CINQUANTE-TROISIÈME LEÇON

DE$i CALCULS. — DESCRIPTION DE LA TAILLE.

Messieurs,

Pour terminer l'histoire des calculs vésicaux, il me reste à vous décrire l'opération que vous m'avez vu pratiquer à maintes reprises, à savoir, la taille ou la lithotomie. Je me sers ordinairement à cet effet des instruments suivants : 1" d'un cathéter- cannelé, très-recourbé, presque à angle droit; 2° d'un bistouri convexe et pointu, avec lequel j'incise le périnée et ponctionne l'urèthre; 3° d'un lithotome caché simple, pour diviser la vessie et la prostate ; h" du doigt que j'introduis à ce moment dans la plaie, excellent conducteur sur lequel je glisse la tenette, destinée à charger et à extraire le calcul. Ces instruments peu nombreux suffisent pour mener l'opération à bonne fin.

Pourquoi donc, me demanderez-vous, celte variété, celte richesse instrumentale qu'on étale partout et dont nos collections regorgent? Quelques-uns de ces instruments, répondrai~je, ont été imaginés à une époque où la lithotomie n'était pas établie sur des bases rationnelles; les autres

ont été inventés de nos jours par des personnes qui n'avaient jamais ou rarement pratiqué la taille, et sous prétexte de parer à des circonstances qui ne se présentent point. Aussi n'avons-nous pas à nous en occuper. Je dois surtout vous parler des instruments qu'on emploie le plus généralement, et vous indiquer quelques-unes des modifications que les chirurgiens y ont apportées.

En premier lieu vient le cathéter, instrument indispensable dont on a changé la courbure. Aston Key l'avait rendu presque droit(tig. 51, n° 1); Andrew Buchanan (de Glascow), l'a coudé à angle droit (fig. 51, n° 2). Ce dernier chirurgien a, déplus, fait porter la rainure sur l'un des côtés. Quelques opérateurs, voulant faire du cathéter un instrument de précision, y ont ajouté une branche en forme de compas, laquelle, en se fermant, s'engageait, à travers les tissus, dans la cannelure de l'instrument. Je me suis à peu près constamment servi d'un cathéter courbé presque à angle droit, disposition qui permet de reconnaître l'instrument plus commodément, au fond de la plaie du périnée.

Un mot, Messieurs, du bistouri. Il a pour objet, ici, de diviser les tissus du périnée et de ponctionner l'urèthre. Je prends ordinairement un bistouri convexe et pointu. Les chirurgiens anglais font encore, avec cet instrument, la section du col de la vessie. J'apprécierai tout à l'heure celte pratique.

Quant au lithotome, il est destiné à couper le col de la vessie et la prostate. Les Anglais et les Allemands exécutent généralement ce temps de l'opération avec le bistouri. De là des formes variées données à cet instrument. Vous trouverez les bistouris de Langenbeck, de Hunter, Blisard, Brodie, etc. Pendant longtemps on a eu recours, dans le même but, au gorgeret qui, lui aussi, a revêtu successivement des

formes diverses : tels sont les gorgerets de Scarpa, de Cline, d'Hawkins, etc. Ces instruments sont communément Iran-, chants et divisent les tissus non pas de dedans en dehors,

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mais bien de dehors en dedans. Je les regarde comme de mauvais instruments et capables d'occasionner de graves mécomptes, ainsi que cela est arrivé entre les mains de Roux,

Aussi, malgré le perfectionnement apporté récemment à la confection du gorgeret par M. Hutchinson, je ne vous conseille pas de vous en servir.

Le lithotome, et vous l'avez constaté vous-mêmes à plusieurs reprises, a parfiitement fonctionné. Vous êtes donc en droit de me demander s'il y a un avantage absolu à se servir du lithotome plutôt que du bistouri. Le premier de ces instruments permet de donner à l'incision du col de la vessie une étendue dont l'opérateur peut, pour ainsi dire, répondre, en d'autres termes, de faire la taille d'après les règles posées par Cheselden. Le bistouri, au contraire, lorsqu'on n'a pas l'habitude de l'employer dans la lithotomie, donne à l'opération plus d'incertitude. Reconnaissons, toutefois, qu'il est possible de pratiquer la taille avec cet instrument : c'est une affaire de choix et d'babiiude.

Sur 38 opérations de taille, 31 faites chez des enfants, 7 chez des adultes, j'ai toujours eu recours au hlhotome. Je ne puis donc que vous engager à suivre mon exemple, tout en vous recommandant de vous exercer sur le cadavre au maniement du bistouri dans la taille, car les circonstances vous obligeront peut-être à vous en servir.

D'autres instruments sont encore nécessaires, entre autres les tenettes. Pour les introduire dans la vessie, on fait généralement usage d'un instrument conducteur, le bouton à crête ou le gorgeret conducteur. Le bouton est une espèce de stylet terminé à un bout par une curette, à l'autre par un bouton, et pourvu, dans la plus grande partie de sa longueur, d'une crête saillante sur laquelle doit glisser la tenette. Vous avez vu, Messieurs, que mon doigt, placé dans la plaie, a parfaitement suppléé les instruments conducteurs. Je ne saurais trop vous conseiller d'agir ainsi ; nonsculement vous introduisez la tenette avec plus de préci-

sion , mais encore il vous est loisible de vous rendre compte de l'étendue de la plaie vésicale et, au besoin, de la dilater.

En quoi consistent les teiiettes? {^q sont des espèces de pinces ayant pour but de saisir la pierre, de l'amener au dehors et, s'il le faut, de la briser. La forme des tenettes a

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beaucoup varié. Celles dont on fait usage aujourd'hui sont légères et très-maniables.

Récemment, afin de faciliter le broiement des calculs dans la vessie, et de les faire sortir par une petite ouverture, on a imaginé un instrument dont les branches peuvent être serrées au moyen d'une vis et briser de la sorte les calculs. On l'appelle lenctlç à (jcrn sèment (fig. 5'2). N'ou-

bliez pas, Messieurs, à l'occasion, ce précieux auxiliaire.

Pour compléter ce qui atrail à l'appareil instrumental, je dois vous signaler la canule à chemise^ que l'on pousse dans la plaie avec l'intention de comprimer ses parois et d'arrêter l'écoulement du sang s'il y a hémorrhagie.

J'aborde maintenant le point capital de cette leçon. Comment faut-il pratiquer lalithotomie latéralisée? Cette opération comprend les temps suivants :

\° Position du malade et des aides ;

2" Introduction du cathéter ;

3" Incision du périnée ;

li" Exploration et ponction de l'urèthre ;

5" Introduction du lithotome, incision de la vessie ;

6<» Introduction du conducteur et des lenettes ;

7° Chargement et extraction de la pierre.

1° Position du malade et des aides. — Le malade, préalablement anesthésié, sera placé sur le bord d'un lit à la hau leur du chirurgien, de façon que le siège déborde complètement (fjg. 53). Quatre aides sont nécessaires : deux pour maintenir les membres, un pour immobiliser le cathéter, enlîn un autre pour donner les instruments. Ljgs membres inférieurs sont fléchis et écartés, les genoux appliqués contre la poitrine de l'aide, fixés dans cette position par l'avant-bras croisé au devant de la jambe; la main libre soutient le pied de l'opéré. L'aide chargé du cathéter est à droite, au niveau du bassin, et doit suivre rigoureusement les instructions de l'opérateur.

2° Introduction du cathéter, — Après avoir introduit l'instrument dans la vessie, on s'assure de nouveau de l'existence du calcul. Cela fait, le cathéter est disposé de façon que le corps et sa plaque soient parallèles à l'axe

du tronc. On le confie ensuite à l'aide en lui recommandant de le tenir immobile, sans l'abaisser, ni le relever, ni l'incliner à droite ou à gauche, le moindre mouvement pouvant susciter de nombreux embarras.

^a<ia^£>A^ , "

FiG. 53.

A. Position de l'opéré ; la ligne au devant de l'anus indique le siège et la direction de l'incision périnéale. — B. Direction de l'incision : dans la taille médio-latérale. — G. Direction de l'incision dans la taille bilatérale.

3° Incmon du périnée. — L'opérateur, placé devant le périnée, introduit dans le rectum l'index de la main gauche, reconnaît la position du cathéter dans la vessie. Puis, avec le pouce réuni à l'indicateur tenu dans le rectum, il pince la marge de l'anus, l'attire en bas, et tend ainsi la peau du périnée. L'aide chargé du cathéter relève les bourses avec la main restée libre. Alors le chirurgien enfonce la pointe du bistouri, tenu entre le pouce et l'index, à 2 ou 3 millimètres à droite du raphé, et à un centimètre au-dessus de la marge de l'anus. Baissant le manche du bistouri, il incise le périnée en contournant l'anus et suivant une légère

courbe qui se termine au tiers interne d'une perpendiculaire menée de l'anus à l'ischion.

Dans les livres de médecine opératoire, on conseille de commencer l'incision du périnée à quelques millimètres à gauche du raphé et non à droite, comme je viens de vous l'indiquer. En procédant selon les livres classiques, on parvient plus difficilement sur le cathéter, et le doigt ira tout d'abord buter contre les branches montantes de l'ischion, accident qui pourra susciter quelque embarras à un opérateur novice. En commençant, au contraire, l'incision périnéale à droite du raphé, on divise forcément les tissus du plan médian, on va directement à l'uréthre. La traction exercée sur la marge de l'anus écarte les bords de la plaie et permet d'arriver sans difficulté sur le bulbe de l'uréthre, de l'attaquer le plus possible en arrière. Je sais bien que, pour obviera ces inconvénients, on a recommandé d'incliner la plaque du cathéter à droite, afin de rendre sa courbure plus appréciable à gauche. Mais, grâce au procédé que je préfère, je vous l'affirme par expérience, vous arriverez avec plus de sûreté au but.

Les parties profondes du périnée sont divisées en suivant un plan oblique, dirigé de bas en haut, d'avant en arrière, et allant atteindre le bulbe de l'uréthre. Chez les enfants maigres, il est aisé de tomber du premier coup, par ponction, sur la cannelure du cathéter. Toutefois, Messieurs, ce sont là des coups de théâtre, des imprudences, des jongleries chirurgicales que l'on exécute toujours au détriment du malade. Ne jouez jamais un pareil jeu. D'aiheurs quelle importance clinique peut-il y avoir à ce qu'une opération de taille dure quelques minutes de plus ou de moins? La guérison du malade sera-t-elle plus certaine, plus prompte? Assurément non.

DES CALCULS. — bE LA TAlLLE. f>83

h" Exploration et ponction de l'urèthre. — Les parlies molles incisées, il importe d'explorer l'urèthre , de reconnaître le cathéter. A cet effet, le doigt indicateur gauche est porté au fond de la plaie et cherche la position de l'instrument. Pour ce temps de l'opération, le chirurgien saisit la plaque du cathéter avec la main droite et, par des mouvements combinés, il transmet au doigt placé dans la profondeur du périnée, les oscillations de l'instrument. Alors l'ongle de l'indicateur, déprimant et enfonçant les tissus de l'urèthre dans la cannelure du cathéter, servira de conducteur à la pointe du bistouri. Le cathéter est de nouveau confié à l'aide. L'opérateur, prenant son bistouri comme une plume à écrire, glisse la pointe sur l'ongle du doigt, et incise l'urèthre. Le frottement de l'extrémité du bistouri dans la cannelure indique que ce temps de l'opération est achevé.

Je dois m'arrêter un instant sur un des points de l'opération qui exige toute votre attention. Il a longtemps préoccupé et préoccupe encore tous les chirurgiens. Voici en quoi il consiste : Y a-t-il danger à blesser le bulbe de l'urèthre, et cette lésion à laquelle on attribue communément les dangers de la lithotomie, peut-elle être évitée? La lilhotomie chez l'adulte est assez souvent suivie d'accidents qu'on rattache souvent à la blessure du bulbe de l'urèthre, lequel est très-développé à cette époque de la vie de même que chez le vieillard. Pour éviter cet écueil redoutable, les chirurgiens ont imaginé des procédés à la faveur desquels on ne courrait aucun risque. Telles sont, par exemple, les tailles bilatérale et prérectale. On a même été plus loin. On a dit qu'avant d'ouvrir l'urèthre, il fallait disséquer la pointe du bulbe, la rejeler de côté. Pour juger la valeur de toutes ces assertions, je pense

convenable de revenir sur les rapports du bulbe avec l'aponévrose profonde du périnée. Cet organe, à toutes les phases de la vie, est comme plaqué sur la membrane fibreuse dont je viens de parler : il y est fixé, pour ainsi dire, par un fascia qui en dérive. En outre, il communique, à travers cette aponévrose, avec les réseaux veineux qu'elle renferme et ceux du col de la vessie. Or, cette disposition, cette connexion intime avec l'aponévrose profonde fait qu'il est difficile de ne point toucher le bulbe dans l'opération de la taille. On peut même avancer qu'il est impossible de tourner cette difficulté.

Le problème se résume donc à ceci : attaquer l'urèthre le plus près qu'il se pourra de l'aponévrose, afin d'entamer le bulbe dans la longueur la plus petite. Les chirurgiens, convaincus sans doute, qui affirment exécuter la lithotomie sans avoir à enregistrer ce léger accident, ne se sont probablement pas rendu compte de ce qu'ils faisaient, ou bien n'ont jamais pratiqué cette opération sur le vivant. Je ne crains point de vous affirmer, Messieurs, que dans la lithotomie on blesse constamment le bulbe de l'urèthre. Sur trente-huit opérations de taille que j'ai pratiquées, je suis convaincu qu'il en a toujours été ainsi, et malgré cela, je n'ai jamais vu d'accident produit par cette lésion. Laissez donc de côté tous les expédients préconisés pour obvier à ce prétendu inconvénient, expédients de nature à compliquer une opération sans aucun bénéfice.

5° Introduction du lithotome^ incision de la vessie. — L'urèthre ouvert sur la cannelure du cathéter, le chirurgien saisit le lithotome, s'assure qu'il présente l'écartement voulu, et l'introduit dans la plaie, la convexité étant dirigée en bas. La languette terminale de l'instrument glissant sur

l'ongle de l'index resté en place, fixée sur le cathéter, pénètre dans l'urèthrc. Le frottement des deux instruments l'un contre l'autre averlit que le lithotorae est dans le canal. Alors, de la main gauche l'opérateur s'empare de la plaque du cathéter, l'abaisse, et, par un mouvement combiné, il pousse, glisse le lithotome sur la cannelure du cathéter jusque dans la vessie. Immédiatement le cathéter est enlevé et la main, appliquée sur le ressort du lithotome, écarte la lame et amène l'instrument au dehors, en coupant les tissus obhquement et en bas, et toujours dans le même plan. L'issue de Furine indique quer la vessie est ouverte.

6° Introduction du conducteur. — Je vous engage, Messieurs, à substituer au gorgeret conducteur, au bouton, etc., votre doigt indicateur gauche. En effet, l'épaisseur du périnée, chez les enfants, vous permet d'enfoncer le doigt dans la plaie, jusque dans la vessie, et vous facihte l'exploration. Aussitôt le hthotome retiré, introduisez vivement le doigt dans le réservoir urinaire.

7" Introduction des tenettes, chargement de la pierre. — Sur la face palmaire du doigt placé dans la plaie, on fait glisser les tenettes. Lorsqu'elles sont dans la vessie, on saisit de chaque main les branches de l'instrument, on les écarte en cherchant, par un mouvement de rotation, à saisir le calcul. Est-il trop volumineux, comparativement à l'ouverture des parties, son passage à travers la plaie vésicale est-il capable de produire des délabrements? Alors servezvous de la tenette à écrasement et brisez le calcul. Cet instrument vous fait-il défaut?Introduisez une seconde fois l'index dans la vessie, dilatez doucement la plaie, et, au besoin, faites sur les bords de très-légères mouchetures, rayonnant dans tous les sens autour de l'incision vésicale. Grâce

586 MALADIES CUir.URGICALES DES ENFANTS.

à cet artifice opératoire, et en exerçant de légères tractions, un calcul assez gros franchira sans difficulté l'ouverture de la vessie. Rappelez-vous surtout que ces tractions exécutées pour amener le calcul à l'extérieur, doivent être faites avec beaucoup de ménagement.

L'opération terminée, épongez la plaie avec soin et, avant de recoucher l'enfant dans son lit, attendez quelques instants, crainte d'accident, d'hémorrhagie. Si, cependant, par la plaie, il s'écoulait du sang en assez grande abondance, assurez-vous, avant d'agir, de sa nature et de son origine. L'hémorrhagie est-elle veineuse? Introduisez dans la plaie la canule à chemise, remplissez-la avec de la charpie râpée, mouillée dans le baume du Commandeur, et enfin, appliquez sur le périnée des compresses d'eau froide. Ces moyens combinés suffisent ordinairement pour arrêter le sang.

Vous obtiendrez encore le même résultat en plaçant dans la plaie une baudruche que vous distendrez avec de l'eau froide. Vous avez de la sorte un appareil analogue au dilatateur d'Arnott.

Dans le cas où l'hémorrhagie est artérielle, il faut examiner le point qui fournit le sang, lier le vaisseau, soit avec une pince à ligature profonde ou bien avec un fil porté sur une aiguille montée. Quelquefois cette ligature est difficile, laborieuse, exige une grande patience.

Après l'opération, n'oubliez pas. Messieurs, de surveiller attentivement l'état du malade. Si le ventre devient douloureux, donnez chaque jour un bain complet, ftiites des fomentations abdominales, des frictions avec l'huile de jusquiame, et administrez toutes les trois heures des pilules de 2 à 3 centigrammes d'extrait d'opium. Maintenez le ventre