LEÇON DU W SEPTEMBRE

Etat dumalade. — Lesdouleursàrépig-astre,aussibien que les douleurs intestinales, sont moins fortes (le besoin de donner de l'opium ne s'estprésenté qu'une seule fois), mais le malade a eu encore une selle liquide ; les douleurs dans le dos sont aussi moins prononcées. Le bain à 29° n'a pas paru suffisamment chaud au malade; mais quand on en a élevé la température à 30° R. il l'a trouvée agréable et y est resté 10 minutes. Après le bain il a ressenti de la faiblesse, mais il a particubèrement bien dormi, plus longtemps (7 heures) et d'un sommeil plus tranquille qu'auparavant. Il se sent mieux aujourd'hui.

Revenons maintenant à la partie non terminée de notre examen du malable, à lexamcn objectif.

En voici, comme vous le voyez, les résultats :

Iivipectionde tout le cor;9,s-.— Taches caractéristiques de pityriasis versicolor. Sur le dos le microscope a signalé dans les squames la présence du microsporon furfur, parasite qui occasionne cette éruption propre aux individus épuisés, en particulier aux tuberculeux et à ceux qui sont prédisposés k la tuberculose. Maigreur extrême, peau mince, graisse sous-cutanée presque nulle. Muscles développés très faiblement. Glandes cervicales, axillaires et inguinales normales.

Poitrine plate et mal développée en général; omoplates saillantes. La percussion et l'auscultation ne font découvrir rien d'anormal dans les organes respiratoires, le cœur et les grandes artères thoraciques.

A rinspection de V abdomen nous constatons que ses parois sont partout déprimées d'une façon égale, dans la région stomacale (épigastre et hypochondre gauche) comme ailleurs.

Palpation du ventre. — Je ferai d'abord quelques remarques sur ma manière habituelle d'exécuter la palpation du ventre, telle que vous me l'avez vu appliquer tout à l'heure, sans vouloir me livrer, bien entendu à une étude complète de ce mode d'exploration, ce qui serait l'objet de la propédeutique, c'est-à-dire de la sémiotique pratique. La palpation du ventre doit se faire avec toute la circonspection possible pour éviter de nuire au malade et d'obtenir des données erronées, ne pas provoquer, par un examen grossier, de la douleur

là où il n'y en a pas. J'ajouterai aussi qu'il faudrait procéder à la palpation du ventre le plus rarement possible, d'abord, parce que môme l'examen le plus circonspect peut avoir une action défavorable sur le malade, ensuite parce que la palpation employée rarement fera ressortir d'une façon d'autant plus nette les changements dans les données obtenues par ce mode d'exploration. Je commence toujours la palpation du ventre par la détermination de la présence ou de l'absence d'une hypéresthésie cutanée ; ensuite, en examinant, comme cela se fait le plus souvent, le malade couché 'sur le dos, je palpe d'abord la partie médiane du ventre, depuis l'appendice xyphoïde à la symphise du pubis, et après les parties latérales, en commençant à l'hypocondre et finissant à l'aine. Je fais toujours une double palpation, d'abord superficielle et ensuite profonde, autant que possible jusqu'à la paroi postérieure du ventre. D'après le résultat obtenu par> ce procédé, toujours obligatoire (tant que les renseignements concernant l'état du ventre l'exigent), on voit s'il faut avoir recours encore à quelqu'autre mode d'exploration, par exemple à la palpation du ventre dans la position latérale ou autre, ou à quelque procédé spécial de palpation. Je remarquerai encore que, pour constater une sensation douloureuse obscure, peu prononcée, dans un endroit quelconque de l'abdomen, je palpe, à titre de comparaison, le même point du côté opposé, mais pour éviter toute erreur possible à la suite d'une pression inégale, j'appuie un peu plus fortement du côté sain que du côté malade ; si cette fois encore on détermine une sensibilité exagérée

de ce côtê-ci, il n'y a plus moyen de douter de sa réalité. Je vais énumcrer maintenant les résultats que nous avons obtenus par la palpation. Il n'existe pas d'hypérestbésie cutanée : le malade supporte facilement une compression assez énergique de la peau soulevée entre deux doigts à difïerents endroits du ventre ; il déclare n y ressentir qu'une forte pression mais pas de douleur. Le niveau des limites supérieures du foie et de la rate, déterminé par la percussion du thorax et la palpation des deux hypocondres, nous démontre que les dimensions de ces organes sont normales. Les reins ne sont palpables ni dans le décubitus dorsal, ni dans aucune autre position. La région de la rate n'est pas sensible (on ne détermine pas de douleur en refoulant la paroi abdominale sous le rebord costal gauche). Il existe une sensibilité assez forte à l'épigastre (lors de l'entrée du malade elle était beaucoup plus grande) et une sensibilité peu prononcée du côté du foie nettement limitée à l'endroit de la vésicule biliaire ; les autres parties de l'hypocondre droit ne sont pas sensibles. En prenant en considération ces faits et en y joignant les phénomènes gastro-dyspeptiques révélés par l'interrogatoire, ainsi que la décroissance parallèle de ces phénomènes et de la douleur à l'épigastre, nous sommes forcés d'admettre que la source de cette douleur n'est pas dans le foie (son lobe gauche), mais bien dans l'estomac. Vous devez vous rappeler, d'après l'interrogatoire, que le malade avait souffert de fortes douleurs intestinales atténuées à l'heure qu'il est. La palpation nous a appris que la région du colon descendant et de l'S iliaque est sensible, tan-

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dis que la région du cœcum et du colon ascendant ne l'est pas ; c'est un bon signe et un indice (en présence de la diarrhée, du téuesme frécjuent et du mucus dans les selles) eu faveur d'un simple catarrhe du gros intestin ; les ulcérations tuberculeuses de Tintestiu, auxquelles on aurait pu songer en présence de l'épuisement extrême du malade, de sa fjviblc constitution et de l'éruption déjà mentionnée, s'observent habituellement vers l'extrémité de l'intestin grêle e{ le commencement du gros intestin, en déterminant par conséquent de la sensibilité doviloureuse dans la région iléo-hypogastrique du côté droit et non pas du côté g'auche, comme chez notre malade. Les autres parties du ventre occupées par l'intestin ne présentent pas de sensibilité à la palpation. Il est vrai que sur la ligne médiane de l'abdomen on constate une sensibilité très légère, mais elle se rapporte évidemment à l'aorte abdominale enlacée de plexus nerveux, parce qu'elle n'est ressentie par le malade que sur le trajet de celle-ci et seulement lorsqu'on en sent les battements à la palpation. Cette sensibilité provoquée par la palpation le long- de l'aorte abdominale est un phénomène ordinaire chez les malades épuisés et impressionables (tel que l'est notre sujet par suite seulement de son insomnie de longue date). De même la sensibilité assez considérable dans la moitié gauche du ventre, nettement limitée h l'endroit occupé parle rein gauche et son uretère^, se rapporte évidemment à ces organes et non pas aux intestins, d'autant plus qu'à la palpation du rein gauche sur le plan antérieur le malade accuse en môme temps une douleur dans la moitié gau-

che des lombes. Une sensibilité, quoi({uc ])caucoup moins grande, se manifeste également à la palpation du côté du rein droit et de son uretère. La participation du péritoine dans la production des douleurs abdominales, c'est-à-dire l'existence d'une péritonite, doit être exclue, tant à cause du caractère des douleurs (qui ne sont ni si violentes, ni si aiguës que dans l'inflammation du péritoine) qu'à cause de la liberté des mouvements du malade et de l'absence de tout état fébrile.

Vous voyez donc qu'un interrogatoire circonstancié, suivi d'un examen objectif exact nous donnent la possibilité, — malgré l'existence de plusieurs causes des douleurs et de leurs caractères variés, — de ne pas nous perdre dans cette variété et de déterminer exactement les sources des douleurs, les organes malades. Dans notre cas ces organes sont l'estomac, une partie de l'intestin, les deux reins, surtout le gaucbe, et la vésicule biliaire.

Dos. — A son entrée le malade se plaignait de douleurs dans tout le dos, mais particulièrement dans les lombes, douleurs qu'exagéraient les mouvements du dos. L'examen objectif à l'époque de l'admission du malade avait démontré qu'il n'existait pas d'li}q)éresthésie cutanée et que la sensibilité à la pression provenait des parties osseuses saillantes (apophyses épineuses des vertèbres et omoplates), un peu des muscles du dos et de quelques nerfs intercostaux ; mais directement et fortement douloureuse était la région du rein gauche ; celle du rein droit l'était moins. Maintenant le malade ne se plaint plus de douleurs dans tous le dos, il n'en accuse que dans les lombes, et particulièrement dans

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leur moitié g-aucbe. A l'examen objectif on constate qu'il n'y a pas cl'hypéresthésie cutanée, que la sensibilité dans les os, les muscles et les nerfs du dos a disparu (à l'exception d'une très légère douleur dans la partie lombaire de la colonne vertébrale), et que les mouvements du dos sont devenus plus Hbres ; mais la sensibilité dans la région des reins (du g-auche surtout) n'a diminué que très peu. Etant donné que le malade dormait chez lui sur des planches presque nues et que par conséquent son dos subissait des actions traumatiques continuelles, étant donné qu'avec la suppression de ces traumatismes (couche molle à la cHnique) et l'amélioration de l'état nerveux du malade (par suite du sommeil plus calme, de la diminution des douleurs abdominales, du bain chaud, etc.) les sensations douloureuses, étendues d'abord sur le dos tout entier, ont rapidement diminué, ont presque disparu, il faut rapporter ces douleurs aux parties externes du dos exposées autrefois aux traumatismes. Les affections de la moelle épinière ou de ses enveloppes doivent être exclues, vu l'absence complète des symptômes qui les caractérisent. Les douleurs dorsales dans la région des reins, d'après les considérations fournies par l'interrogatoire et l'examen objectif du ventre, ne peuvent être rapportées qu'aux reins.

Les réflexes tendineux, aux genoux et ailleurs, sont normaux.

J'ai déjà eu l'occasion de remarquer que la faible constitution- et l'extrême amaigrissement du malade, amsi que son pityriasis versicolor éveillaient l'idée de la

tuberculose. Parmi les organes qui se trouvent aiïectés chez notre malade, c'est surtout l'intestin et les reins que Ton pourrait supposer atteints de tuberculose, mais l'examen des matières fécales et de l'urine n'y a pas révélé la présence des bacilles tuberculeux.

Après avoir terminé l'examen il faudrait passer au diagnostic définitif; mais, conformément au mode d'enseignement que 3 ai adopté pour les cas exigeant un examen prolongé et qui a été expliqué la dernière fois, le reste de la leçon doit être consacré cY l'institution du traitement exigé par l'état actuel du malade.

Il n'y arien à modifier dans les conditions hygiéniques. L'appétit du malade s'améliore : il mangerait volontiers plus qu'il ne reçoit ; mais, par prudence, nous attendrons encore un ou deux jours avant de lui augmenter la quantité de nourriture. L'eau d'Ems,les amers et le vin seront certainement continués après les bons effets déjà ol)tenus par leur emploi.

Le traitement de la diarrhée doit être complété : malgré l'amélioration des autres symptômes les selles restent liquides, ce qui est certainement très désavantageux pour notre malade épuisé et s'oppose à son rétablissement. Qu'ajouterons nous donc à notre traitement? Si le malade continuait à avoir des selles non seulement liquides, mais encore fréquentes et mélangées de mucus, ce qui indiquerait la persistance du catarrhe du gros intestin, le mieux serait d'introduire les remèdes per aniim, d'employer par exemple des lavements au tannin. Mais le ténesme a cessé, et il n'y a plus de mucus dans les selles, de sorte que ces dernières, en per-

sistant d'être liquides, dénotent plutôt une résorption insuffisante dans les intestins grêles, dépendant, peutêtre, aussi d'un catarrhe de cette partie du tuhe intestinal. L'introduction des médicaments joer anum dans les maladies des intestins grêles n'a été proposée encore que pour atteindre des buts spéciaux (destruction des microbes, neutralisation des ptomaïnes et élimination du contenu intestinal accumulé) dans le choléra, le typhus abdominal et d'autres taaladies, et la pratique doit encore prouver les avantages de cette thérapeutique. Dans les cas de simple catarrhe des intestins grêles, comme celui de notre malade, la pratique se prononce jusqu'à présent, au contraire, en faveur des remèdes introduits 'per os.

Qu'ordomierons-nous donc à notre malade per o^?Ne faut-il pas augmenter la dose de teinture d'opium ? L'opium convient (toujours après évacuation préalable des intestins) dans des cas plus aigus de catarrhe : sa principale indication est la douleur intestinale. Dans les cas chroniques, lorsqu'il n'existe plus de douleurs intestinales, l'opium guérit rarement la diarrhée, et tout en ne la guérissant pas il exerce une action nocive, diminue l'appétit et affaiblit l'appareil neuro-musculaire de l'intestin. Chez notre malade les douleurs intestinales sont maintenant très peu prononcées, l'appétit ne fait que commencer à s'améliorer et l'appareil neuro-musculaire de l'intestin est très faible (nous en avons la preuve,— outre le faible développement des muscles en général, — dans la constipation persistante pendant toute la durée de la maladie jusqu'à l'apparition de la diarrhée actuelle).

Aussi ne donnerons-nous toujours la teinture d'opium qu'en cas de douleurs intestinales cpielque peu violentes, pénibles pour le malade, 5 gouttes ;jro dosi ; contre la diarrhée en particulier, nous allons ordonner la teinture de coto, en commençant par 10 gouttes pro dosi, dans une cuillerée d'eau tiède, trois fois par jour, entre les repas, et en augmentant la dose en cas de besoin (à 15- 20 gouttes). Pourquoi ordonnons-nous précisément ce remède et non pas un autre ? Premièrement parce que, dans les cas pareils à celui-ci, la teinture de coto s'est montrée utile et je puis en confirmer les bons effets d'après mon expérience personnelle ; et secondement parce que, dans le cas présent, la teinture de coto convient mieux que les autres remèdes recommandés contre la diarrhée, tels que par exemple, — je mentionnerai les principaux, — le tannin, l'acétate de plomb, le nitrate d'argent, le bismuth : le tannin et l'acétate de plomb diminuent beaucoup l'appétit; quant au nitrate d'argent et au bismuth, d'après mes observations, ce sont des remèdes moins fidèles que la teinture de coto. Enfin la temture de coto est mieux supportée que le tannin et les métaux mentionnés, avec l'emploi simultané des eaux minérales, qui est indispensable dans notre cas, comme vous pouvez en juger d'après le succès du traitement et et comme vous l'apprendrez i^lus tard dans TexpUcation détaillée de notre thérapeutique.

Faut-il continuer les bains chauds ? Le malade a particuhèrement bien dormi la nuit dernière, après son bain chaud, d'un sommeil calme et profond. Or, comme son sommeil est ordinairement d'autant meilleur que ses

douleurs sont moindres et vice versa, il y 9- lieu de supposer que le bain chaud a contribué aussi à la diminution des douleurs, et par conséquent à l'atténuation des processus morbides qui les occasionnent. Du reste le bain chaud, comme on le sait par expérience, peut également améliorer le sommeil en modifiant la distribution du sang- dans la périphérie du corps et dans les organes internes, pour le cas donné, notamment, dans le cerveau : notre malade est très frileux, et pendant les nuits d'insomnie il l'est encore davantage ; or, cette nuit dernière il n'a pas eu froid. L'effet bienfaisant qu'exerce le bain chaud sur le sommeil est d'une importance capitale pour lui, qui, depuis si longtemps, souffre d'insomnie.

Sans améliorer le sommeil il n'est pas possible d'amener à l'état normal le système nerveux et, par conséquent, l'organisme tout entier. L'influence favorable du bain chaud par rapport au sommeil est également précieuse parce qu'elle permet d'éviter l'emploi des remèdes hypnotiques internes qui possèdent toujours, en dehors de leur action somnifère, encore d'autres propriétés, se manifestant par des effets nuisibles sur les organes digestifs ou autres, et notamment sur le système nerveux.

Mais le bain chaud a aussi ses inconvénients. Vers la fin de son bain et quelque temps après, notre malade s'est senti affaibli ; la faiblesse simultanée du pouls témoignait que la faiblesse générale était une conséquence de l'affaiblissement de l'activité du cœur, qui devait nécessairement retentir sur la circulation cérébrale. Em-

ployer les bains chauds sou vent, c'est-à-dire exposer fréquemment le malade à un pareil alfaiblissemcntde Tactivité cardiaque et de la circulation, ne fût-ce que d'une façon passagère, ne serait certainement pas désirable. En outre, l'emploi répété des bains chauds est susceptible de prédisposer aux refroidissements, ce qui doit être pris en considération tout particulièrement en vue de l'hiver qui approche et des conditions rigoureuses dans lesquelles se passe la vie du malade. Pour toutes ces raisons nous ordonnerons au malade des bains non pas tous les jours, mais, suivant la marche des symptômes, tous les deux ou trois jours ; nous en continuerons l'usage tant qu'ils produiront les bons effets que nous venons de mentionner. On peut espérer qu'avec l'amélioration de l'état du malade il sera suffisant pour obtenir l'effet nécessaire, d'employer des bains à 29° et 28° R., et en cas de rétablissement définitif, on pourra, pour diminuer la prédisposition aux refroidissements, passer d'abord aux bains tièdes et puis aux lotions fraîches.

Enfin, je trouve nécessaire et possible, dans l'état actuel du malade, de lui ordonner le massage général ; je dis possible dans l'état actuel, parce que, au moment de son entrée, il y a huit jours, les douleurs multiples dont ils souffrait, étaient si violentes et s'exaspéraient tellement par les mouvements actifs et passifs (par exemple lorsque le malade se retournait dans son lit, même en y apportant de grandes précautions), son impressionnabilité, suite de l'insomnie, était en même temps si grande, qu'il n'est guère probable qu'il eût supporté même le plus léger masssage. Maintenant, comme vous

le savez, toutes les douleurs sont atténuées, les mouvements sont plus libres, et le malade, grâce au sommeil plus trancpiillo pendant la dernière semaine, se sent mieux, de sorte que l'emploi du massage général se trouve dans ce moment tout indicpié. — Mais pourquoi ? dans quel but ?

Le massage général a été proposé par le médecin américain Wcir-Mitcliell dans des cas semblables au nôtre, et il en a retiré d'excellents ré&ultats.

Les observations de Weir-Mitchell furent bientôt confirmées et sa méthode de traitement se répandit partout. Je puis, de mon côté, certifier l'utilité incontestable de cette méthode et, pour certains cas, l'impossibilité de la remplacer par d'autres moyens. L'idée en a été suggérée à Weir-Mitchell justement par des cas de ce genre.

— Une femme, mère d'une nombreuse famille, épuisée par les grossesses, les couches et parfois aussi l'allaitement, arrive à un trouble complet de sa santé : elle perd l'appétit, sa digestion s'altère, elle ne dort pas, maigrit extrêmement et s'afTaibht ; des troubles dans les sphères sexuelle et nerveuse ne tardent pas à compléter cet état : pendant la menstruation d'abondantes pertes de sang affaiblissent la malade, tourmentée par des douleurs violentes dans la tête et dans le dos, par des palpitations, la dyspnée, etc. Les remèdes habituels,

— l'arsenic, le fer, le brome, l'alimentation forcée, etc. restent sans effet, surtout parce que les soucis du ménage et des enfants, exigeant une activité morale et physique trop intense et ne laissant pas assez de temps pour le repos et le sommeil (déjà mauvais), continuent

à entretenir le trouble de la santé. Dans ces cas Weir- Mitcliell, laissant de côté les médicaments (plus tard, avec ramélioration de l'état de la malade, il administre du fer, et même à très fortes doses), attaque directement la cause de ces troubles, — l'excès d'activité morale et physique et l'épuisement qui en est la conséquence ; il prescrit à la malade le repos complet, autant physique que moral, pendant six semaines environ, lui fait garder le lit avec défense absolue de se lever dans les premiers temps ; supprime complètement toute occupation tant pour le ménage que pour la famille, et même, autant que possible, prescrit d'éviter toute impression capable de troubler la malade. Entre les heures prises par le massage, les frictions et de fréquents repas, il est permis à la malade d'écouter une lecture légère, et, pour remplacer l'activité corporelle qui seule peut assurer un bon appétit et un bon sommeil, nécessaires avant tout quand il s'agit daméliorer la nutrition et l'état du système nerveux, — il ordonne le massage général.

Après avoir expliqué l'idée de la méthode de Weir- Mitchell, et sans entrer dans son application détaillée (ce n'est pas le moment de le faire), revenons à l'emploi du massage chez notre malade. Nous avons dû lui ordonner aussi le repos physique ; il doit rester couché le plus possible, d'abord parce que les mouvements sont encore douloureux jusqu'à un certain point, et puis à cause de son extrême faiblesse. J'ajouterai à ce propos que le repos moral lui est également assuré : il est jeune, et aucun souci particulier ne pèse sur lui,

DEUXIÈMIÏ LEÇON

surtout ici, ù la clinique ; le seul qui lui restait, — la crainte pour sa santé, — nous avons réussi à Técarter, en lui promettant la guérison. — Mais pour remplacer l'activité corporelle nous allons recourir au massage général, appliqué sur tout le corps, à l'exception de la tête, qu'il n'y a aucune raison de masser, et du ventre où il y a tant d'organes malades et douloureux auquels le massage, même le plus léger, ne pourrait que nuire. Tout en assurant l'appétit et le sommeil du malade, le massage peut encore lui être utile sous d'autres rapports : 1° parce qu'il le rendra moins frileux, en favorisant la distribution régulière du sang- dans les parties périphériques et indirectement dans l'organisme entier ; 2° parce qu'il aura raison des douleurs qui persistent encore dans les muscles et les autres parties du dos ; et surtout parce qu'il contribuera à l'amélioration de la nutrition et au développement des muscles et des autres organes du mouvement, ce qui ne peut, en outre de l'amélioration générale de la santé, qu'avoir une bonne influence sur la croissance, le développement ultérieur de tout l'organisme, et enfin 3° parce qu'il aidera à débarasser le malade d'un trouble important dans la nutrition, se manifestant par l'oxalurie (le dépôt abondant que l'on trouve constamment dans son urine consiste presque exclusivement en oxalate de chaux). Les causes de l'oxalurie ne sont pas connues exactement, mais il est très probable qu'elle a un rapport intime avec le diabète 'sucré ; la thérapeutique applicable aux deux maladies a beaucoup d'analogie, et il y a lieu de croire que le massage général, si utile dans le diabète, le sera aussi dans l'oxalurie.

Nous alternerons chez notre malade l'application du massage avec l'emploi des bains : massage pendant 2-3 jours, et bain ensuite.

Quant au pityriasis vcrsicolor nous le traiterons en frictionnant les parties atteintes avec de la ouatte trempée dans une solution de sublimé (1 pour mille).

Etat du malade. — L'appétit est meilleur, le malade demande instamment un supplément de nourriture ; avec la même quantité d'aliments les phénomènes gastrodyspeptiques se limitent à des renvois légers, nullement pénibles, les selles (une par jour) sont plus épaisses ; les douleurs intestinales sont insignifiantes ; celles du rein gauche diminuent aussi, mais pas autant ; la respiration est moins fréquente (20 au lieu de 23-25) qu'autrefois, évidemment par suite de la diminution des douleurs abdominales et grâce aussi, en partie, au sommeil plus tranquille ; le pouls (à 60) est plus fort qu'auparavant, le poids du corps est de 34 kilogrammes 800 grammes (400 grammes de bénéfice), le sommeil est meilleur, — toujours de 7 heures, — et calme. Les douleurs dans le dos sont moins prononcées. Le malade supporte très bien le massage : pendant qu'on le pratique et quelques heures après il se sent mieux que d'habitude ; quelquefois il lui arrive dé dormir durant une demi-heure environ après le massage.

Il n'y a, évidemment, rien à changer au traitement, mais la quantité d'aliments doit être augmentée.

Diagnostic. — Occupons-nous maintenant des conclusions diagnostiques délînitives, en quoi nous suivrons, conformément à ce qui a été expliqué dans V Exposé de l'enseignement clinique., le même ordre que nous avons suivi pour l'examen.

J'ai déjà eu l'occasion de faire remarquer que la faible constitution et l'extrême maigreur du malade, de même que son éruption de pityriasis versicolor, éveillaient le soupçon d'une affection tuberculeuse ou syphilitique. Vous vous rappelez que d'après les renseignements relatifs aux parents du malade, nous n'avons pu ni conclure à sa provenance d'une famille de tuberculeux, ni admettre un motif suffisant pour supposer chez lui la syphilis héréditaire. Les données relatives au malade lui-même ne laissent pas croire non plus qu'il soit atteint de tuberculose ou de syphilis. En ce qui concerne les intestins et les reins, — organes du malade où l'on pourrait surtout soupçonner Texistence de tubercules, — une observation scrupuleuse des selles et de l'urine pendant les 9 jours de son séjour à la clinique n'y a fait découvrir aucun indice confirmant ce soupçon ; enfin l'amélioration continue et assez rapide de l'état de ces organes, aussi bien que de l'état général, parlent décidément contre leur envahissement par la tuberculose. Pour la syphilis il n'y a pas le moindre indice : les cheveux sont assez épais ; ils tombent bien un peu depuis la maladie, mais cela s'explique suffisamment par la mauvaise nutrition ; le malade n'a jamais eu de vrai defluvium ca-

pillorum ; les clcnts sont bonnes ; en dehors du pityriosis versicolor, le malade n'a dans ce moment et n'a jamais eu aucune éruption ; il n'y a pas de cicatrices d'ulcères anciens ; aucunes traces accessil)les à l'œil d'anciennes affections des muqueuses ; les glandes lymphatiques sont normales ; le malade n'a pas eu et n'a pas de corriza chronique opiniâtre ; pas de douleurs de caractère nettement nocturne, le long- des tibias et d'autres os ; pas d'affaiblissement non plus de la mémoire.

Nous devons en conclure qu'il n'y a chez le malade ni syphilis, ni tuberculose, mais que son état actuel le prédispose à celle-ci, ou, en général, à toute autre maladie grave, telle que la néphrite chronique (étant données l'oxalurie très prononcée et les coliques néphrétiques manifestes).

Uestomac, — l'organe qui a été atteint (comme on le voit par Tanamnèse) avant les autres, — présente le caractère complet du catarrhe chronique : l'un après l'autre se sont développées la perte de l'appétit, la pesanteur à l'épigastre ainsi que les renvois de gaz, les rejets d'un liquide acide avec sensation de pyrosis, la douleur à l'épigastre, les nausées, les vomissements, la constipation ; ces symptômes s'accentuaient après les repas. Peut-on, cependant, se contenter de cette coïncidence de symptômes gastriques chez notre malade avec le caractère du catarrhe chronique de l'estomac et admettre, sans examen ultérieur, ce diagnostic comme définitif? Non, assurément, — d'abord parce que la maladie dure depuis si longtemps et a tellement affaibli le malade que l'on se demande s'il n'y a pas quelque chose de

plus grave que le catarrhe chronique (d'autant plus qu'il parait y avoir eu des vomissements sanguins qui ne lui sont guère propres), et en second lieu, parce que, avec vous, commençants, le premier cas, et surtout un cas aussi compliqué, doit être examiné le plus exactement possible, jusqu'à élucidation complète de la question, jusqu'à l'écartement do tons les doutes (d'autant plus que les symptômes de toutes les maladies de l'estomac présentent entre eux beaucoup d'analogie). Dans ce but nous nous adresserons au diagnostic différentiel.

Le malade n'a-t-il pas une dyspepsie gastrique nerveuse ? Cette dernière peut produire tout à fait les mêmes symptômes que le catarrhe: pesanteur et douleur à l'épigastre, renvois^ pyrosis, nausées et vomissements. La prmcipale difïérence avec le catarrhe consiste en ce que tous les symptômes mentionnés sont continus dans le catarrhe, et que dans la dyspepsie nerveuse, du moins dans les cas purs de cette affection, ils changent brusquement selon les variations dans l'état nerveux général du malade (la dyspepsie nerveuse pure ne se rencontre guère sans trouble de l'état général du système nerveux) ; si ce dernier n'est pas satisfaisant, des quantités minimes de nourriture même très légère provoquent les symptômes dyspeptiques mentionnés, mais, aussitôt que l'état du système nerveux s'améliore, de beaucoup plus grandes quantités de nourriture plus lourde se digèrent sans aucun symptôme dyspeptique ; en outre ces changements peuvent se produire rapidement tous les jours. Dans les cas de catarrhe d'estomac le contenu de cet organe renferme du mucus et des leucocythes ;

la présence de ceux-ci y a été constatée par les recherches que le docteur Popofï', ordonnateur de notre clinique, a exécutées dans le laboratoire du prof. Baboukhine ; dans la dyspepsie nerveuse on ne trouve ni l'un ni les l'autres. Mais tout cela se rapporte à la dyspepsie nerveuse pure, qu'on ne rencontre pas bien souvent ; si elle dure longtemps il s'y joint ordinairement du catarrhe, provoqué en partie par elle-même. Le catarrhe pur de l'estomac, Sans symptômes simultanés de dyspepsie nerveuse, s'observe plus fréquemment ; mais ce qui se voit probablement le plus souvent ce sont les cas compliqués, où le catarrhe est combiné avec la dyspepsie nerveuse plus ou moins prononcée. Aussi la présence du mucus dans le contenu de l'estomac ne fait que nous indiquer qu'il y a catarrhe, mais elle n'exclut pas la possibilité d'une dyspepsie nerveuse simultanée. Pour ce qui concerne notre malade, l'absence complète de cette variabilité brusque dans les symptômes gastriques, — avant son admission à la clinique, — témoigne contre l'existence chez lui de la dyspepsie nerveuse. Plus tard, en examinant l'état général de son système nerveux, nous trouverons la confirmation de cette conclusion.

Ne serait-il pas atteint de catarrhe atrophiqiie de r estomac^ son ancien catarrhe ne l'a-t-il pas conduit à l'atrophie des glandes gastriques, dont la conséquence serait l'affaiblissement, voire même la suppression de la sécrétion de l'acide chlorhydrique et de la pepsine, c'est-à-dire l'impossibilité de digérer les substances albumiueuses ? La diminution rapide des troubles gastriques, pendant le séjour du malade à la clinique, et

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leur absence complète à riieure qu'il est, quoiqu'il ait à digérer une assez g-rande quanlité de nourriture, surtout azotée (œufs, soupe avec viande râpée, lait), témoignent formellement contre cette supposition.

Le malade n'a- 1- il pas le cancer de l'eslomac ? Son Age et la longue durée de la maladie parlent bien contre une pareille supposition, mais non d'une manière absolue : le cancer de l'estomac n'est pas impossible à cet Age, et quant à la longue durée de la maladie il pourrait se faire qu'elle ait débuté par un , catarrbe cbronique et que le cancer fût venu s'y joindre plus tard. Ce qui parle positivement contre le cancer — ce sont les mêmes données qui s'opposent au diagnostic de l'atrophie des glandes gastriques : l'amélioration rapide des symptômes gastriques et la digestion facile d'une assez grande quantité de nourriture.

On ne peut se prononcer d'une manière aussi absolue contre Vulcère de VesLomac. En faveur de l'ulcère parlent le vomissement sanguin qui se serait produit, parait-il une fois, et les accès de violentes douleurs dans le ventre (fréquents surtout avant l'entrée dans la clinique), accompagnés de vomissements. Contre l'ulcère parle cette circonstance que le vomissement sanguin, — si toutefois il a eu lieu, — ne s'est produit^ pendant toute la longue durée de la maladie, qu'une seule fois et notamment après un plat copieux de champignons ; or il existe des cas où l'on a observé des vomissements de sang après l'introduction de ce genre de nourriture. Les accès de violentes douleurs abdominales suivis de vomissements pouvaient être provocjués par l'exacerba-

lion du catarrhe gastrique, comme ils pouvaient être aussi des symptômes de coliques hépatiques et de coliques rénales (question que nous traiterons plus tard). L'amélioration rapide des symptômes gastriques et leur absence pendant la dig'estion d'une assez grande quantité de nourriture, quoiqu'elles ne témoignent pas d'une manière aussi absolue contre l'ulcère que contre le cancer et l'atrophie des glandes gastriques- ne rendent pas moins fort peu probable l'existence de l'ulcère de l'estomac chez notre malade, parce que l'amélioration (et la guérison), tout en étant possible pour l'ulcère, ne saurait être aussi accentuée en si peu de temps.

Ainsi il ne reste qu'une chose d'incontestable, c'est que notre malade est atteint de catarrhe chronique de r estomac.

Dans le catarrhe de l'estomac bien prononcé,, la muqueuse de cette organe est hypérémiée^, épaissie et recouverte de mucus. Pour ce qui concerne le tableau microscopique, les recherches du docteur Popoff, qui seront bientôt publiées d'une façon complète, ont donné les résultats suivants : partout on remarque une liyperplasie de lamuqueuse, particulièrement du tissu conjonc tif, — une quantité de leucocytes et de cellules plasmatiques;répithélium,loindese desquamer, se trouve, au contraire dans un état de kariokynèse très vive, ses cellules sont distendues et remplies de mucus ; le nombre des cellules bordantes est augmenté et dans quelquesunes on remarque la kariokynèse; beaucoup de cellules principales et d'autres qu'il est difficile de classer parmi les premières ou les secondes (cellules de Nussbaum) ;

quant à l'acide clilorliydriquc et la pepsine il résulte des recherches du docteur PopoIF, d'après les expériences sur les animaux, aussi bien que d'après les observations sur les malades, que, dans le catarrhe de l'estomac, ces substances sont toujours sécrétées en quantité suffisante pour la digestion, c'est-à-dire que la force peptique de l'estomac reste conservée, sauf dans la période qui présente déjà un commencement de dégénérescence graisseuse et d'atrophie des glandes gastriques. Mais qu'est-ce qui détermine alors leè phénomènes dyspeptiques dans le catarrhe ? Leurs causes peuvent être : 1" l'affaiblissementdes mouvem.ents de l'estomac (se manifestant par l'évacuation imparfaite de cet organe, observée ordinairement dans le catarrhe), ce qui fait que les aliments ne sont pas suffisament imprégnés par le suc gastrique (le mucus peut également s'y opposer); — 2" d'après le docteur Popotf, — le grand nombre des microbes de l'estomac séjournant dans cet organe, affecté de catarrhe, pendant un temps plus long, tant par suite de leur rétention dans le mucus qui recouvre ses parois, que par suite du ralentissement des mouvements gastriques ; la définition future et l'étude de la biologie de ces microbes devra faire la lumière sur leur rôle possibledanslaproductiondessymptômes dispeptiques etdans l'origine du catarrhe lui-même; — enfin 3° l'adjonction au catarrhe de la dyspepsie nerveuse, de modifications possibles, d'origine nerveuse, dans la sécrétion du suc gastrique.

Quoiqu'il en soit, avec le catarrhe de l'estomac on

voit y apparaître une abondance de gaz et d'acides qui