CINQUANTE-QUATRIEME LEÇON

ne L% PÉRIOSTITE PHI.EGPHOl^EUSE DIFFUSE.

Messieurs,

A différentes reprises, vous avez pu observer dans nos salles des exemples d'une maladie intéressante à bien des égards, la. périostite phlegmoneuse diffuse, et vous avez dû vous étonner de ne pas en entendre l'histoire. Je vais, aujourd'hui, combler cette lacune et vous entretenir de plusieurs enfants entrés à l'hôpital durant cette année et les années précédentes.

La périostite phlegmoneuse diffuse a reçu des dénominations multiples : abcès sous-périostiques (Chassaignac), périostite aiguë, périostite phlegmoneuse (Schutzenberger), ostéo-périostite périarticulaire (Gamet). On l'a encore désignée sous les noms à' ostéo-myélite (Chassaignac) , A' ostéite épiphysaire (Gosselin), à'ostéo-myélite spontanée diffuse. Ces appellations ont été données par les chirurgiens tantôt à la maladie elle-même, tantôt à des modalités pathologiques qui n'avaient avec elle qu'une médiocre analogie. Cela

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tenait à ce qu'ils n'avaient pas vu de séries complètes, mais des faits isolés constituant, pour ainsi dire, des chaînons interrompus. Aussi n'ont-ils pu suivre le développement continu des diverses modifications de la maladie et en saisir l'ensemble. Avec le professeur de Strasbourg nous adopterons le nom de pé?'iostite phle y moneuse diffuse y qui répond le mieux à la réalité. En effet, l'ostéo-myélite de M. Ghassaignac, l'ostéite épiphysaire de M. Gosselin, ne se rapportent qu'à des points de la maladie ou à des lésions consécutives. De plus, dans beaucoup de descriptions, il régne une confusion regrettable. On n'a pas séparé les cas qui concernent les adultes de ceux qui se rapportent aux enfants, ceuxci caractérisant particulièrement la maladie. On a également mélangé les faits ayant une origine spontanée à ceux qui sont dus au traumatisme, etc. Dans ces derniers temps, les faits ont été mieux étudiés et classés plus méthodiquement. Après les grandes campagnes d'Itahe et d'Amérique, on a rassemblé des documents importants sur l'ostéo-myélite consécutive aux traumalismes étendus. Kydell, entre autres, a beaucoup contribué à éclairer cette question (Ij et, par contre-coup, l'histoire de la périostite phlegmoneuse.

Un mot à! historique y Messieurs, avant d'aborder l'exposé des symptômes. Roux considérait le phlegmon diflus profond comme le résultat d'une périostite et distinguait une espèce de phlegmon ayant son point de départ dans le périoste. Cette distinction était exacte, et, comme je vous le montrerai plus tard, elle indiquait presque l'origine réelle du mal. Mais en décrivant cette espèce sous l'épilhèle de phlegmon diffus. Roux commettait une erreur. Néanmoins cette notion est assez valable pour qu'on ait eu tort d'omet-

(1) New-York Journal o/' nteUecine, 1864,

tre, dans l'énumération des chirurgiens qui ont étudié la périostite phlegmoneuse diffuse, le nom de cet éminent chirurgien.

Dans tous les mémoires sur la maladie qui nous occupe, vous trouverez cité en première ligne Ph. Crampton. Ce chirurgien, il est vrai, dans le premier volume du Dublin hospital Reports, a publié un article sur la périostite. Or, il n'y est nullement question de la périostite phlegmoneuse généralement connue sous le nom di' abcès sons-périostiques.

En 1830, Weir, dans un rapport sur les maladies traitées à l'infirmerie de Glascow pendant l'année 1829, relate quelques faits importants de périostite phlegmoneuse {\). Peu après. Graves publia un travail relatif non au sujet considéré d'une manière générale, mais aux abcès liés à une altération de l'aponévrose épicrânienne. Gerdy, ensuite, est venu apporter son contingent. Dans l'énoncé historique qui figure en tête des ouvrages sur la périostite phlegmoneuse, vous trouverez mentionné le nom de Morven Smith. Cet auteur, suivant moi, ne mérite pas l'honneur qu'on lui a fait. Smith a observé trois ou quatre malades sans se douter de la signification réelle des phénomènes qui se déroulaient sous ses yeux. Je vous engage aussi à effacer le nom de Slanley, car dans son ouvrage sur les maladies des os il ne dit rien qui ait trait à la question.

Il n'en est pas de même de M. Ghassaignac, à qui revient le mérite d'en avoir fait une étude complète (2). Ultérieurement, d'autres documents ont été fournis par M. Schutzenberger, qui, dans des leçons cliniques, a magistralement

(1) Glascow médical Journal, t. Hl, p. 412.

(2) Mém.de la Soc. de chir., t. IV, p. 486.

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tracé le tableau de la périostite (1); par deux élèves de la faculté de Strasbourg, MM. Kruy-Batz et AYormser, lesquels dans leurs thèses (2) ont reproduit les idées du maître. Citons encore Bœckel (3), le professeur Buntzen (4) , qui a décrit cette maladie sous le nom de nécrose primitive traumatiqiie OM ostéo-myélife âeU. Cbassaignac; Demme{5), Studsgaard (6), etc., etc.

La périostite phlegmoneuse diffuse, Messieurs, s'observe surtout chez les enfants. On pourrait avancer, sans présomption, qu'elle appartient spécialement à cette époque de la vie comprise entre un an et quinze ans. Elle affecte de préférence les os longs : fémur, tibia, humérus. Parfois, cependant, elle envahit aussi le périoste périorbitaire, celui du bassin, de l'omoplate, du calcanéum. Chez les nouveaunés, elle se développe plus souvent dans les membres inférieurs.

Cette maladie dcbitle quelquefois sans cause connue. En d'autres circonstances, on a invoqué une course fatigante, prolongée, l'influence du froid. Elle était indubitable chez plusieurs malades de M. Schulzenberger, lesquels étaient demeurés quelque temps dans l'eau. Celte cause était aussi évidente chez l'enfant dont je vais, sur-le-champ, vous relater l'histoire.

Legr. .. (Napoléon), âgé de sept ans et demi, entré, en 1862, dans la salle Saint-Côme, n'avait plus que son père, qui, d'ailleurs, s'occupait peu de lui. Quelques jours avant

(1) Gazelle médicale de Strasbourg, 1853.

(2) Thèses de Strasbourg, 1853, n" 292 ; 1855, n« 344 : De la périostite.

(3) Gazette médicale de Strasbourg, 1858.

(4) Klose, Vierteijahrfchrift fiir die prakiische Heilkunde, 1858.

(5) Langenbeck, Archiv fiir klin. C/ii>., t. III, 1862.

(6) Osteo-myelitis diffusa de Cbassaignac . Copenhague, 1863.

son admission à l'hôpital, cet enfant avait couché deux nuit& à la belle étoile. Lorsque je le vis, son état ressemblait à celui d'un individu atteint d'une fièvre typhoïde. La cuisse droite offrait une tension des muscles, un gonflement considérables; la peau, légèrement rouge, était très-chaude, enfin, l'enfant se plaignait de vives douleurs. Je pratiquai deux larges incisions, et je constatai que le fémur était dénudé dans une assez grande longueur. Malgré ce traitement chirurgical, aidé des toniques à hautes doses, la fièvre persista les jours suivants. La cuisse, œdématiée, avait, un aspect fusiforme ; le pus coulait en abondance, les douleurs étaient intenses, le genou volumineux ; tout, en un mot, faisait craindre la nécessité de l'amputation.

Un amendement se manifesta bientôt. Après des alternatives de mieux et de pire, les souffrances s'apaisèrent, le membre récupéra une partie de ses fonctions, et deux mois plus tard environ, les plaies, presque cicatrisées, ne fournissaient qu'un peu de pus, indice d'une nécrose. Ce dernier accident nous obligea, au bout de quelques mois, à enlever un séquestre de 3 centimètres de long, après cette opération, l'enfant revint à la santé et sortit entièrement rétabh. Je reviens, Messieurs, à Vétiologie, et je déclare que, à mon avis, l'une des causes qui prédisposent le plus à la périostite c'est une hygiène, une alimentation insuffisantes ; enfin, j'ajouterai que les enfants scrofuleux paraissent y être plus sujets que les autres.

Le début de cette maladie est insidieux, trompeur. Elle se révèle par des douleurs vagues, que l'on attribue à des contusions, à des chutes, à des névralgies, à des rhumatismes. Aussi la plupart des malades que nous avons eus dans nos salles venaient des services de médecine, où ils étaient entrés comme atteints d'affections médicales. La malade

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que vous avez vue à la salle Sainte-Pauline, et dont je vais vous parler bientôt, d'autres enfants que j'ai soignés naguère, avaient été admis dans les services médicaux, sous prétexte les uns de rhumatismes, les autres de fièvre grave ou encore de fièvre typhoïde. A cette dernière catégorie appartient un malade reçu par M. Bouvier. Quelques jours après l'admission , on remarqua que les accidents fébriles, dont l'origine jusque-là était inexpliquée, étaient dus à un gonflement considérable de la cuisse gauche. Alors l'enfant fut envoyé en chirurgie : il avait une périostite phlegmoneuse diffuse. Immédiatement je fis une large incision : il s'écoula du pus en abondance et je trouvai le fémur dénudé dans toute son étendue.

Ces méprises ne sont pas les seules. Un garçon qui était à la salle Saint-Côme, il y a quelque temps, pour une périostite phlegmoneuse du tibia, avait été traité pour une phlébite. Il y a plusieurs mois, j'ai été appelé chez un employé du chemin de fer du Nord, qui, disait-on, avait un phlegmon consécutif à un rhumatisme. Or, il s'agissait d'une périostite. Je citerai encore un enfant de la ville, auprès duquel on me fit venir en consultation pour des abcès prétendus critiques, suites d'une fièvre typhoïde. En réahté, l'enfant avait une périostite phlegmoneuse diffuse. Ayant pratiqué une incision, je sentis le fémur et le tibia nécrosés.

En résumé, cette maladie s'annonce le plus communément par des phénomènes généraux qui, très-intenses, attirent l'attention des parents et du médecin au détriment des accidents locaux, lesquels passent alors inaperçus. Les citations précédentes montrent que, en général, le début de la périostite simule celui des fièvres continues. C'est sans doute cette particularité qui avait conduit M. Gossehn à établir, dans la marche de la maladie, une première période

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qu'il appelle période médicale. Cette désignation ne doit pas être acceptée, parce qu'elle laisse croire que, à l'origine, il y a possibilité d'arrêter le mal par des médicaments internes.

La jeune fille de la salle Sainte-Pauline, Kr... (Eugénie), peut enfin être citée comme un exemple de cette erreur de diagnostic. Elle a été vue, le h décembre, à la consultation par l'un des médecins de l'hôpital et dirigée dans le service de M. H. Roger. Durant quelques jours on a cru à une arthrite du genou ; mais bientôt, la cuisse devenant douloureuse, on soupçonna quelque chose d'insolite et l'on demanda mon opinion. Je reconnus une périostite, et une incision faite aussitôt, en donnant issue à un flot de pus, vint confirmer mon diagnostic. La malade fut transférée le lendemain en chirurgie. Aujourd'hui sa situation est trèsgrave : le membre inférieur, dans l'abduction, repose sur le lit par sa face externe, le fémur est dénudé dans son tiers inférieur, le genou gonflé, la jambe douloureuse.

Quoi qu'il en soit, Messieurs, de ces bizarreries du début, on observe une fièvre intense, de la chaleur avec sécheresse de la peau, un abattement profond pendant le jour, du délire durant la nuit. Les lèvres, la langue, sont sèches, se recouvrent, avec rapidité, de fuliginosités ; l'appétit est nul, la soif très-vive ; quelquefois, et nous en avons eu la preuve cette année, il y a des vomissements bilieux abondants, répétés. Cette réunion de symptômes explique donc comment des médecins expérimentés peuvent se tromper et croire à une fièvre typhoïde. D'autres fois on note des douleurs vagues dans les membres, les articulations, sans prédominance bien marquée dans la région réellement frappée. Jointes à l'appareil fébrile, ces douleurs font penser au rhumatisme, et cette supposition est d'autant plus permise que la maladie

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prend naissance chez des enfants qui ont été exposés au froid pendant une nuit entière. Ces phénomènes, qui étaient très-accentués chez une petite fille que j'ai traitée en 186Zi, nous autorisent à supposer que la maladie s'accompagne fréquemment d'un élément rhumatismal. Cette hypothèse trouve encore un appui dans l'éliologie, le froid, je le répète, étant la principale cause de la périostite phlegmoneuse diffuse. On serait tenté de croire que, dans ce cas, sous l'influence d'un abaissement de la température, la circulation, ralentie vers la peau, prend un surcroît d'activité dans le périoste, d'où une hypérémie de cette membrane, si vasculaire dans le jeune âge.

Au bout de deux ou trois jours, le membre affecté devient très-douloureux, présente un gonflement œdémateux, rappelant celui qu'on voit dans l'angioleucite. La peau est luisante, parsemée de plaques ayant une teinte vineuse, violacée, symptôme indiqué par M. Schutzenberger, et que nous avons rencontré, en 1864, chez un garçon de la salle Saint-Côrae. Les souffrances locales sont très-aiguës, le moindre mouvement arrache des cris au malade. En face de cet ensemble symptomatique, on s'imagine avoir affaire au phlegmon diffus. C'est sans doute par l'examen minutieux de faits de cette catégorie que Roux était arrivé à émettre l'opinion que nous avons précédemment indiquée.

Trois ou (juatre jours suffisent ordinairement pour la formation du pus; elle s'effectue entre l'os et le périoste. Le pus dénude la diaphyso dans une étendue plus ou moins considérable, quelquefois dans toute sa longueur. La fluctuation est profonde, et quiconque n'est pas habitué à observer cette maladie éprouve des difficultés à reconnaître ce symptôme. Cela est encore plus exact pour la cuisse, où la tension du foscia lata y met obstacle. Si à ce moment le

chirurgien n'intervient pas, la collection purulente ulcère le périoste, ramollit les tissus et tend à devenir plus superficielle.

A mesure, toutefois, que la quantité de pus augmente, la fluctuation est plus facile à percevoir, et l'incision est indispensable. Il faut ouvrir largement, traverser les couches profondes, aller jusqu'à l'os. Il arrive parfois, et j'en ai vu récemment un exemple en ville, que, n'apercevant pas de pus jaillir par cette première incision, on s'arrête après avoir incisé les couches superficielles. C'est là une faute. Dans une pareille circonstance, il convient de porter le doigt au fond de l'incision, et, avec un peu de soin, on découvre la fluctuation. Pointant alors le bistouri perpendiculairement, on pénètre dans le foyer. L'ouverture donne issue à un flot de pus liquide, et quand tout est sorti on sent au toucher l'os dénudé, rugueux, néci'osé à la surface.

A celte période. Messieurs, en succède une autre. L'état général persiste et s'aggrave. La fièvre est de plus en plus intense, le pouls s'accélère, la température s'élève; il y a de l'insomnie, et le déhre qui, primitivement, était léger, temporaire, devient continu, et acquiert une violence de plus en plus inquiétante. La peau est chaude, sèche, si ce n'est à la face, qui souvent est inondée de sueur. La soif est ardente, la langue rouge, couverte d'un enduit noirâtre, fendillée, et bientôt il survient une diarrhée colhquative que rien n'arrête. La suppuration, très-abondante, est entretenue par la nécrose de l'os, nécrose pénétrant quelquefois dans l'épaisseur du tissu spongieux, vers le cartilage épiphysaire. Bien plus, le cartilage lui-même, sous l'action de ce travail pathologique, se ramollit, et l'épiphyse se décolle, se détache.

Concurremment apparaît une chloro-anémie, qui entrave

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toute espèce de réparation, chloro-anéraie toute particulière, à signes caractéristiques, accompagnée des troubles digestifs déjà mentionnés. L'assimilation est défectueuse; il y a presque une véritable cachexie. Le rôle physiologique de la peau est considérablement perverti, la respiration, l'hématose fortement modifiées. Quand la maladie acquiert ce degré de gravité, vous avez beau lutter par tous les moyens possibles, généralement le malade succombe.

Si, au contraire, les symptômes s'amendent, si la suppuration diminue, vous pourrez avoir l'espoir de sauver le malade. Il reste, cela est vrai, une nécrose tantôt superficielle, tantôt intéressant l'os dans toute son épaisseur. Dans la première hypothèse, il s'opère un travail d'élimination, comme dans la gangrène, et vous voyez le malade revenir peu à peu à la santé. La nécrose est-elle très-étendue, le tissu spongieux de l'épiphyse participe-t-il à cette sorte de nécrobiose? Le cartilage d'incrustation peut être perforé, ramolli, l'articulation voisine altérée elle-même : en semblable occurrence l'amputation est souvent urgente.

Outre les accidents que nous venons de passer en revue, on en observe d'autres appartenant à l'ordre des complications : Y ostéo -myélite, V ostéite épiphijsaire. Cette dernière altération a été considérée à tort par M. Gosselin comme le point de départ de l'affection. Le nombre restreint de malades qu'il a observés, trois seulement, ne lui a pas permis de suivre toutes les phases de cette terrible maladie, et, par conséquent, l'a conduit à une fausse interprétation.

Le pronostic de la périostite phlegmoneuse diffuse aiguë est très-variable. Il est plus grave ordinairement quand le fémur ou l'os iliaque sont atteints; plus grave aussi lorsque, après l'incision, l'état général ne s'améliore pas, et, nous

devons le confesser, c'est la circonstance la plus commune ilans la périostite phlegmoneuse suraiguë.

Les détails dans lesquels nous sommes entré à propos du début de la maladie montrent combien, à ce moment, il est difficile de reconnaître la périostite phlegmoneuse diffuse. Les commencements, ne perdez pas cela de vue, ressemblent beaucoup à ceux de deux affections graves, la fièvre typhoïde, le rhumatisme, auxquelles on pourrait joindre, avec assez de raison, la période prodromique des fièvres éruptives. Au bout de quelques jours, les symptômes prenant un caractère de plus en plus tranché, les causes d'erreur disparaissent ou diminuent. Il importe donc tout d'abord de bien analyser les phénomènes prodromiques, afin de diagnostiquer la maladie aussitôt que possible, et ne pas établir une médication capable de favoriser l'évolution de la périostite plutôt que de l'enrayer. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et j'ai vu, maintes fois, des enfants atteints de périostite que l'on avait saignés et purgés, le médecin croyant avoir affaire à d'autres affections. C'est un précédent fâcheux, car, par là, la force si nécessaire au malade pour supporter plus facilement la suppuration et pour favoriser le travail de réparation a été dépensée en pure perte.

La périostite phlegmoneuse diffuse, avons-nous dit, offre des traits communs avec le rhumatisme. Nous avons indiqué plus haut quelques-unes des particularités qui plaident en faveur de ce rapprochement. En remontant à la cause, on remarque que la maladie survient principalement après un refroidissement; je lei'épète encore, les malades ont couché dans un endroit humide, ont été exposés à l'action d'un courant d'air; ce sont là autant de circonstances qui étayent l'éliologie que j'invoque. Les douleurs musculaires ou articu-

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laires qui apparaissent dans le cours (Je la périostile, avant ou pendant la première période, enfin quelques lésions anatomiques même plaident encore en faveur de cette explication. En effet, chez une petite fille morte à la suite d'un abcès sous-périostique de la partie supérieure de l'humérus gauche, nous avons trouvé une péricardite plastique trèsmarquée.

Les lésions que l'on rencontre à l'autopsie sont les suivantes : les lèvres des incisions pratiquées durant la vie, écartées l'une de l'autre, sont pâles, blanchâtres, crémeuses; les muscles sont parfois disséqués plus ou moins loin, et l'on y découvre çà et là des infiltrations purulentes; le périoste est épaissi, uni aux parties molles par du tissu cellulaire plus dense qu'à l'étal normal; il est séparé de l'os, ramolli, perforé par places.

Le périoste est séparé de l'os dans une étendue variable. Tantôt cette sorte de dissection est bornée à une portion de la diaphyse, tantôt elle intéresse toute la longueur de l'os, à la surface duquel on aperçoit des dépôts périostaux qui la rendent inégale.

En pratiquant une coupe longitudinale sur la diaphyse, on trouve la substance spongieuse rouge, brunâtre, raréfiée, comme ramollie. La substance médullaire est rouge, jaunâtre, parsemée de dépôts purulents. Ce sont des faits de ce genre qui ont conduit M. Ghassaignac à donner à cette maladie le nom à'ostéo-myélite.

D'un autre côté, chez les enfants, le périoste ayant des rapports très-inlimes avec le cartilage inlerépiphysaire qui, lorsqu'il est atteint, se ramollit, alors les contractions musculaires, des secousses brusques, des pressions même légères suffisent pour arracher l'épiphyse. C'est sans doute en prenant en considération des faits semblables que

M. Gosselin a été amené à choisir la dénomination : ostéiteépiphysaire.

Quels sont maintenant, Messieurs, les moyens thérapeutiques à mettre à contribution? Ils sont de deux ordres : primitifs et consécutifs. Examinons d'abord le traitement primitif.

Sitôt que l'on a reconnu une périostite phlegmoneuse diffuse, il faut rejeter tous les agents dépressifs : sangsues, saignées, vésicaloires, cautères, etc., qui, non-seulement ne jugulent pas le mal, mais encore sont nuisibles. Loin de procéder de celte façon, je vous conseille de nourrir le malade le plus possible, de lui administrer largement des toniques. C'est là la base essentielle du traitement général.

Quant au traitement local primitif, il consiste à faire une grande incision sitôt que l'on soupçonne la formation du pus, et à conduire l'instrument jusqu'à l'os. Il arrive quelquefois que l'on sent au sein des muscles de la fluctuation. On fait une incision, le pus de ces foyers s'écoulant, on s'imagine que cela suffira, et l'on s'arrête. D'autres fois même, ayant pratiqué une incision sans qu'il y ail écoulement de pus, on ne va pas plus loin. Telle a été la conduite d'un médecin vis-à-vis d'une petite fille que nous avons eue dans la salle Sainte-Pauline : après avoir incisé la peau et les muscles superficiels, il n'a pas osé pousser plus profondément, craignant de blesser l'artère fémorale. Certes, il convient toujours d'être prudent, et, dans les circonstances difficiles et douteuses, vous devrez introduire votre doigt dans la plaie, et chercher à découvrir, d'une part, les gros vaisseaux s'il en existe à ce niveau ; d'autre part, la réalité ou l'absence de la fluctuation. Cette donnée acquise, agissez énergiquement, ouvrez une voie convenable au pus accumulé entre l'os et le périoste.

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Si la première incision ne siège pas dans un point déclive, si elle ne donne qu'incomplètement issue au pus, il faut se hâter d'en pratiquer une seconde dans un point déclive; puis, chaque jour, à diverses reprises, on lavera soigneusement la plaie, on détergera le foyer avec des injections médicamenteuses , avec de l'alcool phéniqué par exemple, et on les organisera de façon à balayer, à déterger le foyer dans toute son étendue. C'est dans ce but encore que l'on doit établir des conlre-ouvertures, maintenues béantes à l'aide de gros drains. Enfin, dans l'intervalle des injections, on couvrira le membre de compresses imbibées d'alcool phéniqué.

Grâce à ces moyens combinés parvenez-vous à enrayer la maladie, il vous restera encore un accident pour lequel vous devrez intervenir : je veux parler des nécroses co7isécutives. Ici deux opérations se présentent : l'amputation du membre ou l'ablation de la nécrose partielle ou totale. Uainputation est justifiée quand l'épiphyse est atteinte, perforée, l'articulation inondée de pus. C'est Tunique barrière à opposer au mal. J'ai eu naguère un enfant atteint d'une périostite phlegQioneuse diffuse du fémur s'accompagnantde semblables phénomènes, et chez lequel j'ai dû faire la désarticulation coxo-fémorale. L'amputation, direz-vous, n'est-ce pas là une opération bien radicale? Certes, et ce n'est que dans les conditions extrêmes que l'on doit prendre cette détermination. N'y a-t-il pas moyen de conserver le membre, pourriez-vous dire encore? Dans ces derniers temps, M. Th. Holmes, chirurgien de fhôpilal Saint-George, dans un cas de périostite phlegmoneuse du tibia, a substitué à l'amputation du membre la résection sous-périostée de la nécrose. Son observation, publiée dans The Lancet (1866, vol. 1), a été vivement discutée dans la Gazette hebdoma-

claire, 1866. Le critique s'appuie sur des raisons qui semblent indiquer l'insuffisance de ses connaissances relativement à celle maladie.

Pour moi, je vous conseille, si vous êtes en face d'un malade dont le tibia est dénudé dans toute sa hauteur, ou ne lient au périoste que par de faibles attaches, de faire l'ablation de l'os. Le fémur, d'une manière générale, se prête moins à cette pratique; car, bien qu'il soit souvent séparé du périoste dans une étendue considérable, il conserve fréquemment des insertions périoslales assez résistantes, l'écartement du périoste n'existant pas tout autour de l'os ou dans toute sa longueur. Avec la résection, on a l'avantage de laisser le périoste, lequel reproduira un os nouveau plus ou moins parfait, il est vrai, mais donnant au membre que l'on conserve une supériorité incontestable sur un appareil prolhétique. D'un autre côté, si vous abandonnez le fragment osseux nécrosé au fond de la plaie, la cicatrisation ne se fait qu'après un temps très-long. Cette pratique ne doit être suivie que si la nécrose est superficielle, ainsi que nous en avons eu un exemple chez une jeune fille de la salle Sainte-Pauline, atteinte d'une périoslite du fémur gauche, prise en ville pour une phlébite.

En résumé, lorsque l'os malade est atteint dans une petite étendue, il importe d'attendre, d'employer des injections détersives, d'administrer des toniques, des bains sulfureux, etc. La nécrose occupe-t-elle une portion notable de l'os, faites la résection, opération communément facile. Enfin, Messieurs, si vous avez affaire à une nécrose envahissant toute la longueur de l'os ; si, par exemple, le fémur est dénudé jusque dans l'articulation supérieure, je ne vois pas d'autre ressource que la désarticulation de la hanche. C'est une opération extrêmement sérieuse. Toutefois, ce qui peut

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calmer l'appréhension du chirurgien, c'est que si elle donne, la plupart du temps, de mauvais résultats, lorsqu'on la fait pour de grands traumatismes, par contre, dans les cas pathologiques, elle a procuré quelques succès.

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OBSERVATION