PREMIER CAS

Messieurs,

La dernière fois nous avons terminé l'exposé de l'enseignement clinique, où il a été expliqué dans quel ordre nous traiterons des différents genres des maladies internes.

En abordant les occupations cliniques je vous présente le premier malade. Il se trouve à la clinique depuis déjà bientôt une semaine (depuis le 13 septembre), et il souffre de plusieurs maladies. C'est un cas compliqué ; je l'ai choisi pour vous le présenter parce qu'il convient mieux pour ce but que les autres malades qui se trouvent actuellement dans notre clinique.

Le malade, paysan, âgé de 18 ans, interrogé sur ce donl il souffre et depuis quand^ se plaint, comme vous l'entendez, de douleurs dans le ventre et les lombes, de diarrhée et de vomissements, et dit qu'il est malade depuis le 8 septembre courant.

Il est si maigre, si pàle et tellement en retard par rapport à sa taille et son développement général (à le

voir on ne lui donnerait môme pas 15 ans), qu'il serait naïf de croire que jusqu'au 8 sei^tembrc il ait été complètement bien portant, l^n ell'et, interrogé à ce sujet il répond que depuis le 8 septemlire il se sent plus mal que jamais, mais qu'il y a déjà longtemps qu'il souffre.

Dans ces conditions, comme nous l'avons expliqué dans l'exposé de l'enseignement clinique, il faut commencer l'examen du malade par l'état i^résent : l'interrogatoire concernant le passé en deviendra plus facile et les données fournies par l'anamnèse plus compréhensibles.

Voici les notions obtenues sur les conditions et la manière de vivre du malade jusqu'au moment de son entrée à la clinique : il vit dans un village du gouvernement de Twer, dans une localité saine, non malarienne ; son habitation est la caJ^ane ordinaire du paysan ; les latrines ne sont pas complètement froides; elles se trouvent dans l'étable, occupée par le bétail; tous les huit jours il prend un bain de vapeur, ne fume pas et ne boit pas d'eau-de-vie ; tous les jours il prend ses quatre tasses de thé très chaud avec très peu de sucre ; il mange trois fois par jour (déjeuner du matin, diner cà midi et souper) en observant tous les jeûnes; sa nourriture se compose de pain de seigle, de soupe aux choux, de pommes de terre, rarement de gruau de sarrazin, les jours gras, de viande, trois fois par semaine. Le malade est célibataire ; depuis l'année dernière il demeure chez ses parents; h cause de sa maladie et de sa faiblesse il ne travaille pas, sort rarement et se donne peu d'exercice, en restant couché la plupart du temps. Avant cette épo-

que, et durant trois ans, il habitait en qualité de tailleur de village, chez nn patron, tout-à-fait dans les mêmes conditions qu'à la maison, avec cette différence qu'en dehors des sept heures consacrées au sommeil et du temps nécessaire pour le déjeuner, le dmer et le souper, il y travaillait toute la journée sans sortir d'une cabane étroite et mal aérée ; pendant l^s jours de la semaine on ne lui accordait ni repos, ni promenades; le repos n'avait lieu que les dimanches et les jours de grandes fêtes ; quant au sommeil, quoiqu'il pût y consacrer sept heures chez le patron et tout le temps qu'il voulait chez ses parents, le malade ne dormait guère, pendant ces dernières années, que trois heures sur vingt-quatre, à cause de douleurs continues dans le ventre, n'ayant comme couche que des planches presque nues (un banc).

Rien que ces renseignements nous expliquent déjà bien des choses. Les aliments lourds dont se nourrissait le malade ne peuvent être bien digérés qu'à l'aide d'une grande activité musculaire à l'air libre ; or toute l'activité musculaire de notre malade, enfermé toute la journée dans une cabane, dans la pose connue du tailleur, c'est-à-dire assis, les jambes croisées, penché sur son travail, se réduisait à tenir l'étoffe de la main gauche, pendant que la droite faisait des mouvements uniformes avec l'aiguille. Comment, dans de telles conditions, sans parler d'autres causes possibles, des troubles digestifs ne pouvaient-ils pas se développer ? Le mauvais sommeil, pendant plusieurs années, devait certainement contribuer beaucoup à l'affaiblissement continu de la santé, etc.

ii LËÇONS CLINIQUES

Conditions dans lesqwdlcs se trouve le malade dans notre clinique. — La clinique est disposée, comme vous le savez, dans une localité saine, élevée. Le bâtiment de riiôpital est entouré d'une vaste cour et d'un jardin. La salle où se trouve le malade est satisfaisante. Les latrines sont chaudes. Pendant les six derniers jours, depuis qu'il est admis à la clinique, le malade recevait chaque jour deux œufs à la coque, deux verres de lait, deux verres de soupe, avec de la viande de poulet finement râpée, et un quart de livre de pain blanc, sans croûte. Cette quantité de nourriture était prise en six fois, dans l'ordre suivant : 1° vers huit heures du matin, deux œufs à la coque et un peu de pain ; 2" deux tiers de verre de soupe et un peu de pain ; 3" un verre de lait et un peu de pain ; 4° deux tiers de verre de soupe et un peu de pain ; 5° un verre de lait et un peu de pain, 6° vers huit heures du soir, deux tiers de verre de soupe et un peu de pain. Comme boisson, rien que du thé, ni fort, ni chaud, trois quarts de verres par jour, avec très peu de sucre.

En fait de traitement, le malade prenait par jour deux demi-verres (un verre contient à peu près 240 grammes, c'est-à-dire environ seize cuillerées à soupe) d'eau naturelle d'Ems(Kesselbrunnen), chauffée à 30° R. , le premier le matin, à jeun, une heure avant le premier repas, et le second une heure avant le quatrième repas (seconde portion de soupe) ; cinq minutes après le premier et le quatrième repas, il prenait une cuillerée à soupe d'une décoction de condurango (8,0 : 100) avec cinq gouttes de teinture de noix-vomique ; après chaque portion de

soupe, c'est-à-clirc trois fois par jour, il recevait une cuillerée à soupe d'un vin blanc fort de Crimée ; trois fois, pendant ces six jours, on lui a administré, à cause de violentes douleurs abdominales, de la codéïne (0,013 milligr. avec 0,30 centigr. de sucre joro dosi).lje ventre du malade a été continuellement enveloppé d'une double couche de flanelle. Le malade lui-même restait volontiers couché ; d'ailleurs il lui avait été conseillé d'éviter toute fatigue, de marcher et de rester assis aussi peu que possible et de se tenir au lit la plupart du temps. Comme il sait lire, il lui a été permis de lire un peu.

Etat (status) d'aujourd'hui, le 19 septembre 1889. — L'appétit, presque nul au moment de l'entrée du malade à la clinique, est maintenant un peu meilleur ; la langue, un peu sèche avant, est normale à l'heure qu'il est. Les dents sont saines, la déglutition est libre. Avant l'entrée à la clinique il existait une sensation de pesanteur continue et de douleur à Tépigastre ,qui empirait beaucoup après les repas, et alors il se produisait des renvois de gaz et d'un liquide aigre avec une sensation de brûlure, des nausées, et, les derniers temps, des vomissements presque continuels. iVvec les vomissements le malade rendait ordinairement une quantité médiocre du contenu de l'estomac, une fois, paraît-il, avec du sang (nous en parlerons avec plus de détails dansl'anamnèse). Maintenant les douleurs et la pesanteur, de même que les renvois et le pyrosis, sont beaucoup moindres ; les nausées sont rares et les vomissements ne se sont pas produits du tout à la clinique. A son entrée le malade allait à la garde-robe quatre à cinq fois par jour, par

petites quantités chaque fois (eu tout un verre environ dcans les viiig(-(juii1relicures) ; les selles étaient liquides, muqueuses, mais de coloration normale, et non sanguines. Les deux derniers jours il n'a été à la garderohe que deux fois par jour (comme quantité totale aussi environ un verre) ; les selles étaient moins liquides et sans mucus. A son entrée il se produisait tous les jours, ainsi que la nuit, des fréquents accès de douleurs aiguës dans tout le ventre, accompagnées parfois de gargouillements et s'apaisant après une selle ou de sorties de gazpe?' anum. Maintenant ces douleurs ont lieu beaucoup plus rarement et sont incomparablement plus faibles. Des symptômes ictériques ne se font remarquer nulle part; du reste, d'après le malade, il n'y eu a jamais eu. L'évacuation de la vessie s'accomplit normalement ; la quantité d'urine est d'environ 1400 cent. c. en vingtquatre heures, son poids spécifique — 1,014; sa réaction est fortement acide ; elle est pâle ; fraîchement excrétée elle est limpide, mais rapidement elle devient très trouble ; l'examen microscopique a montré que le dépôt se compose exclusivement de cristaux d'oxalate de chaux ; on y trouve de plus, en quantité minime, de l'épithélium vésical et un dépôt d'urate de soude ; l'urine ne contient ni albumine, ni sucre. Les organes génitaux ne présentent rien d'anormal ; il n'y a eu ni coït, ni onanisme.

A la question adressée au malade, si outre les douleurs qui nous sont déjà connues, douleurs continues à l'épigastre, s'exaspérant après les repas, et outre les accès de douleurs iiiguës dans tout le ventre (douleurs

évidemment intestinales), il n'en ressentait pas d'autres dans le ventre, il répond qu'il existe encore une forte douleur continue, un peu à gauche du nombril, qui s'exaspère par les cahots, lorsqu'il va dans un charriot sans ressorts, et qui s'étend alors vers l'aine gauche et vers les lombes, et encore une douleur dans la poitrine (le rnalade désigne avec la main la moilic inférieure du sternum et les parties voisines de la surface antérieure du thorax). Cette dernière douleur, d'après ce qui ressort de l'interrogatoire, coïncide complètement avec la douleur à l'épigastre ; comme celle-ci, elle s'exaspère après les repas et se trouve diminuée depuis que le malade est à la clinique. Selon toute probabilité elle dépend aussi de la même cause, c'est-à-dire de la maladie de l'estomac. Quant à la douleur dans la moitié gauche du ventre, elle se rapporte apparemment au rein gauche, mais elle pourrait dépendre aussi d'une affection du colon descendant et de l'S iliaque.

Lorsque le malade est couché tranquillement la fréquence de la respiration est de 21-24 par minute, et celle du pouls, qui est régulier et moins fréquent maintenant qu'à l'entrée du malade à la clinique, de 63 à 70 ; le mouvement, surtout quand il s'agit de monter, provoque de la dyspnée et des palpitations. Le malade n'a jamais craché de sang, ne tousse pas maintenant; du reste il ne se rappelle pas d'avoir jamais souffert de toux, de mal de gorge ou de rhume de cerveau prolongé.

Le malade, comme nous l'avons déjà dit, est très pàlc et maigre (poids à l'entrée 36 kilogr. 400 gr.). Il

est aussi très frileux. Il n'y a pas de fièvre : la température esthasse,36'',4,-3f)°,6; les transpirations qui se produisaient facilement à la maison n'existent plus à cette heure ; l'urine est pâle, le pouls n'est pas fréquent, l'appétit s'améliore.

Jusqu'à son entrée, le malade ne dormait que trois heures sur vingt-quatre ; maintenant le sommeil dure près de six heures ; d'ailleurs il est plus profond grâce à la diminution des douleurs, grâce aussi en partie au vin et à un coucher plus commode.

Le moral du malade, très déprimé au moment de l'entrée, est plus relevé à l'heure qu'il est. De symptt)mes d'impressionalité psychique,» de nervosité )),il n'y en a aucun ; au contraire, le malade, comme vous le voyez, est très calme, réservé et, il faut ajouter, à en juger par ses réponses, très intelligent.

Jusqu'à son entrée il souffrait de maux de tête et de vertiges, devenus beaucoup plus rares et plus faibles depuis, ce qui s'explique du reste par l'améhoration du sommeil et de la circulation (le pouls est devenu plus fort).

A propos des douleurs qu'il ressent dans le dos, le malade répond que tout le dos lui fait mal mais, tout particulièrement, les lombes (il pose la main sur la partie lombaire de la colonne vertébrale et sur les parties latérales voisines). Ces douleurs sont exagérées par les cahots, lorsqu'il va en chariot, ainsi que par tous les mouvements du tronc, de sorte qu'elles correspondent non seulement aux reins, mais aussi aux éléments moteurs du dos (les os, les ligaments, les muscles). A l'exa-

men objectif, le lieu de ces sensations douloureuses sera déterminé plus exactement. Pas de douleurs ni dans les bras, ni dans les jambes ; leurs mouvements sont libres ; mais le malade est très faible, il se fatigue vite. La vue et l'ouïe sont normales.

Anamnèse. — Il serait très désirable, dans le cas présent, d avoir des renseignements sur la santé des parents du malade, lequel, je le répète, est si maigre, si pâle, si débile et si en retard dans son développement physique, que Ion hésite, sans contrôle ultérieur, à mettre toutes ces particularités uniquement sur le compte de ses anciennes maladies, signaléespar des symptômes abdominaux aussi nombreux et aussi nettement prononcés.On se demandesi tout cela, — lemauvais état général et les troubles locaux, — n'est pas entretenu par quelque cause générale (celle que l'on rencontre le plus souvent est la syphihs, ou la tuberculose). Notre malade ne serait-il pas atteint de syphilis héréditaire ou n'appartiendrait-il pas à une famille tuberculeuse ? En l'interrogeant, nous apprenons, comme vous l'entendez, que ses parents vivent encore et se portent bien, c'est-à-dire qu'ils ne sont atteints d'aucune maladie en général, ni de maladies de poitrine en particuher (ne toussent pas, ne soutirent pas de dyspnée). Ils ont eu sept enfants, dont cinq sont morts en bas-âge ; il n'en reste que notre malade et son frère qui jouit d'une bonne santé. Il nous est impossible, bien entendu, de tirer de ces notions des conclusions précises : le fait de la mort de cinq enfants sur sept pourrait faire penser à la syphilis héréditaire, si la mortahté considérable des enfants en bas-âge n'é-

tait malheureusement un phénomène tellement ordinaire dans les conditions rigoureuses de la vie du paysan.

Le malade ne croit pas avoir souffert de quoi que ce soit jusqu'à l'âge de 14 ans ; il se rappelle au contraire qu'il n'était ni maigre, ni faible. A 14 ans on l'a envoyé dans un village voisin pour en faire un tailleur. Sa vie péniljle pendant le. temps de son apprentissage a été mentionnée plus haut. Après deux ans de cette vie, sa santé commença à s'ébranler : des renvois, des nausées survinrent, du pyrosis, de la pesanteur à l'épigastre, puis une douleur de plus en plus forte, et des vomissements rares d'abord, et puis de plus en plus fréquents ; le malade devint constipé, se mit à maigrir, à mal dormir, et à ressentir de la faiblesse générale. Après avoir travaillé dans cet état encore une année, le malade devint excessivement maigre et faible et, ne pouvant travailler davantage, retourna, il y a de cela plus d'une année (en mai 1888), chez ses parents, où il ne travailla plus, tout en vivant, quant au reste, dans les mêmes conditions que chez son patron, et sans suivre aucun traitement, de sorte que sa santé ne s'améliora nullement au courant de cette dernière année. Depuis un mois et demi la constipation se mit à alterner avec une diarrhée d'abord peu considérable. Ilya onze jours, le 8 septembre courant, le malade mangea beaucoup de choux, de concombres et de champignons. Peu de temps après se déclarèrent de violentes douleurs à l'épigastre suivies d'abondants vomissements d'une masse foncée (pour lapremière et Tunique fois), ressemblant à du tabac à priser, mélangé avec de l'eau ; ensuite il eut, avec de violentes

douleurs dans le ventre, six selles semblables à du goudron (ce qui indiquerait la présence possible de sang dans les matières évacuées joer os et per anum). Depuis cette époque et jusqu'à son entrée dans notre clinique, le 13 septembre courant, il eut tous les jours des vomissements, de la diarrhée et des douleurs de plus en plus fortes à l'épigastre et dans tout le ventre. Quant aux douleurs dans le dos, dans les lombes et à celles du ventre, à gauche du nombril, le malade ne peut nous indiquer à quelle époque précise elles ont commencé ; mais il dit qu'il les ressent depuis longtemps.

Maintenant il faudrait achever l'examen objectif, mais la fin de la leçon approche, et je dois, sans avoir terminé l'examen et avant d'avoir posé le diagnostic défmitif,passer au traitement du malade, tout en vous expliquant d'abord la nécessité, pour certains cas, d'un tel procédé dans l'enseig'nement clinique. Le cas présent est le premier que nous examinons ensemble, et puis, comme on le voit déjà d'après la partie terminée de l'examen, c'est un cas comphqué. Les phénomènes morbides constatés font présumer des troubles dans les fonctions de différentes parties, des différents systèmes de l'organisme, de l'estomac, des intestins, des reins, de la nutrition. Chacune de ces deux circonstances (à plus forte raison les deux ensemble) nous force nécessairement de prolonger le premier examen et de lui consacrer beaucoup^de leçons ; or, celles-ci, comme vous le savez, n'ont lieu que trois fois par semaine, de sorte que, jusqu'à la fin du premier examen, il peut se passer beaucoup de temps. Il est évident que, pendant tout ce temps, le m akde ne peut être laissé sans

traitement ; on commence à l'appliquer depuis son entrée à l'hôpital, de sorte que, vers la fin de ce temps, des changements considérables pourront se produire dans l'état du malade. Supposons que son état ira on s'améhorant toujours et qu'il finira par g-uérir ; mais quel profit y aura-t-il pour vous de ce que moi j'ai su le guérir, si en même temps vous-mêmes vous n'acquérez pas ce savoir, si tous les moyens par lesquels on atteint un résultat si désirable ne vous sont pas continuellement exphqués, si vous n'observez pas, ensemble avec moi, le traitement, si vous ne savez pas pourquoi ont été ordonnées les premiers remèdes, pourquoi, selon les changements dans l'état du malade, ils ont été remplacés ou complétés par d'autres ? Voilà les raisons qui me font mener de front, dans ces cas, la première analyse du malade et le traitement en consacrant une partie de chaque leçon à la continuation ou à l'achèvement de la première analyse et la seconde partie, à l'observation, c'est-à-dire à l'évaluation des changements survenus et à l'institution du traitement ultérieur.

Il est vrai que, sans avoir posé le diagnostic définitif, il n'est guère possible d'exphquer complètement pourquoi tel ou tel traitement a été ordonné. Mais, comme vous le savez déjà d'après VExposé de F eiiseignement clinique et comme vous le voyez en pratique dans le cas présent, le diagnostic ne se fait pas d'un coup, après avoir terminé l'examen, mais progressivement, à mesure que l'on avance dans cet examen ; si dans ce cas particuher nous ne sommes pas encore arrivés à un

diagnostic définitif, uons ne pouvons pourtant pas dire que rien ne nous soit encore clair dans l'état du malade. Cel a me donne la possibilité, g'râce aux connaissances que vous avez acquises par l'étude systématique des maladies internes, de vous expliquer graduellement, et au début d'une façon incomplète, le traitement appliqué, avant que la première analyse soit terminée, et de vous faire participer, dès le commencement, à un travail aussi important pour vous, que les procédés de l'observation et l'institution du traitement. A mesure qu'avancera la première analyse et qu'en général nous nous familiariserons avec l'état de notre malade, cette manière d'enseigner deviendra de plus en plus facile ; mais en tout cas elle est inévitable. En m'appuyant sur une j longue expérience j'ajouterai encore que cette méthode non seulement ne présente aucun inconvénient tant soit peu appréciable , mais qu'elle est au contraire utile : le professeur est quelquefois forcé de se répéter, de parler deux fois à propos du même objet ; mais d'habitude il ne s'agira pas d'une simple répétition ; elle tendra plutôt à élucider l'objet et à augmenter nos connaissances, et puis la répétition même de ces impressions, de ces notions si importantes pour le médecin, qui doit les garder toujours fraîches et présentes à l'esprit, leur répétition, disons-nous, aura pour résultat d'empêcher qu'elles restent superficielles et trop fugitives et de les enraciner dans l'esiHit des élèves. Il va de soi que plus tard,lorsque, en avançant dans l'analyse de notre cas, nous serons arrivés à l'explication du traitement, tout ce qui n'a pas été dit le sera, tout ce qui au commencement n'a pu être élucidé sera expliqué.

24 LEÇONS CLINIQUIilS

En abordant la question du traitement ainsi que celle de l'hygiène du malade, nous devons parler avant tout de ce qui a été déjà fait depuis son entrée à la clinique et ce qui a déjà déterminé, comme vous venez de l'entendre, une amélioration notable dans son état. Il est inutile de vous expliquer Timportancc d'une habitation suffisante, de latrines chauffées et d'une ceinture de flanelle pour un malade souffrant de diarrhée et de violentes douleurs abdominales, ou de vous dire pourquoi les aUinents ne lui étaient servis que par petites quantités et souvent, sous forme presque exclusivement demi liquide et, ajoutons-le, toujours tièdes (thé, lait et soupe à la température de lait fraîchement trait). D'ailleurs en vous explicant le plan du traitement, je parlerai longuement de la diète, sujet très important pour tout malade, et à plus forte raison pour le nôtre. L'administration de la codéïne contre les douleurs abdominales ne demande pas d'explications. Quant au vin, l'administration nous en a été surtout indiquée par la faiblesse de l'activité cardiaque, que dénotaient la faiblesse du pouls et le vertige ; et puis le vin, à la condition d'être fort et sans acidité, tel que nous l'avons accordé au malade, est utile dans la diarrhée. Je vous rappellerai encore que l'alcool de vin, facilement combustible dans le sang, préserve de la combustion les tissus du corps et s'oppose à l'inanition. Il est vrai qu'avec la petite quantité de vin que l'on pouvait administrer au malade, cette dernière action n'était guère considérable ; cependant, en face de l'extrême épuisement du malade et de l'impossibilité,—à cause de l'affection des organes digestifs,—

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d'améliorer rapidement la nutrition, cette action, aussi faible qu'elle fût, ne devait pas être dédaignée.

Je n'expliquerai pas maintenant l' administration de l'eau d Ems(Kcsselbrunnen). Je sais par une longue expérience que les élèves arrivent à la clinique, sachant, il est vrai, par l'étude des eaux minérales, que telles ou telles eaux sont employées dans telles ou telles maladies, et par l'étude systématique delapathologie interne, que contre telle maladie on emploie telle eau minérale ; mais, pour ce qui est de la connaissance de la partie clinique, c'est-à-dire pratique de la balnéothérapie,— de savoir choisir, dans un cas donné, parmi plusieurs eaux recommandées contre une seule et même maladie, précisément l'eau qui convient le mieux, de même pour ce qui est de la connaissance de la technique applicable à l'emploi des eaux (quelle quantité, à quels moments, etc), les élèves qui commencent à fréquenter la clinique n'en savent absolument rien. Du reste, selon moi, c'est bien à la clinique qu'incombe la tâche de famiUariser les élèves avec cette matière, et c'est pour cette raison que, depuis bien longtemps, depuis presque le début de mon activité comme clinicien, appréciant, au plus haut degré, la valeur des eaux minérales, de ce remède capital de la thérapeutique stomacale (et d'autres), je regarde comme un devoir d'aider mes élèves à s'approprier la connaissance du choix des eaux minérales et celle de leur emploi. Dans ce but je profite du premiet cas où il arrive d'ordonner une eau minérale quelconque ; mais ce cas doit déjà être connu dans tous ses détails, son diagnostic complet doit déjà être posé. Ainsi, dans

le cas présent, ce n'est qu'après avoir posé le diagnostic complet et tracé le plan du traitement qu'il me sera possible de vous expliquer pourquoi une eau minérale a été ordonnée, pourquoi précisément l'eau d'Enis-Kesselbrunncn, pourquoi en telle quantité, à tel moment (une heure avant de manger), etc. Une. fois qu'une pareille explication, quelque peu complétée par des exemples convenables, vous aura été fournie, l'explication de l'administration des eaux minérales dans les autres cas que nous pourrons rencontrer n'offrira plus de difficultés.

La décoction de condurango et la teinture de noix vomique sont certainement des remèdes beaucoup moins importants que les eaux minérales ; cependant il sera plus commode aussi d'expliquer les raisons de leur emploi au moment de l'explication de tout le plan du traitement.

Il nous reste à parler du traitement à ordonner aujourd'hui. En présence de l'amélioration obtenue dans l'état du malade, améhoration non douteuse et d'ailleurs égale pour tous les symptômes, ce qui justifie le plan du traitement institué, il est évident que ce plan restera sans changement ; mais, pour faire disparaître plus rapidement les douleurs abdominales et la diarrhée, — phénomènes morbides qui surtout incommodent et aflaiblissent le malade, — j'ordonnerai, à la place de la codéine,une préparationplus énergiquCjla teinture d'opium {t-ra opii simplex, cinq gouttes pro dosi, en cas de douleurs tant soit peu violentes) et un bain chaud. Le bain tiède peut plutôt augmenter la diarrhée et, par consé-

DÉUXIKME LEÇON 27

qucnt, aussi les douleurs ; le bain très chaud est susceptiljlo d'affaiblir le malade dont l'activité cardiaque est faible pour notre but (diminuer les douleurs sans affaiblir le malade) il conviendra de faire prendre un bain paraissant agréablement chaud au malade. Gomment déterminer la température d'un pareil bain ? Plus un malade est épuisé, plus il est frileux, par conséquent d'autant plus élevé doit être la température du bain pour produire la sensation dé chaleur agréable ; si pour un homme bien portant cette température est de 27-28° R., elle sera pour un homme épuisé et frileux de 29-30° et au dessus. Nous ordonnerons à notre malade un bain de 29° R. , à la condition, s'il ne lui paraît pas suffisamment chaud, d'en élever aussitôt la température en y ajoutant de l'eau chaude.