcération progresse et s’étend, généralement avec rapidité; les parties les premières atteintes se cicatrisent au fur et à mesure que l’ulcération s’élargit, et il en résulte des surfaces cicatricielles limitées par un liséré ulcéreux et croûteux présentant souvent d’une façon très nette les bords polycycliques, caracté-

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ristiques clos lésions syphilitiques. Le liséré ulcéreux périphérique est en général très étroit, mesurant de un à trois millimètres de largeur; il est recouvert d’une croûte sèche, brune, très adhérente, après la chute de laquelle on découvre une surface légèrement érodée ou une surface déjà cicatrisée ; le processus ulcéreux, malgré sa grande tendance à progresser rapidement en étendue, reste ici très superficiel; mais sa nature se révèle très clairement par la disposition annulaire et parfois polycyclique des bords.

Quand le syphilome se développe au niveau du méat, il appartient fréquemment aux formes ulcéreuses ; le processus ulcéreux remplace rapidement le processus hyperplasique et est beaucoup plus accusé que lui. Quand la période ulcéreuse est survenue, l’induration peut être complètement détruite, devenir nulle et imperceptible au palper ou persister sous forme de simple lamelle parcheminée : on se trouve en présence d’une ulcération circulaire, en entonnoir, occupant le sommet du gland, faisant tout le tour de l’urèthre, à fond gris jaunâtre, suppurant assez abondamment, pouvant se prolonger à l'intérieur du canal et présentant une tendance très marquée à l’extension rapide; l’extrémité du gland est, en pareil cas, détruite assez promptement dans une plus ou moins grande étendue : le canal de l’urèthre est rétréci dans ses parties antérieures et le siège d’un suintement visqueux, facilement sanguinolent. Après guérison, il reste un gland décapité dans une plus ou moins grande étendue, présentant à son sommet un entonnoir conique d’aspect cicatriciel qui n’est autre que l’entrée du canal déformée par le processus ulcéreux; l’ouverture de l’urèthre reste généralement rétrécie.

La variété de beaucoup la plus intéressante des ulcérations syphilitiques tertiaires des organes génitaux chez l’homme, est assurément celle qui succède aux nodules tuberculo-gommeux du prépuce et du sillon balano-préputial : ce sont des lésions fréquentes, puisque, d’après les statistiques de mon savant collègue M. Mauriac, elles représenteraient près des huit dixièmes

LES AEEECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

des syphilomes tertiaires dos organes génitaux chez l’homme; ce sont surtout des lésions importantes à connaître à cause des erreurs de diagnostic qu’elles ont entraînées, et quelles entraînent encore tous les jours, malgré les travaux nombreux qu elles ont pioAoques depuis que le professeur hournier nous en a fait connaître la nature exacte et l’allure. (Arch. qén. de méd 1888.)

Ici comme sur la peau, le processus syphilitique peut être surtout destructif et ulcéreux ou bien à la fois hyperplasique et ulcéreux, scléro ou tuberculo-ulcéreux.

Les formes ulcéreuses présentent les plus grandes analogies avec le chancre simple, dont elles ont les bords irréguliers, anfractueux, taillés à pic, le fond inégal et jaunâtre, la base souple, et souvent les dimensions; dans ces régions humides il ne se forme pas de croûte à la surface de l’ulcération, comme on en observe dans la forme eclhymateuse du syphilome tertiaire du fourreau. Les formes hyperplasiques présentent, au contraire, souvent les plus grandes similitudes avec le chancre induré initial.

Dans la forme scléro-ulcéreuse de la syphilose balano-préputiale, on voit, quand on peut suivre les différentes étapes du développement du mal, un foyer d’induration cartilaginiforme apparaître dans le fond du sillon balano-préputial, foyer aussi résistant, aussi dur que l’est celui de l’accident initial le plus induré. Cette masse peut se présenter sous forme de nodule ou sous celle de lamelle; dans le premier cas, elle se présente sous forme d’un petit noyau arrondi ou ovalaire du volume d’une lentille, d’un pois, d’une noisette, d’une amande; dans le second cas, c’est une plaque, plus ou moins volumineuse, pouvant former tantôt une lamelle limitée perdue dans le fond du sillon balano-préputial, tantôt une induration en demi-lune dont la base repose sur ce sillon et dont le sommet se prolonge dans l’épaisseur du prépuce, ou bien encore une masse diffuse occupant une étendue plus ou moins considérable, parfois toute l’étendue de la rainure balano-préputiale, dont elle remplit et

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efface l’excavation, égalant dans son développement les indurations les plus étendues de l’accident initial.

Ces masses indurées sont recouvertes d’une muqueuse saine, plus ou moins distendue, suivant le volume et la profondeur du noyau d’induration ; dans le cas de distension très accusée, la muqueuse devient violacée, voire même blanche et on la croirait sur le point de se rompre, quand la distension est excessive.

A la face interne du prépuce, on peut observer des noyaux d’induration analogues, à ceux du sillon balano-préputial, recouverts d’une muqueuse saine et se présentant ordinairement sous forme de plaques de dureté cartilaginiforme, du volume d’une lentille à celui d’une pièce de deux francs ; de telles plaques forment une saillie marquée sous la muqueuse par suite de la mollesse des tissus au milieu desquels elles sont renfermées.

Plusieurs nodules d’induration peuvent se rencontrer simultanément chez le même sujet, soit dans le sillon balano-préputial, soit dans l’épaisseur du prépuce, quelquefois disséminés dans l’un ou dans l’autre.

De tels nodules donnent, quand on les palpe, la sensation d’un corps étranger, noyau de cerise ou d’amande, introduit sous la muqueuse; leur dureté, qui rappelle celle du cartilage ou du carton, tranche très nettement sur la souplesse normale des tissus avoisinants. Ces masses sont nettement délimitées, elles ne se fondent pas dans les parties avoisinantes ; elles tranchent brusquement sur les tissus limitrophes, au milieu desquels elles forment comme de véritables corps étrangers.

Ces lésions, en raison de leur développement lent et de leur indolence absolue, échappent au malade qui ne les découvre que par hasard et ne s’en préoccupe que le jour où elles se sont ulcérées.

Abandonné à lui-même le noyau d’induration aboutit, dans le plus grand nombre de cas, à l’ulcération qui peut se produire fort lentement, mais se produit presque infailliblement. Le néoplasme se rapproche progressivement de la muqueuse qui lui devient adhérente et ne glisse plus sur lui, devient tendue,

violacée, de plus en plus mince et finalement s’ulcère, laissant à jour une ulcération dont l’importance variera, dans la plupart des cas, avec l’importance du noyau d’induration qui l’a précédée.

C’est une ulcération en général peu étendue, ne dépassant pas les dimensions d’une pièce de vingt à cinquante centimes; creusant assez profondément dans le noyau d’induration au niveau duquel elle est née, ayant souvent au moins deux ou trois millimètres de profondeur; pouvant devenir beaucoup plus profonde, former de véritables cratères dans le cas où le noyau d’induration était très volumineux; de telles ulcérations creusent parfois jusqu’au canal de l’urèthre et le perforent.

Dans les cas où l’érosion est superficielle, ses bords continuent en pente douce avec les tissus voisins ; dans le cas d’ulcération profonde, les bords sont taillés à pic, irréguliers.

Le fond est le plus souvent inégal, jaunâtre, pultacé, formé par le tissu même du syphilome en désagrégation.

L’ulcération repose sur un fond dur, chondroïde, plus ou moins épais qui n’est autre que la partie persistante, non détruite du noyau d’induration syphilitique que nous avons vu précéder le développement de l’ulcération.

Souvent l’ulcération suit de près l’induration et quelques jours seulement s’écoulent entre l’apparition de celle-ci et la formation de celle-là ; mais quelquefois l’induration peut ne s’ulcérer que plusieurs semaines après son apparition ; l’ulcération peut même ne pas se produire et le noyau d’induration se résorbe sans avoir subi à aucun moment le processus ulcéreux.

Après guérison, il ne persiste aucune trace appréciable de l’accident, si l’ulcération a été très peu profonde; sinon, il reste une cicatrice d’étendue et de profondeur proportionnées à 1 importance que l’ulcération avait acquise, cicatrice superficielle et insignifiante dans quelques cas, véritable cratère dans d autres. 11 se peut même que des désordres graves persistent après guérison du syphilome, quand des organes importants ont été atteints; fistule urinaire dans le cas de perforation de 1 urèthre, rétrécissement du canal dans le cas d’ulcération du méat.

Certaines ulcérations tertiaires à base indurée présentent,

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quand elles sont complètement constituées, la ressemblance la plus parfaite avec les differentes formes du chancre induré; aussi le professeur Fournier a-t-il cru devoir les qualifier de pseudochancres indurés , appellation adoptée par la plupart des syphiligraphes, parce qu’elle indique bien les analogies des deux lésions et la difficulté du diagnostic dans un certain nombre de cas : de telles ulcérations avec leur base indurée chondroïde offrent, en effet, avec l’accident initial de la syphilis de telles ressemblances que la confusion serait assez souvent inévitable, si on ne connaissait l’histoire du malade et l’ancienneté de la syphilis : il n’est, en effet, pour ainsi dire, pas de variété de chancre, depuis le plus petit, depuis le lenticulaire jusqu’au plus volumineux avec son induration excessive, depuis la petite érosion initiale jusqu’au chancre phagédénique que les syphilomes tertiaires du sillon balano-préputial ne puissent calquer. La seule différence, mais elle est capitale, et j’aurai l’occasion d’y insister ultérieurement, c’est que, contrairement au chancre initial, l’ulcération syphilitique tertiaire ne réagit pas sur le système lymphatique de la région; elle 11e provoque ni lymphangites secondaires, ni adénopathies symptomatiques.

Les causes sous l’influence desquelles se reproduisent ces pseudo-chancres indurés sont des plus obscures; on pourrait presque dire qu’elles nous échappent complètement. Quand un malade, qui se croyait depuis longtemps guéri, vient après des années de tranquillité nous présenter un syphilome chancriforme, il nous est le plus souvent impossible, même après l’enquête la plus minutieuse, de dire sous quelle influence s’est produit ce réveil tardif et inattendu de la maladie. Une circonstance a cependant frappé tous les observateurs, c’est que le nouvel accident chancriforme siège, dans le plus grand nombre de cas, dans le point que le chancre premier avait occupé ou dans son voisinage immédiat, et la plupart des auteurs sont aujourd’hui portés à admettre que le virus syphilitique, après avoir une première fois manifesté sa présence en ce point, peut y sommeiller pendant des années, 11’attendant qu’une occasion propice de montrera nouveau son action ; le microbe ou ses descendants

subsisteraient silencieux pendant des années en un point de l’économie et ne lui deviendraient nocifs que de loin en loin, sous l’inlluence de causes encore inappréciables.

Quelques observations, recueillies dans ces dernières années me portent a croire quel apparition de sypbilom.es cliancriform.es est, dans quelques cas, en relation manifeste avec les rapports que les malades ont pu avoir avec des femmes d’une santé suspecte : dans une leçon sur les Syphilis récidivées, parue dans la Semaine médicale de 1888, j’ai publié deux observations dans lesquelles cette influence causale me paraissait plus que probable.

Un homme de quarante-cinq ans, d'une vigueur au-dessus de la moyenne, vint me consulter, en 188o, pour une induration volumineuse ulcérée siégeant au niveau du sillon balano-préputial et ayant tout l’aspect d’un chancre syphilitique; la consistance du noyau induré était chondroïde; la plaque indurée supportait une ulcération de la dimension d’une pièce de cinquante centimes, de coloration rouge vif, présentant tous les attributs de l’érosion chancreuse; il n’y avait pas d'adénopathie inguinale.

En interrogeant le malade, j’appris qu’il avait été soigné vingtcinq ans auparavant par Langlebert pour une syphilis nettement caractérisée, car il y avait eu accident primitif suivi d’accidents secondaires incontestables. Après guérison complète, cet homme s’était marié et avait eu deux enfants aujourd'hui encore bien portants; devenu veuf, il était allé chercher fortune en Amérique, où il vivait dans les mines d’or, loin des villes, n’ayant aucune femme dans son entourage et condamné à la continence pendant le temps qu’il passait dans les mines. Dernièrement, notre malade, après un séjour prolongé loin des villes et une sagesse forcée de plusieurs mois, avait été rappelé précipitamment en France : un soir, avant de s’embarquer (et ce fut la seule fois pendant son voyage), il s'accorda, avec une femme de vertu plus que douteuse, les plaisirs dont il était privé aux mines : dix jours après, pendant qu’il était embarqué, il constatait une induration du sillon balano-préputial qui ne fit que s’accroître de jour en jour; c’est elle qui avait, quand le malade vint me trouver, quinze jours environ après le début de l'accident, le volume d’une grosse noisette, la consistance chondroïde et l'ulcération caractéristique.

Je pus suivre le malade pendant cinq semaines avant son départ pour l’Amérique ; il ne se produisit ni adénopathie inguinale, ni

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éruption secondaire ; sous l’influence d’un traitement mixte la lésion balano-préputiale s’améliora assez rapidement.

A peu près à la même époque, un autre malade venait me consulter, atteint lui aussi d’un pseudo-chancré induré des plus caractérisés; le début de ce chancre remontait à cinq ou six jours ; il n’y avait pas d’adénopathie inguinale, encore moins d'éruption cutanée.

Voici quelle était l’histoire de ce malade : onze ans auparavant, il avait eu une syphilis très nette traitée à l’hôpital; marié depuis plusieurs années, il n’avait point eu d’enfants ; une dizaine de jours avant de voir apparaître l’accident pour lequel il venait consulter, il avait donné un coup de canif dans le contrat et eu, par exception, des rapports avec une de ces femmes qu’on peut, sans les injurier beaucoup, suspecter de n’être pas d’une santé irréprochable.

Je revis le malade une huitaine de jours après la première consultation, rien n’était changé dans son état; depuis lors je ne l’ai plus revu.

N’est-ce pas chose intéressante, écrivais-je à cette époque, que cette coïncidence de deux anciens syphilitiques n’ayant depuis longues années présenté aucun accident et se réveillant tous deux porteurs d’un pseudo-chancre induré quelques jours après s’être exposés à un rapprochement dangereux, l’un après des mois de continence forcée, l’autre après des années de sagesse matrimoniale? N’était-on pas naturellement conduit à se demander si l’apparition de l’accident commun, dont ces deux malades étaient atteints et qui se présentait dans des conditions si analogues, n’était pas en relation directe avec le rapprochement suspect dans lequel tous deux s’étaient engagés? Cette hypothèse me paraissait dès lors vraisemblable.

Malheureusement il n’y avait là qu’une impression; l’absence de confrontations ne permettait pas d’affirmer que les lieux que nos malades avaient fréquentés fussent réellement malsains, encore moins de dire en quoi ils étaient malsains. Fallait-il admettre que nos malades avaient été victimes d’une réinfection syphilitique; et que ce que nous avions observé n’était pas une manifestation tertiaire de la syphilis, un syphilome chancriforme, pour employer la qualification du professeur Leloir; mais bien le résultat d’une nouvelle inoculation, syphilitique, un nou-

veau chancre survenu chez un malade mis à l’abri d’accidents graves, d’accidents secondaires par l’existence d’une syphilis antérieure. Diday n’aurait pas autrefois hésité à admettre cette opinion ; il aurait qualifié de telles lésions de chancroïdes, voulant indiquer que c’était là l’expression d’une seconde vérole atténuée par l’existence antérieure d’une première syphilis, tout comme une seconde variole ou varioloïde se montre atténuée chez les malades antérieurement vaccinés ou atteints d’une première variole.

Je ne crois pas qu’il soit nécessaire d’aller chercher aussi loin la cause des maux de mes clients.

Ricord a depuis longtemps démontré, et c’est un fait sur lequel les professeurs Fournier et Neumann ont insisté, que, chez les anciens syphilitiques, des lésions banales, une balanite simple, un chancre mou peuvent s’indurer et peuvent, en s’indurant, prendre tous les caractères d’un pseudo-chancre : cette possibilité de l’induration de lésions banales chez les anciens vérolés me paraît suffire à expliquer les accidents observés chez mes malades, et il paraît inutile d’invoquer une nouvelle infection syphilitique pour expliquer la naissance des lésions dont ils souffraient : il est, je crois, permis d’admettre que ces malades, ayant recueilli dans un coït impur un principe infectieux dont l’efFet eût été une balanite simple, un herpès génital, un chancre simple chez un malade non syphilitique antérieurement, ont pu, en leur qualité d’anciens syphilitiques, indurer d’emblée de telles lésions et leur donner un faux aspect de chancre, convertissant en pseudo-chancres indurés des affections inflammatoires banales, qui chez d’autres auraient été des lésions manifestement asyphilitiques. Quelques observations récemment recueillies me semblent corroborer cette hypothèse.

Le 8 février dernier, P..., Ernest, trente-trois ans, boucher, entre dans mon service de l’hôpital du Midi, pour une ulcération du sillon balano-préputial dans le début remontait à trente-cinq jours. Celte ulcération avait débuté, dans la rainure, huit jours après un coït suspect, par une petite pustule qui laissa après sa rupture une ulcération assez profonde ; celle-ci s’est étendue en largeur sur la face interne du

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prépuce et, au moment où nous voyons le malade, elle mesure un centimètre de diamètre. Sa forme est irrégulièrement ovalaire, ses bords sont taillés à pic, légèrement décollés; le fond de l’ulcère est assez régulier, peu déprimé, finement granuleux; il donne naissance ù une suppuration peu abondante. L'ulcération repose sur une masse indurée soulevant notablement la muqueuse au niveau du sillon balano-préputial et faisant par son prolongement entre les lames du prépuce une sorte de volet qui bascule quand on tire la peau en arrière du gland; cette masse donne au palper une sensation de dureté nettement chondroïde.

Un ganglion douloureux se sent dans l’aine gauche. P... déclare avoir eu, il y a dix ans, un chancre induré siégeant à peu près au niveau de la lésion actuelle, et une roséole pour lesquels il a été traité à l’hôpital militaire de Cherbourg ; depuis lors il n’aurait plus présenté aucun accident syphilitique.

En recherchant minutieusement s’il existe d’autres manifestations syphilitiques, nous découvrons une périonyxis de l’ongle du pouce ; aucune autre lésion spécifique.

Le pus du chancre est inoculé au bras gauche et donne naissance à une chancrelle des plus caractérisées.

Le malade est sorti trois semaines après son entrée à l’hôpital, le chancre était cicatrisé; l’induration persistait encore ; il n'y avait pas eu d'éruption cutanée.

Quelque temps auparavant, le 26 octobre 1889, était entré dans mon service un malade, qui se présentait dans des conditions analogues. C’était un homme de trente-quatre ans, qui avait eu la syphilis en 188 i et était depuis plusieurs années indemne de tout accident; il entrait dans mon service pour une ulcération du sillon balano-préputial dont le début remontait à une quinzaine de jourscette ulcération, d’un centimètre de diamètre, d’une profondeur d’un millimètre environ, à bords taillés à pic et non décollés, à fond grisâtre suppurant, reposait au sommet d’un noyau d’induration •étalée du volume d’une demi-cerise, de consistance nettement chondroïde. Pas de ganglion dans l’aine, l’inoculation du pus recueilli à la surface de l’ulcération donne un résultat positif. En examinant le malade avec soin, je découvris à la partie interne et inférieure de la cuisse gauche une croûte de rupia ; aucune autre lésion syphilitique Le traitement consista en un attouchement de l’ulcération avec la solution phéniquée au dixième, l’application de rondelles de Vb>0 1 emploi du sirop de Gibert. Quand le malade sortit le 15 novembre’ d ne restait plus qu’une très petite lamelle d’induration.

Dans le Traité des maladies vénériennés de mon savant collègue, M. Mauriac, je trouve une observation analogue ; je ne puis résister au désir de vous en donner lecture.

Chancre mon reposant sur une base scléreuse et ressemblant à un pseudo-chancre infectant. — Inoculation positive.

M. X..., âgé d’une trentaine d’années, vit se développer sur la muqueuse du prépuce, à la troisième année révolue d’une syphilis bénigne, une lésion qu’il jugea vénérienne et qu’il vint me montrer. C’était une érosion reposant sur un disque sclérosé, parfaitement semblable à un chancre infectant; pas d’adénopathie. Je ne doutai pas au premier abord qu’il ne s’agit d’une manifestation de la syphilis sur la verge. Néanmoins, je pratiquai l’inoculation et, à ma grande surprise, cette inoculation donna un résultat positif. C’était donc non pas un pseudo-chancre syphilique, mais une véritable chancrelle. Je cite ce cas comme un exemple des modifications que la syphilis peut faire subir au chancre mou en hyperplasiant sa base.

Voici maintenant une observation un peu différente, mais qui me paraît pouvoir jeter aussi quelque jour sur l’étiologie et la palhogénie du pseudo-chancre.

Un homme de cinquante-quatre ans venait me trouver, au mois de mars dernier, pour un accident qui le tourmentait depuis bientôt deux mois. C’était un ancien syphilitique qui avait été traité, il y a une trentaine d’années, par Ricord, pour une syphilis bénigne, mais incontestable. Marié après guérison, il avait eu des enfants aujourd’hui majeurs, tous d'excellente santé et fortement constitués. Personnellement il n’avait présenté, depuis son mariage, aucun accident syphilitique autre qu’un peu de périostite fugace, survenue il y a deux, ans, et dont la nature syphilitique était même discutable. Notre malade était depuis longues années sujet aux herpès récidivants, mais jusqu’alors il ne s’était pas préoccupé de cet accident restéchez lui limité à des proportions très supportables.

Deux mois avant de venir me consulter, le malheureux avait été pris de névralgies violentes commençant au niveau de la partie antérieure du corps caverneux gauche pour de là s irradier dans tout le côté gauche de la verge, dans la région inguinale du même côté et dans ha partie supérieure de la cuisse; en même temps, les éruptions herpétiques se reproduisaient beaucoup plus fréquentes; elles avaient lieu surtout dans le point par lequel les névralgies débutaient. Ces

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névralgies étaient atroces; la nuit, quand le malade était immobile au lit, elles se calmaient ; mais, le jour, quand il venait à marcher, elles devenaient à, ce point violentes que le malade restait presque tout le temps allongé ; il fuyait toute société pour pouvoir se livrer tranquillement aux contorsions que l’inlensité des douleurs provoquait chez lui ; il osait à peine se mettre à table avec sa famille et était souvent obligé de se retirer au milieu des repas ; forcé de faire deux petites excursions en chemin de fer, M X... avait été pris, sôus l’influence de la trépidation, de recrudescence instantanée des crises. Mais voici où l’observation devient intéressante. Dans le point où les douleurs avaient leur point de départ, il s’était produit une plaque d’induration chondroïde d'un centimètre et demi de diamètre et d'un demi-centimètre d’épaisseur.

Quand j’examinai le malade pour la première fois, je constatai la présence de cette petite plaque sous la muqueuse intacte du prépuce au niveau de la partie antérieure du corps caverneux gauche; outre cette plaque d'induration, il en existait une autre au niveau du sillon balano-préputial du même côté, de forme semi-ovalaire, de consistance nettement chondroïde, non ulcérée, de deux centimètres de largeur sur un centimètre de hauteur : le malade me dit que de temps à autre il se produisait aussi à ce niveau de petites vésicules, mais beaucoup plus rarement qu’à la face interne du prépuce et en beaucoup moindre abondance. M. X... se préoccupait surtout de la plaque préputiale parce que, pour lui, elle était le point de départ des douleurs.

Pendant les trois mois que je traitai le malade, nous combattîmes avec uu insuccès presque complet bienqu’ayant employé à haute dose les antisyphilitiques et les calmants ; je dois dire cependant qu’au commencement du mois de mai, les douleurs disparurent brusquement et complètement; pendant une dizaine de jours le malade put reprendre sa vie ordinaire et se crut guéri ; il s’apprêtait à venir me remercier de l’avoir tiré d’un aussi mauvais pas quand, la veille du jour où il avait l’intention de venir chez moi, les douleurs se réveillèrent, sans cause connue, sans imprudence commise, une poussée de vésicules se produisit eLla série des accidents recommença avec son intensité première. A la demande du malade je me décidai à faire, avec le galvano-cautère, la scarification de la plaque indurée située au point de départ des névralgies; le lendemain mon client partait s installer à la campagne et depuis il m’a écrit qu’il était toujours aussi malade.

V oici donc, messieurs, trois malades atteints de chancres simples, un malade atteint d’herpès névralgique, chez qui on voit

se développer, au point où sont nés les chancres simples pour les premiers, au point où se produisent les vésicules herpétiques pour le second, l’induration chondroïde qui constitue la partie fondamentale du pseudo-chancre induré : de telles observations permettent, je crois, de dire qu’un certain nombre de pseudochancres indurés sont la conséquence d’indurations syphilitiques survenues autour de lésions asyphilitiques, chancrelles, herpès, balanites ; il y a là une manière de réagir en présence de lésions banales particulière à quelques anciens syphilitiques, chez qui un certain degré d’activité de la vérole a persisté; il est du reste quelquefois encore permis de constater cette persistance de l’activité de la syphilis par la coexistence d’autres lésions vénériennes, puisque chez mes deux malades atteints de chancrelles on a pu relever une fois une périonyxis, une autre fois du rupia; y a-t-il du reste rien d’ étonnant qu’on voie se produire au niveau de lésions traumatiques ou inflammatoires du gland une induration syphilitique? Le même fait a été signalé par un certain nombre d’auteurs au niveau de lésions traumatiques ou inflammatoires de la peau, survenues chez d’anciens syphilitiques. Gay, Bamberger, Finger, Plumert, etc., ont vu de véritables papules ou des tubercules syphilitiques se produire à la suite de piqûres de sangsues, de pustules varioliques, de furoncles, d’eczémas dans le lieu même que ces différentes lésions avaient occupé. Il est, je crois, permis d’admettre, avec au moins autant de raison, que de pareilles indurations puissent se produire à la suite de l’irritation causée par la balanite simple, l’herpès, le chancre mou au niveau du sillon balano-préputial, point connu pour sa prédisposition toute particulière au développement des indurations syphilitiques, c’est ce que les faits que je viens de rapporter me paraissent établir.

Je serais donc tenté d’admettre, au point de vue étiologique, deux classes de pseudo-chancres indurés, les uns, dont la cause nous échappe absolument, survenant peut-être par suite dun réveil spontané du virus syphilitique en un point où il avait déjà manifesté plus ou moins longtemps auparavant son action, ce sont ceux dont je parlais tantôt qui apparaissent dans le

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lieu que le chancre premier avait occupé sans que nous puissions trouver une cause à leur apparition ; les autres se produisant à l’occasion d’une irritation non syphilitique par nature, à l’occasion de l’inoculation du virus chancrelleux, comme chez mes deux premiers malades et chez celui de M. Mauriac, ou bien encore à la suite d’un simple herpès, comme dans ma troisième observation; cette classe serait un exemple de plus de l’influence des traumatismes et des irritations sur le réveil de la diathèse syphilitique.

Messieurs, un fait ressort de l’étude que nous venons de faire des ulcérations auxquelles la syphilis peut donner naissance sur les organes génitaux, fait capital et dont la connaissance a fait cesser bien des discussions entre syphiligraphes, particulièrement sur la fréquence des réinfections syphilitiques ; c’est que la syphilis, à quelque période de son évolution qu’elle soit arrivée, quelle que soit son ancienneté, peut donner lieu à des ulcérations à base plus ou moins dure qui, pour un esprit non habitué à ce genre d’observations, donnent immédiatement l’impression d’un chancre simple ou d’un chancre induré suivant que le processus ulcéreux ou le processus hyperplasique domine, ce sont de véritables pseudo-chancres.

Il vous semble sans doute étrange, messieurs, qu’on puisse confondre les accidents d’une syphilis ancienne de plusieurs années, de plusieurs dizaines d’années avec l’ulcération initiale; qu’on voie se reproduire aux diverses périodes de la maladie des ulcérations rappelant d’une façon plus ou moins parfaite cette dernière : la division classique de la syphilis en trois périodes successives, la notion universellement répandue de la gravité croissante de la maladie et du changement d’aspect de ses lésions avec l’âge sont faites pour rendre une telle confusion étrange aux yeux d’esprits jeunes encore dans l’étude de la syphilis; mais la connaissance exacte des processus anatomiques de la maladie explique le retour de lésions de syphilis anciennes vers l’aspect de l’accident initial.

La division classique de la syphilis en trois périodes succès-

sives a certainement sa raison d’être : il est incontestable que, chez la plupart des malades dont l'affection présente une forme grave, on voit à l’accident initial succéder des manifestations cutanées et muqueuses généralisées et superficielles, puis ce sont des ulcérations plus profondes du derme; enfin la syphilis, en vieillissant, raréfie ses manifestations, tend à devenir, de cutanée, osseuse et viscérale; en même temps qu’elle atteint de préférence des organes plus profondément situés, ses lésions deviennent plus localisées, plus limitées. C’est la période des infiltrations gommeuses.

Si l’on étudie histologiquement les lésions survenues à ces différentes périodes de la syphilis, on constate qu’elles ont ceci de commun que toutes commencent par une artérite autour de laquelle évolue un processus tantôt organisateur, tantôt destructeur ; au premier, appartient la période vivante de la lésion, qui a l’induration des tissus pour effet; au second, le processus destructeur, nécrobiotique, caséeux, qui a pour résultat l’ulcération dans les lésions superficielles de la peau ou des muqueuses, le ramollissement gommeux dans les lésions plus profondes. Dans les périodes jeunes de la maladie, dans le chancre initial principalement, le processus hyperplasique l’emporte de beaucoup sur le processus destructeur, aussi le chancre n’est-il ordinairement qu’une ulcération superficielle reposant sur un noyau important d hyperplasie : dans les lésions de la syphilis ancienne, le processus destructeur prend le pas, d’où les ulcérations profondes du derme, les masses caséeuses volumineuses des organes et des tissus profonds. Mais si c’est là habitude dans l’évolution de la maladie, ce n’est pas fatalité et la nature ne se tient pas toujours enchaînée dans ce cadre évolutif : certains chancres initiaux ont le processus destructeur et les allures ulcéreuses de la gomme, ce sont les chancres ulcéreux cratériformes ; certaines infiltrations tardives de la peau ne sont que peu destructives et légèrement ulcéreuses, ce sont la plupart de nos pseudo-chàncres indurés. Ces résultats, qui étonnent quand on les juge avec la notion schématique des trois périodes successives d’évolution de la syphilis, se com-

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prennent facilement avec les renseignements que l’histologie nous a fournis; une intensité plus ou moins grande (le l’artérite syphilitique, un peu plus ou moins de facilité de la circulation sanguine dans les artères atteintes, une occlusion plus ou moins prononcée du vaisseau malade suffisent pour rendre autour de celui-ci la nutrition plus ou moins difficile, pour donner le pas au processus hyperplasique ou au processus destructeur, pour rendre le cercle de nécrobiose plus ou moins important, pour faire de l’accident initial un chancre destructeur et cratériforme, pour permettre à la lésion tardive de conserver une certaine vitalité et de rester surtout hyperplasique et simplement exulcéreuse. 11 est juste, du reste, de remarquer que les sypliilomes tardifs chancriformes ont plutôt les aspects des chancres ulcéreux que des chancres à érosion superficielle et conservent généralement quelque chose des tendances destructives propres aux lésions syphilitiques des périodes tardives.

Les pseudo-chancres indurés, comme les a baptisés le professeur Fournier, ont contribué fréquemment autrefois à faire admettre à tort l’existence de réinfections syphilitiques et ont conduit des observateurs éminents à considérer celles-ci comme n’étant pas absolument rares: ces médecins ne doutaient pas que les ulcérations, en présence desquels ils se trouvaient, ne fussent de véritables chancres d’inoculation. Aujourd’hui, que nous connaissons bien les pseudo-chancres indurés, que nous savons qu’il ne faut pas considérer un ancien syphilitique comme réinfecté par ce fait seul qu’il présente une ulcération aux apparences chancreuses, que cette lésion peut n’être qu’une lésion d’aspect chancriforme, un syphilome chancriforme survenu sous l’influence du réveil de la maladie ou d’un traumatisme et non un véritable chancre d’inoculation, nous ne savons plus trouver un cas de réinfection syphilitique incontestable; c’est du reste un point important de l’histoire de la syphilis sur lequel j’ai l’intention de revenir dans le cours de ces leçons : actuellement retenez seulement ce fait : quand vous verrez chez un ancien syphilitique se produire une lésion d’aspect chancrelleux ou d’aspect chancrcux, regardez-y à deux fois avant

de vous prononcer, avant de déclarer que le malade vient de subir une infection chancrclleuse ou une nouvelle infection syphilitique, car il se peut que vous soyez, il est probable que vous ôtes, simplement en présence d’une lésion syphilitique tardive, d’un pseudo-chancre d’origine syphilitique.